Bodard Ortho d4

ORTHOPEDIE
D4
Dr Bodard Sylvain
Orthopédie
DOSSIER N°1
ENONCE 1/2
• Vous recevez aux urgences madame D. âgée de 76 ans,
amenée par les pompiers après une chute à domicile
après avoir glissé sur son parquet. Elle n’a pas pu se
relever toute seule et se plaint d’une douleur inguinale
gauche. Elle ne vous signale aucune autre localisation
douloureuse. Elle ne présente ni confusions, ni troubles
cognitifs. Elle présente comme antécédent un AVC
ischémique et comme comorbidité un diabète de type 2
et une hypercholestérolémie.
• C’est la première fois qu’elle chute depuis l’âge de 52
ans où elle avait « raté » une marche sans conséquence
médicale.
• Elle a pris son dernier repas il y a 3 heures, vers 19h.
Madame D. ne signale aucune allergie. La glycémie
capillaire réalisée par l’infirmière des urgences est
normale de même que la BU.
• Son ordonnance comprend du Zolpidem, une statine et

de la metformine.
• Elle pèse 52 kg et mesure 1m60.

QRM 1
• Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de chute que

vous retrouvez chez votre patiente ?
A. le sexe féminin
B. l’âge de la patiente
C. la prise de psychotrope
D. la prise de diurétique
E. la dénutrition
Corrigé QRM 1: A, C, E 30 points
• Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de

chute que vous retrouvez chez votre patiente ?
A. le sexe féminin
B. l’âge de la patiente
C. la prise de psychotrope
D. la prise de diurétique
E. la dénutrition
Facteurs de risques prédisposants HAS:
- Age 80 ans
- Sexe Féminin
- atcd fractures traumatiques
- Polymédication
- Prise de psychotrope, diurétique, digoxine, antiarythmique
- Trouble de la marche et/ou de la puissance musculaire des MI
- IMC < 21 kg/m2
- Arthrose (MI / rachis)
- Anomalie des pieds
- Troubles de la sensibilité des MI
- Baisse de l’acuité visuelle
- Syndrome dépressif
- Déclin cognitif
Autre facteur de risque ici : dénutrition ++++
Car IMC < 21 (20.31)
Personne âgée > 70 ans
Facteurs de risque précipitants HAS:
- Cardiovasculaires : malaise, PC, hypotension

orthostatique
- Neurologiques : déficit neurologique sensivomoteur de

topographie vasculaire constitué ou transitoire, confusion mentale
- Vestibulaires : vertige, latéro-déviation au Romberg
- Métaboliques : hyponatrémie, hypoglycémie, prise de

médicaments hypoglycémiants, consommation excessive d’alcool
- Environnementaux : éclairage, encombrement et

configuration du lieu de vie, chaussage
Polymédication (OMS) :
« administration de nombreux médicaments de façon
simultanée ou administration d’un nombre excessif de
médicaments »
Q Bonus
• Quelles sont les questions importantes à

poser à une patiente dans ce contexte ?
- Interrogatoire de l’entourage (si possible), fondamental si
troubles cognitifs +++
- Comorbidités / antécédents
- ATCD de chute :
- fréquence
- date
- complication
- Mécanisme de la chute :
- mécanique
- perte de connaissance (malaise, prodrome)
- Temps passé au sol
- Notion de TC +/- PCI
- Médicaments:
- hypotenseurs
- hypnotiques
- anticoagulants
- antiagrégants plaquettaires
- Autonomie : échelle de Parker +++
- Heure du dernier repas

QRM 2
• Elle vous signale qu’avant l’accident elle allait faire ses

courses toute seule sans même l’aide d’une canne. A
combien évaluez-vous le score de Parker de votre patiente ?
A. 0
B. 6
C. 9
D. 12
E. 15
Corrigé QRM 2: C 10 points
• Elle vous signale qu’avant l’accident elle allait faire

ses courses toute seule sans même l’aide d’une
canne. A combien évaluez-vous le score de Parker de
votre patiente ?
A. 0
B. 6
C. 9
D. 12
E. 15
Score de Parker
Si > 6 = Patient autonome (HAS 2007)
Q Bonus
• Quelles sont les complications, conséquences

de la chute que vous devez rechercher lors de
votre examen clinique chez votre patiente ?
-Traumatisme physiques (fractures, TC, etc.) (Même si
pas d’autres douleurs signalées !)
- Hypothermie
- Escarre
- Déshydratation
- Pneumopathie d’inhalation
- Embolie pulmonaire
- Rupture thérapeutique
Autre à distance : Syndrome post-chute

HAS +++
Rhabdomyolyse : biologique
Pathologies responsables de chute : HAS+++

• Trouble du rythme / trouble conductif +++
• AVC
• IDM / IC
• Infection
• Hypoglycémie
Caractère répétitif signe de gravité : HAS +++

• Augmentation récente de la fréquence des chutes
• Plus de 3 fdr
• Trouble de la marche ou de l’équilibre
Q Bonus
• Citez 3 situations potentielles à risque de

chute GRAVE chez votre patiente.
- Ostéoporose
- Traitement anticoagulant
- Isolement
HAS
Ce sont les 3 facteurs de risque majeurs décrits,
repris dans les recommandations de l’HAS +++
ENONCE 2/2
• Madame D. présente une déformation franche du
membre inférieur gauche, une impotence fonctionnelle
totale et une violente douleur à la palpation inguinale
gauche.
• Vous ne retrouvez aucun signe de gravité et notamment
pas de lésion cutanée (à l’exception de quelques
contusions mineures) ni de déficit sensitivomoteur. Les
pouls périphériques sont perçus. La palpation du massif
trochantérien homolatéral est indolore. Les constantes
sont stables.
• Vous ne retrouvez aucune autre atteinte liée à la chute.
Q Bonus
• Que pouvez-vous retrouver au bilan

biologique en lien avec cet événement ?
Bilan biologique:
- NFS plaquette : anémie ?
- CPK, LDH : rhabdomyolyse ?
- Fonction rénale : insuffisance rénale (aigue
+++ fonctionnelle, organique +++) ?
- bilan préopératoire : groupe ABO Rh RAI
- TP TCA (bilan de coagulation)
- ionogramme sanguin (troubles ioniques)
-Glycémie si diabète
ECG : trouble du rythme, de la conduction, pré
thérapeutique
RT : pré thérapeutique, EP
QRM 3
• Vous prescrivez un bilan d’imagerie dont voici une des

radiographies :
QRM 3
• Que retrouvez-vous ?
A. une fermeture de l’angle cervico-diaphysaire gauche

B. une fracture Pauwels I du fémur gauche
C. une fracture cervicale vraie
D. une déformation en coxa valga
E. il s’agit d’une fracture classée Ender II
Corrigé QRM 3: A, C 20 points
• Que retrouvez-vous ?
A. une fermeture de l’angle cervico-diaphysaire gauche

B. une fracture Pauwels I du fémur gauche
C. une fracture cervicale vraie
D. une déformation en coxa valga
E. il s’agit d’une fracture classée Ender II
• Description:
- Radiographie de hanche gauche de face
- Fracture de l’extrémité supérieure du fémur gauche
/ col du fémur
- Cervicale vraie
- Déformation en coxa vara (fermeture â cervico-
diaphysaire)
- Horizontalisation des travées osseuses
- Pas d’engrènement
- Comminution postérieure
- Garden III
- Pauwels III
- Os probablement ostéoporotique :
déminéralisation osseuse diffuse
- Coxarthrose modérée : Ostéophytose
- Pas d’argument pour une fracture

pathologique +++
►Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
gauche traumatique, Garden III, Pauwels III, sur
os ostéoporotique.
Classification de Pauwels :
• I < 30
• II 30-50
• III > 50
 Intérêt surtout si traitement conservateur

pour évaluer la stabilité du montage et le risque
de pseudarthrose
Fractures cervicales vraies
Fractures trochantériennes
QRM 4
• Quelle prise en charge chirurgicale proposez-vous ?
A. traitement chirurgical non conservateur

B. mise en place d’un clou gamma
C. arthroplastie de la hanche à foyer ouvert
D. arthroplastie de la hanche à foyer fermé
E. arthroplastie de hanche après réduction du foyer de
fracture
• Quelle prise en charge chirurgicale proposez-vous ?
A. traitement chirurgical non conservateur

B. mise en place d’un clou gamma
C. arthroplastie de la hanche à foyer ouvert
D. arthroplastie de la hanche à foyer fermé
E. arthroplastie de hanche après réduction du foyer de
fracture
• Urgence thérapeutique relative / Hospitalisation en
orthopédie
• Mise en condition : VVP, A jeun, Consultation
d’anesthésie, etc.
• Traitement symptomatique antalgique (pallier 2) +/-
Immobilisation antalgique (traction)
• Traitement chirurgical non conservateur =
arthroplastie de hanche gauche (PIH)
• A foyer ouvert
• Contrôle radiologique
• PAS de table orthopédique / PAS de réduction
• Rééducation
• Prévention des complications de décubitus :
bas de contention / anticoagulation
prophylactique
• Surveillance
PIH : avantage ++ = lever rapide (parfois le
lendemain) / appui complet à J3
Ostéosynthèse retenir en moyenne pas d’appui pdt 2

mois (3 semaines si clou gamma ou DHS / 3 mois si
vissage du col)/ délais de consolidation = 3 mois
QRM 5
• Quel est le degré d’urgence de la prise en charge

chirurgicale ?
A. urgence absolue compte tenu du risque hémorragique

B. opération dans les 3 heures
C. opération dans les 6 heures
D. urgence relative
E. aucune urgence dans la prise en charge chirurgicale
Corrigé QRM 5: D 10 points
• Quel est le degré d’urgence de la prise en charge

chirurgicale ?
A. urgence absolue compte tenu du risque hémorragique

B. opération dans les 3 heures
C. opération dans les 6 heures
D. urgence relative
E. aucune urgence dans la prise en charge chirurgicale
• Urgence si:
– Sujet jeune +++
– Ostéosynthèse
limiter le risque d’ostéonécrose (idéalement dans
les 6 heures)
• Urgence différée: sujet âgé (dans les 48H / la bonne

prise en charge anesthésique prime)
LES URGENCES
• Fractures ouvertes (ex os jambes+++) :v < 6 H +++

• Luxations : réduction +++
• Atteintes vasculaires
• Rachis chirurgical
• Syndrome de loge +++
• Infections (arthrite, fasciites nécrosantes, etc.)
• Fracture à déformation majeure, souffrance cutanée,

diaphyse os long (fémur +++), col chez le jeune, etc.
QRM 6
• Comment expliquez-vous la probable survenue d’une ostéonécrose de
la tête fémorale en cas de traitement conservateur chez votre patiente ?
A. hypoperfusion du col fémoral secondaire à l’hypo-débit fémoral chez une

patiente d’âge avancée
B. lésion de toute la vascularisation de la tête fémorale secondaire à la
fracture du col
C. vascularisation de type terminale du col fémoral
D. peu d’anastomose au niveau du col fémoral
E. pas plus de risque d’ostéonécrose que chez le sujet jeune pour le même
type de fracture
Corrigé QRM 6: C, D 20 points
• Comment expliquez-vous la probable survenue d’une ostéonécrose

de la tête fémorale en cas de traitement conservateur chez votre
patiente ?
A. hypoperfusion du col fémoral secondaire à l’hypo-débit fémoral chez

une patiente d’âge avancée
B. lésion de toute la vascularisation de la tête fémorale secondaire à la
fracture du col
C. vascularisation de type terminale du col fémoral
D. peu d’anastomose au niveau du col fémoral
E. pas plus de risque d’ostéonécrose que chez le sujet jeune pour le même
type de fracture
Lésion de l’artère circonflexe postérieure
(branches) = vx nourriciers de la tête fémorale
Vascularisation du massif trochantérien : riche

+++, nombreuses anastomoses entre les
systèmes circonflexes antérieur et postérieur
Vascularisation de la tête et du col : moins abondante et
vulnérable : peu d’anastomoses donc peu de
suppléances en cas d’interruption.
3 systèmes :
- pédicule postéro-supérieur (le principal, issu de
l’art. circonflexe postérieure)
- pédicule inférieur (moindre, issu de l’artère
circonflexe antérieure)
- pédicule interne (art. du ligament rond, branche
de l’artère obturatrice, accessoire)
= vascularisation terminale
art. circonflexe antérieure et postérieure naissent de l’artère fémorale
PTH = quand il y a un risque de lésion de l’artère circonflexe postérieure, pour
anticiper l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale : pas pour les fractures
trochantériennes / que pour Garden III et IV chez le sujet âgé
• Age physiologique >>> limite artificielle de
65 ans
• But chez le sujet âgé:

– Déambulation précoce pour éviter les
complications de décubitus et la perte
d’autonomie (pronostic vital)
Rappel :
- Prothèse (arthroplastie) : garden III et IV > 60

ans (terrain +++)
- PTH parfois : jeune (60-70) car prévient la

détérioration cotyloïdienne ; coxarthrose
importante. Inconvénient : saignement important
(intervention beaucoup plus lourde +++)
Traitements médicamenteux durant
hospitalisation
Traitement symptomatique :
• Antalgiques de pallier I et II : paracétamol /
acupan / tramadol
• +/- morphine si besoin (avec laxatifs)
Anticoagulation prophylactique : HBPM en l’absence

de CI (enoxaparine 0.4 mL/j SC)
4 axes de prescription de sortie
1. Traitement médicamenteux :
- antalgiques de palier I ou II
- anticoagulation préventive : HBPM
- traitement de l’ostéoporose
2. Soins infirmiers à domicile :
- pansement / 48 h
-ablation fil J 15
-contrôle plaquettaire 2/s
3. Matériel : cannes/béquilles
4. Rééducation (marche, syndrome post chute,
renforcement musc, luxation, etc.)
Mesures pour prévenir la récidive des
chutes chez votre patiente.
- « Toilette » de l’ordonnance
- Correction des FDR modifiables : environnement
(tapis, etc.), chaussure +++
- Kiné / rééducation : travail de l’équilibre
postural, renforcement musculaire des membres
inférieurs
- Activité physique adaptée régulière
- Aide technique si besoin
NPO :
- MHD (calcium, vit D)
- PEC ostéoporose
QRM 7
• Votre externe vous questionne sur les prothèses. Que lui

répondez-vous ?
A. les prothèses céphaliques nécessitent un geste chirurgical agressif

sur le cotyle
B. les prothèses céphaliques sont des têtes fixées sur une tige implantée
dans la diaphyse fémorale
C. les prothèses intermédiaires nécessitent un forage du cotyle
D. les prothèses totales correspondent à un double remplacement
prothétique
E. la prothèse de Moore est une PTH
Corrigé QRM 7: B, D 20 points
• Votre externe vous questionne sur les prothèses. Que lui

répondez-vous ?
A. les prothèses céphaliques nécessitent un geste chirurgical agressif

sur le cotyle
B. les prothèses céphaliques sont des têtes fixées sur une tige
implantée dans la diaphyse fémorale
C. les prothèses intermédiaires nécessitent un forage du cotyle
D. les prothèses totales correspondent à un double
remplacement prothétique
E. la prothèse de Moore est une PTH
Nouvel Item +++
Prothèses :
– céphalique :
• tête métallique fixée sur une tige implantée dans la
diaphyse fémorale.
• PAS de geste chirurgical sur le cotyle
– intermédiaire :
• idem + protection du cotyle par une cupule mobile autour de
la tête métallique.
• Pas de geste chirurgical sur le cotyle. Mouvement
préférentiellement entre cupule et tête (protège le cotyle)
– totale : double remplacement prothétique (céphalique +

cotyloïdien)
Prothèse céphalique
Nouvel Item +++
Prothèses :
– céphalique :
• tête métallique fixée sur une tige implantée dans la
diaphyse fémorale.
• PAS de geste chirurgical sur le cotyle
• idem + protection du cotyle par une cupule mobile autour de
la tête métallique.
• PAS de geste chirurgical sur le cotyle. Mouvement
– totale : double remplacement prothétique (céphalique +

cotyloïdien)
Prothèse intermédiaire
Modulaires
Nouvel Item +++
Prothèses :
– céphalique :
• tête métallique fixée sur une tige implantée dans la diaphyse
fémorale.
• PASde geste chirurgical sur le cotyle
• idem + protection du cotyle par une cupule mobile autour de la
tête métallique.
• Pas de geste chirurgical sur le cotyle. Mouvement
– totale : double remplacement prothétique +++
céphalique +++
+
cotyloïdien +++
Prothèse totale
PROTHESE
Prothèse intermédiaire : Fracture du col Garden III/IV
(articulation non dégénérative)
• PTH : cotyle prothétique
Coxarthrose
QRM 8
• Concernant le ciment permettant la fixation des PTH :
A. son utilisation est obligatoire

