Dr A.

AGHZAR
Anesthésie Réanimation
CHU Avicenne RABAT
Introduction (1)

• Pronostic lié à qualité Pec : 30% décès évitables

• Evaluation de la gravité
– Détermine moyens à investir
– Pronostic
• Stratégie pré établie et régulée
Introduction (2)
• Accueil
– Stabilisation Fonction vitales
– Place croissante du traitement des troubles de
coagulation
• Bilan lésionnel initial
– Traitements urgents
– chirurgie d’hémostase : « Damage control »
• Bilan et pec secondaires
– Complet
– Traitement des lésions à pronostic fonctionnel
• Bilan et Pec tertiaires
– Après transfert en réanimation
Définition (1)

• Classique :
– « 2 lésions ou plus dont une au moins menace le
pronostic vital »
• Pas d’intérêt pratique en urgence
• suppose que bilan lésionnel déjà fait
• Actuelle :
– « patient dont pronostic vital ou fonctionnel est
menacé par lésion constatée ou supposée de par le
mécanisme ou la violence »
• Optimiser moyens à engager(Triage-Orientation)
• Prédire mortalité (scores)
Conséquences mortalité précoce
et séquelles

• Causes
– Lésions cérébrales
– Hémorragie +++
• Séquelles en rapport avec
– Urgence
– Gravité
– Prise en charge précoce (24 1eres heures)
Conséquences circulatoires

• HEMORRAGIE
• COEUR
Conséquences respiratoires
• Causes extra thoraciques
– Estomac plein
– Obstruction des voies aériennes supérieures
– Atteinte neurologique centrale
– Syndrome d’Embolie graisseuse
• Causes thoraciques
– Fractures de côtes
– Hémothorax
– Pneumothorax compressif / antérieur
– Hémopneumothorax
– Rupture diaphragmatique
– Contusion pulmonaire
– Rupture de l’aorte
Conséquences neurologiques (1)

•Traumatisme crânien
•Traumatisme vertébro-médullaire
Conséquences neurologique(2)
le traumatisme crânien
• Lésions cérébrales primaires
– Hématomes : extra dural – sous dural
– Contusions
– Lésions axonales
– Œdème
• Lésions cérébrales secondaires locales
– HTIC
• Hématomes : HED, HSD, parenchymateux
• Œdèmes , contusions
• Hydrocéphalie : obstruction des voies du LCR par sang
– Convulsions
• lésions corticales
– Infections
• lésions de la base du crâne
• Plaie Crânio-Cérébrale
Conséquences neurologique(3)
le traumatisme crânien
• Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS)
– 4 principales :
• Anémie par hémorragie
• Hypotension artérielle
• Hypoxémie
• Hypercapnie
– Autres
• Hyperglycémie : préponse au stress, SG
• Hypoglycémie
• Hypocapnie
• HTA : douleur
• Hyperthermie
• hyponatrémie
Conséquences neurologique(4)
le traumatisme crânien
• Examen clinique
– GCS (score de Glasgow): à répéter
– Etat des pupilles
– Signes neurovégétatifs
• Monitorage de la pression intra crânienne
– Tout coma (GCS<8), HTIC sur scanner
– Cathéter ventriculaire
– VN : 0-10 mmHg
– HTIC maximale entre 24h et 96h sauf chirurgie
•Doppler transcrânien - SvjO2
Conséquences neurologique(5)
le traumatisme vertébro-médullaire
• Fréquence sous-estimée
• TG = rachis cervical = immobilisation
• Retentissement hémodynamique :
– hypovolémie relative / vasodilatation
– ttt = vasoconstricteurs
– Bradycardie ttt = parasympatholytiques
• Retentissement respiratoire :
– Fonction du niveau
• C4 : paralysie diaphragmatique
• D4 : troubles du rythme et vasoplégie
– lésion évolutive
• Peut augmenter de niveau
– Douleur
– Atélectasie
– Epanchements pleuraux
– Iléus , décubitus
Conséquences (autres)
• Conséquences équilibre acide base
– Acidose métabolique par anaérobie
• Hypothermie
– Cf schéma choc hémorragique
• Immunologiques
– Translocation bactérienne
– Immunodépression
• Dépression des fonctions lymphatique
• Baisse de production d’IL2
• Diminution Ag/macrophage
PRISE EN CHARGE
Accueil

• Recueil informations
– de l’équipe pré hospitalière
– de la famille
• Transfert sur brancard
– Maintien axe tête-cou-tronc
– sans traction axiale
– Mettre collier cervical
• Elimination d’indication opératoire immédiate
– Détresse circulatoire de cause évidente (balle,
amputation , couteau)
Mise en condition
• Assurée simultanément : équipe + sénior
• Monitorage minimal : Scope – PAM par PNI – SpO2 – T°
– (PAS ne doit pas retarder pec)
• Liberté VAS + Ventilation
– Vérifier intubation-ventilation si intubé
– O2 nasal ou masque sinon
• Abords Veineux :
– Vérifier voire ajouter : 2VVP de gros calibre
– VVC fémorale ou osseuse si difficile –
• Eviter Sous Claviculaire (Pneumothorax) et Jugulaires
(Mobil rachis)
• Profiter pour prélèvement Sg : Groupage + DDS + NFS
• SG (nasale CI si trauma céphalique)
• Autres : SAT et relance VAT + Pansement plaies + Occlusion yeux
Traitement des détresses vitales (1)
• Respiratoire
– Intubation :
• Indications larges :
– Détresse : circulatoire / respiratoire / neurologique
– Lésions traumatiques douloureuses ou chirurgicales urgentes
(fractures ouvertes)
– Agitation : quelle qu’en soit la cause
• Protocole intubation :
– Induction à séquence rapide :
Drogues à effets HémoDynamique modérés : Etomidate ou
Kétamine - Succinylcholine
– Estomac plein + Immobilisation rachis cervical
– Drainage thoracique urgent
– Si pneumothorax compressif
• Exsufflation à l’aiguille
Traitement des détresses vitales (2)
• Circulatoire
– Principale cause : Choc hémorragique :
• Selon siège fracture :
– Côte : 125 cc
– Vert. – Avt bras : 250 cc
– Humérus : 500 cc
– Tibia : 1000 cc
– Fémur : 2000 cc
– Bassin : 500-5000 cc
• Autres causes: PNO compressif – Tamponnade -
Contusion myocardique - Lésion médullaire haute

