Dystocies mécaniques

I. Introduction:
- Les dystocies mécaniques correspondent aux difficultés rencontrées lors de
l'accouchement liées:
 Dystocie osseuse : anomalie du bassin
 Dystocie fœtale
 Dystocie des parties molles
- Le diagnostic repose sur l'examen clinique, l'échographie et la radiopelvimétrie
permettant:
 La confrontation céphalo-pelvienne
 Une Conduite thérapeutique adéquate ménageant au maximum le bien-
être fœto-maternel
- Intérêt:
Diagnostic positif, conduite thérapeutique adéquate et prévention des complications
fœto-maternelles

II. Rappels :

1. Bassin osseux :

a. Détroit supérieur :
- Correspond au plan d'engagement de la présentation
- Limites:
 En avant: Symphyse pubienne
 En arrière: Promontoire
 Latéralement: Lignes innominées
- Principaux diamètres:
 PRP = 10.5cm
 TM = 12.5cm
 TMax = 13.5 cm
 Diamètres obliques = 12 cm
- Indice de MAGNIN = PRP+TM = 20-23cm

b. Excavation pelvienne :
- Segment de Tore ou la présentation effectue sa descente et sa rotation, limité en
haut par le DS et en bas par le DI
- Limites du DM:
 En avant: pubis
 En arrière: dernière vertèbre sacrée
 Latéralement: Epines sciatiques
- Diamètres :
 Bisciatique ou bi-épineux = 10 cm
 La corde sacrée = 9.5 cm
 La flèche sacrée = 2.7 cm

c. Détroit inférieur:
Correspond au plan de dégagement de la présentation:
- Limites:
 En avant: pubis
 En arrière: Pointe du coccyx (mobile)
 Latéralement: Branches ischio-pubiennes
- Diamètres:
 Bi-ischiatique = 11 cm
 Sous sacro-sous pubien: SSSP= 11.5 cm
 Sous coccy-sous pubien: SCSP = 8.5 cm
- Son volume est modulable par : Effacement du coccyx
Rétropulsion du sacrum (Mouvement de nutaion) ++
N.C: Indice de Borell = bisciatique + bi-ischiatique + sous-sacro-sous-pubien
→ permet de juger le volume de l'orifice inférieur du bassin obstétrical.
> 31,5 cm → eutocie
< 29,5 cm → dystocie

2. Mobile fœtal:

a. La tête fœtale:
- Principaux diamètres de la tête :
 BIP = 95 mm
 Sous occipito-bregmatique = 9.5 cm (Présentation de sommet)
 Occipito-mentonnier = 13.5 cm (Présentation de front)
 Sous-mento-bregmatique = 9.5 cm (Présentation de face)
 Occipito-frontale = 11 cm (Présentation de Bregma)
- Contenu du crane est incompressible mais possibilité de modification de forme
→ Déformations plastiques +++

b. Le corps fœtal:
- Possibilité de réduction par tassement:
 Bi-acromial (épaules) = 120 → 95mm
 Bi-trochantérien (hanches) = 90mm
 Abdominal transverse = 100mm

3. Bassin mou:
- Formé par le vagin et les muscles périnéaux superficiels et profonds
III. Dystocies osseuses :

1. Classification morphologiques des bassins:

- Bassin de type gynoïde (de forme ⏊)
- Bassin androïde (triangulaire, rare, pc VB réservé)
- Bassin anthropoïde (ovale, bon pc)
- Bassin platypelloïde (plat)

2. Classifications des anomalies osseuses du bassin :

a. Classification anatomique:

Bassins Asymétriques:
- Inégalité de longueur des Ø sacro-cotyloïdiens (point allant de l’articulation sacro-
iliaque → point situé en regard de la cavité cotyloïdienne opposée, normale = 9 cm)
dont la ≠ce est >1 cm
- Rare
- Origine traumatique +++

