Hémorragie du troisième

trimestre : diagnostic et prise

en charge
Presente par : Dr ONANA
 Plan
• Définitions

• Intérêt

• Etiologies

• Clinique

• Prise en charge
 Définition

• Saignement per vaginal survenant durant la grossesse, a partir de la

27 eme semaine
 Intérêt
• Epidémiologique :

- 2 à 5% des grossesses

- 585 000 décès maternels / ans dans le monde

- Cameroun : 56,4% des décès maternels

• Clinique :

- Pronostics vitaux engagés ( mère et enfant )

 Etiologies
• Graves :
- Placenta prævia
- Hématome retro placentaire
- Rupture utérine
- Hémorragie de Benckiser

• Moins graves :
- Lésions cervicales ou vaginales
- Hématome décidual marginal
 Etiologies
• Placenta prævia
- Définition : insertion anormalement basse du placenta (segment inferieur)
- Facteurs :
 Atcds de placenta prævia
 Atcds de césarienne
 Atcds d’aspiration endo-uterine
 Atcds endométrite
 Multiparité
 Grossesse multiple
 Age maternel avance
- Pronostic vital materno-fœtal
 Etiologies

• Placenta prævia
- Classification
 Stade 1 ou latéral

 Stade 2 ou marginal

 Stade 3 ou partiellement recouvrant

 Stade 4 ou totalement recouvrant

 Etiologies

• Placenta prævia
- Physiopathologie
 Forme recouvrante : Formation du segment inferieur au 3ème trimestre + dilatation du
col pendant le travail séparation entre le placenta et l’utérus + clivage
 Formes latérale et marginale : contractions décollement d’une languette
placentaire saignement
 Hémorragie fœtale : décollement d’un bord placentaire + section des villosités
hémorragie fœtale
 Etiologies
• Hématome retro placentaire

- Définition : décollement prématuré du placenta

50% de mortalité materno-fœtale

- Facteurs :
 HTA ou prééclampsie
 Traumatisme abdominal
 Multiparité
 Age maternel élevé
 Diabète
 Etiologies

• Hématome retro placentaire

- Physiopathologie :

Traumatisme/HTA (ischémie) décollement du placenta formation

d’un hématome entre utérus et placenta baisse des apports fœtaux et
libération de thromplastines placentaires dans la circulation maternelle
souffrance fœtale et trouble de coagulation maternelle (consommation des
facteurs de coagulation CIVD)
 Etiologies
• Rupture utérine

- Définition : section de la paroi utérine

- Survient presque toujours dans un contexte d’utérus cicatriciel

- Pronostic materno-fœtal ou maternel (si MFIU)

 Etiologies
• Hémorragie de Benckiser :

- Définition : hémorragie post section des vaisseaux ombilicaux prævia en cas

de placenta bas inséré

- Survient généralement lors de la rupture des membranes

- Situation a haut risque de mort fœtale ( 75 -100%)

 Etiologies
• Hématome décidual marginal

- Définition : décollement d’une portion périphérique du placenta

- Souvent associe a des contractions

- Peu de retentissement fœtal

 Etiologies
• Lésions cervicales et vaginales

- Contexte traumatique, post coïtal ou post toucher vaginal

- Saignements souvent modérés

- Pas de retentissement fœtal

.

CLINIQUE
Symptômes et signes
• Saignement : principal motif de consultation
• Léthargie ou fatigue
• Signes de décompensation anémique
- Polypnée
- Pâleur
• Signes de choc
- Hypotension
- Froideur des extrémités
- TRC > 3s
- Pouls faible ou rapide
Interrogatoire
• Age gestationnel
• Caractéristiques : délai de survenue, abondance, aspect, spontané ou
provoquée
• Signes associés : contractions utérines, écoulement du liquide
amniotique
• Présence de mouvements fœtaux
• Recherche de complications : HTA, localisation du placenta, diabète
• Recherche d’ antécédents contributifs : césarienne, atcd d’hémorragie
Examen physique
• Prise de paramètres
- Pression artérielle
- Pouls
- Bruits cardiaques fœtaux
- Palpation abdominopelvienne ( contractions, utérus de bois…)
• Spéculum
- Origine du saignement
- Saignement actif ou non
- Présence de liquide amniotique
Examen physique
• Le toucher vaginal est contre-indique en cas d’hémorragie génitale du
troisième trimestre, sauf si certitude de bonne insertion du placenta

