Hémorragie de la délivrance

Plan du cours
Introduction
Définition de la délivrance
Physiologie de la délivrance
Définition de l’hémorragie de la délivrance
Physiopathologie de l’hémorragie de la délivrance
Facteur de risque
Diagnostic clinique
Les étiologies
Diagnostic différentiel
Les complications
Traitement
Prévention
Conclusion
Introduction
1ère cause de mortalité maternelle
Cause importante de morbidité maternelle (anémie, transfusion sanguine, séjour en réa..)
Complique 5% des accouchements
Choc hémorragique (les pertes sont identiques à une plaie d’une A. Fémorale)

Définition
La délivrance c’est : le 3eme temps du travail c’est l’expulsion des annexes fœtales dans les 30mn
suivant l’accouchement.
Elle est de 3 types soit :
Spontanée : par les CU efforts expulsives maternelle et la pesanteur
Artificiel : aidé par une tierce personne en cas de RETENTION PLACENTAIRE TOTALE (absence de
délivrance spontanée complète dans les 30 minutes)
Dirigé : par inj de 5UI d’ocytocine en IVD
La révision utérine se fait en cas d’une RETENTION PLACENTAIRE PARTIELLE = délivrance incomplète
La délivrance doit réunir 04 conditions :
-Complète
-Vacuité utérine totale
-Bonne rétraction utérine
-Coagulation utérine normale

Physiologie de la délivrance
On a 3 phases : Après expulsion du fœtus
S’effectue une phase de rémission de 10 à 15 min correspond à la disparition des CU douloureuse
Utérus est ferme rétracté sous l’ombilic
1/Décollement placentaire
En premier temps :
Rétraction élastique utérine passive qui respecte la zone d’insertion placentaire
Enchatonnement placentaire (c à d le placenta reste inséré dans une cuvette à paroi mince entouré
d’un anneau musculaire épais)
En deuxième temps :
Contractions utérines actives
Entraine une réduction de la surface d’insertion placentaire
Mise en tension des villosités crampons ouvrant les sinus veineux maternelles détermine une
hémorragie physiologique formant un hématome inter utéroplacentaire physiologique (achève le
décollement)
Le fond utérin est au-dessus de l’ombilic
Plan de clivage
La couche profonde assure la régénération de l’endomètre
La couche superficielle la caduque tombe avec le placenta
2/expulsion
Sous l’effet des CU + pesanteur+ efforts expulsifs maternels
Le délivre passe Du Segment inf vers le vagin puis dans la vulve
Par la face fœtale Type Baudelocque (Descente par retournement en doigt de gant) la plus
fréquente
La face fœtale : Face lisse + insertion du cordon (2 artères et une veine)
Par la face maternelle type Duncan (Descente par glissement) La plus hémorragique par la
rétention de membrane
La face maternelle : Le gâteau placentaire (présence de cotylédons) La face est charnu
3/ Hémostase
Les modifications de l’hémostase associées à grossesse :
Augmentation des facteurs de coagulations et diminution des facteurs inhibiteurs comme
antithrombine 3
Temporaire Est assuré immédiatement par :
La rétraction des fibres musculaires utérine qui assure l‘obturation des vx utérins béants
Ligatures vivantes de pinard Utérus durcit et passe en sous ombilical
Globe utérin de sécurité
Définitive Assuré dans un second temps par les mécanismes de coagulations

Définition de l’hémorragie de la délivrance

D’origine utérine
C’est une hémorragie qui dans les premières 24h qui suit l’accouchement provenant de la zone
d’insertion du placenta d’abondance supérieur à 500ml
Modéré si entre 500-1000 ml
Sévère si >1000ml
Physiopathologie de l’hémorragie de la délivrance Chaque phase peut être perturbée :
Phase de décollement
-Insuffisance de contractilité utérine
-Adhérence anormale du placenta (cicatrice, fibrome, malformation)
Phase d’expulsion
-Hypotonie par insuffisance de contractilité utérine
-Hypertonie (enchatonnement ou une incarcération)
Phase d’hémostase
-Utérus non vide
-Utérus de mauvaise qualité (fibromateux, surdistendu, épuisé par un travail log)
-Sevrage brutale d’ocytociques
-Un abus de substances dépressives ou anesthésiques
-Hémorragie importante ou une coagulopathie

Facteur de risque
Facteurs connus avant le travail :
-Toxémie gravidique,
-ATCDS d’hémorragie de la délivrance,
-ATCDS de césarienne ou d’avortement,
-Âge >35 ans,
-Multiparité,
-Distension utérine (hydramnios, GG et macrosomie)
Facteurs liés au travail :
-Travail prématuré ou prolongé,
-Ocytocine pendant le travail,
-Retards de la délivrance,
-Accouchement laborieux.

