Anesthésie pour

césarienne
Pr Ag PA LEYE
Cours DESAR 2/ UCAD
Plan

• Introduction

• Problèmes posés

• Prise en charge préopératoire

• Prise en charge peropératoire

• Prise en charge post-opératoire

• Conclusion
Introduction

• Définition :

• Extraction fœtale par voie haute ou hystérotomie

Introduction

• Intérêt :

• Fréquence élevée dans notre pratique : 50 -80% naissances

dans certaines régions

• Risque de morbidité et de mortalité materno-fœtale

surtout en urgence : augmentation des risques de
complications hémorragiques, thromboemboliques et
infectieuses
Introduction

• Le choix de la technique d’anesthésie va dépendre

principalement :

- Terrain maternel

- Contexte obstétrical

- Degré d’urgence de la césarienne +++

Introduction

• ALR : technique de choix (rachianesthésie +++)

• Concept de réhabilitation post-opératoire précoce

• Réactualisation de la prise en charge :

- Gestion hypotension,

- Insuffisance d’analgésie après APM,

- Techniques d’oxygénation
Problèmes posés

• Intubation difficile prévue ou non prévue

• Risque d’hypoxémie

• Risque d’inhalation : Estomac plein

• Risque Thrombo-embolique

• Risque de NVPO
Problèmes posés

• Risque lié à la chirurgie

- Césarienne programmée

- Césarienne en urgence
 Urgence différable ou code vert Troubles de la mécanique obstétricale
(stagnation de la dilatation, non-engagement du
mobile fœtal, échecs de déclenchement ou de
maturation), un début de travail en cas de
contre-indication à la voie basse, les anomalies
du rythme cardiaque fœtal (ARCF) avec
périodes de récupération

Urgence non différable ou code orange ARCF

Urgence absolue ou code rouge ARCF profondes sans récupération, procidence du

cordon, hémorragie de Benckiser, hématome
rétroplacentaire, éclampsie, rupture utérine et
autre hémorragie du per-partum
Prise en charge préopératoire

• L’évaluation préanesthésique : mêmes règles qu’en dehors de

la grossesse

• Attention particulière : caractéristiques maternelles telles

que l’évaluation de l’accès aux voies aériennes supérieures et
aux voies veineuses, l’examen du dos, l’anamnèse
hémorragique.
Prise en charge préopératoire

• Caractéristiques obstétricales à rechercher :

l’existence de cicatrice(s) utérine(s) antérieures(s), une

grossesse multiple, la présentation fœtale, la position du
placenta ou des pathologies liées à la grossesse (retard de
croissance in utero, diabète gestationnel ou prééclampsie +++).
Prise en charge préopératoire

• Bilan préopératoire

• Les pertes sanguines au cours d’une césarienne, de l’ordre de

500 à 1000 ml

• Gs RH, RAI de moins de 3 jours

• Hémostase non systématique si bilan 6 mois et absence de

facteur de risque

• Terrain maternel +++

Prise en charge préopératoire

• Règles de jeûne préopératoire : 6 H minimum pour les

solides, 2 H pour les liquides clairs quelque soit le type
d’anesthésie.

• Administration Antiacide : cimétidine 200 mg ou ranitidine

300 mg est recommandée à l’entrée au bloc opératoire
Prise en charge préopératoire

• Prémédication : En dehors d’un terrain maternel

particulièrement anxieux, une prémédication n’est pas
recommandée, surtout en cas de césarienne réalisée sous
anesthésie périmédullaire.

• Informer et obtenir le consentement de la femme enceinte

en fin de consultation sur la prise en charge anesthésique
déterminée.
Prise en charge peropératoire

• La prise en charge anesthésique pour césarienne dépend de

facteurs maternels, fœtaux et obstétricaux.

• Le délai de réalisation de la césarienne joue un rôle majeur

dans le choix de la technique d’anesthésie appropriée
Prise en charge peropératoire

• Monitorage et équipement

• En l’absence de comorbidités maternelles cardiovasculaires

graves ou de facteurs de risque d’hémorragie sévère, un
monitorage classique est mis en place au bloc opératoire
(pression artérielle non invasive, électrocardioscope,
saturomètre).
Prise en charge peropératoire

• Tout l’équipement nécessaire à la réalisation d’une

anesthésie périmédullaire et d’une AG doit être disponible
immédiatement au bloc opératoire, de même que le matériel
utile pour une intubation difficile et la prise en charge d’une
hémorragie massive (mesure délocalisée de l’hémoglobine
[Hémocue®], accélérateur–réchauffeur de perfusion,
cathéter artériel, cathéter veineux central).
Prise en charge peropératoire