• L’échographie obstétricale doit être réalisé, sauf en cas d’urgence

(bradycardie fœtale, choc hémorragique, suspicion d’hématome retro
placentaire)
- Localisation du placenta
- Vitalité et présentation fœtale
- Recherche d’un hématome retro placentaire
Examen physique
 Placenta prævia :
• Hémorragies brutales, rouges, indolores, qui coagulent, spontanées ou
provoquées, parfois très abondantes,
• Souvent notion de récidive : plusieurs épisodes 1er et 2ème trimestre
• Utérus mou, très souvent sans contractions, col fermé
• Pas de contexte hypertensif
• TV CONTRE INDIQUE AVANT ECHOGRAPHIE
• Echographie : placenta bas inséré, élimination d’un HRP, classification
Examen physique
 Hématome retro placentaire
• Facteurs de risques présents (HTA, pré-éclampsie, traumatisme abdominal)
• Contexte hypertensif fréquent
• Douleur hypogastrique en coup de poignard, brutale, intense, permanente
• Diminution des MAF
• Métrorragies de sang noir, faible abondance, qui ne coagulent pas
• Etat de choc plus ou moins marqué (pâleur, fatigue, hypotension…)
• Hypertonie utérine permanente : utérus de ‘’bois’’ avec augmentation rapide
de la hauteur uterine
• Hauteur utérine anormalement haute pour le terme
• Bandelette urinaire : proteinurie massive +++
 Hématome retro placentaire

• Echographie :
- lentille biconvexe hypo-anéchogène entre le placenta et l’utérus

- Souffrance fœtale aigüe : anomalie du rythme cardiaque

- Elimination d’un placenta prævia

N.B. : AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE NE DOIT RETARDER LA PRISE EN

CHARGE !!!
Examen physique
 Rupture utérine

• Douleur abdominale brutale et intense pendant le travail

• Saignement peu abondant ou abondant

• Métrorragies allant jusqu’au choc hémorragique

• Souffrance fœtale aigue avec anomalies du rythme cardiaque fœtal

Examen physique
 Hémorragie de Benckiser

• Métrorragies allant jusqu’au choc hémorragique, lors de la rupture spontanée

ou provoquée des membranes

• Souffrance fœtale aigue

Examen physique
 Hémorragie décidual marginal

• Métrorragies noirâtres de faible abondance

• Pas de souffrance fœtale

• Diagnostic échographique : languette placentaire décollé

Examen physique
• Lésions cervicales

- Diagnostic au speculum (polype, cancer)

- Saignement peu abondant

.

Prise en charge
 Objectifs
• Réanimation materno-fœtale
- Restauration des pertes sanguines
- Assurer l’hémostase

• Préserver le bien être fœtal

• Préserver le bien être maternel

 Principes
• Prise en charge immédiate (dans les 6 premières heures)

• Multidisciplinaire : médecin, sage-femme, aide-soignant

• Structure ayant un bloc opératoire et ressources humaines

disponibles 24h/24
 Mesures générales

• Appel a l’aide ( équipe médicale + équipe du bloc)

• Prise des paramètres

• Examens complémentaires disponibles ( TxHB, B.U, PTME, TDR Palu)

• Pose de 2 voies veineuses de grand calibre (cathéter G 14 ou 16)

• Bilan préopératoire : NFS, Gs Rh, TC

• Sondage urinaire
 Traitement
 Placenta prævia
• Bonne tolérance materno-fœtale
- hospitalisation + repos strict en décubitus latéral gauche
- Tocolyse: bêtamimétiques (salbutamol) contre-indiqués car vasodilatateurs
inhibiteurs calciques : nifédepine cp 30 mg
nicardipine (loxen) DC 6 mg en 20 minutes
DE 3-4 mg/h (max 48h)
- Gammaglobulines anti-D en cas de Rhésus négatif
- Corticothérapie pour maturation pulmonaire avant 34 semaines
Dexamethasone 6g/12h pendant 48h IM
- Si placenta recouvrant : césarienne élective (36 – 37 SA)
- Traitement martial systématique : Fer 100 mg / jr
- Surveillance materno-fœtale rapprochée
- Prévention des complications du décubitus: bas de contention
 Traitement