Bassins symétriques:
- Bassin rétréci : l'un au moins des Ø est < à la normale

♦ Au niveau du DS
- Bassin transversalement rétréci: TM < 11,5 cm, les plus fréquents
- Bassin généralement rétréci: ↘ de tous les Ø de façon proportionnelle, morphologie
conservée
- Bassin aplatis: PRP < 10,5 cm
- Bassin aplatis et généralement rétrécis : PRP < 10,5 cm + ↘ des autres diamètres
 ♦ Au niveau de l'EP :
Face antérieur du sacrum peut être déformée, redressée, sur tout ou une partie de sa
hauteur, rétrécissements isolés du DM sont rares :
- Bassin étagé : faux promontoires sacrés → rétrécissements étagés
- Bassin canaliculé : le sacrum est droit ou convexe en avant, EP est exiguë
- Rétrécissements transversaux au niveau du DM (bisciatique < 9,5 cm)

♦ Au niveau du DI: rares

- Bi-ischiatique < 8 cm
- Ogive pubienne fermée
- Coccyx recourbé en hameçon

Détroit
supérieur

Excavation
pelvienne

b. Classification pratique:
- Basée sur les chiffres de la radiopelvimétrie
- 3 catégories de bassins :
 B. normaux: critères de normalité sont variables selon les auteurs
 B. Xicaux : rares, CZR
 B. limites : Ce sont le plus souvent des bassins modérément rétrécis compatibles
avec un accouchement / VB, exigent le plus souvent une flexion parfaite du mobile
céphalique fœtal pour permettre un accouchement/VB
 Bassins PRP (cm) TM (cm) Indice de Bisciatique Bi-ischiatique
Magnin (cm) (cm)
« Normaux » > 10,5 > 11,5 > 22 > 9,5 >9
« Limites » < 10,5 <11,5 < 22 < 9,5 < 9,5
> 8,5 > 9,5 > 20 >8 >8
« Chirurgicaux » < 8,5 < 9,5 < 20 <8 <8
c. Classification étiologique:
 Facteurs généraux:
- Facteurs nutritionnels
- Bassin des adolescentes < 16 ans : souvent dimensions insuffisantes et correspondent à
des Bassins généralement rétrécis
 Anomalie de développement de l’un des éléments du bassin: congénitale
 Anomalies du bassin dues à des maladies dystrophiantes: Rachitisme,
ostéomalacie, nanisme
 Anomalies du bassin liées au lésions de voisinage
- Lésions vertébrales: Cyphose, scoliose, Spondylolysthésis
- Lésions de l’appareil locomoteur : LCH, Tumeurs osseuses
 Les fractures du bassin

3. Diagnostic des anomalies du bassin:

a. Pendant la grossesse:

 Interrogatoire:
- ATCD médicaux, chirurgicaux et obstétricaux évocateurs d'une anomalie du bassin
- ATCD obstétricaux :
Accouchement dystocique, ayant nécessité un instrument ou CZ
Si la patiente a déjà accouché d'un enfant > 3 000 g → considérer le bassin comme ⏊