• Antibioprophylaxie
• Une antibioprophylaxie est recommandée dans le cadre d’une
césarienne programmée ou en urgence
• Les germes-cibles sont ceux de la flore génitale et les
antibiotiques utilisés sont classiquement des bêtalactamines
telles que les céphalosporines de première génération ou
l’association amoxicilline–acide clavulanique, particulièrement
indiquée pour les césariennes après rupture prolongée des
membranes.
Prise en charge peropératoire
Prise en charge peropératoire
Prise en charge peropératoire
Prise en charge peropératoire

• Prévention de l’hypotension induite par la rachianesthésie

pour césarienne

• hypotension artérielle : 60 à 80 % des patientes lors d’une

césarienne programmée. L’objectif de la prévention étant de
maintenir une pression artérielle systolique (PAS) supérieure
à 90 % de sa valeur de base pour éviter les complications
materno-fœtales.
Prise en charge peropératoire

• Coremplissage 15 ml/kg

• Décubitus latéral gauche

• Traitement prophylactique vasopresseur avec la

phényléphrine IVSE à 25-50 µg/min ± bolus (si pouls > 60
bat/min).
Prise en charge peropératoire

• Traitement curatif si PAS est inférieure à 90 % de la base :

si pouls supérieur à 60/min : bolus de phényléphrine 25 à 50
µg et si pouls < à 60/min : bolus d’éphédrine de 2 à 4 mg.

• Noradrénaline IVSE pour maintenir une pression artérielle

de base supérieure à 90 % : 0,05 à 0,08 µg/kg/min.
Anaesthesia 2020;75:109–21. Anesthesiology 2015;122:736–45
Prise en charge peropératoire

• Prévention et prise en charge de l’insuffisance d’analgésie

au cours de la césarienne sous anesthésie périmédullaire

• La fréquence de l’insuffisance d’analgésie pour la césarienne,

à savoir échec complet (aucun bloc sensitivomoteur) ou bloc
partiel, varie entre 0,5 à 17 % pour la rachianesthésie et 1,7
à 20 % pour l’extension d’analgésie péridurale.
Prise en charge peropératoire

• L’insuffisance d’analgésie peut être à l’origine de

souffrances physiques et psychiques aux conséquences
potentiellement graves comme l’état de stress
posttraumatique (ESPT).
Prise en charge peropératoire

• Quelle que soit la technique d’APM, un élément déterminant

de la prévention de l’insuffisance d’analgésie est l’évaluation
de l’adéquation du niveau sensitif avant l’incision.

• L’objectif étant d’atteindre un niveau sensitif supérieur

bilatéral et symétrique en T6 au toucher léger plus ou moins
en T3 au froid.
Prise en charge peropératoire
Prise en charge peropératoire
Prise en charge peropératoire
Prise en charge peropératoire

• L’induction en séquence rapide est le gold standard en

obstétrique. Elle débute par une manœuvre de Sellick qui reste
recommandée.

• Un hypnotique assurant dans un délai court une profondeur

d’anesthésie suffisante tout en limitant la sédation néonatale est
nécessaire dans ce contexte. Le thiopental (4 à 6 mg/kg) reste
donc l’agent hypnotique de référence (délai d’action 10 à 20 sec).
Prise en charge peropératoire

• Le propofol, à la dose de 2 à 2,5 mg/kg ou en AIVOC, est une

alternative de possible.

• En cas de pathologie cardiaque sous-jacente ou d’instabilité

hémodynamique, l’étomidate (0,3 mg/kg) ou la kétamine (1,5
mg/kg) sont préférés.

• Une dose de 1 à 1,5 mg/kg de succinylcholine assure

d’excellentes conditions d’intubation en 50 sec.
Prise en charge peropératoire
• Dans le contexte d’une césarienne sous AG réalisée en cours de

travail, réévaluer le score de Mallampati juste avant l’induction.

• L’infiltration de la filière oropharyngée, une macroglossie et une

hypertrophie mammaire sont trois éléments qui participent à

l’augmentation du risque d’intubation difficile.

• Utiliser un manche de laryngoscope court et une sonde

d’intubation de plus petit calibre (6,5)

Prise en charge peropératoire

• En cas d’intubation impossible, l’oxygénation doit être

assurée par la ventilation manuelle au masque facial ou au
masque laryngé, tout en maintenant la manœuvre de Sellick.
Le masque laryngé Fastrach® et les vidéolaryngoscopes ont
toute leur place dans ce contexte.
Prise en charge peropératoire
• Les opioïdes sont classiquement contre-indiqués avant
l’extraction fœtale (effets sédatifs sur le nouveau-né).

