Anesthésie pour césarienne

Toute parturiente est susceptible

de subir une césarienne en urgence

Urgence / imprévisible Anesthésie à haut risque

Conditions liées à la grossesse

Mère fœtus

Connaissance parfaite de l’obstétrique

Modifications physiologiques au
cours de la grossesse
 Modifications respiratoires

 Œdème important des muqueuses VAS

 Réduction du calibre de la trachée

 Hypervascularisation

+ hypertrophie mammaire
 Difficultés d’exposition et d’intubation

Risque d’intubation difficile X 8

 Taille de l’utérus  : entrave la crosse
diaphragmatique

  CRF   volume de fermeture

 Hyperventilation alvéolaire par  Vt (50% à

terme)  hypocapnie de base

 Consommation O2 
 Désaturation rapide lors de l’induction

 Fréquence accrue des atélectasies .

 pré oxygénation +++

 Modifications cardiovasculaires

 débit cardiaque

 30 à 50% stable jusqu’au déclenchement

du travail
 Hypervolémie (30 à 40%)

 volume plasmatique 50%  volume globulaire 15%

Anémie de dilution

[ ] protéines plasmatiques 
 Pression artérielle

1ère partie grossesse : PA 5 à 10 mm Hg PAS

10 à 15 mmHg PAD

Retour à la normale à terme

Retour Veineux Sg Tonus sympathique élevé

Sensibilité des Recep Bêta myocardiques diminuée

 Syndrome de compression aorto-cave

• 2ème trimestre (Max à terme)

• Compression de la VCI par l’utérus en Décubitus

D

•  retour veineux  Qc 20%

• Symptomatique dans 10 à 30% des cas

• Effets plus importants si compression aortique

associée
Autres modifications

Hypercoagulabilité

Hypofibrinolyse

Risque thromboembolique X 2 - 5
  motricité gastro-intestinale

 volume et acidité du liquide gastrique

 tonus du SIO  RGO

Inhalation + régurgitation
 Hypersensibilité aux AL :  30% les doses

Hypersensibilité aux halogénés :  MAC 25 à 40%

 Consultation d’anesthésie
• 3ème trimestre

• Détection de l’IOT difficile

• Pathologies de la grossesse

• Pathologies pré existantes

• Bilan biologique récent (ALR)

Quelle technique anesthésique
choisir ?

Urgence ? Degré ?

IOT difficile prévue ou non ?

Existence ou non d’une APD ?

 Urgences absolues : délai < 5 minutes

causes fœtales anoxiques Causes maternelles :

-procidence du cordon
-Placenta praevia
-hématome hémorragique
rétroplacentaire

-hémorragie de Benckiser -Rupture utérine

-bradycardie fœtale

-hypertonie utérine
 Urgences graves (non différables) : délai 10-15’

Causes fœtales : Causes maternelles :

- Souffrance fœtale aigue - Pré rupture utérine

- Ralentissement du Ret Cir - éclampsie
F avec récupération

Causes mécaniques :
- Échec d’extraction instrumentale
- Présentation dystocique enclavée
 Urgences différables : délai > 30’

Causes mécaniques : Causes maternelles :

• Dystocie dynamique • HTA mal équilibrée
• Défaut d’engagement • Entrée en travail d’une
• Échec de déclenchement femme programmée pour
• Disproportion materno fœtale césarienne

Causes fœtales :
Souffrance fœtale chronique
Iso immunisation rhésus
Anesthésie générale
En France :
40% (55000) césariennes en urgence

AG dans 28% des cas (15000)

Aux USA : 15 à 22% des cas

6ème cause de décès maternel

 Règles de sécurité

• Détection de l’intubation difficile

• Prévention de l’inhalation

• Maintien de l’hémodynamique maternelle

• Maintien de la contractilité utérine

• Antibioprophylaxie

• Thrombophylaxie
 Algorithme d’intubation difficile en
obstétrique doit être parfaitement
connu
 Ventilation au masque possible ?

2ème
Non oui tentative

fastrach trachéotomie

Décision de
cricothyrotomie
Poursuivre

Ventilation possible ? oui Non

Réveil en
AG masque décubitus
non oui
facial latéral

RCP Autres
techniques
 Installation

• Installation en décubitus latéral gauche

• Cousin sous la fesse droite

• Syndrome de compression aorto-cave

• Quelque soit le type d’anesthésie

 préoxygénation

• Indispensable

• Hypoxémie rapide

• Oxygène pur pendant 3 à 5 minutes

 Induction anesthésique

• Séquence rapide

• Thiopental : hypnotique de référence 5mg/kg

• Kétamine, étomidate, propofol

• Succinylcholine 1 – 1,5 mg/kg

• Pression cricoïdienne ( Sellick ) .

 Entretien

• Curares non dépolarisants : ne traversent

pas la barrière placentaire

• Les plus utilisés : atracurium et vecuronium

• Monitorage de la curarisation
• Morphiniques : traversent la barrière
placentaire  administration après
clampage du cordon

• Cas particulier de la prééclampsie

• Dépression respiratoire néonatale

• Oxygène pur si souffrance fœtale sévère

• Sensibilité accrue aux Halogénés

• Utilisation possible sans danger :

halothane : 0,4 à 0,5%

Isoflurane : 0,75%

Sévoflurane
• syntocinon ( Oxytocine ) : dès clampage du
cordon et pendant au moins 12 heures

• Voie IV > voie endomyométriale (moins

d’hypotension)

• Privilégier la voie IV lente

Antibioprophylaxie Selon La (SFAR)

Streptocoque
E. Coli
Staphylocoque aureus
Anaérobies

• Céphalosporines de 2ème génération : céfazoline,

cefoxitine

• Dose unique après clampage

• Si allergie : clindamycine
Rachianesthésie
• Simplicité, rapidité d’action, bloc neurosensoriel de
meilleur qualité que la péridurale

• Peu de risque de toxicité AL mère et fœtus

• Risque négligeable de retentissement respiratoire chez le

NNé

• Évite l’intubation
 AL
• Bupivacaïne : AL de référence

• Privilégier les solutions hyperbares

• 12 à 15mg

• Adjuvants : morphiniques liposolubles

fentanyl (6,25-10µg) ou sufentanil (2,5-
5µg)

• Morphine : 100µg analgésie postopératoire

 Risques
• Hypotension artérielle maternelle brutale

• Bradycardie

• Rachi totale

• Céphalées
 Remplissage vasculaire
• Réduit la fréquence et la sévérité de
l’hypotension

• Pas de volume consensuel (10-20-30ml/kg)

•  ne pas retarder la rachi afin de passer un

volume donné de liquide

• Recommandation : remplissage rapide au moment

de la ponction
 En pratique
• Remplissage rapide instauré au moment de la ponction (1
à 2 litres de Ringer sauf condition particulière)

• Dès injection de l’AL : éphédrine 12 mg IVD

• Installation en DLG

• Après extraction et oxytocine : restreindre les apports .

 Analgésie

postopératoire
 Conclusion

ANESTHESIE A RISQUE

ALR/AG

ANTICIPATION

CONSULTATION D’ANESTHESIE

PRESENCE EN SALLE DE TRAVAIL

PARFAITE CONNAISSANCE DE L‘OBSTETRIQUE

DISPONIBILITE ET FONCTIONNALITE DU MATERIEL

CONCERTATION