 Placenta prævia

• Souffrance fœtale aigue ou saignement cataclysmique

- Césarienne d’urgence

- Réanimation materno-fœtale : apports liquidiens en attente de transfusion,

transfusion sanguine, oxygénothérapie
 Traitement
 Hématome retro placentaire
- Extraction fœtale en urgence par césarienne
- Révision utérine
- Hystérectomie d’hémostase

 Rupture utérine
- Extraction fœtale en urgence
- Hystérectomie d’hémostase

 Hémorragie de Benckiser
- Extraction fœtale en urgence
 Traitement
 Hématome décidual marginal
- Repos avec surveillance hospitalière

 Lésions cervicales et vaginales

- Repos avec surveillance
 Traitement post-opératoire
• Antibiothérapie préventive : Ceftriaxone 2g /24h
Gentamycine 160 mg /24 h
Métronidazole 500 mg/ 8 h

• Prévention des accidents thromboemboliques : lever précoce, bas de

contention, héparine 75 UI/Kg/12h ou 50 UI/Kg/8h

• Prévention de l’anémie : supplémentation en Fer, transfusion

 Prévention
 Hémorragie
• CPN de qualité
- Age gestationnel
- Supplémentation en fer
- Echographies ( 2 eme et troisième trimestre +++ )
- Antécédents ( césarienne, HTA gravidique, pré-éclampsie…)
- Aspirine 150mg/jr a partir de la 12 eme semaine
 Décès materno-fœtaux
• Bonne communication entre structures hospitalières
• Moyens de transport à disposition
• Personnel formé

• Structures hospitalières bien équipées (ressources humaines et matérielles 24h/24)

 Surveillance
• Maternelle
- Abondance du saignement
- Pouls et tension artérielle
- NFS régulières et bilans d’hémostase
- Signes de thrombophlébite : palpation douloureuse des mollets
- Hauteur utérine
• Fœtaux
- Mouvements actifs fœtaux
- Bruits du cœur fœtal
- Diurèse
 Surveillance
• Nouveau né

- Paramètres vitaux

- Taux d’hémoglobine ou NFS

Cas clinique
• Mme X , venu pour saignement depuis 1 heure
• Température : 38,5c , TA : 125/ 75 mmgh,
• Atcds : AG 33 SA, notion de saignement a 3 mois et 5 mois de
grossesse
• E/p : bon état général, saignement rouge peu abondant, légères
contractions utérines, légère pâleur, HU 31 cm, BDCF 145 bpm,
• BU leucocytes +++, protéines +, Txhb 8,4 g/dl, TDR : positif
- Diagnostic ?
- Prise en charge ?
 Cas clinique
• Diagnostic : paludisme simple + infection urinaire avec suspicion de
placenta praevia
• Prise en charge :
- 2 VVP grand calibre
- Antipaludeen
- Antibiotiques
- Repos strict au lit décubitus gauche
- Supplement en fer 100 mg/ jr
- Echographie obstetricale
- Maturation pulmonaire
- tocolyse
Cas clinique
• Madame X se met a saigner abondamment 2 jours plus tard
• Saignement noirâtre abondant
• TA 90/52 mmgh
• BDCF 115 bpm
• Txbh 5,4 g/dl
• Contracture uterine + douleurs abdomino-pleviennes intenses
• Echographie : lentille biconvexe, placenta totalement recouvrant
- Diagnostic ?
- Prise en charge ?
Cas clinique

• Diagnostic : hématome retro placentaire associe a un placenta prævia

• Prise en charge :
- 2 VVP grand calibre

- Apports liquidien a grand débit et transfusion

- Bilan préopératoire
- Appel équipe du bloc
- Césarienne

- antiobiotherapie