• Intérêt pour limiter les réactions neurovégétatives

secondaires à l’intubation potentiellement délétères : une
poussée hypertensive suite à la laryngoscopie peut avoir des
conséquences cérébro-vasculaires très sévères chez une
femme prééclamptique ou en cas de pathologie cardio-
vasculaire significative.
Prise en charge peropératoire

• Grâce à sa très courte durée d’action, l’administration d’un

bolus de rémifentanil à l’induction (0,5 à 1 µg/kg) permet
d’éviter le retentissement neurovégétatif de la
laryngoscopie avec des effets très limités sur le nouveau-né.
Prise en charge peropératoire
• Techniques de préoxygénation et d’oxygénation apnéique lors
d’une anesthésie générale pour césarienne

• Gestion des VAS : problématique majeure en anesthésie

obstétricale.

• Les modifications physiologiques et anatomiques liées à la

grossesse, le contexte d’urgence, voire d’extrême urgence de
certaines situations et la présence de comorbidités ou de
pathologies pouvant majorer les risques, font de la prise en
charge des VAS en obstétrique un véritable challenge
Prise en charge peropératoire

• Pour optimiser les conditions de prise en charge des VAS et

limiter le risque de désaturation pendant l’intubation, une
préoxygénation soigneuse est requise.

• La fraction télé-expirée en oxygène (FEtO2) est le meilleur

marqueur de la dénitrogénation. Une FEtO2 > à 90 % est
recommandée avant l’induction.
Prise en charge peropératoire

• FEtO2 doit pouvoir être obtenue par la technique des huit

capacités vitales, exercée en fraction inspirée en oxygène
(FiO2) 1, dans un masque facial étanche avec un débit de gaz
frais supérieur à 10 l/min.
Prise en charge peropératoire
• l’utilisation de systèmes délivrant de l’oxygène à haut débit
nasal (OHDN) réchauffé (par exemple le système
Optiflow®) a été évaluée.

• Récemment, plusieurs études ont démontré l’infériorité de

l’OHDN comparé au masque facial étanche chez des femmes
enceintes sans comorbidité
• Int J Obstet Anesth 2021;45:28–33. Anaesthesia 2020;75:609–16. Anaesthesia
2019;74:450–6. Br J Anaesth 2019;122:86–91.
Prise en charge peropératoire

• Une préoxygénation en ventilation spontanée avec aide

inspiratoire et une pression expiratoire positive (PEP) (de 4–
8 cmH2O), pourraient également améliorer la qualité de la
préoxygénation et donc le temps d’apnée.

• Il n’y a pas d’étude à l’heure actuelle confirmant ces données

en obstétrique.
Prise en charge peropératoire

• Administrer par des lunettes nasales un débit d’oxygène de

5 l/min afin de maintenir une oxygénation passive des
alvéoles durant la laryngoscopie

Praticien Anesth Reanimation 2017;21:182–91.

Prise en charge peropératoire

• L’entretien de l’AG peut être fait soit par l’emploi d’agents

halogénés, soit par l’utilisation du propofol en perfusion
continue. Les halogénés à forte concentration ont des
propriétés utérorelaxantes.

• Une fraction expirée en halogéné proche de 0,7 CAM permet

d’assurer un index bispectral inférieur à 60 sans majorer
l’atonie utérine.
Prise en charge peropératoire

• Le maintien d’une curarisation n’est pas toujours nécessaire

du fait de la distension abdominale secondaire à la
grossesse. Si besoin, elle doit faire appel aux curares non
dépolarisants d’action intermédiaire (rocuronium,
atracurium) qui ne passent pas la barrière placentaire.
Prise en charge peropératoire

• Sur le plan ventilatoire, une EtCO2 entre 30 et 35 mmHg

doit être maintenue pour éviter toute hypoperfusion
placentaire.

• Les indications d’antagonisation de la curarisation sont

larges, comme en dehors du contexte obstétrical.
Prise en charge peropératoire

• La phase de réveil d’une AG pour césarienne constitue une

période à risque d’inhalation tout aussi important qu’au
moment de l’induction.