 Examen clinique:
- Taille < 1.50m (bassin suspect)
- Poids > 80 Kg
- Morphologie générale: Scoliose, gibbosité
- Attitude debout et marche: boiterie, déformation
- Examen obstétrical:
 HU: si ↗ : GG, hydramnios, macrosomie
 Palpation abdominale: Position et forme de l'utérus, présentation
 Pelvimétrie externe: rarement effectué
 Pelvimétrie interne: TV explorateur et mensurateur permet:
 Estimer dimensions du DS:
- Promontoire: si accessible PRP = PSP-1,5cm
- Lignes innominées
 Arc antérieur du pubis
 DM: Parois latérales & paroi postérieure de l’excavation
- épines sciatiques (orientation, écartement, saillantes ou pas)
 - Concavité sacrée
- Au terme de cet examen:
 Bassin ⏊ → VB
 Bassin suspect → Scannopelvimétrie
Pelvimétrie externe :
- ⌀ prépubien de Trillat : mesuré au ras du bord supérieur du pubis : 12-13cm
Forme la base d’un triangle isocéle dont les 2 autres cotés sont formés par les plis
inguinaux
- Losange de Michaelis : Patiente debout, 4 fossettes se dessinent :
Fossette inf : sommet du pli interfessier, fossettes latérales : EIPS, fossette sup :
Apophyse épineuse de L5
Hauteur de 10-12cm, largeur de 10cm
- ⌀ bi-ischiatique selon Tanier : ruban maintenu par les 2 pouces appliqués sur la face
interne des ischions 9cm à laquelle on rajoutte 2cm des parties molles = 11cm
- ⌀ bi-ischiatique selon Greenhille : poing sérré au contact du périnée, s’y loge
facilement si distance séparant les 2 ischions : 8-9cm
- Angle ischiatique : Sommet : partie médiane du sous pubies, ses branches
aboutissent aux épines ischiatiques, réduit si < 90°
- Distance ano-pubienne : au voisinage du terme, > 6cm
Distance ano-vaginale : >2,5cm → risque ↗ d’extraction instrumentale

 Paraclinique:
- Radiopelvimétrie, Scannopelviemétrie
- Indication:
 Antécédents d'accouchement dystocique : ayant nécessité une CZR ou une
extraction instrumentale
 Antécédent de traumatisme pelvien, malformation hanche, Rachitisme
 Anomalie clinique: Bassin rétréci, taille < 1m50, boiterie, raccourcissement du
MI>1cm, anomalie statique du rachis
 Suspicion de DFP (macrosomie), Pr de siège

b. En salle de travail:
Dystocie osseuse peut entrainer des anomalies de toutes les phases du travail

4. Conséquences obstétricales:
- Déformations plastiques exagérées
- Engagement: hyperflexion céphalique fœtale, selon un ø oblique, parfois en
variété postérieur
- Ralentissement de la descente
- Dystocie dynamique: a⏊ de la dilatation cervicale
- Dystocie dans la descente
- Dystocie de dégagement

IV. Dystocies fœtales:

Dystocie due à une anomalie fœtale:
1. Présentation:
- Céphalique: variétés postérieurs, variétés défléchies: front →CZR
- Podalique: Dystocie d'engagement, d'expulsion: relèvement des bras, rétention
tête dernière
- Transverse→CZR
2. Macrosomie:
- La macrosomie est habituellement définie par un poids de naissance >4000g ou
un poids > 90éme percentile des courbes de référence pour l'â ge gestationnel
 Facteurs de risque:
- Age maternel>35ans
- Multiparité
- Poids mère>70Kg
- Prise de poids>20Kg
- Taille>1m70
- Diabète
- Fœtus ♂
 Suspecté si:
- ATCDs d'accouchement de macrosomie
- Diabète/ obésité
- HU excessive
- Suspicion échographique de macrosomie:
 BIP≥100 mm
- Opérateur dépendant
 LF≥77mm
- Appareil dépendant
 DAT≥100mm
- Risque d'erreur de 10%
 EPF≥4000g
 3. A⏊ fœtales par ↗ des mensurations fœtales:
- Généralisée: anasarque
- Localisée: Malformation/ cause tumorale (hydrocéphalie - tératome)
→ Dépistage: écho morphologique à 20-22SA

V. Dystocie des parties molles:

1. Dystocie d'origine placentaire:

Placenta prævia non recouvrant → Présentation défléchies + dystocie
d’engagement + dystocie dynamique
(PP obstacle qui éloigne la présentation du DS & l’empêche de solliciter le col)

2. Dystocie d'origine annexielle:

Tumeur ovarienne, Pathologie tubaire: Hydrosalpinx

3. Dystocie d'origine utérine:

Fibrome utérin, Malformation utérine, Malposition utérine (rétroversion)

4. Dystocie cervicale
Cicatrices cervicales, cerclage définitif, Fibrome cervical, kc du col

5. Dystocie d'origine vaginale:

- Congénitale (Cloison, hypoplasie, hymen intact)
- Acquise (Cicatrice d'accouchement, kyste, prolapsus)