B. le ciment permet une fixation immédiate
C. le ciment est radiotransparent
D. il existe des prothèses sans ciment
E. le ciment peut se fracturer
Corrigé QRM 8: B, D, E 30 points
• Concernant le ciment permettant la fixation des

PTH :
A. son utilisation est obligatoire

B. le ciment permet une fixation immédiate
C. le ciment est radiotransparent
D. il existe des prothèses sans ciment
E. le ciment peut se fracturer
2 types de fixations +++
1. Ciment (polymétacrylate de méthyl PMMA)

• Répartition harmonieuse
• radio-opaque
• Fixation immédiate
• Matériel prothétique lisse
2. Prothèse sans ciment
• Blocage mécanique (prothèse
impactée, stabilité primaire)
• Ostéo-intégration favorisée par le
revêtement de l’implant
QRM 9
• Concernant les prothèses sans ciment :
A. la stabilité primaire est mécanique

B. la stabilité est exclusivement liée à l’impaction mécanique
C. la stabilité décroit avec le temps
D. le revêtement de l’implant doit être parfaitement lisse
E. ce sont généralement des prothèses anciennes
Corrigé QRM 9: A 10 points
• Concernant les prothèses sans ciment :
A. la stabilité primaire est mécanique

B. la stabilité est exclusivement liée à l’impaction
mécanique
C. la stabilité décroit avec le temps
D. le revêtement de l’implant doit être parfaitement lisse
E. ce sont généralement des prothèses anciennes
QRM 10
• Concernant les différents matériaux des prothèses :
A. les prothèses céramique / céramique n’existent pas

B. le polyéthylène présente comme seul inconvénient l’usure
C. le polyéthylène est radio transparent
D. le métal est le matériel idéal car il ne présente aucun
inconvénient
E. la céramique est à risque de fracture
Corrigé QRM 10: C, E 10 points
• Concernant les différents matériaux des prothèses :
A. les prothèses céramique / céramique n’existent pas

B. le polyéthylène présente comme seul inconvénient l’usure
C. le polyéthylène est radio transparent
D. le métal est le matériel idéal car il ne présente aucun
inconvénient
E. la céramique est à risque de fracture
PTH
• Tête : métal / céramique
• Compartiment acétabulaire:
– Partie externe (contact avec os) : métal (« métal
back »)
– Partie interne :
• Céramique
• PE (polyéthylène)
PE
• Le plus ancien
• Inconvénient :
– usure
– avec constitution de granulome sur CE
Métal
• Excellent couple de glissement

• Pas d’usure
• MAIS passage dans le sang d’ions de chrome et de

cobalt liés à « l’ usure » (conséquence ??) (métallose)
Céramique
• Pas d’usure
• MAIS risque de fracture du matériel

Au final :
• PE : usure et granulome sur CE

• Céramique : fracture du composant
• Métal : métallose
QRM 11
• Concernant le descellement prothétique :
A. la radiographie ne permet pas d’en distinguer l’origine

B. il est le plus souvent d’origine septique
C. un liseré clair est toujours anormal
D. il est important de disposer des clichés antérieurs
E. l’arthrographie peut être utile au diagnostic
Corrigé QRM 11: D, E 10 points
• Concernant le descellement prothétique :
A. la radiographie ne permet pas d’en distinguer l’origine

B. il est le plus souvent d’origine septique
C. un liseré clair est toujours anormal
D. il est important de disposer des clichés antérieurs
E. l’arthrographie peut être utile au diagnostic
Descellement : 3 types :
• Mécanique +++
• Septique ++
• Réaction granulomateuse
Signes radiologiques :
• Migration de la prothèse > 2 mm (2 clichés

successifs)
• Liseré évolutif > 2 mm
• Passage de PDC (arthrographie)
• Fracture du ciment (signifie que la prothèse a bougé)
• Mécanique :
–Régulier +++
–Asymétrique
–Épaississement cortical localisé en
regard de la zone de conflit
• Septique (1%):
–Ostéolyses mal circonscrites, floues

–Appositions périostées
–Abcès des parties molles, etc.
SPACER
Matériaux
composite
chargé d’ATB
en attente
• Par réaction granulomateuse (usure du PE ou du ciment,
granulomes inflammatoires qui vont creuser des érosions autour de la prothèse)
• Justifie le contrôle annuel
• Signes:
– Usure de la pièce de PE (excentration de la tête)
– Résorption large
DD avec descellement septique
• Apposition périostées multi-lamellaires

• Collections des parties molles
• Prélèvement bactério
SUIVI
• Clichés post-op
• Comparaison avec clichés initiaux
• Suivi annuel
• A chaque « problème »
Positionnement
• Longueur de fémur : ligne passant par petit troch parallèle
à ligne passant par le fond des U radiologiques
Offset
• Si trop petite :
moyen glutéal
peut tendu,
risque de lux
+++
• Si trop grande:
grande tension
musculaire,
douleur +++
Orientation de la cupule
• Plan frontal : à 45 ° par rapport à l’horizontale
• Plan sagittal : antéversion de 10-20 ° (permet de s’asseoir et de ne
pas se luxer)
Conflit psoas/cupule +++
Le tendon du psoas passe devant
HS
QRM 12
• Qu’allez-vous typiquement retrouver dans le cadre de la

pathologie de la coiffe des rotateurs ?
A. une douleur d’horaire mécanique

B. une douleur à recrudescence nocturne
C. une douleur majorée à l’élévation du bras au-dessus du niveau
des épaules
D. une impotence fonctionnelle systématique
E. une amyotrophie de l’épaule
QRM 13
• Cochez la ou les réponse(s) juste(s) :
A. la manœuvre de Yocum permet de rechercher une rupture

de la coiffe des rotateurs
B. la manœuvre de Hawkins se fait coude à 90 °
C. la manœuvre de Jobe teste le supra-épineux
D. la manœuvre de Patte teste le sous-scapulaire
E. le palm-up test teste le petit rond
Corrigé QRM 13: B, C 30 points
• Cochez la ou les réponse(s) juste(s) :
A. la manœuvre de Yocum permet de rechercher une

rupture de la coiffe des rotateurs
B. la manœuvre de Hawkins se fait coude à 90 °
C. la manœuvre de Jobe teste le supra-épineux
D. la manœuvre de Patte teste le sous-scapulaire
E. le palm-up test teste le petit rond
Coiffe
• Supra-épineux
• Infra-épineux
• Sub-scapulaire
• Petit rond (teres minor)
• Associé : chef long du biceps (ressemblance clinique et

thérapeutique, mais ne s’insère pas sur l’humérus)
Signes fonctionnels
• Douleur +++
– Permanente
– Recrudescence nocturne
– Insomniante
– Majorée
• A l’effort
• À l’élévation du bras au dessus du niveau des épaules
• Impotence fonctionnelle (sujet jeune si rupture brutale)

Ex. Physique
• Amyotrophie
• Testing des mobilités

– Recherche d’une souffrance de la coiffe des rotateurs
(rupture ou non)
• Manœuvre de Neer
• Manœuvre de Yocum
• Manœuvre de Hawkins
– Recherche d’une rupture d’un tendon de la coiffe

• Manœuvre de Jobe
• Manœuvre de Patte
• Test de Gerber/Press Belly test
• Palm-up test
Supra-épineux
Infra-épineux
subscapulaire
Petit rond
Tendon du biceps
Les 5 tendons « coiffent » l’extrémité supérieure
de l’humérus  stabilité de l’épaule
• Très sollicitée
• Coté dominant +++
Subscapulaire Rot Int
Gerber ou Press Belly Test si

n’arrive pas à mettre sa main dans le dos
Belly = ventre
Supra-épineux
Manœuvre de Jobe
Abduction en l’amenant
« devant » en RI
RE
Manœuvre de Patte
S’il veut lever le bras, il sera obliger de faire une abduction  signe du clairon
Palm up test : chef long du biceps (douleur)
RX
• Pincement sous-acromial (< 7 mm par

amincissement de la coiffe)
• Calcification sous-acromiales
• Remaniement (densification) trochiter,
acromion
• Acromion pourvoyeur de conflit (crochu)
Arthro-TDM +++ = exam de ref
• Confirme le diagnostic et le siège

• Étendu de la lésion
• Degré de rétraction tendineuse
• Degré de dégénérescence graisseuse du muscle
TTT
• Symptomatique
• Kiné
• Chir (acromioplastie, réparation de la coiffe)
QRM 14
• Voici la radiographie de votre patiente :

QRM 14
A. cette radiographie est réalisée en rotation externe

B. cette radiographie est réalisée en rotation neutre
C. cette radiographie est réalisée en rotation interne
D. on ne peut pas déterminer la rotation sur ce cliché
E. la détermination de la rotation est sans intérêt radiologique
Corrigé QRM 14: B 20 points
A. cette radiographie est réalisée en rotation externe

B. cette radiographie est réalisée en rotation neutre
C. cette radiographie est réalisée en rotation interne
D. on ne peut pas déterminer la rotation sur ce cliché
E. la détermination de la rotation est sans intérêt
radiologique
QRM 15
• Que retrouvez-vous sur cette radiographie ?
A. une ostéophytose
B. une réduction significative de l’espace sous-acromial
C. des arguments en faveurs d’une rupture de la coiffe des
rotateurs
D. des arguments en faveur d’une omarthrose centrée
E. des arguments en faveur d’une omarthrose excentrée
Corrigé QRM 15: A, D 20 points
• Que retrouvez-vous sur cette radiographie ?
A. une ostéophytose
B. une réduction significative de l’espace sous-acromial
C. des arguments en faveurs d’une rupture de la coiffe des
rotateurs
D. des arguments en faveur d’une omarthrose centrée
E. des arguments en faveur d’une omarthrose excentrée
Omarthrose centrée +++
QRM 16
• A partir de quel seuil parle-t-on de pincement sous-

acromial ?
A. 3 mm
B. 5 mm
C. 7 mm
D. 9 mm
E. 12 mm
• A partir de quel seuil parle-t-on de pincement sous-

acromial ?
A. 3 mm
B. 5 mm
C. 7 mm
D. 9 mm
E. 12 mm
Q Bonus
Contente de votre prise en charge, madame D.

vous recommande à son frère cadet. Ce dernier a
été opéré il y a deux ans d’une fracture cervicale
vraie ( Garden I) par ostéosynthèse.
Il présente depuis peu des douleurs à l’appui.
Vous suspectez une nécrose de la tête fémorale.
• Que pouvez-vous retrouver à l’imagerie
dans le cadre de ce diagnostic ?
A. une radiographie standard normale
B. une perte de sphéricité de la tête
C. un décèlement du matériel d’ostéosynthèse
D. une coxarthrose homolatérale
E. un déplacement du matériel d’ostéosynthèse
A. une radiographie standard normale
B. une perte de sphéricité de la tête
C. un décèlement du matériel d’ostéosynthèse
D. une coxarthrose homolatérale
E. un déplacement du matériel d’ostéosynthèse
Réponses : A-B-D
• Classification de Ficat (HS)
• Survient dans les 2-3 ans+++

• Garden III et IV+++
Q Bonus
• Quelle est la fréquence de cette complication ?

A. <5 %
B. 10 %
C. 30%
D. 50 %
E. > 75 %
A. <5 %
B. 10 %
C. 30%
D. 50 %
E. > 75 %
Réponse : C
DOSSIER N°2
ENONCE 1/1
• Vous recevez aux urgences Julie, jeune fille
âgée de 23 ans. C'est son petit ami qui l'a
accompagné après qu'elle ait glissé sur une
plaque de verglas et qu'elle se soit tordue la
cheville gauche. Elle n’a aucun antécédent
médico-chirurgical. Elle ne prend aucun
traitement (excepté une pilule contraceptive).
QRM 1
• L'externe qui a vu Julie vous rapporte qu'il suspecte une

entorse de la cheville droite. Quel(s) est(sont) le(s)
signe(s) de gravité d’interrogatoire ?
A. craquement audible lors du traumatisme

B. douleur intense
C. impotence fonctionnelle totale
D. impotence fonctionnelle immédiate
E. impossibilité de reprendre ses activités
Corrigé QRM 1: A, C, D, E 30 points
• L'externe qui a vu Julie vous rapporte qu'il suspecte

une entorse de la cheville droite. Quel(s) est(sont)
le(s) signe(s) de gravité d’interrogatoire ?
A. craquement audible lors du traumatisme

B. douleur intense
C. impotence fonctionnelle totale
D. impotence fonctionnelle immédiate
E. impossibilité de reprendre ses activités
Signes de gravité (interrogatoire) :
- impotence fonctionnelle immédiate, totale et

persistante
- impossibilité de reprendre toute activité
- craquement audible +++
- impression de déchirure, de déboitement
- douleur non corrélée à la gravité +++