• L’attention de l’équipe d’anesthésie doit donc être maintenue

jusqu’à la fin de la prise en charge au bloc opératoire de ces
patientes et leur transfert en SSPI.
Prise en charge peropératoire

• L’administration d’oxygène pendant la césarienne sous

anesthésie périmédullaire a longtemps été recommandée en
pratique clinique afin de faciliter l’adaptation fœtale à la vie
extra-utérine et de pallier une éventuelle déprivation en
oxygène pré- ou postnatale.
Prise en charge peropératoire
• Cependant, une méta-analyse combinant les résultats de
deux études qui comparent l’administration prophylactique
d’oxygène à l’absence d’oxygénothérapie en cas de naissance
par césarienne programmée montre une diminution
significative du nombre de nouveau-nés avec un pH au cordon
< à 7,20 (RR : 3,5 ; IC à 95 % : 1,3–9,2) en cas de non-
administration d’oxygène.

Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD000136

Prise en charge postopératoire
• Réhabilitation postopératoire après césarienne

• Elle indispensable dans le contexte de la césarienne où les

patientes doivent pouvoir être rapidement autonomes,

déambuler et se centrer sur la relation avec le nouveau-né.

• Principes : retrait précoce de la perfusion et de la sonde

vésicale, réalimentation et premier lever rapides, facilités

par une analgésie multimodale

Prise en charge postopératoire
• Prise en charge de la douleur après césarienne

• La douleur postopératoire d’une césarienne est reconnue

comme intense à très intense, principalement dans les 24 à
48 premières heures.

• L’analgésie après césarienne doit donc être efficace

rapidement, présenter peu d’effets secondaires et être
compatible avec l’allaitement
Prise en charge postopératoire

• Analgésie multimodale associant paracétamol, néfopam et

AINS, préférentiellement administrés par voie orale, à de la
morphine administrée par voie périmédullaire.

• La dose de 100 µg de morphine intrathécale est actuellement

préconisée car elle a fait non seulement la preuve de son
efficacité, mais également de son innocuité.
Prise en charge postopératoire

• Actuellement, de nombreuses équipes préconisent

l’administration d’une dose de 1,5 à 2 mg de morphine par
voie péridurale en association aux antalgiques usuels et en
l’absence de risque surajouté de dépression respiratoire
(obésité).
Prise en charge postopératoire

• En cas de césarienne sous AG, la réalisation d’un transversus

abdominis plane block (TAP block) bilatéral échoguidé en fin
de procédure s’accompagne d’une excellente efficacité
analgésique avec une réduction significative des besoins en
morphine (40 %) et de leurs effets secondaires.
Prise en charge postopératoire
• Prévention NVPO

• Elle se fait par une, deux ou trois molécules selon le score

d’Apfel.

• Une méta-analyse de 2012 d’essais randomisés contrôlés a

montré que trois interventions préviennent efficacement les
NVPO : les sétrons, les antagonistes de la dopamine
(métoclopramide) et de faibles doses d’hypnotiques tels que
le propofol. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD00757
Prise en charge postopératoire

• Prévention de l’hémorragie du post-partum : délivrance

active

• L’agent de choix est l’ocytocine, car elle offre le meilleur

rapport efficacité/risques. Cependant, cette hormone de
synthèse n’est pas dénuée d’effets secondaires :
hypotension, tachycardie voire modifications
électrocardiographiques.
Prise en charge postopératoire

• Administrer 5 UI d’ocytocine en 1 min ; le traitement

d’entretien n’est pas systématique et ne doit pas dépasser
10 UI/h.

• La carbétocine est une molécule de synthèse plus récente,

de longue durée d’action (4 à 5 heures), qui permet ainsi de
s’affranchir de la perfusion d’entretien postopératoire.
Prise en charge postopératoire

• Plusieurs études ont montré l’absence d’infériorité de la

carbétocine par rapport à l’ocytocine dans le contexte de la
césarienne programmée. Arch Gynecol Obstet 2013;288:1231–6. J Prenat
Med 2013;7:12–8

• La carbétocine est actuellement recommandée uniquement

dans le contexte de la césarienne programmée et à la dose
de 100 µg en 1 min.
Prise en charge postopératoire

• Thromboprophylaxie

• La césarienne programmée est une chirurgie à faible risque

thromboembolique. En l’absence de facteur de risque
surajouté, un traitement anticoagulant prophylactique n’est
pas préconisé dans ce contexte, seul le port de bas de
contention est recommandé.
Prise en charge postopératoire

• À l’inverse, la césarienne en urgence constitue un facteur de

risque modéré qui justifie la prescription d’anticoagulants à
dose préventive en post-partum pour une durée de 7 à 14
jours.

• Cette durée d’anticoagulation et la dose sont augmentées en

cas de facteur de risque majeur ou de facteur de risque
modéré surajouté.
Prise en charge postopératoire
Conclusion
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