– Cf cours choc hémorragique

Traitement des détresses vitales (3)
•Neurologique
– Seulement après stabilisation Etat hémodynamique et
respiratoire
– Evaluation clinique
• GCS, Pupilles, Déficit
• Attention à la sédation
– TDM cérébrale
• Nécessaire si TC grave
• Jamais tant que fonctions vitales non stabilisées
– Trauma + coma = trauma médullaire
• immobilisation (Pas seulement cervicale)
Traitement des détresses vitales (4)

•Autres
– Hypothermie
• Monitorage Température
• Couvertures + Réchauffeur de perfusions
– Infections
• ATBprophylaxie : Amoxicilline + clavulanate 2 g
– Sédation et analgésie :
• Intubé : Midazolam – Fentanyl SAP
• Non intubé : Morphine + Blocs périphériques
Examens biologiques

• GROUPAGE +++
• Bilan du CHOC HEMORRAGIQUE
• GDS : Nécessaires pour optimiser ventilation
• Troponine : Si suspicion de contusion myocardique
(valeurs très élevées)
 Bilan lésionnel initial (1)

• Indiquer intervention urgente

– Drainage thoracique
– Laparotomie, Thoracotomie d’hémostase
– Embolisation (Bassin)
• Vérifier efficacité des gestes préhospitaliers
– Intubation sélective
– drainage thoracique
 Bilan lésionnel initial (2)

• Clinique : Rapide
– FC + Pouls distaux
– Inspection – Auscultation thoracique
• Asymétrie
• Emphysème SC
• Coloration
– Neurologique sommaire : GCS, Pupilles, Déficit
– Examen osseux (thorax, rachis, bassin et membres)
– touchers pelviens
 Bilan lésionnel initial (3)

•Imagerie : 3 examens urgents

– Thorax face : Drainage ou pas ?
– Bassin face :
• Si pas de fracture : Sondage vésical possible chez
l’homme
• Si fracture grave + Choc non contrôlé :
Artériographie pour embolisation
– Echographie abdominale :
• Épanchement = hémopéritoine
• FAST = Echo du traumatisé instable
 Bilan lésionnel initial (4)

• Examens controversés dans le bilan initial :

– Rachis cervical : N’aboutit pas à trt
– TDM cérébrale :
Rareté des urgences neurochir → Priorité à l’EHD :
•Si EHD stabilisé
– Si Déficit ou suspiscion clinique HED ou
HSD: TDM même si hémopérit
– Sinon : Laparotomie prioritaire
•Si EHD instable : Laparo
• Si chirurgie : « Damage control »
 Bilan secondaire

• A faire une fois bilan initial fait

• en absence d’indication chirurgie urgente
• ou en post op de chirurgie urgente
Phase tertiaire : En réanimation
•Optimiser Ta O2
•Triade létale (température !)
•Eviter ACSOS
•Nutrition
•Bas de contention + HBPM si pas de CI
•Attention lésions oubliées : Yeux – ORL – Organes creux
– Périnée - Articulations
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES

•PAM> 80 mmHg
•Fc< 90 bpm
•Diurèse= 0,5-1ml/Kg/h
•Hb> 7 g/dl, >10 si
– TC
– tare cardiorespiratoire
– Age avancé
TRAUMATISME THORACIQUE
SPÉCIFICITÉS
TRAUMATISME THORACIQUE (1)

• Atteinte respiratoire = Altération évolutive de la

fonction respiratoire pouvant imposer la VM
• But du bilan initial = Dépister les patients à risque de
décompensation afin d’éviter les risques de la
ventilation mécanique invasive
TRAUMATISME THORACIQUE (2)

Facteurs de gravité liés au patient

• âge> 55 ans
– VM +longue
– morbidité, mortalité+ imptes
• antécédents cardio-pulmonaires:
–facteur indépendant de gravité
TRAUMATISME THORACIQUE (3)
Facteurs de gravité liés au trauma et mécanisme

• Décélération brutale
• Ejection
• Compression –Ecrasement
• Blast
TRAUMATISME THORACIQUE (4)

Facteurs de gravité liés aux

• [volet + contusion pulmonaire]

• GCS < 7
• Lésions associées (TC…)
• Choc hémorragique
• Transfusion massive
TRAUMATISME THORACIQUE (5)
• CRITERES D’ADMISSION EN REA
– TT grave d’emblée (RTA, RTB, PT, TC…)
– Volet thoracique + contusion
– Mécanisme du traumatisme
– ATCD cardio-pulmonaires
– Nécessité de techniques particulières
– PaO2/FiO2< 300
– Anomalies ECG ou échocardiographiques
– VP non ventilé> 20 % VP total à la TDM
MERCI POUR
VOTRE
ATTENTION