QRM 2
• Quel est le ligament le plus souvent atteint dans

l’entorse de cheville ?
A. le ligament collatéral médial inférieur

B. le ligament talo-fibulaire antérieur
C. le ligament calcanéo-fibulaire
D. le ligament collatéral médial superficiel
E. le ligament talo-fibulaire postérieur
• Quel est le ligament le plus souvent atteint dans

l’entorse de cheville ?
A. le ligament collatéral médial inférieur

B. le ligament talo-fibulaire antérieur
C. le ligament calcanéo-fibulaire
D. le ligament collatéral médial superficiel
E. le ligament talo-fibulaire postérieur
Ligaments de la cheville:
- Le ligament collatéral latéral (= ligament latéral

externe LLE):
- ligament talo-fibulaire antérieur +++ (le plus
souvent atteint dans l’entorse de cheville)
- ligament calcanéo-fibulaire
- ligament talo-fibulaire postérieur
- Le ligament collatéral médial (ligament latéral

interne) : un plan superficiel et un plan profond
QRM 3
• Quel(s) signe(s) de gravité allez-vous rechercher à

l'examen physique ?
A. la présence d’un œdème important

B. un hématome sous-malléolaire externe
C. une douleur ligamentaire localisée
D. une douleur diffuse
E. une attitude en varus équin
• Quel(s) signe(s) de gravité allez-vous rechercher à

l'examen physique ?
A. la présence d’un œdème important

B. un hématome sous-malléolaire externe
C. une douleur ligamentaire localisée
D. une douleur diffuse
E. une attitude en varus équin
Ex. physique :
• Tuméfaction pré et sous-malléolaire latérale

= hématome en œuf de pigeon
• Tiroir talien antérieur (atteinte du LTFA)
• Baillement tibio-talien latéral (atteinte LCF)

Hématome en œuf de pigeon = rupture du LTFA
(et non simple élongation) (signe de Roberte-Jaspan)
Entorse bénigne = simple élongation ligamentaire
Entorse non bénigne :

- Entorse de gravité moyenne = rupture du LTFA
(pas de brèche capsulaire)
- Entorse grave = 1 ou plusieurs ligament avec
brèche capsulaire
Classification de Castaing
• Stade 0: simple élongation

• Stade 1: rupture LTFA
• Stade 2 : LTFA + LCF
• Stade 3 : LTFA + LCF + LTFP
QRM 4
• Comment recherchez-vous cliniquement une rupture

complète du tendon calcanéen ?
A. signe de Ruffer
B. signe de Dickson
C. signe de Murray
D. signe de Thompson
E. signe de Jacob
• Comment recherchez-vous cliniquement une

rupture complète du tendon calcanéen ?
A. signe de Ruffer
B. signe de Dickson
C. signe de Murray
D. signe de Thompson
E. signe de Jacob
Rupture du tendon calcanéen :
 Test de Thompson : allonger sur le ventre,

absence d'extension du pied à la pression
manuelle du mollet
 +/- écho
Bilan des lésions associées:
-Fr base du 5ème MT (insertion tendon du court fibulaire)
-Fr malléoles médiale et/ou latérale
-Rupture du tendon calcanéen
-Luxation des tendons fibulaires (douleur à la contraction
contrariée)
-Entorse sous-talienne et médio-tarsienne
Rupture du tendon calcanéen :

- Activité sportive violente
- TTT par FQ +++
-test de Lachman : tiroir antérieur direct à 10°
de flexion (LCA, le plus sensible)
-test de Mac Murray : ménisques du genou
-Jerk test : c’est le test pathognomonique de la

rupture du LCA en reproduisant l’instabilité de
la lésion lors d’une contrainte en valgus-flexion-
rotation interne : le plateau tibial externe se sub-
luxe alors.
- test d’Appley : ménisques

QRM 5
• Quel sera votre traitement en cas d'entorse bénigne de

la cheville droite ?
A. AINS
B. traitement fonctionnel
C. contention par attelle air-cast ou stripping
D. IPP simple dose
E. IPP double dose
Corrigé QRM 5: A, B, C 30 points
• Quel sera votre traitement en cas d'entorse bénigne

de la cheville droite ?
A. AINS
B. traitement fonctionnel
C. contention par attelle air-cast ou stripping
D. IPP simple dose
E. IPP double dose
TTT fonctionnel ambulatoire: protocole RICE pendant 5 j
- Repos (Rest) : décharge partielle (béquilles)
- Glace (Ice)
- Contention (Compression) : contention semi-rigide par attelle
pneumatique (bloque les mouvements en varus-valgus) ou
strapping (contention élastique)
- Elévation : surélever la cheville
Traitement symptomatique : Paracétamol, AINS, tramadol

Consultation de contrôle à J5 +++
PAS de gastroprotection par IPP systématique ++

TTT orthopédique
Si entorse grave : diagnostic posé d’emblée aux
urgences ou à la consultation de contrôle à J5
• Botte platrée 6 semaines (possible: relais à 3 s par

attelle pendant 3 semaines)
OU
• Attelle pneumatique 6 semaines

Si entorse bénigne confirmée : Traitement
fonctionnel pdt 15 j
Arrêt de travail (10 j)
Arrêt sport (1 mois si bénin / 3 mois si grave)
Rééducation précoce: renforcement

muscles fibulaires, rééducation
proprioceptive
TTT chirurgical
Après échec d’un traitement bien conduit si

persistance d’instabilité chronique chez le sujet
motivé par la chirurgie (jeune et sportif)
QRM 6
• Quel(s) élément(s) peut(peuvent) poser l’indication d’un
bilan radiologique dans ce contexte ?
A. l’âge de la patiente, soit 23 ans

B. une douleur localisée au niveau de la base du 5ème métatarsien
C. un hématome en œuf de pigeon
D. une hyperlaxité constitutionnelle de la cheville controlatérale
E. des arguments cliniques en faveur d’une rupture du tendon
calcanéen
• Quel(s) élément(s) peut(peuvent) poser l’indication d’un bilan

radiologique dans ce contexte ?
A. l’âge de la patiente, soit 23 ans

B. une douleur localisée au niveau de la base du 5ème
métatarsien
C. un hématome en œuf de pigeon
D. une hyperlaxité constitutionnelle de la cheville controlatérale
E. des arguments cliniques en faveur d’une rupture du tendon
calcanéen
Critères d’OTTAWA :
 < 18 ans ou > 55 ans
 douleur à la palpation du bord postérieur sur les 6
derniers cm de la ME ou MI
 ou à la palpation du naviculaire
 ou de la base du 5ème MT
 impossibilité de faire 4 pas / de prendre appui
QRM 7
• Vous retrouvez une douleur à la palpation du relief osseux

au niveau de la malléole interne remontant sur 8 cm.
Quel(s) bilan(s) radiographique(s) demandez-vous ?
A. radiographie de la cheville de face stricte

B. radiographie de la cheville de face avec 20° de rotation externe
C. radiographie de la cheville de face avec 20 ° de rotation interne
D. radiographie de la cheville de profil
E. radiographie de la cheville de ¾
• Vous retrouvez une douleur à la palpation du relief osseux

au niveau de la malléole interne remontant sur 8 cm.
Quel(s) bilan(s) radiographique(s) demandez-vous ?
A. radiographie de la cheville de face stricte

B. radiographie de la cheville de face avec 20° de rotation interne
C. radiographie de la cheville de face avec 20 ° de rotation
interne
D. radiographie de la cheville de profil
E. radiographie de la cheville de ¾
Clichés statiques
• Face 20° de rotation interne

• Profil
• ¾ déroulé latéral si doute fr talus, calcanéus,

cuboïde, base 5ème méta
QRM 8
• Concernant les clichés dynamiques :
A. ils sont indiqués en cas de doute sur une entorse grave

B. ils doivent être réalisés en urgence chez votre patiente
C. on recherche une instabilité latérale en varus forcé
D. l’angle tibio-talien normal doit être inférieur à 5°
E. un glissement antérieur du talus de 12 mm est
pathologique
• Concernant les clichés dynamiques :
A. ils sont indiqués en cas de doute sur une entorse grave

B. ils doivent être réalisés en urgence chez votre patiente
C. on recherche une instabilité latérale en varus forcé
D. l’angle tibio-talien normal doit être inférieur à 5°
E. un glissement antérieur du talus de 12 mm est
pathologique
Clichés dynamiques
• BL et comparatifs
• Après élimination d’une fracture
• A distance (après sédation de la douleur)
• Indications:
– Bilan d’instabilité chronique
– Entorses à répétition
– Doute sur entorse grave
Recherche d’une laxité :
– De face : varus forcé : instabilité latérale =
angle tibio-talien latéral :
• < 10 ° : normal
• > 10 ° : rupture fx talo-fibulaire antérieur
• >15° : rupture fx antérieur et moyen
• >25 °: rupture des 3 fx
– De profil: tiroir antérieur : translation

antérieure du talus pathologique si > 8 mm
Tiroir antérieur : pathologique si > 8 mm (glissement du
talus)
QRM 9
• A quel os correspond « A » ?
QRM 9
A. os cuboïde
B. calcanéus
C. os naviculaire
D. talus
E. os cunéiforme
A. os cuboïde
B. calcanéus
C. os naviculaire
D. talus
E. os cunéiforme
QRM 10
• Nommez « B » :
A. talus
B. calcanéus
C. fracture
D. naviculaire médial
E. cuboïde
Corrigé QRM 10: C, E 10 points
• Nommez « B » :
A. talus
B. calcanéus
C. fracture
D. naviculaire médial
E. cuboïde
QRM 11
• Voici un des clichés obtenus :

QRM 11
• Quelle(s) anomalie(s) retrouvez-vous ?
A. fracture de la malléole externe

B. fracture de la malléole interne
C. fracture de la malléole postérieure
D. diastasis tibio-fibulaire distal
E. arguments pour une fracture pathologique
Corrigé QRM 11: B, D 20 points
• Quelle(s) anomalie(s) retrouvez-vous ?
A. fracture de la malléole externe

B. fracture de la malléole interne
C. fracture de la malléole postérieure
D. diastasis tibio-fibulaire distal
E. arguments pour une fracture pathologique
- fracture de la malléole interne G
- diastasis tibio-fibulaire +++

Entorse tibio-fibulaire inférieure
Diastasis tibiofibulaire distal : > 6 mm

Mesuré 1 cm au dessus de l’interligne talo-crurale)
• Articulation tibio-fibulaire distale :
- ligament tibiofibulaire antérieur

- ligament inter-osseux
- ligament tibiofibulaire postérieur
Classification de Duparc et Alnot
Abduction +/- RE RE +/- adduction Adduction
1. Fr malléole interne ou LLI 1. Lig TB ant 1. Malléole ext ou LLE

2. Rupture lig TF 2. Fr malléole ext 2. Malléole interne
3. Fr malléole externe 3. Lig TF post : diastasis
4. Fr malléole interne
(30 %) (65%) (5%)
QRM 12
• Quel traitement entreprenez-vous ?
A. vissage malléolaire
B. vis de syndesmose
C. traitement orthopédique
D. botte plâtrée pendant 4 semaines
E. aucune réponse n’est juste
Corrigé QRM 12: E 10 points
• Quel traitement entreprenez-vous ?
A. vissage malléolaire
B. vis de syndesmose
C. traitement orthopédique
D. botte plâtrée pendant 4 semaines
E. aucune réponse n’est juste
Compléter le bilan radiologique +++ :
articulation sus-jacente
Rechercher une fracture col de la fibula
associée = fracture de Maisonneuve +++
TTT (chirurgical, réduction scopique, ostéosynthèse à foyer

ouvert : vissage malléolaire +/- vis de syndesmose, botte plâtrée 4
s) HS
QRM 13
• Expliquez en quoi un déficit neurologique L5 peut

entrainer une chute.
A. responsable d’un déficit des fléchisseurs de la cheville

B. responsable d’un déficit des extenseurs de la cheville
C. responsable d’une instabilité lors de l’appui au sol
D. responsable d’un déficit des éverseurs du pied
E. responsable d’une chute du pied en phase oscillante
Corrigé QRM 13: A, E 30 points

entrainer une chute.

Chute :
- déficit de fléchisseur cheville :
- le pied tombe en phase oscillante et accroche

le sol
QRM 14

entrainer une entorse de cheville.


entrainer une entorse de cheville.

Entorse :
- déficit des 2 muscles éverseurs (fibulaire)

- ce qui amène une instabilité lors de l’appui au sol
QRM 15
• Quelle(s) complication(s) fréquente(s) devez-vous craindre

chez un patient victime d’une fracture bi-malléolaire ?
A. une lésion vasculaire

B. une lésion du nerf fibulaire commun
C. une souffrance cutanée
D. un hématome compressif
E. toutes les réponses sont justes
• Quelle(s) complication(s) fréquente(s) devez-vous

craindre chez un patient victime d’une fracture bi-
malléolaire ?
A. une lésion vasculaire

B. une lésion du nerf fibulaire commun
C. une souffrance cutanée
D. un hématome compressif
E. toutes les réponses sont justes
- lésion vasculaire : très rare
- lésion nerf fibulaire commun : rare (surtout

pour fr de Maisonneuve ++)
- souffrances cutanées fréquentes +++ et

s’installent rapidement dans ce type de
fracture. Chez cette patiente, le déplacement osseux est faible. Les
risques sont moins importants.
DOSSIER N°3
ENONCE 1/2
• Vous recevez en consultation la petite Léa née
il y a quelques jours. La grossesse s’est bien
déroulée. Sa maman ne vous rapporte que la
notion d’une présentation par le siège justifiant
un dépistage de luxation congénitale de hanche
(LCH).
HAS 2013
QRM 1
• A quoi la LCH correspond-t-elle ?
A. une tête fémorale qui sort en totalité de la cavité acétabulaire

B. une mobilité anormale entre le bassin et le fémur
C. une instabilité de la hanche
D. une tête fémorale qui sort en partie de la cavité acétabulaire lors
du testing dynamique
E. une tête fémorale qui sort en totalité de la cavité acétabulaire lors
du testing dynamique
Corrigé QRM 1: A, B, C, D, E 30 points
• A quoi la LCH correspond-t-elle ?
A. une tête fémorale qui sort en totalité de la cavité

acétabulaire
B. une mobilité anormale entre le bassin et le fémur
C. une instabilité de la hanche
D. une tête fémorale qui sort en partie de la cavité
acétabulaire lors du testing dynamique
E. une tête fémorale qui sort en totalité de la cavité
acétabulaire lors du testing dynamique
LCH = anomalie du développement de la hanche se
manifestant par une instabilité de hanche = mobilité
anormale entre le bassin et le fémur.
La tête fémorale :
- sort = hanche luxée +++
- peut sortir:
o en partie = subluxation +++
o en totalité = hanche luxable +++
de la cavité acétabulaire
Attention : hanche luxable >> hanche luxée

Rq : la hanche normale est stable.
Si pas de TTT :
- boiterie dès le début de la marche
- douleur chronique
- atteinte dégénérative précoce
TTT d’autant plus simple et efficace que le

diagnostic est précoce.
Diagnostic idéalement avant la fin du 1er

mois, à défaut avant 3 mois.
QRM 2
• Comment allez-vous rechercher une LCH chez Léa ?
A. grâce à un examen clinique

B. grâce à une radiographie du bassin de face
C. radiographie du bassin de face et de profil
D. grâce à une radiographie dynamique des hanches
E. Léa est trop jeune pour bénéficier d’un dépistage d’une
LCH
• Comment allez-vous rechercher une LCH chez Léa ?
A. grâce à un examen clinique

