A114 68e Congrès de la Société française de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S

terne 34S (2013) A80–A180

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.194 Conclusion.– La démyélinisation post-rituximab est le diagnostic

de prédilection dans ce cas, dont l’intérêt nous servira à se méfier
du potentiel rare du rituximab à induire une démyélinisation du
CA072
système nerveux central.
Démyélinisation post-rituximab Pour en savoir plus
N. Hokayem a , D. Chahwan b , F. Haddad c , Bosch et al. Nat Rev Neurol 2011;7:165–72.
S. Koussa d , G. Maalouly c Stübgenn et al. J Neurol Sci 2010;288:178–81.
a Médecine interne, Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban
Stübgenn et al. J Neuroimmunol 2008;204:1–12.
b Médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Paris
c Médecine interne, université Saint-Joseph, faculté de médecine, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.195
Beyrouth, Liban
d Neurologie, université Saint-Joseph, faculté de médecine, Beyrouth,
CA073
Liban Un nouveau cas de pneumopathie
Introduction.– Rares sont les cas décris dans la littérature où l’ont induite par le rituximab
rapporte une démyélinisation du système nerveux central suivant C. Larroche a , P.-Y. Brillet b , U. Warzocha a ,
une thérapie par l’anti-CD20 rituximab. Cette complication rare S. Abad a , R. Dhôte a
a Service de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France
induite par le rituximab est à considérer chez chaque patient rece-
b Service de radiologie, hôpital Avicenne, Bobigny, France
vant cette thérapie, suggérant donc une bonne surveillance clinique
pour tout éventuel événement neurologique.
Introduction.– Nous présentons un cas de pneumopathie organisée
Patient et méthodes.– Cas clinique.
induite par le rituximab, chez un patient traité pour une anémie
Observation.– Nous rapportons le cas d’une patiente de 20 ans,
hémolytique auto-immune.
se présentant pour ptosis, diplopie verticale, et asthénie. Ses
Patients et méthodes.– Un patient âgé de 80 ans est hospitalisé pour
symptômes ont débutés 3 semaines après une deuxième cure
une pâleur et une asthénie en rapport avec une anémie hémoly-
de rituximab pour un purpura thrombopénique immunologique
tique auto-immune à anticorps chaud et une embolie pulmonaire. Il
réfractaire. Son examen clinique révèle un ptosis, un déficit de
est traité par méthylprednisolone puis prédnisone 1 mg/kg/j, rituxi-
l’oculomotricité avec strabisme divergent et nystagmus multidi-
mab 1 gramme j1-j15, reçoit 4 culots globulaires, et est anticoagulé.
rectionnel de l’œil gauche. Le reste de l’examen neurologique est
Huit semaines plus tard, il est hospitalisé pour dyspnée, toux sèche
normal. L’IRM cérébrale révèle plusieurs anomalies du signal de la
et fièvre à 39 ◦ C.
substance blanche à l’étage sustentoriel et dans la région mésen-
Résultats.– On entend des crépitants aux 2 bases. L’hémolyse est
céphalique identifiables sur les séquences Flair et T2, dont une
compensée sous 10 mg/j de prédnisone. La procalcitonine, BNP et
présente une prise de contraste après injection, située en des-
troponine sont normales, la CRP est à 74 mg/l, les gaz du sang
sous et légèrement en dehors de la tête du noyau caudé droit.
retrouvent une pO2 à 63 mmHg, pCO2 37, pH 7,46, saturation 92 %.