La clinique :
Des signes locaux :
L’hémorragie peut être, Extériorisée ou non.
Indolore, faite de sang rouge avec de nombreux caillots.
Des signes généraux : en rapport avec l’abondance et la répétition de l’hémorragie :
Pâleur extrême, sueurs profuses, soif, angoisse, pouls rapide, tachycardie, TA basse,
Collapsus et état de choc (Choc hypovolémique)
Le diagnostic est clinique Pas d’examen paraclinique nécessaire

Les étiologies :
Les Facteurs utérins :
Anomalie de la caduque ou altération de la muqueuse utérine par ;
Processus inflammatoire (chorioamniotite)
Manœuvres endo-utérines (curetage, curage, révision)
Cicatrice de chirurgie utérine (myomectomie, hystéroplastie)
Lésions endo-utérines (fibromyome)
Anomalie de la contraction utérine :
Inertie utérine ou atonie utérine
Hypertonie utérine
Inversion utérine : exceptionnelle, la surface de l’utérus est extériorisée à la vulve (inversion en
doigt de gant), il faut une réduction immédiate avec prévention de la récidive par administration
d’ocytocine
Les Facteurs placentaires :
Anomalie de volume : placenta très développé (G multiple, macrosomes)
Rétention placentaire complète ou partielle
Anomalie de constitution :
Insertion vélamenteuse du cordon
Existence de cotylédon aberrant ou placenta bilobé
Anomalie d’implantation
De lieu : Insertion basse sur : le segment inférieur ou angulaire sur une corne utérine
De pénétration : (responsable d’hémorragie cataclysmique)
Placenta accreta : villosités crampons entrent en contact avec le myomètre. Pas dans le plan de
clivage
Placenta increta : interpénétration vraie du placenta avec le myomètre.
Placenta percréta : le placenta envahit tout le myomètre.
Placenta destuens : placenta atteignant le péritoine viscéral
Les Facteurs iatrogènes :
Les Tocolytiques ; les bêtamimétiques (myorelaxant)
Ocytociques mal utilisés
Les anesthésiques généraux ou locorégionaux
Les manœuvres dangereuses au moment de l’accouchement ou de la délivrance
Héparine, aspirine
Plaie de la filière génitale : épisiotomie, lacération
Les Facteurs généraux :
Troubles de la coagulation congénitaux, acquis ou par fuite hémorragique importante risque de
CIVD et fibrinolyse
(Dans ces cas-là l’accouchement doit impérativement être programmé)

Diagnostique différentiel :
Plaie cervico vaginal
Déchirures vulvaire
Rupture utérine
Rentre plutôt sous le terme : hémorragie du post-partum

Les complications :
Choc hémorragique
CIVD et fibrinolyse
Syndrome de Sheehan du post partum : par collapsus hémorragique à la délivrance
C’est une nécrose hémorragique de l’hypophyse se révèle par l’absence de la monté laiteuse,
aménorrhée sans bouffé de chaleur, hypoglycémie enfin une insuffisance de l’ante hypophyse.