B. grâce à une radiographie du bassin de face
C. radiographie du bassin de face et de profil
D. grâce à une radiographie dynamique des hanches
E. Léa est trop jeune pour bénéficier d’un dépistage d’une
LCH
• Examen clinique OBLIGATOIRE lors de chaque
examen systématique du NN et du nourrisson jusqu’à
l’acquisition de la marche (il fait parti de l’examen obligatoire du
nouveau-né).
• Recherche :
- d’une limitation de l’abduction
- d’une instabilité
 si anomalie : échographie
• Rq: pas de RX dans dépistage de la LCH avant 3 mois

• Conditions de réalisation de l’examen clinique :
- enfant détendu (provoquer le réflexe de succion)

- déshabillé (sans la couche)
- sur un plan dur
- en prenant comme référence de mesure le
sillon interfessier qui doit rester vertical pdt
l’examen
QRM 3
• Quel(s) élément(s) est(sont) typiquement en faveur d’une

LCH ?
A. une asymétrie des plis cutanés

B. une limitation de l’abduction en amplitude maximale
d’abduction
C. une asymétrie de l’abduction
D. une limitation de l’adduction homolatérale
E. un craquement à l’examen
• Quel(s) élément(s) est(sont) typiquement en faveur d’une

LCH ?
A. une asymétrie des plis cutanés

B. une limitation de l’abduction en amplitude maximale
d’abduction
C. une asymétrie de l’abduction
D. une limitation de l’adduction homolatérale
E. un craquement à l’examen
A l’inspection :
- raccourcissement de la cuisse
- asymétrie des plis cutanés
Limitation de l’abduction : signe d’alerte +++

- asymétrie de l’abduction
- limitation de l’amplitude de l’abduction :
o angle rapide = « stretch reflex » : teste le
tonus des adducteurs, témoin d’une
hypertrophie des adducteurs
o amplitude maximale d’abduction par
rétraction des adducteurs (angle < 60°)
Attitude spontanée:
Asymétrie posturale: hanche droite à risque
Volant d’abduction
- manœuvre rapide: tonus
- manouvre lente: amplitude maximale
Limitation de l’adduction
= rétraction abducteurs
= hanche controlatérale à risque
= bassin à risque congénital
QRM 4
• Quel est le signe pathognomonique d’instabilité de la

hanche ?
A. aucun signe pathognomonique

B. le ressaut
C. le piston
D. le craquement
E. la limitation de l’abduction
• Quel est le signe pathognomonique d’instabilité de

la hanche ?
A. aucun signe pathognomonique

B. le ressaut
C. le piston
D. le craquement
E. la limitation de l’abduction
S. pathognomonique d’instabilité de hanche = ressaut
+++
= sensation tactile perçues voire vue quand la tête
fémorale franchit le rebord cotyloïdien.
Piston = forme moins nette (quand dysplasie
cotyloïdienne importante)
Deux temps :
- manœuvre de provocation de la luxation
- manœuvre de réduction d’une hanche luxée
Ortolani: ressaut
Barlow: piston (Ortolani négatif)
Dans un premier temps, la hanche est placée en
adduction, rotation externe, en exerçant une
pression axiale sur le genou
La deuxième partie de la manœuvre consiste à

placer la hanche en abduction, rotation interne, en
exerçant une traction axiale et une pression sur le
grand trochanter. La perception d’un ressaut traduit
le franchissement en sens inverse du rebord
cotyloïdien par la tête fémorale, et donc le retour de
la tête fémorale dans le cotyle.
QRM 5
• Qu’auriez-vous conclu si, dans le second temps de la

manœuvre du testing, vous aviez perçu un ressaut non
retrouvé lors du premier temps de la manœuvre ?
A. normalité de l’examen
B. hanche luxable
C. hanche luxée réductible
D. hanche luxée irréductible
E. hanche luxable irréductible
• Qu’auriez-vous conclu si, dans le second temps de la

manœuvre du testing, vous aviez perçu un ressaut non
retrouvé lors du premier temps de la manœuvre ?
A. normalité de l’examen
B. hanche luxable
C. hanche luxée réductible
D. hanche luxée irréductible
E. hanche luxable irréductible
Trois cas de figure sont possibles :
1) hanche luxable :
- hanche est en place spontanément
- 1re partie de la manœuvre : ressaut de luxation
-2e partie: ressaut de réduction
2) hanche luxée réductible :

- la hanche est luxée
- 1re partie de la manœuvre: aucun ressaut
- 2e partie de la manœuvre: ressaut de réduction
- la hanche se reluxe lors du relâchement de la
manœuvre
3) hanche luxée irréductible :
- la hanche est luxée
- aucun ressaut, ni de luxation ni de réduction.
Retenir que la limitation d’abduction est

constante +++
QRM 6
• Votre examen ne retrouve aucune anomalie. Quelle est
votre attitude ?
A. réassurance des parents devant l’absence de LCH

B. surveillance clinique isolée
C. prescription d’une échographie de hanche
D. prescription d’une radiographie avant l’âge de 3 mois
E. aucune surveillance clinique ou radiologique
• Votre examen ne retrouve aucune anomalie. Quelle

est votre attitude ?
A. réassurance des parents devant l’absence de LCH

B. surveillance clinique isolée
C. prescription d’une échographie de hanche
D. prescription d’une radiographie avant l’âge de 3 mois
E. aucune surveillance clinique ou radiologique
 Echographie dynamique +++ (coupe coronale externe) avec
mesure du fond cotyloïdien si :
- Ex. clinique anormal
- FRD :
o présentation par le siège +++ (quelque soit le mode d’accouchement)
o ATCD.F du 1er degré
o anomalie du Sd postural
 torticolis congénital
 genu recurvatum
 déformation posturale des pieds
• Pied plat : fr et idiopathique le lus souvent
• Les anomalies posturales associées témoignant

d’une contrainte anténatale importante
QRM 7
• A quel âge devez-vous réaliser cette échographie ?
A. 1 mois
B. 3 mois
C. 6 mois
D. 9 mois
E. 12 mois
• A quel âge devez-vous réaliser cette échographie ?
A. 1 mois
B. 3 mois
C. 6 mois
D. 9 mois
E. 12 mois
L’échographie doit être réalisée à l’âge de 1 mois +++
Si la LCH vraie est exceptionnelle à la naissance, de

nombreuses études ont montré que l’instabilité de la hanche
susceptible d’évoluer vers une luxation est presque toujours
présente à la naissance. Une prise en charge adaptée dans les 5
premières semaines de vie permet d’obtenir dans la très grande
majorité des cas une guérison complète et sans séquelles.
Diagnostic de LCH après l’âge de 3 mois= échec du dépistage

QRM 8
• Une échographie de hanche est réalisée dont voici le

résultat :
QRM 8
• Que constatez-vous ?
A. échographie de hanche normale

B. hanche gauche luxée
C. épanchement articulaire
D. distance par rapport à l’ischion anormalement élevée
E. échographie de hanche non contributive
A. échographie de hanche normale

B. hanche gauche luxée
C. épanchement articulaire
D. distance par rapport à l’ischion anormalement
élevée
E. échographie de hanche non contributive
Mesure de l’épaisseur du fond cotyloïdien (témoin
du centrage normal de l’épiphyse fémorale) mesurée
entre le bord médial de l’épiphyse et le noyau
osseux du pubis.
Critères de normalité :
- fond cotyloïdien < 6 mm
- différence entre les deux hanches < 1.5 mm
Pour info : technique de Graf combine critères

morphologiques (modelage osseux du toit,
encorbellement osseux, toit cartilagineux)
QRM 9
• Quelle est l’incidence de cette pathologie en France ?
A. 6 pour 100 naissances

B. 6 pour 1000 naissances
C. 6 pour 10 000 naissances
D. 6 pour 100 000 naissances
E. 6 pour 1 000 000 naissances
• Quelle est l’incidence de cette pathologie en France

?
A. 6 pour 100 naissances

B. 6 pour 1000 naissances
C. 6 pour 10 000 naissances
D. 6 pour 100 000 naissances
E. 6 pour 1 000 000 naissances
Forte prédominance féminine
Diagnostic tardif si > 1 an
TTT : langeage en abduction, harnais de

Palvik. HS
ENONCE 2/2
• De garde aux urgences le 12 décembre, vous
recevez quelques mois plus tard Julien, le grand
frère de Léa, amené par ses parents. Ce jeune
enfant âgé de 5 ans présente une boiterie depuis
48 heures. Il semble très douloureux lorsqu’il
pose le pied droit par terre. Il se plaint d’une
douleur de la hanche droite. Ses parents ne
rapportent la notion d’aucun traumatisme ou de
chute récente. Il présente une fébricule à 37,8°C.
Il n’a aucun antécédent chirurgical. Il a présenté,
il y a une semaine, une rhinopharyngite
aujourd’hui guérie.
QRM 10
• Julien présente une limitation de l’amplitude articulaire de

la hanche droite (active et passive, en rotation interne et
abduction). Quel bilan paraclinique lui prescrivez-vous ?
A. NFS plaquette
B. radiographie du bassin de face
C. échographie de la hanche
D. ponction de hanche
E. aucun examen complémentaire, diagnostic clinique
• Julien présente une limitation de l’amplitude articulaire

de la hanche droite (active et passive, en rotation interne
et abduction). Quel bilan paraclinique lui prescrivez-
vous ?
A. NFS plaquette
B. radiographie du bassin de face
C. échographie de la hanche
D. ponction de hanche
E. aucun examen complémentaire, diagnostic clinique
A éliminer en 1 à l’examen
er
clinique devant une boiterie de

l'enfant :
Atteinte du pied +++ :
- Corps étranger dans la chaussure

- Chaussures / chaussage inadapté(es)
- Ongle incarné
Toujours écarter +++ :
- Une atteinte du pied

- Une inégalité de longueur des membres
inférieurs
- La présence de signes neurologiques
- Une douleur à la palpation des métaphyses
- Une anomalie dans le développement
psychomoteur
Bilan biologique :
- NFS, VS, CRP : Sd inflammatoire biologique
- si suspi d’arthrite septique : HC / ponction articulaire
Bilan d’imagerie :
- Bassin de face (debout)
- Hanches face + profil
- Echographie de hanche : recherche épanchement

intra-articulaire +++
QRM 11
• Vous retenez le diagnostic de synovite aigue transitoire de

hanche droite. Quel(s) élément(s) est(sont) typiquement en
sa faveur ?
A. sexe masculin
B. l’absence de syndrome inflammatoire biologique
C. l’installation brutale
D. un syndrome inflammatoire biologique peu marqué
E. une boiterie d’équilibration
Corrigé QRM 11: A, B, C, D 30 points
• Vous retenez le diagnostic de synovite aigue transitoire

de hanche droite. Quel(s) élément(s) est(sont)
typiquement en sa faveur ?
A. sexe masculin
B. l’absence de syndrome inflammatoire biologique
C. l’installation brutale
D. un syndrome inflammatoire biologique peu marqué
E. une boiterie d’équilibration
- SAT = inflammation de la mbr synoviale avec
épanchement articulaire
- Terrain :
o garçon (sex-ratio 3/1)
o Âge jeune : 3-5 ans
- période épidémique (hiver)
- ATCD : infection virale récente (rhinopharyngite)

- Anamnèse et Clinique :
o installation brutale
o impotence fonctionnelle
o douleur inguinale droite
o boiterie d’esquive
o limitation des amplitudes articulaires en
rotation interne et abduction
o Apyrexie ou fébricule
- Paraclinique :
o biologie normale/pas de sd inflammatoire
biologique ou peu marqué
o RX normales
o épanchement articulaire à l’échographie
Diagnostic d’élimination +++

QRM 12
• Vous avez demandé une échographie de la hanche

atteinte dont voici le résultat :
QRM 12
A. l’échographie est en faveur du diagnostic de synovite aigue

transitoire
B. l’échographie infirme le diagnostic de synovite aigue
transitoire
C. l’échographie est normale
D. l’échographie révèle une anomalie contributive au diagnostic
E. l’échographie est non contributive
A. l’échographie est en faveur du diagnostic de synovite

aigue transitoire
B. l’échographie infirme le diagnostic de synovite aigue
transitoire
C. l’échographie est normale
D. l’échographie révèle une anomalie contributive au
diagnostic
E. l’échographie est non contributive
Hanche normale Epanchement articulaire
QRM 13
• Quel traitement prescrivez-vous à Julien ?
A. prise en charge ambulatoire

B. paracétamol 15 mg / kg / 6h per os
C. AINS 15 mg/ kg/ 6h per os
D. tramadol LP per os
E. paracétamol codéiné per os
Corrigé QRM 13: A, B 20 points
• Quel traitement prescrivez-vous à Julien ?
A. prise en charge ambulatoire

B. paracétamol 15 mg / kg / 6h per os
C. AINS 15 mg/ kg/ 6h per os
D. tramadol LP per os
E. paracétamol codéiné per os
• Ambulatoire
• Antalgiques
• Anti-inflammatoires : AINS
• Repos / décharge
• Si hyperalgique: traction axiale en

hospitalisation
• L’ANSM recommande :
- de n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de
12 ans qu’après échec du paracétamol et/ou
des AINS.
- de ne plus utiliser ce produit chez les enfants de
moins de 12 ans
- de ne plus utiliser ce produit après
amygdalectomie ou adénoïdectomie
- de ne plus utiliser ce produit chez la femme qui
allaite
• Tramadol lp : 400 mg/j max (> 12 ans)

• AINS = 10 mg/ kg/ 8h
QRM 14
• Quelle(s) information(s) donnez-vous à ses parents ?
A. il s’agit d’une maladie virale fréquente

B. les récidives sont rares
C. la symptomatologie doit disparaitre en 72 heures
D. une antibiothérapie n’est pas nécessaire
E. un contrôle clinico-radiologique sera nécessaire
Corrigé QRM 14: A, D, E 30 points
• Quelle(s) information(s) donnez-vous à ses parents ?
A. il s’agit d’une maladie virale fréquente

B. les récidives sont rares
C. la symptomatologie doit disparaitre en 72 heures
D. une antibiothérapie n’est pas nécessaire
E. un contrôle clinico-radiologique sera nécessaire
• Information / éducation / réassurance des parents :
- Evolution favorable en 5 jours

- Récidives possibles
- Si persistance des st à J 10 : reconsulter
•  Suspecter ostéochondrite ( scinti)
• Carnet de santé
• Contrôle clinique + radiologique à 1 et 2 mois pour écarter
une ostéochondrite primitive de hanche
QRM 15
• Quel(s) examen(s) complémentaire(s) devez-vous prescrire

en cas de persistance de la symptomatologie douloureuse à
J 15 en première intention ?
A. aucun examen complémentaire avant 1 mois

B. aucun examen complémentaire avant 3 mois
C. une TDM de la hanche atteinte
D. une IRM de la hanche atteinte
E. une scintigraphie osseuse de la hanche atteinte
• Quel(s) examen(s) complémentaire(s) devez-vous

prescrire en cas de persistance de la symptomatologie
douloureuse à J 15 en première intention ?
A. aucun examen complémentaire avant 1 mois

B. aucun examen complémentaire avant 3 mois
C. une TDM de la hanche atteinte
D. une IRM de la hanche atteinte
E. une scintigraphie osseuse de la hanche atteinte
Scintigraphie osseuse au technétium 99m
But = rechercher ostéochondrite de hanche
débutante
Examen de référence pour le diagnostic précoce de la
maladie car très sensible de façon précoce +++
Résultat:
- Hypofixation lacunaire localisée
- Normofixation élimine le diagnostic +++
Non systématique devant diag de SAT. Réalisée si :
- Evolution défavorable à 7-10 jours sans argu
pour dd
- ( Echo de hanche négative)
Enoncé Bonus :
• Vous retrouvez Julien en consultation 7 ans plus tard.
C’est maintenant sa hanche gauche qui le fait souffrir. Les
douleurs se sont installées progressivement. Initialement
non inquiet, il vous consulte aujourd’hui devant la
persistance de sa symptomatologie et le handicap
fonctionnel induit notamment lors de ses activités
physiques.
• Après avoir effectué votre examen clinique, vous

prescrivez un bilan complémentaire donc la radiographie
suivante:
Q Bonus
• Quelles sont les 3 anomalies que vous

retrouvez sur cette radiographie ?
- ligne de Klein ne coupe pas la tête fémorale
- glissement de la tête fémorale (en bas et en

dedans)
- aspect irrégulier du cartilage de croissance
(Diminution de la hauteur du noyau épiphysaire :

comparaison des 2 hanches)
Bilan PC
• NFS-VS-CRP: normales
• RX bassin de face
• Hanche de profil: profil de

Lauenstein (déplacement de la tête en
bas et en arrière  coxa retrorsa)
--> Epiphysiolyse fémorale supérieure gauche
- Anomalie (glissement) du cartilage de

conjugaison
- Début / pic de la poussée de la croissance

pubertaire (10-14 ans)
- FDR : l’obésité +++
- BL dans 20 % des cas

• Interrogatoire :
- Début progressif (sauf accutisation +++)

- Douleur inguinale à la marche (horaire
mécanique)
- Impotence fonctionnelle
- Boiterie d’esquive
• Examen physique:
- Marche en rotation externe = attitude

vicieuse
- limitation articulaire en RI
- signe de Dreham (mobilisation active) =

abduction et rotation externe à la flexion de la
hanche
TTT:
Antalgie (paracétamol)
Décharge immédiate
Chirurgie en urgence (car risque d’accutisation) différée =

épiphysiodèse trans-articulaire = Contention épiphysaire par
vissage in situ du col fémoral
+/- traitement controlatéral préventif

• Risque encouru en l’absence de traitement:
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale /
arthrose secondaire
• Conclusion :
TOUJOURS écarter une arthrite septique +++
ATTENTION aux douleurs projetées +++
DOSSIER N°4
ENONCE 1/3
• Vous accueillez aux urgences M. D, 25 ans,
victime d’un AVP. Il a chuté de vélo en se
rendant sur son lieu de travail et s’est violement
réceptionné sur son pied gauche. Il se plaint
depuis d’une douleur intense de la jambe gauche.
A l’examen, vous retrouvez une déformation ainsi
qu’une large perte de substance cutanée qui paraît
cependant saturable sans tension après parage.
• Vous réalisez un bilan radiologique.
QRM 1
• Que constatez-vous sur ce cliché ?

QRM 1
A. fracture des os de la jambe

B. fracture de Maisonneuve
C. déplacement en varus
D. déplacement en valgus
E. arguments en faveur d’une fracture pathologique
A. fracture des os de la jambe

B. fracture de Maisonneuve
C. déplacement en varus
D. déplacement en valgus
E. arguments en faveur d’une fracture
pathologique
Déplacement vers l’extérieur
=
valgus +++
QRM 2
• Quel diagnostic retenez-vous ?
A. fracture par traumatisme indirect des os de la jambe

gauche
B. Cauchoix I
C. Cauchoix II
D. Cauchoix III
E. sur tumeur osseuse primitive
• Quel diagnostic retenez-vous ?
A. fracture par traumatisme indirect des os de la jambe

gauche
B. Cauchoix I
C. Cauchoix II
D. Cauchoix III
E. sur tumeur osseuse primitive
Traumatisme :
- Direct = en regard du point d’impact +++
- Indirect = à distance du point d’impact +++
RX : jambe F + P avec les interlignes talo-crurale et

fémoro-tubiale
Q Bonus
• Pourquoi est-ce un «avantage" de ne

pas aborder le foyer de fracture ?
- Pas de dépériostage ( - risque de pseudarthrose)
- Pas d’évacuation de l’hématome
- Diminue risque septique

QRM 3
• Quel(s) argument(s) vous orienterai(en)t vers une

embolie graisseuse ?
A. une bradycardie
B. une agitation
C. une hypoxémie
D. une cyanose
E. des sueurs
Corrigé QRM 3: B, C, D, E 30 points
• Quel(s) argument(s) vous orienterai(en)t vers une

embolie graisseuse ?
A. une bradycardie
B. une agitation
C. une hypoxémie
D. une cyanose
E. des sueurs
- Obstruction du réseau micro-circulatoire par des micro-
gouttelettes de graisses insolubles
- +++ fracture des os long (MI +++) : rupture veineuse (veines

péri-osseuses) au contact d’un tissu riche en graisse (MO
+++)
- Facteur aggravant :
o Hypovolémie
o fracture fermée
o etc. = Pr intra-tissulaire > Pr du réseau veineux +++
- Mortalité entre 1 et 20%

- INTERVALLE LIBRE +++ 24-48h
- Hyperthermie en plateau (réaction

inflammatoire ?/ neurovégétative)
- Tachycardie (atteinte neurovégétative)

• Atteinte Pulmonaire (98 % des cas):
- Hypoxénie
- Auscult pauvre contrastant avec l’importance

des SF
- S. de détresse respiratoire aigue
- S. de Cœur Pulmonaire Aigu avec HTAP

Manifestations Neuro-Psychiatriques
- Troubles de la Conscience : DTS, agitation,
délire +/- obnubilation, coma
- Atteinte de la substance blanche++ : hypertonie
extrapyramidale, nystagmus, etc.
- Désordres neuro-végétatifs (NGC)
Manifestations Cutanéo-muqueuse :
- Purpura Pétéchial fugace entre le 2ème et 4ème
jour
- Atteinte Cutanée : cervico-thoracique
- Atteintes Muqueuses : muqueuse buccale /
conjonctives ++
Ophtalmo: (rare)  FO caractéristique
- Hémorragies rétiniennes ponctuées ou en

flammèches
- Taches blanches cotonneuses
- Œdème maculaire
QRM 4
• Que pourriez-vous retrouver typiquement au niveau cutané

dans le cadre de ce diagnostic d’embolie graisseuse ?
A. jamais de lésion cutanée

B. un érythème diffus
C. un purpura durant 48-72 h
D. des pétéchies
E. des lésions apparaissant après un intervalle libre d’une semaine
• Que pourriez-vous retrouver typiquement au niveau

cutané dans le cadre de ce diagnostic d’embolie
graisseuse ?
A. jamais de lésion cutanée

B. un érythème diffus
C. un purpura durant 48-72 h
D. des pétéchies
E. des lésions apparaissant après un intervalle libre d’une
semaine
QRM 5
• Quel(s) en est(sont) le(s) facteur(s) favorisant(s) ?
A. transport
B. déplacement important
C. hypovolémie
D. fracture ouverte
E. instabilité du foyer de fracture
Corrigé QRM 5: A, B, C, E 30 points
• Quel(s) en est(sont) le(s) facteur(s) favorisant(s) ?
A. transport
B. déplacement important
C. hypovolémie
D. fracture ouverte
E. instabilité du foyer de fracture
Physiopath:
- obstruction des vx pulmonaires et systémiques

(origine: MO)
- secondairement aggravée par l’adhésion plaquettaire

et la production de fibrine
- enfin, libération d’acides gras libres à partir des

graisses embolisées sous l’action de la lipase
pulmonaire entraîne une toxicité tissulaire directe et
par le biais de la cascade inflammatoire
- capillaires pulmonaires de faible diamètre
progressivement occlus par les lobules graisseux
- la lipoprotéine pulmonaire, en hydrolysant les

graisses neutres embolisées, libère des acides gras
libres non estérifiés dans la circulation; cette
libération d’acides gras libres conduit au syndrome
de détresse respiratoire par toxicité directe au niveau
de la membrane alvéolocapillaire et du surfactant, et
aux troubles de la coagulation par relargage de
thromboplastine.
Ces lésions de typa toxique viennent aggraver les

lésions obstructives secondaires à l’embolisation
graisseuse et la formation de caillots fibrinocruoriques.
QRM 6
• Que pourriez-vous retrouver au bilan biologique dans
ce contexte d’embolie graisseuse ?
A. un bilan biologique normal

B. une thrombopénie
C. une CIVD
D. une anémie hémolytique
E. une hypercholestérolémie
Corrigé QRM 6: B, C, D 30 points
• Que pourriez-vous retrouver au bilan biologique

dans ce contexte d’embolie graisseuse ?
A. un bilan biologique normal

B. une thrombopénie
C. une CIVD
D. une anémie hémolytique
E. une hypercholestérolémie
Biologie sanguine
Gazométrie : Hypoxie +++ st le plus précoce
Troubles de la coagulation:
- Thrombopénie
- CIVD sans chute marquée du fibrinogène
Anémie hémolytique
Perturbation métabolisme lipidique: hypocholestérolémie
Autres : augmentation des PLa2 : hypocalcémie

LAVAGE BRONCHIOLO-ALVEOLAIRE
RT:
- tps de latence (J1)
- Sd alvéolaire diffus bilatéral +++ lobes >
(J2)
- Image en tempête de neige d’Alfred : opacités
micro nodulaires allant de la périphérie vers les hiles avec
bronchogramme aérien (J3)
- Sd interstitiel bilatéral (J3-J14)
- Images en verre dépoli (J15-…)
Scintigraphie : Troubles de la perfusion

aspécifiques
TDM-T haute résolution : image non spécifique

(défaut de perfusion), verre dépoli
Scanner crânien :
- Œdème cérébral diffus
- Foyers d’hypodensités dans la substance
blanche
IRM : Image plus précoce

QRM 7
• Aucun élément ne vous oriente vers le diagnostic d’embolie

graisseuse. Votre patient est-il à risque de syndrome de loge
compte-tenu de sa fracture ?
A. non, car fracture ouverte

B. non car fracture peu déplacée
C. oui, mais uniquement en cas de retard de prise en charge
thérapeutique
D. oui, mais uniquement après traitement chirurgical par enclouage
centromédullaire
E. oui, avant et après traitement chirurgical
• Aucun élément ne vous oriente vers le diagnostic d’embolie

graisseuse. Votre patient est-il à risque de syndrome de loge
compte-tenu de sa fracture ?
A. non, car fracture ouverte

B. non car fracture peu déplacée
C. oui, mais uniquement en cas de retard de prise en charge
thérapeutique
D. oui, mais uniquement après traitement chirurgical par enclouage
centromédullaire
E. oui, avant et après traitement chirurgical
QRM 8
• Quel traitement proposez-vous ?
A. une contention par ostéosynthèse

B. en urgence dans les 6 heures
C. en urgence dans les 12 heures
D. la confection d’un plâtre
E. la pose d’un fixateur externe
• Quel traitement proposez-vous ?
A. une contention par ostéosynthèse

B. en urgence dans les 6 heures
C. en urgence dans les 12 heures
D. la confection d’un plâtre
E. la pose d’un fixateur externe
• TTT chirurgical en urgence (Fr ouverte)
• Réduction + contention (ostéosynthèse)
• Immobilisation : appui soulagé (6 s)
• Rééducation
• Antibioprophylaxie + SAT VAT
• Lavage, parage, suture
• TTT ortho :
- Non déplacées
- Stables
Plâtre cruro-pédieux 45 j
+ botte plâtrée de marche 45 j
• TTT chir :
- Déplacées
- Instables
- Ouvertes (cf.)
Ostéosynthèse à foyer ouvert (plaque vissée +/- botte
platrée 4 s)
Ostéosynthèse à foyer fermé
o Enclouage centro-médullaire : pas de plâtre
(risque de sd de loge +++)
o Fixateur externe
• Cauchoix I : identique aux fractures fermées
• Cauchoix II :
- < 6 h = enclouage centro-médullaire
- > 6 h = FE
• Cauchoix III : FE
QRM 9
• Vous opérez votre patient (ostéosynthèse par enclouage

centromédullaire). Lors de la visite le lendemain matin, il se plaint
d’importantes douleurs de son mollet gauche malgré votre prescription
de morphine. Vous suspectez un syndrome des loges. Quel(s)
argument(s) est(sont) en faveur ?
A. délais d’apparition de la symptomatologie

B. membre froid
C. hypoesthésie de la face dorsale de la 1ère commissure du pied gauche
D. pouls périphériques absents
E. tension douloureuse des masses musculaires aggravée par l’extension
progressive
• Quel(s) argument(s) est(sont) en faveur ?
A. délais d’apparition de la symptomatologie

B. membre froid
C. hypoesthésie de la face dorsale de la 1ère commissure du
pied gauche
D. pouls périphériques absents
E. tension douloureuse des masses musculaires aggravée
par l’extension progressive
• Sexe, âge, type de TTT (enclouage centro-
médullaire)
• Jambe turgescente, gonglée

• Douleurs intenses
• Palpation : tension douloureuse des masses
musculaires de la loge (+++ antéro-latérale)
aggravée par l’extension progressive
• Déficit sensitivomoteur (fibulaire commun +++)
• Pouls présents / chaleur normale
• Délais : dans les 24 h +++ suivant le traumatisme

ENONCE 2/3
• Les suites postopératoires sont sans complication.
Vous retrouvez monsieur D. 30 ans plus tard en
consultation. Il a depuis pris du poids (IMC 32)
et est traité pour une hypertension artérielle
essentielle. Il vous rapporte la notion d’un AVP
moto quelques mois après son traitement de
fracture des os de la jambe. Il vous consulte
aujourd’hui car depuis plusieurs mois, sa hanche
gauche le fait souffrir de façon intermittente. Son
médecin traitant lui a prescrit un bilan radio qu’il
vous apporté.
QRM 10
• Analysez le cliché suivant :

QRM 10
A.radiographie du bassin de face

B. coxarthrose gauche
C. lésion d’allure tumorale maligne de la tête du fémur
gauche
D. lésion d’allure tumorale bénigne de la tête du fémur
gauche
E. déminéralisation diffuse
A. radiographie du bassin de face

B. coxarthrose gauche
C. lésion d’allure tumorale maligne de la tête du fémur
gauche
D. lésion d’allure tumorale bénigne de la tête du fémur
gauche
E. déminéralisation diffuse
• Coxarthrose gauche :
- Ostéophytose
- ostéocondensation
• Fracture ancienne du cotyle

• Ostéonérose aseptique
 Coxarthrose gauche post-traumatique

(ATCD AVP +++)
QRM 11
• Quelle(s) mesure(s) hygiéno-diététique(s) d’économie

articulaire que vous pouvez proposer à votre patient ?
A. activité physique
B. activité physique modérée pendant les épisodes de
poussée
C. canne du côté opposé
D.éviter la station debout prolongée
E. réduction pondérale
Corrigé QRM 11: A, C, D, E 30 points
• Quelle(s) mesure(s) hygiéno-diététique(s)

d’économie articulaire que vous pouvez proposer à
votre patient ?
A. activité physique
B. activité physique modérée pendant les épisodes de
poussée
C. canne du côté opposé
D. éviter la station debout prolongée
E. réduction pondérale
MHD d’économie articulaire:
- Réduction pondérale
- Repos pendant les poussées
- Activité physique modérée en dehors des
poussées
- Eviter port de charge lourde
- Eviter la station debout prolongée
- Canne côté opposé
- Repos quotidien en extension
ENONCE 3/3
• Malgré un traitement médical bien conduit, la
symptomatologie de votre patient s’aggrave. Vous
opérez alors monsieur D. (PTH de la hanche
gauche). Le lendemain de l’intervention, un
externe du service s’inquiète car il vient de voir le
bilan biologique qu’il a prescrit à votre patient
une CRP à 30 et une hyperleucocytose à 12 000.
Ce dernier est apyrétique. Sa prescription
antalgique comprend du Paracétamol IV (1gr /
6h), du Tramadol et de l’Acupan. Il ne présente
pas d’autres signes cliniques.
QRM 12
• Qu’est-ce qui vous parait le plus probable ?
A. une infection du site opératoire

B. une infection pulmonaire
C. une infection urinaire
D. aucune anomalie chez le patient
E. une erreur dans l’étiquetage des tubes de sang
• Qu’est-ce qui vous parait le plus probable ?
A. une infection du site opératoire

B. une infection pulmonaire
C. une infection urinaire
D. aucune anomalie chez le patient
E. une erreur dans l’étiquetage des tubes de sang
- Augmentation modérée de la CRP et du taux de
leucocytes normale en postopératoire
Aucune inquiétude à avoir:

- Clinique est rassurante.
- Trop précoce pour une infection du site
opératoire.
Avant la pose de la PTG, un bilan infection

complet est réalisé pour éliminer toute infection
(urinaire, ORL, etc.).
L’erreur d’étiquetage reste exceptionnelle.