Le bilan sanguin de routine met en évidence une thrombopénie
Un verre dépoli diffus des deux champs apparaît au scanner tho-
à 75 000/mm3 , sans autres anomalies détectables. Les ANA, anti
racique, associé à quelques condensations, réticulations fines et
ADN double brin et les anticorps antiphospholipides sont néga-
bronchectasies par traction. Les épreuves fonctionnelles respira-
tifs. L’analyse des urines est normale. L’analyse du LCR est sans
toires montrent un syndrome restrictif et une diminution de la
particularités. La biopsie ostéomédullaire ne montre également
DLCO. Le LBA retrouve 820 000 cellules avec 14 % de lymphocytes
pas d’anomalies cellulaires. Le CT scan thoracique ne montre pas
et un rapport CD4/CD8 à 0,20. Le patient reçoit une antibiothérapie
de maladie interstitielle. Aucun changement inflammatoire n’est
par ceftriaxone et spiramycine sans changement. La corticothérapie
retrouvé à la biopsie des glandes salivaires. La patiente reçoit de la
est augmentée à 40 mg/j (0,6 mg/kg par jour) avec une améliora-
corticothérapie intraveineuse à fortes doses avec amélioration cli-
tion progressive de la dyspnée, une disparition de la toux, et une
nique significative. Elle est ensuite renvoyée à domicile avec une
amélioration scanographique et EFR. Le diagnostic proposé est une
dose journalière de 0,5 mg/kg de prédnisone. Un suivi de 12 mois
pneumopathie organisée au rituximab.
témoigne d’une rémission clinique complète sans rechute et une
Conclusion.– Environ 50 cas de pneumopathie organisée reliée au
résolution totale de la démyélinisation cérébrale sur les IRMs de
rituximab sont publiés dans la littérature depuis 2003, essentielle-
contrôle.
ment chez des patients traités pour lymphome. Cet effet secondaire
Discussion.– Les lésions de démyélinisation chez cette patiente, sont
rare existe aussi chez des patients atteints de maladies auto-
considérées comme une complication de son traitement par l’anti-
immunes. Il faut y penser car une corticothérapie précoce peut
CD20 rituximab. Nous basons notre hypothèse sur la séquence
améliorer les patients.
temporelle des événements, le manque d’explication alternative,
Pour en savoir plus
la plausibilité biologique et l’analogie avec d’autres situations
Lioté H, Lioté F, Séroussi B, et al. Rituximab-induced lung disease:
ou le traitement par rituximab a été incriminé dans de mul-
a systematic literature review. Eur Respir J 2010;35:681–7.
tiples atteintes neuromusculaires et neurologiques auto-immunes.
Child N, O’Carroll M, Berkahn L. Rituximab-induced interstitial
Le traitement du PTI par le rituximab repose sur l’activité anti-
lung disease in a patient with immune thrombocytopenia purpura.
CD20 entraînant une déplétion des lymphocytes B, mais aussi une
Intern Med J 2012;42:e12–4.
perte de la fonction immunorégulatrice de ces cellules. Le déséqui-
Burton C, Kaczmarski R, Jan-Mohamed R. Interstitial pneumonitis
libre résultant entre les populations lymphocytaires B et T, peut
related to rituximab therapy. N Engl J Med 2003;348:2690–1.
déclencher une réaction auto-immune cellulaire des lymphocytes
T contre les antigènes du système nerveux central pouvant être http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.196
en cause de la démyélinisation. Les diagnostics différentiels discu-
tés comme le neuro-lupus, le neuro-Sjögren et la neuro-sarcoïdose, CA074
sont éliminés suite à la négativité des examens biologiques,
histologiques et radiologiques correspondants. Un processus lym-
Corticothérapie et choriorétinopathie
phoprolifératif cérébral, généralement un lymphome à cellule B, séreuse centrale
est peu probable suite a une thérapie ablative de cellules B. Finale- S. Le Burel a , M. Maréchal b , J.-P. Renard b ,
ment la sclérose en plaque est peu probable vu la rémission clinique S. Cremades a
a Médecine interne oncologie, hôpital d’instruction des armées Bégin,
complète et la résolution radiologique totale des lésions.
Saint-Mandé, France
 68e Congrès de la Société française de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180
b Ophtalmologie, hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce,
Paris, France
Introduction.– Les corticoïdes induisent souvent cataracte et glau-
come chronique. La choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC)
reste peu connue des prescripteurs de stéroïdes.
Patients et méthodes.– Nous rapportons un cas de CRSC secondaire
à une corticothérapie.
