Chapitre 76

Faut-il traiter
un taux élevé de BNP ?
Apport et pièges du dosage
des peptides natriurétiques de type B
dans la prise en charge des dyspnées
aiguës aux urgences
P. RAY MD, PhD.

Points essentiels
■ Le BNP et le NT-proBNP sont des biomarqueurs performants de l’insuffisance
cardiaque en urgence.
■ De nombreuses autres causes sont associées à une augmentation du BNP,
surtout chez les patients âgés et polypathologiques.
■ Néanmoins, la prise en compte de la probabilité empirique pré-test d’insuffisance
cardiaque permet d’améliorer l’apport diagnostique de ces 2 biomarqueurs.
■ Une valeur ne doit pas décider isolément d’un traitement (diurétiques ou vaso-
dilatateurs) sous réserve de complications potentielles iatrogènes délétères.

1. Pourquoi le NT-proBNP a-t-il sa place aux urgences ?

Dans les pays industrialisés, l’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) touche 10 % de la
population âgée de plus de 75 ans. En France, il existe environ 120 000 nouveaux
cas par an. L’ICA est la première cause de dyspnée aiguë aux urgences et en pré-
hospitalier et la première cause d’hospitalisation des sujets âgés. Son pronostic est
sévère avec une mortalité hospitalière d’environ 10 % et proche de 25 % chez les
sujets âgés de plus de 70 ans (1). Le diagnostic d’ICA ou d’OAPc (œdème pulmo-
naire cardiogénique) est parfois particulièrement chez les sujets âgés, obèses, por-
teurs de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), ou lorsqu’il existe
des sibilants (asthme cardiaque). Il est noté une incertitude dans le diagnostic

Correspondance : Service d’Accueil des Urgences de Tenon, Groupe Hospitalier Tenon - AP-HP,
UPMC - Paris 6, 4 rue de la Chine, 75020 Paris; E-mail : patrick.ray@tnn.aphp.fr

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DES DYSPNÉES AIGUËS AUX URGENCES
étiologique de la dyspnée aux urgences dans environ 50 % des cas. Or, plus le
diagnostic et le traitement de l’ICA sont adéquats et précoces, meilleur est le pro-
nostic. Dans notre étude de plus de 500 sujets âgés dyspnéiques, lorsque le traite-
ment de la cause de la dyspnée était débuté correctement dès les urgences
(diurétiques et dérivés nitrés pour une ICA par exemple), la mortalité hospitalière
était de 11 % versus 26 % en l’absence de traitement adéquat aux urgences et
cela concernait un tiers des patients dyspnéiques (1). Il existait également une
diminution de la durée d’hospitalisation et du taux d’admission en réanimation
(25 % versus 40 %), lorsque le traitement de la cause de la dyspnée était appro-
prié dès les urgences. Le B-type natriuretic peptide (BNP) et sa partie N-terminale
(NT-proBNP) sont sécrétés par les myocytes ventriculaires, principalement lors de
leur étirement. L’intérêt du NT-proBNP comme marqueurs non invasifs de l’ICA en
urgence s’est développé lorsqu’un dosage rapide – utilisable même en préhospi-
talier – de ces marqueurs a été commercialisé.

2. Physiologie des marqueurs natriurétiques peptides

La physiologie des facteurs natriurétiques peptides est schématiuquement résu-
mée dans les figures 1 et 2. