Anesthésie en chirurgie bariatrique

Journée régionale Desar

Plan
- Introduction
- Principales chirurgies de l’obésité
- Prise en charge pré-opératoire
- Prise en charge per-opératoire
- Prise en charge post-opératoire
- Conclusion
Introduction
Définition OMS : Le surpoids et l'obésité sont définis comme une accumulation
anormale ou excessive de graisse, qui nuit à la santé. 
1/ Prévalence de patients obèses au bloc
opératoire supérieure à celle de la population
générale

2/ Chirurgie bariatrique en augmentation

3/ Chirurgie non bariatrique chez l’obèse en

augmentation
Introduction
Physiopathologie de l’obèse

5 grandes particularités :

- RESPIRATOIRE
- CARDIOVASCULAIRE
- DIGESTIF
- HEMOSTASE
- ENDOCRINIEN et METABOLIQUE
Respiratoire
Comorbidités associées obésité :
↗ Syndrome d’apnée du sommeil (70% SAHOS sont obèses, 40% obèses sont
SAHOS)
↗ Syndrome obésité-hypoventilation
↗ BPCO et asthme
Respiratoire
↗ pression intra abdominale, ↘ capacité pulmonaire totale, ↘ capacité vitale,
↘ CRF
Majoration du risque d’atélectasie
Respiratoire
↗ Travail respiratoire,↗ consommation d’oxygène, ↘ temps d’apnée
Respiratoire
Facteurs de risque péri-opératoire de complication pulmonaires post opératoires

Facteurs de risque liés au patient Facteurs de risque liés à la chirurgie

- Age > 70 ans

- Chirurgie thoracique abdominale
- Obésité
- Incision proche du diaphragme
- Tabac
- Lésion musculaire
- Alcool
- Chirurgie urgente
- Dénutrition
- Durée > 2-3h
- Anémie pré-opératoire
- Pneumopéritoine
- BPCO
- Transfusion > 4 CGR
- SAS

- Augmentation du risque par un facteur de 2,82

Respiratoire
FDR intubation difficile
Cardio-vasculaire
1/ Facteur de risque cardiovasculaire
2/ HTA, HTAP, TDR, cardiomyopathie obèse
3/ ↗ Volémie /↘ RVS / ↗ DC >
Digestif
- Gastroparésie (diabète)
- Hypotonie SIO (anneau gastrique préalable)
- Augmentation pression intra abdominale
- RGO

IOT séquence rapide ? Equivalent estomac plein

=> notamment chez patient avec anneau gastrique, dilatation
constante en amont
Hemostase
FDR MTEV

• Incidence post-opératoire de
thrombose veineuse 10x plus
élevée chez femme obèse que non
obèse
• L’état de thrombophilie post
opératoire persiste plus longtemps
chez l’obèse
Endocrinien et métabolique
- Patients avec répartition graisseuse « androïde » sont à plus haut risque
périopératoire que ceux avec une répartition « gynoïde »

- Insulino-résistance et diabète fréquents

- Le mauvais contrôle glycérique pré op

est associé à une augmentation de la
morbidité
Endocrinien et métabolique
Modifications pharmacocinétiques liées à :
↗ Volumes de distribution
↗ Masse grasse
↗ Masse maigre
↗ Clairance rénale
↗ Stockage médicaments liposolubles
Principales chirurgies de l’obésité
Durée
Durée d’intervention Mortalité post
d’hospitalisation
moyenne opératoire
moyenne

Anneau gastrique 60 min 2-3j 0,1 %

Sleeve gastrectomie 120 min 3-8j 0,2 %

Bypass 90-180 min 4-8j 0,5 %

 Prise en charge pré-opératoire
Bilan minimal :
- Anamnèse et examen clinique : habituel (ATCD, TTT, MET, allergie, diathèse,…)
+ insister sur les 3 principales comorbidités :
• cardiovasculaire : souvent asymptomatiques. Score de LEE
• Diabète : gestion des ADO, déséquilibre glycémique, HBA1C
• SAS : STOP-BANG, recherche critères d’IOT difficile ++
 Prise en charge pré-opératoire
Bilan minimal :
- Examen para clinique :
• NFS, ionogramme, TP/TCA, Gp/Rai
• Glycémie à jeun
• ECG, test d’effort
• Polygraphie nocturne, polysomnographie
• EFR / DLCO, RP
Prise en charge pré-opératoire
En cas de chirurgie bariatrique :
- Réalisation d’une fibroscopie œsogastroduodénale préopératoire : rechercher
et éradiquer Helicobacter pylori
- Réalisation d’un bilan nutritionnel et vitaminique préopératoire
- Verification évaluation psychologique/psychiatrique préopératoire

Type de prise en charge :

- Ambulatoire : IMC < 35, SAS appareillé et pas de morphiniques
- Hospitalisation : IMC > 40, comorbidités
Prise en charge per-opératoire
Préparation :
- Accès vasculaire (echoguidage si besoin)
- Brassard à tension taille adaptée
- Poids maximal table d’opération
- +/- Anti-H2
Prise en charge per-opératoire
Antibioprophylaxie :
- Doubles doses beta-lactamines chez le patient > 100 kg ET IMC > 35 kg/m2
- Posologies sur poids réel pour Vancomycine et Gentamycine
Prise en charge per-opératoire
Adaptation médicamenteuse :
- Préférer ALR si possible
- Si AG : favoriser médicaments facilement réversible, d’action rapide et de
levée d’action rapide
- Une règle à retenir : la titration
- Curares : Dépolarisant = poids réel / Non dépolarisant = poids idéal
- Desflurane > Sevoflurane ?

- Effets dépresseurs respiratoires marqués des morphiniques

Prise en charge per-opératoire
Ventilation :
- Préoxygénation en proclive, VNI ou Optiflow
- Anticiper le risque d’IOT difficile
- VT sur poids idéal théorique, PEP 10 + manoeuvre recrutement pour éviter atélectasie.
Etude récente montre que de nombreux patient obèses sont ventilés avec VT importants
(> 10 ml/kg)
Etude IMPROVE VT 6 vs 10 ml/kg montre ↘ 27,5 à 10,5% du taux de complication et
réduction de 2 jours durée d’hospitalisation
Prise en charge post-opératoire
- Extubation demi assis
- Relai précoce avec PPC perso chez le SAS
- En cas de detresse respiratoire post extubation chez l’obèse, la VNI a montré
une diminution des taux de réintubation. Non infériorité de l’ONHD
Prise en charge post-opératoire
Thromboprophylaxie :
- Mobilisation précoce, bas de contention, CPI
- Adaptation posologique des anticoagulants :

- AOD utilisables sans adaptation posologique si IMC > 40 kg/m2