Observation.– Un homme de 45 ans, camerounais aux antécédents
d’hépatite C et hypertension artérielle, était sous corticoïdes à
1 mg/kg par jour et cyclophosphamide pour une granulomatose
éosinophilique avec polyangéite avec atteinte pulmonaire, sinu-
sienne et digestive. À 2 mois, sous prednisone à 0,6 mg/kg par jour
sans rechute, il présentait une baisse d’acuité visuelle (BAV) rapi-
dement progressive en 3 semaines : 2,5/10 Parinaud 14 à gauche
et 10/10 Parinaud 2 à droite. L’examen à la lampe à fente était
normal. Le fond d’œil, normal à droite, retrouvait à gauche une
bulle de décollement séreux rétinien (DSR) soulevant la macula.
L’OCT maculaire confirmait le DSR maculaire isolé à gauche, qui
était également bien visible en autofluorescence à la lumière
rouge. L’angiographie à la fluorescéine montrait : à gauche, un
point de fuite situé en dehors de la bulle ; à droite, une diffusion
extravasculaire responsable d’un DSR minime asymptomatique. La
décroissance de la corticothérapie était accélérée et, un mois plus
tard, le patient présentait déjà une amélioration avec une acuité
visuelle à 4/10 Parinaud 6 à gauche et une diminution de la bulle de
DSR au fond d’œil et en OCT.
Discussion.– La CRSC, rare, touche plus fréquemment les hommes
jeunes caucasiens. Elle se manifeste par un flou visuel ou des méta-
morphopsies indolores et unilatérales d’apparition aiguë, avec une
BAV variable. L’hypercorticisme endogène ou exogène (quelle que
soit la galénique) est un facteur de risque majeur. La CRSC chez
les patients sous corticoïdes, de prévalence inconnue et avec une
prédominance masculine moins marquée, est volontiers bilatérale,
atypique, sévère, multifocale et d’évolution récidivante ou chro-
nique.
Cette pathologie s’explique par des zones de DSR maculaires à partir
de points de fuite entre les rétines neurosensorielle et pigmentaire,
par anomalies de l’épithélium pigmentaire et de la vascularisation
choroïdienne, favorisées par les corticoïdes.
Le diagnostic, parfois évoqué au fond d’œil, nécessite une OCT et
une angiographie à la fluorescéine. L’autofluorescence peut avoir
une valeur pronostique.
L’arrêt des corticoïdes, ou une forte réduction des doses, est pri-
mordiale, pouvant nécessiter l’ajout d’un immunosuppresseur ou
d’une biothérapie. L’évolution est généralement favorable avec une
récupération visuelle et une résorption du liquide en 1 à 4 mois, les
récidives étant possibles. La poursuite des stéroïdes est associée
à un risque d’aggravation, de bilatéralisation et de chronicisation,
pouvant entraîner des séquelles (BAV permanente, dyschromatop-
sie, sensibilité aux contrastes altérée). Dans les formes persistantes,
surtout si la poursuite de la corticothérapie est indispensable, la
photocoagulation focale au laser et la photothérapie dynamique
peuvent accélérer la récupération et diminuer le risque de récidive.
Les formes ophtalmologiques de maladies inflammatoires (uvéite
postérieure, choroïdopathie lupique. . .) font partie des diagnos-
tics différentiels. Ainsi, tout symptôme ophtalmologique chez ces
patients sous stéroïdes pour une pathologie systémique nécessite
une consultation spécialisée, et toute aggravation d’un tableau oph-
talmologique sous corticoïdes doit faire considérer le diagnostic de
CRSC. En effet, un mauvais diagnostic peut engager le pronostic
visuel par mauvaise manipulation des stéroïdes, en aggravant une
CRSC ou en laissant évoluer une manifestation oculaire inflamma-
toire. Enfin, en cas d’antécédent de CRSC, l’usage de corticoïdes doit
être évité ou imposer un suivi ophtalmologique régulier.
Conclusion.– La CRSC, complication rare mais potentiellement inva-
lidante des corticoïdes, mérite d’être connue. La difficulté réside
dans la volonté de contrôler la maladie systémique sans engager le
pronostic visuel.