QRM 13
• Quelle(s) responsabilité(s) peu(ven)t être engagée(s) à

des fins d’indemnisation ?
A. civile
B. pénale
C. administrative
D. disciplinaire
E. ordinale
Corrigé QRM 13: A, C 10 points
• Quelle(s) responsabilité(s) peu(ven)t être engagée(s)

à des fins d’indemnisation ?
A. civile
B. pénale
C. administrative
D. disciplinaire
E. ordinale
• Responsabilité recherchée à des fins
d’indemnisations :
- Civile
- Administrative
• Responsabilité recherchée à des fins de

sanction :
- pénale
- disciplinaire / ordinale
Pleine responsabilité du médecin
• Aspect indemnitaire :
– Civil
– Administratif
• Aspect punitif:
– Pénal
– Ordinal
Les différentes responsabilités médicales
• Pénale : répression d’une infraction (loi ou règlement)
• Ordinale : répression d’une faute déontologique

(devoirs vis à vis du patient, confrères ou règles prof.)
• Indemnitaire : dédommagement d’un préjudice

– à l’amiable: par la CRCI +++
– par voie juridictionnelle
• droit commun civil : cadre d'exercice privé
• droit administratif : cadre d'exercice public
 Le choix de la (ou des) voie(s) pénale/ordinale/indem relève du patient +++

Responsabilité pénale
• Vise à réprimer et/ou punir une infraction
• Plainte adressée au PR ou enregistrée par police /

gendarmerie
• Nécessite la démonstration d'une faute pénale =

infraction :
– Crime
– Délit
– Contravention
• Le dossier est instruit par un magistrat (parquet ou juge

d’instruction)
• PAS de crime / délit sans intention de le
commettre.
• MAIS délit si :
– mise en danger délibérée de la personne d'autrui
– faute d'imprudence / de négligence
– manquement à une obligation de prudence ou de
sécurité
s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences
normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de
ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont
il disposait.
Protection légale des fonctionnaires dans
l’exercice de leurs fonctions
Lorsqu'un fonctionnaire est poursuivi pour faute de

service la collectivité publique doit dans la mesure
où une faute personnelle détachable de l'exercice
de ses fonctions n'est pas imputable à ce
fonctionnaire le couvrir des condamnations civiles
prononcées contre lui. (hors faute personnelle)
Secret professionnel +++
Article 226-13 du Code pénal
• La révélation d'une information à caractère

secret par une personne qui en est dépositaire
soit par état ou par profession, soit en raison
d'une fonction ou d'une mission temporaire, est
punie :
– d‘ 1 an d'emprisonnement
– et de 15 000 euros d'amende.
Secret médical : exceptions légales :
• 1° Informer les autorités de privations / sévices /atteintes

sexuelles infligées à un mineur ou à une personne non
mesure de se protéger (âge /incapacité physique ou
psychique)
• 2° Info PR avec l'accord de la victime sévices/privations

qu'il a constatés qui lui permettent de présumer que des
violences physiques/sexuelles/psychiques ont été
commises.
• 3° Info préfet (à Paris, le préfet de police) du caractère

dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des
personnes dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou
qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une.
Erreur médicale ≠ faute pénale
• L’erreur de diagnostic ou sa tardivité

pénalement punissables QUE si procèdent d’une
négligence caractérisée par le fait que le médecin
s’est abstenu de prendre les précautions
nécessaires et de s’informer suffisamment sur
l’état du patient compte tenu des données admises
de la science médicale et des moyens techniques
dont il pouvait disposer au moment des faits.
• La tardivité d’un diagnostic ne constitue PAS

une faute pénale lorsqu’elle s’explique par la
complexité des symptômes et la difficulté de
leur constatation et de leur interprétation.
Responsabilité ordinale
• FONDÉE SUR LE CODE DE DÉONTOLOGIE

MÉDICALE (intégré au Code de la Santé Publique, partie réglementaire (art. R.4127 -
1 à -112.))
– Règles d’exercice professionnel

– Devoirs spécifiques du médecin
• à l'égard des patients
• à l'égard des confrères
Responsabilité indemnitaire
• Vise à l'indemnisation (la réparation) d'un dommage
• Deux voies :
– amiable (=transaction directe ou sur expertise CRCI)
– juridictionnelle (civile ou administrative)
• Pour engager la responsabilité indemnitaire , le

demandeur doit prouver l’existence cumulative de 3
éléments :
– le fait générateur du dommage : la faute (civile ou administrative )
– un préjudice (dommage) qu’il doit chiffrer
– une relation de cause à effet directe et certaine (lien de
causalité)
QRM 14
• Quel(s) type(s) de faute(s) pourrai(en)t vous opposer le

directeur de l’hôpital pour que votre assurance civile
personnelle prenne en charge l’indemnisation ?
A. faute de service
B. faute détachable du service
C. responsabilité dans faute
D. faute non détachable du service
E. aléa thérapeutique
• Quel(s) type(s) de faute(s) pourrai(en)t vous opposer le

directeur de l’hôpital pour que votre assurance civile
personnelle prenne en charge l’indemnisation ?
A. faute de service
B. faute détachable du service
C. responsabilité dans faute
D. faute non détachable du service
E. aléa thérapeutique
Principales fautes :
- faute de service (imputable à un seul agent hospitalier)
- faute dans l’organisation du service (chaine de soin
responsable)
SAUF :
- faute détachable du service (qui ne relève plus de la
responsabilité administrative)
o faute intentionnelle
o faute particulièrement grave
- responsabilité dans faute : aléa thérapeutique
(indemnisation au titre de la solidarité nationale)
FDS = faute détachable du service = faute
directe + de notre seul fait
(Ex : ne pas se déplacer une nuit de garde après
plusieurs demandes ce qui a entrainé le décès du
patient)
Plainte au pénal + constitution de partie civile

pour indemnisation : « préjudice
indemnisable »
QRM 15
• Quel(s) médecin(s) peut(vent) prescrire une orthèse de

marche sur mesure sur une ordonnance « grand
appareillage » ?
A. MPR
B. rhumatologue
C. orthopédiste
D. médecin généraliste
E. tout médecin
• Quel(s) médecin(s) peut(vent) prescrire une orthèse de

marche sur mesure sur une ordonnance « grand
appareillage » ?
A. MPR
B. rhumatologue
C. orthopédiste
D. médecin généraliste
E. tout médecin
2 modalités de prescription d’une orthèse de marche
sur mesure.
- médecin autorisé (MPR, rhumato, ortho) :
o ordonnance « grand appareillage »
o soumis à entente préalable (10j)
o non réponse = acceptation
o l’orthoprothésiste fabrique alors l’appareil
- médecin non autorisé (med G, etc.) :

o ordo simple ou bizone
o patient vu à une consultation de commission
d’appareillage
o confection différée et soumis à la commission
QUESTIONS ISOLEES
QRM 1
• Au sujet de cet examen :

QRM 1
A.l’image de gauche est une coupe coronale

B. l’image de droite est une coupe sagittale
C. l’image de gauche est une séquence pondérée en T1
D. l’image de droite est une séquence FATSAT
E. l’image de gauche est réalisée après injection de chélate
de Gadolinium
Corrigé QRM 1 : B, C
A.l’image de gauche est une coupe coronale

B. l’image de droite est une coupe sagittale
C. l’image de gauche est une séquence pondérée en T1
D. l’image de droite est une séquence FATSAT
E. l’image de gauche est réalisée après injection de chélate
de Gadolinium
Dégénérescence discale et classification de Modic
• Modic I : œdème des plateaux vertébraux en regard de

la discopathie:
– HypoS T1
– Hyper T2 et STIR
• Modic II: involution graisseuse des plateaux

vertébraux (de la moelle) en regard de la discopathie:
– Hyper T1 et T2
– Hypo STIR
• Modic III: ostéoclérose des plateaux vertébraux en regard de la

discopathie : hypo T1 et T2 (fibrose et hyperostose)
Discarthrose L2-L3 Modic I
Modic I L4-L5 T1 / T2
Modic 2 L2-L3
Modic III L4-L5 (coins antérieurs)
Spondylolisthésis
• Stade 1 : < 25 %
• Stade 2 : 25-50
• Stade 3 : 50-75
• Stade 4 : > 75
• Stade 5 : spondyloptose
Spondylolysthésis L5
Spondyloptose
QRM 2
• Au sujet de cet examen (suite) :
A. cet examen est normal

B. on retrouve un spondylolisthésis de grade 2
C. on retrouve un rétrolisthésis
D. cet examen est compatible avec la symptomatologie de votre
patiente
E. cet examen met en évidence une lésion nécessitant une
injection de chélate de Gadolinium
Corrigé QRM 2 : D
• Au sujet de cet examen (suite) :
A. cet examen est normal

B. on retrouve un spondylolisthésis de grade 2
C. on retrouve un rétrolisthésis
D. cet examen est compatible avec la symptomatologie de
votre patiente
E. cet examen met en évidence une lésion nécessitant une
injection de chélate de Gadolinium
QRM 3
• Quelle(s) anomalie(s) retrouvez-vous sur cette IRM ?

QRM 3
A.un tassement vertébral

B. une discopathie prédominant en L3-L4
C. une discopathie prédominant en L4-L5
D. un trouble de la statique lombaire
E. une lésion probablement maligne
Corrigé QRM 3 : C
A.un tassement vertébral

B. une discopathie prédominant en L3-L4
C. une discopathie prédominant en L4-L5 lombaire
D. un trouble de la statique lombaire
E. une lésion probablement maligne
QRM 4
• Quel est le stade de la discopathie ?
A. Modic I
B. Modic II
C. Modic III
D. Modic IV
E. Modic V
Corrigé QRM 4 : A
• Quel est le stade de la discopathie ?
A. Modic I
B. Modic II
C. Modic III
D. Modic IV
E. Modic V
QRM 5
• Que constatez-vous sur cet examen ?

QRM 5
A.une discopathie prédominant en L3-L4

B. une lésion tumorale bénigne
C. une lésion tumorale maligne
D. une discopathie Modic II
E. une discopathie Modic III
Corrigé QRM 5 : D
A.une discopathie prédominant en L3-L4

B. une lésion tumorale bénigne
C. une lésion tumorale maligne
D. une discopathie Modic II
E. une discopathie Modic III
QRM 6
• A quoi correspond le stade IB selon la classification de

Lodwich ?
A. une absence d’ostéolyse

B. une ostéolyse à limite nette
C. une ostéolyse à limite condensée
D. une ostéolyse à limite floue
E. un aspect mité
Corrigé QRM 6 : B
• A quoi correspond le stade IB selon la classification de

Lodwich ?
A. une absence d’ostéolyse

B. une ostéolyse à limite nette
C. une ostéolyse à limite condensée
D. une ostéolyse à limite floue
E. un aspect mité
Classification de Lodwich +++
• Stade I = ostéolyse géographique

–Ia: limite nette et condensée
–Ib: nette non condensée
–Ic: floues = infiltration du tissus osseux
environahnt = agressivité
Dysplasie fibreuse T. À cellule gérante TCG
 Stade II = mitée (= confluence de multiples lacunes
millimétriques dans l’os)
 Stade III = perméative (= multiples images lacunaires
inframillimétriques, rondes ou ovalaires, à bords flous ou
multiples petites fentes ostéolytiques, de taille uniforme,
donnant un aspect feuilleté de la corticale)
• IA = bénin
• IB : évolutivité moyenne : B / M / infectieux
• IC : agressivité : M / infectieux
• II: M / infectieux
• III: M / infectieux
QRM 7
• Au sujet de l’exostose :
A. c’est une tumeur cartilagineuse

B. elle est le plus souvent asymptomatique
C. l’IRM permet de visualiser la coiffe cartilagineuse
D. elle se développe « près des genoux »
E. elle présente un risque de dégénérescence en
chondrosarcome
Corrigé QRM 7 : A, B, C, D, E
• Au sujet de l’exostose :
A. c’est une tumeur cartilagineuse

B. elle est le plus souvent asymptomatique
C. l’IRM permet de visualiser la coiffe cartilagineuse
D. elle se développe « près des genoux »
E. elle présente un risque de dégénérescence en
chondrosarcome
QRM 8
• Cochez la ou les bonnes réponses :
A. le cortical défect mesure plus de 3 cm

B. le fibrome non ossifiant est asymptomatique
C. le cortical défect régresse spontanément
D. l’enchondrome est à risque de générérescence lorsqu’il est
de siège rhizomélique
E. l’ostéome ostéoïde est sensible aux AINS
Corrigé QRM 8 : B, C, D, E
• Cochez la ou les bonnes réponses :
A. le cortical défect mesure plus de 3 cm

B. le fibrome non ossifiant est asymptomatique
C. le cortical défect régresse spontanément
D. l’enchondrome est à risque de générérescence lorsqu’il
est de siège rhizomélique
E. l’ostéome ostéoïde est sensible aux AINS
TB
• Ostéome ostéoïde
• (En)chondrome
• Ostéochondrome = exostose
• Fibrome non ossifiant

