Lower or Higher Oxygenation

Targets for Acute Hypoxemic

Respiratory Failure
The HOT-ICU Randomized Clinical Trial
O.L. Schjørring, B.S. Rasmussen et al.

Quentin Kessler 20/01/2022

20/01/2021
INTRODUCTION
INTRODUCTION
a. Etat de l’art

• Effets physiopathologies de l’hyperoxie supposés délétères :

- Atélectasies de dénitrogénation

- Production de radicaux libres

- Réduction du débit cardiaque

- Vasoconstriction cerebrale et coronaire

• Nombreuses études observationnelles et méta-analyses suggérant association entre

hyperoxie et mortalité intra-hospitalière mais nombreux biais et absence d’essai
controlé randomisé.
INTRODUCTION
a. Etat de l’art

Méta-analyse

2018

Essai controlé randomisé

2020

Essai controlé randomisé

2020
 2018

DESIGN :

- Méta analyse portant sur 25 essais controlés randomisés

- Total de 16 037 patients de réanimation avec indication à une oxygénothérapie

- Intervention : stratégie d’O2 restrictive VS libéral

- Main outcomes : Mortalité (intra-hospitalière, à J30 et à date de fin de suivi) et morbidité (perte autonomie, risque
de pneumonie nosocomiale, autre infection nosocomiale, durée de séjour à l’hopital)
 2018

RESULTS :

=> Augmentation significative de la mortalité

intra-hospitalière, à J90 et à la dernière date
de suivi dans les groupes oxygène libéral

=> Pas d’augmentation significative des

critères de morbidité

 2018

RESULTS :

!
- Essai monocentrique

- Patients du bras O2 libéral plus sévères

- Arrêt précoce de l’étude sur difficulté

d’inclusion

- En cas de poursuite des inclusions jusqu’à

atteindre le NSN les auteurs estiment que
le CJP aurait été NS

 2018

CONCLUSION :
- Effet délétère de l’hyperoxie avec taux de mortalité en faveur des groupes O2 restrictif

- Prise indépendamment aucune des études de la méta-analyse ne permet de conclure à une

augmentation de la mortalité en cas d’oxygénothérapie libérale

- Necessité études controlées randomisées avec protocoles O2 restrictif / libéral standardisés et

populations représentatives de la réanimation
 2020

DESIGN :

- Essai controlé randomisé multicentrique en groupes parallèles dans 21 réanimations Australiennes et de

Nouvelle-Zélande

- Patients hospitalisés en réanimation et sous ventilation mécanique (70% de SDRA)

- 499 patients dans le groupe O2 restrictif VS 501 patients dans le groupe O2 libéral

- CJP : Nombre de ventilation-free days à J28

RESULTS :
Pas d’objectif SpO2
BIAIS dans le groupe libéral

=> CJP NS

=> CJS pas de différence sur mortalité à J90

=> CJS en sous groupe : plus de VFD chez patients avec

encéphalopathie anoxo-ischémique dans le groupe O2 restrictif

CONCLUSION :
- Pas de bénéfice à une oxygénothérapie restrictive sur le nombre de jour sans ventilation chez les
patients en réa nécessitant une ventilation mécanique
 2020

DESIGN :

- Essai controlé randomisé multicentrique en groupes parallèles dans 13 réanimations françaises

- Patients en ventilation mécanique invasive pour SDRA

- 103 patients inclus dans groupe O2 restrictif VS 102 patients inclus dans groupe O2 libéral

- CJP : Mortalité toute cause à J28

RESULTS :
=> Arret précoce de l’étude à 200 patients (NSN 850) devant la tendance et la
survenue de 5 ischémies mésentériques dans le groupe restrictif

=> Non significatif à J28

=> Significatif à J90 après ajustement

CONCLUSION :
- Pas de bénéfice à une oxygénothérapie restrictive à la phase initiale des SDRA

- Signal de sécurité défavorable avec survenue de 5 ischémies mésentériques et mortalité supérieure à J90
INTRODUCTION
b. Problématisation

Un objectif de PaO2 de 60 mmHg vs 90 mmHg chez les patients

admis en réanimation avec une détresse respiratoire aigue
permet-il une diminution de la mortalité ?
INTRODUCTION
b. Problématisation

- Essai clinique interventionnel

- Randomisé

- Ouvert

- En groupes parallèles

- Multicentrique sur 35 réanimations au Danemark, Suisse, Finlande, Pays-bas,

Norvège, Royaume-Uni et Islande

- Recrutement de Juin 2017 à Août 2020

INTRODUCTION
b. Problématisation

Critère de jugement principal :

- Mortalité toute cause à J90

Critère de jugement secondaire :

- Nombre de patients présentant au moins 1 EI sévère au cours du suivi (état
de choc, infarctus du myocarde, AVC, ischémie mésentérique)

- Proportion de jours en vie sans support vital à J90 (VM, EER,

vasopresseurs/ionotropes)

- Proportion de jours en vie après sortie de l’hôpital à J90

MATÉRIEL / MÉTHODE
MATÉRIEL / MÉTHODE
a. Population
Critères d’inclusion :

- Indication d’hospitalisation en réanimation pour détresse respiratoire aigue

- Age > 18 ans

- Oxygénorequerance d’au moins 10L/min ou Fi02 > 50% si ventilation mécanique

- Durée prévue d’oxygénorequerance > 24 h

Critères d’exclusion :

- Impossibilité de randomiser le patient en moins de 12 h à partir de l’admission