Traitement :
Comporte 2 volets :
Mesure de réanimation
Traitement étiologique
Réanimation médicale :
Mise en place de deux abords veineux de bonne qualité 2VVP
Bilan biologique d’urgence (FNS TP TCA)
Groupage rhésus demande de sang iso groupe iso rhésus, RAI
Position de Trendelenburg, patiente réchauffée oxygénée
Sondage urinaire et mesure de la diurèse horaire
Remplissage
Perfusion de macromolécules en attendant le sang frais
Surveillance de la PVC, TA, pouls, Le saignement et l’état de conscience.
Si Délivrance non effectuée : Placenta non décollé = Délivrance artificielle
Si délivrance effectuée :
-Révision utérine -Contrôle l’intégrité utérine, Cotylédons, Caillots
-révision du col sous valve
-Sutures des plaies
-tamponnement
-massage
-sac de sable
-traction et rotation utérine (pince sur le col)
Utéro toniques
-Methergin en dehors des CI
-Le Syntocinon 5 UI / ml
(1 ampoule dans 500ml de glucose)
Ne pas dépasser 50UL (intoxication à l’eau effet ADH-like)
-antibiothérapie
Après 15-30min si échec
Prostaglandines :
-le NALADOR
Utile pour le traitement de l’atonie utérine efficacité 80 %
Voie IV au PSE : (1 ampoule dans 50cc de sérum physiologique)
Curatif : 50cc/h (en 1 heure)
Entretien : 10cc/h (en 5 heures)
Si persistance de l’hémorragie
Traitement chirurgical conservateur : si l’hémorragie ne s’arrête pas
Les tamponnements intra utérin par la mise en place d’un ballonnet gonflable le but étant de
provoquer une compression des sinus veineux par la sonde de Blackmore ou la sonde de Foley ou le
ballonnet de Backri : ce ballonnet est mis en place dans l’utérus puis gonflé par un volume de 300 à
400cc, cette sonde peut être laissée en place 24h
Embolisation par radiologie interventionnelle : est réalisée par abord transfémoral, après
cathétérisme des artères iliaques jusqu’aux artères utérines, des particules absorbables de gélatines
sont injectées ; elles vont permettre l’occlusion temporaire des différentes branches utérines
Ligatures vasculaires
par laparotomie, on ligature soit:
-ligature bilatérale des artères utérines selon O’Leary
-la triple ligature de Tsirulnikov : artères utérines + ligaments ronds + ligaments utéro ovariens
-ligature du réseau vasculaire étagé ou Stepwise : 1ère étape ligature haute des artères utérines,
2ème étape ligature basse des artères utérines, 3ème étape ligature des ligaments lombo-ovariens
-Double ligature des artères hypogastriques (réduit 49% le flux sanguin pelvien et 85% la pression
artérielle) 84% de réussite
Technique de compression utérine:
Cette technique permet d’assurer une hémostase utérine par la compression du myomètre grâce à
des structures transfixiantes
Plicature de B-Lynch :
Par laparotomie le chirurgien passe deux fils résorbable indépendants en bretelle de façon verticale
autour du fond utérin
Capitonnage de Cho :
Capitonnage utérin par des points transfixiantes selon Cho, avec une aiguille droite, le chirurgien
réalise un capitonnage en carré du myomètre, plusieurs points sont réalisés
Cela permet une compression par cloisonnement des deux faces utérines
Traitement chirurgical radical :
Hystérectomie d’hémostase :
Geste de sauvetage rapide, facile, très efficace, totale ou subtotale inter-annexielle est indiqué en
cas :
-D’échec des autres manœuvres
-Dans le placenta invasif, p incréta, p percreta
-La rupture irréparable de l’utérus
-Atonie utérine associé à un sphacèle
Si trouble de coagulation : transfusion du sang frais massive, concentré plaquettaire, fibrinogène
Si inversion utérine : réduction manuelle sous anesthésie
Prévention :
Rechercher les facteurs et les situations de risque
Délivrances dirigées systématiques → administration d’ocytocine dès la sortie des épaules de
l’enfant (diminue de 40% LE RISQUE d’HDD)
Réparation rapide des plaies et lacérations de la filière génitale
Surveillance en salle d’accouchement pendant 2h
Examen clinique (TA, tégument, globe utérin, diurèse)

Conclusion :
L’hémorragie de la délivrance est une urgence obstétricale nécessitant une prise en charge
multidisciplinaire
Hémorragie de la délivrance= révision utérine en urgence
La surveillance et la PEC adéquate sont les pièces maitresses permettant de diminuer la mortalité
maternelle en post partum
Ne pas extraire trop prématurément un placenta non décollé