6. Dystocie d'origine vulvaire:

- Périnée court (distance entre bord inf de la symphyse pubienne & l’anus<6cm),
périnée cicatriciel, Tm vulvaire
- Lésions inflammatoires & infectieuses: bartholinite, folliculite, condylome

7. Dystocie des tissus de voisinages

- Rein ectopique → Obstacle prævia, traumatisme rénal lors de l’ Acct
- Distension vésicale → sondage évacuateur
- Masse pelvienne : Kyste hydatique, Tumeur digestive, Pelvis adipeux des
femmes obèses

VI. CAT obstétricale:

1. Césarienne:

a. Prophylactique: à 38 Semaines révolues si:

- Bassin chirurgical: Dystocie osseuse majeure
- Macrosomie majeure: EPF > 4500g / > 4250g pour les patientes diabétiques
- Confrontation céphalo-pelvienne défavorable : bassin limite à la Rxpelvimétrie,
BIP à l’échographie incompatible avec les ⌀ du bassin
- Pr de siège + anomalie du bassin
- ATCD d'accouchement dystocique avec lésions maternelles importantes / ATCD
d’hypoxie néonatale ou de mort fœtale

b. Césarienne au cours du W:
- Echec Epreuve de W
- Complications: SFA, prérupture

2. Déclenchement prématuré du W:
- Si anomalie pelvienne mineure compatible avec un acct / VB
- Aux alentours de 39 SA quand la maturité fœtale est obtenue
- 3 méthodes : RAM, ocytociques en IV, PG par voie locale.

3. Epreuve du W:
- Epreuve dynamique, de durée limitée, épreuve d'essai non de force
- Permet une confrontation céphalo-pelvienne pendant le W

a. Conditions: 4 conditions doivent être remplies :

- Dilatation ≥ 3 cm
- Membranes rompues (rupture spontanée ou sinon RAM vers 4 cm)
- Bonne dynamique utérine (éventuellement grâ ce à une perfusion
d'ocytociques)
- Surveillance stricte maternelle et fœtale (ERCF, Toco, Partogramme)

b. Contre-indication:
- Présentation transverse
- Dystocie osseuse majeure
- Disproportion fœto-pelvienne importante
- Macrosomie
- RCIU
- Anomalies ERCF
- Impossibilité de réaliser rapidement une CZR (locaux, personnel)
- Pathologie maternelle CI la VB
- Utérus cicatriciel/ Pr de siège (CI relative)

c. Résultat:
- Dystocie dynamique → Analgésie péridurale, ocytocique
- Extraction instrumentale possible
- Succès → Accouchement/VB
- Echec de l'épreuve de W (Dilatation stationnaire, DEDC ) → CZR
VII. Complications :

1. Maternelles :
- Traumatisme des voies génitales
- Hémorragie de la délivrance
- Rupture utérine
- Lésions vessie/uretère
- Déchirure périnéales
- Fistule
- Mortalité: pays sous-développés

2. Fœtales :
- Dystocie des épaules
- Paralysie obstétricale du plexus brachiale (POPB)
- Fractures
- Complications métaboliques: hypoglycémie (femme diabétique mal équilibrée)
- Asphyxie périnatale → Retard psychomoteur
- Complications métaboliques
- Mortalité: Conséquence de SFA

VIII. Conclusion :
- La diminution des complications maternelles et périnatales passe en premier
par l'éviction des complications obstétricales dues aux dystocies dynamiques et
mécaniques
- Ceci dit le diagnostic précoce de ces dystocies pendant la grossesse et à défaut
au cours du W permet d'éviter ces complications

DFP : Disproportion foeto-pelvienne :

- Incompatibilité entre les principaux ⌀ du bassin maternel & ceux du fœtus
- 2 origines possibles : Anomalie du bassin &/ou macrosomie
- Diagnostic : examen clinique & radiologique
- CAT : CZR, épreuve de travail