- Ventilation mécanique ou oxygénothérapie au long cours

- Antécédent de traitement par Bléomycine

- Indication à une oxygénothérapie hyperbare

- Greffe d’organe

- Drépanocytose

=> Inclusion de 2928 patients

 MATÉRIEL / MÉTHODE
b. Intervention

Groupe oxygénothérapie restrictive

Groupe oxygénothérapie libérale

PaO2 60 mmHg
PaO2 90 mmHg

• Ecart à l’objectif maximal toléré = 7,5 mmHg sauf si FiO2 21 % ou 100%

• Pas de standardisation du nombre de GDS quotidien (6 en moyenne)

• Si PaO2 dans l’objectif, le même niveau de SpO2 était maintenu

• Méthode de support ventilatoire et réglage à la discrétion du clinicien (masque,

ONHD, VNI, VAC, ECMO,…)

MATÉRIEL / MÉTHODE
c. Méthode statistique

• Randomisation : équilibrée, centralisée, informatisée, en blocs permutés de taille

variable, stratifié sur le centre et la présence ou non d’une BPCO ou d’une
hémopathie maligne

• NSN : Calculé pour un risque alpha bilatéral de 5% et une puissance de 90% de

montrer une baisse de mortalité de 5% (différence RR de 20%) en prévoyant une
mortalité de 25% à 90 jours dans le groupe oxygénothérapie libérale

• Risque alpha porté à 1,25% dans les analyses secondaires pour correction du biais
des comparaisons multiples
MATÉRIEL / MÉTHODE
c. Méthode statistique
• Seconde analyse du CJP après ajustement sur l’âge, le type d’admission (médicale ou chirurgicale), la
présence d’un cancer métastatique, le score SOFA

• Analyses en sous groupe menées sur :

- Présence ou absence d’état de choc

- Ventilation invasive

- BPCO

- Traumatisme cerebral

- Arret cardio-respiratoire

- Type d’admission (médicale, chirurgicale programmée, chirurgicale en urgence)

• Analyses menées par un comité d’adjudication indépendant en aveugle des groupes

RÉSULTATS
RÉSULTATS
a. Table 1
RÉSULTATS
a. Table 1

Pas de différence entre les groupes

hormis sur le nombre d’ACR plus élevé
dans le groupe O2 libéral
 RÉSULTATS
b. Résultats principaux

Durant le suivi, PaO2 groupe

restrictif < PaO2 groupe libéral

Cependant objectif PaO2 60 mmHg

groupe restrictif non atteint
(médiane 71 mmHg)
RÉSULTATS
b. Résultats principaux

Proportion de VM, DV, NO,

ECMO, EER et transfusion
similaire dans les deux
groupes
RÉSULTATS
b. Résultats principaux

Mortalité 42% dans les 2 groupes

NS
RÉSULTATS
c. Résultats secondaires

Survie médiane sans

support vital NS
RÉSULTATS
c. Résultats secondaires

Survie médiane sans

support vital NS

Survie médiane après

sortie de l’hôpital NS
RÉSULTATS
c. Résultats secondaires

Survie médiane sans

support vital NS

Survie médiane après

sortie de l’hôpital NS

Nombre de survenue
d’effet indésirable sévère
NS
DISCUSSION
 DISCUSSION
a. Conclusion des résultats

1/ Les résultats de l’étude ne permettent pas de conclure au bénéfice d’une stratégie

d’oxygénothérapie restrictive chez le patient réanimatoire en détresse respiratoire aigue

2/ Les résultats sur les critères de jugement secondaires ne permettent pas de

présumer d’une tendance positive d’une stratégie d’oxygénothérapie restrictive.
DISCUSSION
b. Forces de l’études

• Essai interventionnel randomisé multicentrique de forte population : Grade A, niveau

de preuve 1

• Différence intergroupe marquée sur la PaO2, FiO2, SaO2

• Protocole pragmatique
DISCUSSION
c. Faiblesses

• Essai en ouvert

• Seuils arbitraires d’objectif de PaO2

• Objectif de PaO2 du groupe O2 restrictif non atteint

• Mesure de PaO2 intermittente

• Utilisation de tables de conversion débit => FiO2 pour les systèmes ouverts

• Diminution par 3 du nombre de patients à J10, par 7 à J20

• Mortalité supérieure à la mortalité prévue à priori : biais de spectre

DISCUSSION
d. Ouverture

• Interêt d’une stratégie restrictive chez les patients en SDRA léger/modéré car patients
graves dans HOT-ICU et LOCO2

• Intérêt d’une stratégie restrictive pour des populations ciblées notamment

encéphalopathie anoxo-ischémique

• L’hyperoxie majeure semble délétère => étude HYPERS2S. Notion de seuil

acceptable ?

• MEGA-ROX : essai controlé randomisé 40 000 patients

References
1. Lower or Higher Oxygenation Targets for Acute Hypoxemic Respiratory Failure O.L. Schjørring, B.S. Rasmussen et al for the
HOT-ICU Investigators
2. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review
and meta-analysis. Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Lancet 2018
3. Effect of conservative vs conventional oxygen therapy on mortality among patients in an intensive care unit: the Oxygen-ICU
Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, et al.

4. Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome Loic Barrot,Gilles Capellier, M.D., Ph.D., for
the LOCO2 Investigators and REVA Research Network
5. Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU

The ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group

6. Hyperoxia and hypertonic saline in patients with septic shock (HYPERS2S): a two-by-two factorial, multicentre, randomised,
clinical trial Pierre Asfar, Peter Radermacher et al for the HYPER2S Investigators* and REVA research network
Merci de votre attention