• Dysplasie fibreuse
• Ostéoblastome
TM
• Ostéosarcome
• Sarcome d’Ewing
• Chondrosarcome
• Age:
– Enfant / ado : sarcome d’Ewing
– Ado / Jeune adulte : ostéosarcome
– Adulte (50 +/- 10 ans) : chondrosarcome
• Localisation:
– Métaphyse: ostéosarcome
– Diaphyse: Ewing / chondrosarcome
– Épiphyse : T. à cellules géantes
Ostéosarcome +++
• Ado / adulte jeune

• Métaphyse des os long (« près des genoux,
loin des coudes »)
• Skip métastase
• Métastases précoces (pulmonaires +++)
• Douleur d’horaire inflammatoire

RX
• Plages d’ostéolyse et d’ostéocondensation mal

limitése
• Rupture corticale
• Feu d’herbe
• Codman
Chondrosarcome +++
• Adulte (45 ans ), H>F
• Ceinture +++: bassin, fémur proximal, genou
• Primitif (9/10) ou secondaire à un chondrome
• Douleur, tuméfaction
• M+ pulmonaires
• DD: chondrome
• ChimioR : TTT chir

RX
• Ostéolyse géographique
• Calcifications annulaires, arciformes :
aspect moucheté (contingent cartilagineux),
• Érosions sous-endostales
• +/- Appositions périostées
Sarcome d’Ewing
• Enfant / ado
• Diaphyse os long / os plats
• Douleur, tuméfaction, fièvre
• M+ : poumon, os, MO
• Réaction périosté en bulbe d’oignon
• AEG +++, Sd inflam
• BOM (envahissement médullaire) (pt de départ med)

Fibrome non ossifiant
Cortical défect
• Cortical défect si < 2 cm / Fibrome non ossifiant
si > 2 cm
• Asymptomatique +++
• Métaphyse (extrémité inf du fémur)
• Lacune à limite nette, VD
• Régression spontanée
• Si disséminés = dysplasie fibreuse osseuse

Exostose (ostéochondrome)
• Tumeur cartilagineuse : point de départ =
cartilage de croissance qui pousse de façon
aberrante (et élabore de l’os) DONC on voit de
l’os +++
• Métaphysaire (« près des genoux et loin des coudes »)
= Excroissance osseuse perpendiculaire à la
métaphyse
• Coiffe cartilagineuse
• Ast sauf si compression VN

• Risque de dégénéresence en chondrosarcome
rare
• Plus élevée si ostéochondromatose (AD)
(forme multiple)
• Critères de dégénéresence :
– Coiffe cartilagineuse e (> 1-1,5 cm adulte / 3 cm
enfant)
– Si calcil en dehors de la masse ossifié = le cartilage
travaille pour lui
Coiffe carti « gorgée » d’eau
 Signal liquidien
(En)chondrome
• Proche cartilage de croissance

• Tumeur cartilagineuse
• Ostéolyse bien limitée avec quelques
calcifications
• Risque de dégénéresence sarcomateuse si
– Localisation rhizomélique
– Grande taille (> 6 cm)
– Formes multiples (enchondromatose, génétique
non transmissible)
Enchondromatose
Ostéome ostéoïde +++
• Douleurs nocturnes répondant à l’aspirine

• Nidus (lacune) avec ostéo-condensation réactionnelle autour
Kyste essentiel (ou
solitaire)
• Enfant
• Métaphyse
• Fracture pathologique
• Contenu liquidien
• Lacune ovalaire bien

limitée avec corticale
amincie(risque
fracture)mais respectée
• PAS de réaction périostée

Kyste osseux anévrysmal
• Agressif et destructeur
• Douleur, masse
Réaction périostée
• Spiculée : feu d’herbe

• Lamellaire : appositions périostées
• Triangle de Codman
Tumeur à cellule géante
• Ori = synoviale
• B mais parfois agressive
• Arguments en faveur d'une tumeur bénigne :
- taille < 5 cm
- limites nettes
- aspect arrondi ou polycyclique
- respect des corticales
- ostéocondensation périphérique
- évolution lente
• Arguments en faveur d'une tumeur maligne :
- limites irrégulières = ostéolyse
- corticales rompues
- périoste rompu : triangle de Codaman
- envahissement des parties molles : "feu d'herbe"
- évolution rapide
= calcification des parties molles
(perpendiculaire à l'axe principal de l'os)
TDM : étude de l'os
IRM : étude des parties molles
TDM-T : métastase pulmonaires
Scinti : autre localisation
BOM +++ : envahissement médullaire
• Enfant :
– ostéosarcome (++ 15-20 ans, dès > 5 ans)
– sarcome d'Ewing (+++ 10-15 ans, < 5 ans possible)
• Adulte:
– Métastase
– myélome
• Ostéochondrome = exostose (enfant, ado +++) :

– Arret de la croissance à l'adolescence. Chirurgie si st
– Risque de dégénérescence (chondrosarcome) si multiples ++++
ostéochondromatose familiale
– Suspect si grossi après l'adolescence ou devient symptomatique
• Kyste essentiel : fracture patho

QRM 9
• Quelles atteintes radiologiques pouvez-vous typiquement

retrouver lors d’un syndrome de Silverman ?
A. un arrachement périosté
B. un décollement périosté
C. des lésions osseuses d’âges variés
D. des cals osseux volumineux
E. un décollement épiphysaire
Corrigé QRM 9 : B, C, D, E
• Quelles atteintes radiologiques pouvez-vous typiquement

retrouver lors d’un syndrome de Silverman ?
A. un arrachement périosté
B. un décollement périosté
C. des lésions osseuses d’âges variés
D. des cals osseux volumineux
E. un décollement épiphysaire
• Le syndrome de Silverman est défini
radiographiquement par:
- lésions osseuses / fractures multiples (ex :
décollement épiphysaire)
- souvent d’âges différents
- avec cals osseux volumineux ++ (= L’absence
d’immobilisation de ses fractures)
- arrachements métaphysaires (conjugaison)

- décollements périostés (secondaire à un hématome sous périosté)
QRM 10
• Au sujet de la scoliose :
A. c’est une déformation dans deux plans de l’espace, frontal et

horizontal
B. la gibbosité est préférentiellement retrouvée dans la scoliose
structurale
C. elle est majoritairement idiopathique
D. elle peut être responsable de trouble respiratoire
E. l’origine peut en être la maladie de Marfan
Corrigé QRM 10 : C, D, E
• Au sujet de la scoliose :
A. c’est une déformation dans deux plans de l’espace, frontal et

horizontal
B. la gibbosité est préférentiellement retrouvée dans la scoliose
structurale
C. elle est majoritairement idiopathique
D. elle peut être responsable de trouble respiratoire
E. l’origine peut en être la maladie de Marfan
Scoliose = déformation du rachis dans les trois plans de
l’espace (frontal, sagittal et horizontal).
Diagnostic = mise en évidence de la gibbosité =

pathognomonique de la scoliose structurale (vraie)
Idiopathique (80%) :
o fille (80%)
o ATCD.F
(Cyphose =déformation dans le plan sagittal.)
• Dépistage :
- Car risque d’aggravation +++ en période pubertaire.

- Si amplitude élevée (> 30°) = risques de :
o douleurs arthrosiques précoces à l’âge adulte
o troubles respiratoires (diminution capacité vitale
et VEMS)
o troubles psychologiques liés à la « mal tolérance
» d’un aspect dysmorphique.
- But = traitement précoce
• Remarque :
- rachialgies anorganiques fréquentes chez
l’enfant
- scoliose douloureuse : craindre
spondylodiscite ou tumeur osseuse intra- ou
extracanalaire (rare).
Plan frontal :
• courbure thoracique droite de 60°
• courbure lombaire gauche de 50°.
• L’angle de Cobb est défini par les 2 lignes

parallèles aux 2 plateaux vertébraux les plus
inclinés par rapport à l’horizontale.
(Ici T5–T11 pour la courbure thoracique et T12–L4
pour la courbure lombaire)
• Lordoscoliose >>> cyphoscoliose

Plan horizontal :
Rotation des vertèbres autour de leur axe vertical
(d’où la gibbosité)
• Autres signes :
– déséquilibre de hauteur des épaules
– saillie asymétrique des scapula
– déséquilibre du tronc
– asymétrie des plis de la taille
– déviation de la ligne des épineuses.
– Etiologies possibles :
- Marfan
- Neurofibromatose
- Malformation vertébrale
- Anomalies de l’examen neurologique
• Ce qui n’est pas une scoliose : une
attitude scoliotique:
– bassin équilibré
– PAS de rotation vertébrale +++
– disparition de la déviation sur un cliché en
décubitus
QRM 11
• Au sujet de la scoliose (suite) :
A. un bilan radiologique comprenant un cliché du rachis entier de

face est nécessaire
B. le traitement de la scoliose évolutive est orthopédique
C. les sports de contact doivent être contre-indiqués
D. en cas de déformation de faible amplitude, la surveillance
comprend la réalisation d’un cliché de contrôle tous les mois
E. le traitement chirurgical des formes les plus graves consiste en
une arthrodèse
Corrigé QRM 11 : B, E
• Au sujet de la scoliose (suite) :
A. un bilan radiologique comprenant un cliché du rachis entier de

face est nécessaire
B. le traitement de la scoliose évolutive est orthopédique
C. les sports de contact doivent être contre-indiqués
D. en cas de déformation de faible amplitude, la surveillance
comprend la réalisation d’un cliché de contrôle tous les mois
E. le traitement chirurgical des formes les plus graves consiste
en une arthrodèse
• Premier bilan d’imagerie
- radiographie rachis entier de dos en
position debout (angle de Cobb) = surveillance
- cliché de profil (courbures sagittales). Il n’est
pas nécessairement répété au cours de la
surveillance.
• Rq : de dos pour diminuer l’exposition des gonades,

des seins et de la thyroïde.
• CAT si scoliose :
- déformation de faible amplitude (angle de
Cobb < 15°) + enfant encore en période de
croissance = réévaluation semestrielle clinique
et radiologique indispensable
- scoliose évolutive = TTT orthopédique :

corset + rééducation
Aucune activité sportive n’est contre-indiquée+++
Traitement chirurgical réservé aux formes sévères,

diagnostiquées tardivement ou ayant échappé au
traitement orthopédique
= arthrodèse vertébrale qui maintient l’alignement
corrigé des vertèbres.
5 Questions devant une suspicion scoliose :
 est-ce une scoliose et non une attitude scoliotique ?
→ gibbosité et mesure de l’angle de Cobb = scoliose
 est-ce une scoliose idiopathique ?

→ examen clinique : dysmorphie, examen neurologique,
examen cutané, hyperlaxité tissulaire
 à quel stade de croissance et de maturation le diagnostic

doit-il être porté ?
→ le plus tôt possible par un dépist systématique (gibbosité)
 quel est le potentiel évolutif de cette scoliose ?
→ il est apprécié par des examens cliniques et
radiologiques répétés
 quelle orientation proposer à la famille ?

→ orthopédiste pédiatre en cas de scoliose
évolutive et/ou sévère.
cyphose =déformation du rachis dans le plan sagittal.
Le plus souvent = augmentation de la cyphose
physiologique du secteur thoracique
conséquences = esthétiques et douleurs
La dystrophie rachidienne de croissance (maladie de

Scheuermann) =1re cause de cyphose de l’adolescent. Les
douleurs +++ au sommet de la déformation.
QRM 12
• Quelle est l’échelle d’évaluation du risque d’escarre la

plus pertinente ? HAS
A. MRC
B. Ashworth
C. EDESS
D. échelle de Braden
E. une autre échelle
Corrigé QRM 12 : D
• Quelle est l’échelle d’évaluation du risque d’escarre la

plus pertinente ? HAS
A. MRC
B. Ashworth
C. EDESS
D. échelle de Braden
E. une autre échelle
• MRC : déficit musculaire
• Asworth : spasticité
• EDESS : douleur enfant
• Facteurs de risque d’escarre :
- Immobilité
- Dénutrition
- Incontinence (mixte, urinaire, fécale)
QRM 13
• Que devez-vous mettre en œuvre chez un patient à

risque d’escarre ?
A. un régime hypocalorique
B. l’utilisation de supports spécifiques
C. des soins de nursing
D. l’utilisation d’émollients à titre préventif
E. l’utilisation de dermocorticoïdes à titre préventif
Corrigé QRM 13 : B, C, D
• Que devez-vous mettre en œuvre chez un patient à

risque d’escarre ?
A. un régime hypocalorique
B. l’utilisation de supports spécifiques
C. des soins de nursing
D. l’utilisation d’émollients à titre préventif
E. l’utilisation de dermocorticoïdes à titre préventif
Patients à risque :
- Nursing
- Produits non irritants pour le lavage
- Hydratation de la peau avec émollients
- Protection peaux fragilisées par protecteur
cutané
- Pansement en regard des proéminences
osseuses
- Mise en décharge des zones à risque
- Support particulier (matelas anti-escarre, etc.)
QRM 14
• Que pouvez-vous utiliser à visée détersive ?
A. des alginates
B. la larvothérapie
C. les hydrocolloïdes
D. des antibiotiques locaux
E. un pansement à l’argent
Corrigé QRM 14 : A, B, C
• Que pouvez-vous utiliser à visée détersive ?
A. des alginates
C. les hydrocolloïdes
E. un pansement à l’argent
Détersion :
- Décharge +++
- Alginates
- Hydrogels
- Hydrocolloïdes
- Larvothérapie
- Systèmes irrigo-absorbants
Assurer le bourgeonnement et la réépidermisation :