A115
Pour en savoir plus
Nicholson B, et al. Surv Ophtalmol 2013;58(2):103–26.
Khairallah M, et al. Ocul Immunol Inflamm 2012;20(2):76–85.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.197
CA075
Pancréatite aiguë secondaire au
télaprevir
F. Francois a , S. Lechtman a , B. Baldin b ,
J.-G. Fuzibet a , E. Rosenthal a , P.-Y. Jeandel a
a Médecine interne, centre hospitalier universitaire, Nice, France
b Centre de pharmacovigilance, centre hospitalier universitaire, Nice,
France
Introduction.– Le télaprevir, inhibiteur de la sérine protéase NS3-4A,
a permis d’améliorer la réponse virologique des patients atteints
d’hépatite C (VHC), de génotype 1, en association avec le peginter-
féron alpha et la ribavirine. Si certains effets secondaires cutanés
ou hématologiques sont classiques, l’atteinte pancréatique n’a que
rarement été rapportée.
Cas clinique.– Un patient âgé de 56 ans, alcoolique sevré depuis
6 mois, est hospitalisé pour douleur abdominale. Son principal
antécédent est une co-infection VIH et VHC. Son infection VIH
est traitée par abacavir, lamivudine, atazanavir et ritonavir, sans
modification thérapeutique récente. Sa charge virale est indétec-
table et son taux de CD4 à 210/mm3 . Il ne prend aucun autre
médicament ni autre toxique. L’infection par le VHC de géno-
type 1 connue depuis 2006, a déjà été traitée par ribavirine et
peginterféron 5 ans auparavant. Suite à une réactivation du VHC,
un traitement associant télaprévir, ribavirine et peginterféron
est instauré. Deux mois plus tard, le patient présente une dou-
leur abdominale aiguë, fébrile, associée à une lipase à 240 U/l,
avec au scanner une infiltration de la graisse péri-pancréatique
et une coulée de nécrose, signant une pancréatite aiguë baltha-
zar D. Parallèlement on note une réaction cutanée urticarienne
diffuse, une pancytopénie caractérisée par une anémie normo-
cytaire arégénérative à 7,9 g/dL, une leucopénie à 2100/mm3
(1600/mm3 polynucléaires neutrophiles, 900/mm3 lymphocytes)
et une thrombopénie à 137 000/mm3 témoignant d’une toxicité
cutané et hématologique. Le bilan étiologique lithiasique, néo-
plasique, infectieux et immunologique étant négatif, une enquête
de pharmacovigilance a permis d’incriminer le télaprevir dans
la survenue de cette pancréatite. À noter qu’il n’est pas décrit
d’interaction médicamenteuse entre le télaprévir et ses autres trai-
tements anti-rétroviraux. Celui-ci est donc arrêté, de même que la
ribavirine et le peginterféron. L’évolution a été favorable en 10 jours
à la fois sur les plans pancréatique, cutané, et hématologique. À
deux mois de l’arrêt du traitement, la charge virale VHC reste néga-
tive.
Discussion.– Les effets secondaires du télaprevir qu’ils soient cuta-
nés, avec des atteintes parfois graves comme le DRESS syndrome,
et/ou hématologiques, le plus souvent sous la forme d’anémies,
sont fréquents et bien décrits dans la littérature. Concernant la
toxicité pancréatique, seuls deux cas ont été rapportés dans la lit-
térature et 5 cas au centre de pharmacovigilance national français.
Plusieurs critères présents dans ces trois cas cliniques nous font
fortement évoquer la responsabilité du télaprevir dans ces pan-
créatites, notamment la disparition des symptômes à l’arrêt du
traitement ainsi que leur réapparition lors de la réintroduction du
traitement chez les cas précédemment rapportés. Un argument
supplémentaire associant la pancréatite de notre patient au téla-
previr est la présence concomitante d’autres effets secondaires,
mieux connus, régressant conjointement à la pancréatite à l’arrêt
du traitement.
Conclusion.– Le télaprevir est susceptible d’entraîner des effets
secondaires graves parmi lesquels des pancréatites aiguës.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.198