- Hydrocolloïdes
- Décharge
QRM 15
• Que pouvez-vous utiliser dans le cadre d’une escarre

infectée sans signes généraux ?
A. une antibiothérapie par voie générale

C. des antibactériens locaux non antibiotiques
E. des pansements à l’argent
Corrigé QRM 15 : C, E
• Que pouvez-vous utiliser dans le cadre d’une escarre

infectée sans signes généraux ?
A. une antibiothérapie par voie générale

C. des antibactériens locaux non antibiotiques
E. des pansements à l’argent
Escarre infectée :
- Diagnostic clinique +++
- Traitement antibactérien locaux NON
antibiotiques
- Pansements à l’argent
- Dérivés iodés
- TPN (ttt par Pr neg)
- Renouveller le pansement tous les jours
TTT ATB par voie systémique QUE si présence

de signes généraux d’infection
QRM 16
• Quels éléments sont en faveur d’un syndrome du canal

carpien ?
A. des paresthésies intermittentes du territoire du nerf médian

nocturnes
B. des paresthésies intermittentes du territoire du nerf médian
matinales
C. des décharges électriques dans le territoire du nerf médian
D. des douleurs irradiant à l’avant-bras
E. une atteinte bilatérale et symétrique
Corrigé QRM 16 : A, B, C, D
A. Des paresthésies intermittentes du territoire du

nerf médian nocturnes
B. Des paresthésies intermittentes du territoire du
nerf médian matinales
C. Des décharges électriques dans le territoire du
nerf médian
D. Des douleurs irradiant à l’avant-bras
E. Une atteinte bilatérale et symétrique
• Epidémiologie :
- Sex ratio : 3 F / 1 H
- Age moyen : 50 ans
- Incidence annuelle : 3 / 1000 en France (soit
200 000 / an)
- 1er trouble musculo-squelettique des
maladies professionnelles indemnisables
(37%)
• Clinique :
- paresthésies intermittentes :
o fourmillements
o picotements
o engourdissements
o décharges électriques
- dans le territoire du nerf médian :
o face palmaire des trois premiers doigts +++
o jamais sur l’auriculaire
- Horaire :
o initialement matinales au réveil
o puis nocturnes, réveillant le malade et l’obligeant
à se lever
- +/- déclenchées la journée par certains
mouvements ou le maintien de position :
tricoter, tenir un téléphone, bricoler, jardiner...
- soulagement en secouant la main ou en

effectuant des mouvements de flexion et
d’extension répétée des doigts.
- fréquemment associées à des douleurs de
même localisation ou irradiant :
o à l’avant-bras
o au coude
o à l’épaule
- +/- troubles vasomoteurs
- atteinte est habituellement bilatérale et

asymétrique
• Evolution : vers des troubles permanents avec :
- insomnies,
- troubles de la sensibilité,
- maladresse,
- faiblesse
- puis paralysie de l’opposition du pouce.
• Physiopathologie :
- Mécanisme est multifactoriel +++

- augmentation de la pression intracanalaire
- variable en fonction de la position du poignet
+++
- avec œdème par stase veineuse
- puis ischémie et altération de la conduction
du nerf médian.
- prédisposition anatomique (canal carpien étroit)
dans la majorité des cas :
o bien supportée chez le jeune
o se décompense lorsque les tendons fléchisseurs des

doigts augmentent de volume avec l’âge, du fait
d’une inflammation chronique des tendons
(ténosynovite) liée à l’utilisation quotidienne de la
main
- e nerf médian est comprimé par les tendons à
l’intérieur du canal carpien qui est
inextensible.
- l’utilisation plus importante du membre

supérieur dominant explique la
prédominance des symptômes sur ce membre
supérieur
QRM 17
• Que pouvez-vous retrouver à l’examen clinique lors d’un

syndrome du canal carpien ?
A. un examen clinique normal

B. un signe de Tinel positif : symptômes reproduits à la flexion
forcée du poignet
C. une amyotrophie de l’éminence hypothénar
D. une peau sèche au niveau du pouce
E. une reproduction des symptômes à la pression directe sur le
nerf médian
Corrigé QRM 17 : A, D, E
• Que pouvez-vous retrouver à l’examen clinique lors d’un

syndrome du canal carpien ?
A. un examen clinique normal

B. un signe de Tinel positif : symptômes reproduits à la flexion
forcée du poignet
C. une amyotrophie de l’éminence hypothénar
D. une peau sèche au niveau du pouce
E. une reproduction des symptômes à la pression directe sur le
nerf médian
• Examen clinique :
- il peut être normal

- symptômes à la percussion : signe de Tinel
- symptômes à la pression directe sur le nerf médian
(signe de Mac Murthry) au niveau du poignet
- symptômes à la flexion forcée du poignet : signe de
Phalen
- perte de sensibilité dans le territoire nerveux du
médian.
- Faiblesse ou atrophie des muscles thénariens
- peau sèche (pouce, l’index, majeur)
• Etiologies :
- idiopathique +++ dans la grande majorité des cas
- microtraumatismes répétés
- déformations post-traumatiques du squelette
carpien ;
- tumeurs intracanalaires
o kyste synovial
o lipome
- hémorragies intracanalaires (traumatique ou liées à
un trouble de l’hémostase)
- causes endocriniennes
o grossesse
o hypothyroïdie
o Diabète
- synovites spécifiques (polyarthrite

rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé,
sclérodermie, goutte)
- maladies de surcharge (amylose)

QRM 18
• Chez une femme de 50 ans, devant le diagnostic clinique de

syndrome du canal carpien sans signe de gravité clinique et
sans orientation clinique en faveur d’une cause secondaire,
vous devez :
A. lui faire réaliser un ENMG

B. lui faire réaliser une échographie
C. lui faire réaliser un bilan biologique
D. lui faire réaliser un bilan radiographique
E. aucun bilan n’est systématique dans ce contexte
Corrigé QRM 18 : E
• Chez une femme de 50 ans, devant le diagnostic clinique de

syndrome du canal carpien sans signe de gravité clinique et
sans orientation clinique en faveur d’une cause secondaire,
vous devez :
A. lui faire réaliser un ENMG

B. lui faire réaliser une échographie
C. lui faire réaliser un bilan biologique
D. lui faire réaliser un bilan radiographique
E. aucun bilan n’est systématique dans ce contexte
QRM 19
• Au sujet de l’ENMG dans le cadre du syndrome du canal

carpien :
A. sa normalité n’élimine pas le diagnostic de syndrome du canal

carpien
B. une diminution de la conduction motrice isolée est généralement
retrouvée
C. il est recommandé préalablement au traitement chirurgical dans les 3
à 6 mois
D. il permet une comparaison objective entre pré et postopératoire
E. une perte axonale peut-être retrouvée
Corrigé QRM 19 : A, C, D, E
• Au sujet de l’ENMG dans le cadre du syndrome du canal

carpien :
A. sa normalité n’élimine pas le diagnostic de syndrome du canal

carpien
B. une diminution de la conduction motrice isolée est généralement
retrouvée
C. il est recommandé préalablement au traitement chirurgical dans
les 3 à 6 mois
D. il permet une comparaison objective entre pré et postopératoire
E. une perte axonale peut-être retrouvée
• Paraclinique :
• L’ENMG permet :
- de différencier une maladie d’un nerf périphérique d’une
maladie musculaire ;
- de situer la lésion nerveuse :
o nerf périphérique
o plexus
o racine cervicale ou lombaire
o moelle épinière
o trouble de la conduction neuromusculaire
- d’apprécier le degré de la lésion : atteinte des fibres
nerveuses, de l’enveloppe des fibres nerveuses (myéline) ou
des deux.
- Permet :
o d’objectiver l’atteinte du nerf médian+++
o d’évaluer son intensité
o d’en préciser le niveau
o d’éliminer une autre pathologie
- recommandé avt ttt chir : < de 3 à 6 mois+++

o pour être certain du diagnostic
o pouvoir le confronter à un ENMG
postopératoire +++ en cas d’évolution jugée non-favorable
par le patient afin d’évaluer précisément l’efficacité de la
décompression chirurgicale.
- Peut être négatif (++ forme débutante)
- Diminution de la conduction sensitive puis sensitivo-
motrice
- Gravité = perte axonale
• L’étude électroneuromyographique comporte deux

parties :
- l’examen de stimulodétection, qui mesure les vitesses
de conduction nerveuse motrice et sensitive ;
- l’examen de détection, qui enregistre l’activité
musculaire au repos et à l’effort
QRM 20
• Au sujet de l’orthèse sur mesure :
A. elle immobilise le poignet en position neutre

B. son efficacité est jugée au bout d’un mois
C. elle doit être systématiquement essayée pendant 1 mois avant
de proposer des infiltrations de dérivés corticoïdes
D. son efficacité est un argument diagnostique
E. elle doit être proposée en traitement unique en cas de trouble
de la sensibilité dans le territoire du nerf médian sans
amyotrophie ou faiblesse de l’éminence thénar
Corrigé QRM 20 : A, D
• Au sujet de l’orthèse sur mesure :
A. elle immobilise le poignet en position neutre

B. son efficacité est jugée au bout d’un mois
C. elle doit être systématiquement essayée pendant 1 mois avant
de proposer des infiltrations de dérivés corticoïdes
D. son efficacité est un argument diagnostique
E. elle doit être proposée en traitement unique en cas de trouble
de la sensibilité dans le territoire du nerf médian sans
amyotrophie ou faiblesse de l’éminence thénar
• TTT :
- étiologique +++
- Aménagement du poste de travail ou des activités
favorisant la douleur.
- TTT conservateur en 1ère intension si
PAS de signes de gravité clinique
o troubles de la sensibilité
o faiblesse ou amyotrophie de l’éminence thénar
PAS de signe de gravité à l’ENMG : perte

axonale
o Orthèses sur mesure :
 immobilisent le poignet en position neutre.
 Efficacité jugée au bout de 3 mois +++
Rq : intérêt diagnostique dans certaines formes mineures
où l’électromyogramme est normal : si leur utilisation
régulière s’avère efficace, on peut conclure qu’il s’agit
bien d’un problème local (au poignet) et non pas d’un
problème venant du rachis cervical
o Infiltrations de dérivé de corticoïdes :
 Efficacité en quelques jours pour plusieurs

semaines, mois ou années
 Chirurgie si nécessité d’une infiltration tous les
trois mois ou plus de trois infiltrations par an
 Argument diagnostic
 Aiguille à 45° au bord ulnaire du palmaire long (ou
axe du 3ème D) +/- échoguidée
 Attention : éviter les injections intraneuronales :
lésions irréversibles
• Chirurgie :
- Ambulatoire
- ALR + garrot pneumatique
- A ciel ouvert ou endoscopique
- sectionnant les ligaments annulaires du carpe
- neurolyse ( = décompression)
- PAS d’immobilisation du poignet en
postopératoire
• Indications chirurgicales : formes sévères de SCC
dont le diagnostic clinique est certain :
o amyotrophie du court abducteur du pouce (sans

rhizarthrose ni côte cervicale)
o impossibilité de réaliser une opposition pouce / 5è
doigt (sans rhizarthrose).
o échec des interventions médicales (orthèse /
corticoïdes) ou refus du patient
o perte axonale à l’ENMG
• Si persistance de la symptomatologie en post-op :
- refaire ENMG :
o ralentissement important et persistant : section
incomplète du ligament
o si vitesse de conduction sensitive normale : erreur
diagnostique (car les vitesses ne se normalise
qu’exceptionnellement)
- Complications :
o Récidive (par décompression incomplète)

o Sd algoneurodystrophique
o Douleur de cicatrice
o Troubles neurologiques transitoires (++
paresthésies) disparaissant dans les 6 mois
• Echographie devant :
- Femme jeune
- Forme atypique
 But = écarter une pathologie tumorale +++
• Bilan radiologique si antécédent de traumatisme ou de fracture

du poignet +++
 Rechercher une compression postraumatique / fracture passée inaperçue
• Tableau 57 de MP
BONUS IMAGERIE
?
Épanchement / entésophyte
?
Rhizarthrose + démin + calcif lig
triang carpe
Chondrocalcinose
• « Calcification au sein des cartilages et

fibrocartilages »
• Pyrophosphate de Ca
• Formes :
– Sporadiques (rare avant 50 ans)
– Familiale (20-40 ans)
– Secondaire (jeune):
• Hémochromatose
• Hyperparathyroïdie
• Hypophosphatasie
• Hypomagnésémie
• Genoux : dépôt:
– A la surface des ménisques
– Dans le cartilages hyalin
– Parties molles
• fémoro-tibial médial ++
• Évolution vers l’arthropathie
destructrice (sans érosion / diff PR)
Lig triangulaire du carpe
• K pulm
• EP
• ggl
Appendicite
DD infarctus / PNA
• Au temps néphrographique: cortex corticis +++
Fin rehaussement cortical car vascularisation du cortex corticis par le cercle

périrénal alimenté par art. phréniques inf, art. surrénaliennes moyennes et les
art. gonadiques.
Merci à tous et bon courage
pour les révisions!

Prochainement:
LIVRE DE COURS orthopédie (VG)
ANNALES ECN converties en QCM version iECN 2016

(Editions Maloine)
UE-ECN en fiche « douleur et handicap »

Bodard Ortho d4

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Bodard Ortho d4

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ORTHOPEDIE

• Son ordonnance comprend du Zolpidem, une statine et

• Elle pèse 52 kg et mesure 1m60.

• Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de chute que

• Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque de

- Cardiovasculaires : malaise, PC, hypotension

- Neurologiques : déficit neurologique sensivomoteur de

- Vestibulaires : vertige, latéro-déviation au Romberg

- Métaboliques : hyponatrémie, hypoglycémie, prise de

- Environnementaux : éclairage, encombrement et

• Quelles sont les questions importantes à

- Notion de TC +/- PCI

- Autonomie : échelle de Parker +++

- Heure du dernier repas

• Elle vous signale qu’avant l’accident elle allait faire ses

• Elle vous signale qu’avant l’accident elle allait faire

• Quelles sont les complications, conséquences

Autre à distance : Syndrome post-chute

Pathologies responsables de chute : HAS+++

Caractère répétitif signe de gravité : HAS +++

• Citez 3 situations potentielles à risque de

• Que pouvez-vous retrouver au bilan

• Vous prescrivez un bilan d’imagerie dont voici une des

A. une fermeture de l’angle cervico-diaphysaire gauche

A. une fermeture de l’angle cervico-diaphysaire gauche

- Pas d’argument pour une fracture

 Intérêt surtout si traitement conservateur

• Quelle prise en charge chirurgicale proposez-vous ?

A. traitement chirurgical non conservateur

• Quelle prise en charge chirurgicale proposez-vous ?

A. traitement chirurgical non conservateur

Ostéosynthèse retenir en moyenne pas d’appui pdt 2

• Quel est le degré d’urgence de la prise en charge

A. urgence absolue compte tenu du risque hémorragique

• Quel est le degré d’urgence de la prise en charge

A. urgence absolue compte tenu du risque hémorragique

• Urgence différée: sujet âgé (dans les 48H / la bonne

• Fractures ouvertes (ex os jambes+++) :v < 6 H +++

• Fracture à déformation majeure, souffrance cutanée,

A. hypoperfusion du col fémoral secondaire à l’hypo-débit fémoral chez une

• Comment expliquez-vous la probable survenue d’une ostéonécrose

A. hypoperfusion du col fémoral secondaire à l’hypo-débit fémoral chez

Vascularisation du massif trochantérien : riche

• But chez le sujet âgé:

- Prothèse (arthroplastie) : garden III et IV > 60

- PTH parfois : jeune (60-70) car prévient la

Anticoagulation prophylactique : HBPM en l’absence

• Votre externe vous questionne sur les prothèses. Que lui

A. les prothèses céphaliques nécessitent un geste chirurgical agressif

• Votre externe vous questionne sur les prothèses. Que lui

A. les prothèses céphaliques nécessitent un geste chirurgical agressif

– totale : double remplacement prothétique (céphalique +

– totale : double remplacement prothétique (céphalique +

– totale : double remplacement prothétique +++

• Concernant le ciment permettant la fixation des PTH :

A. son utilisation est obligatoire

• Concernant le ciment permettant la fixation des

A. son utilisation est obligatoire

1. Ciment (polymétacrylate de méthyl PMMA)

• Concernant les prothèses sans ciment :

A. la stabilité primaire est mécanique

• Concernant les prothèses sans ciment :

A. la stabilité primaire est mécanique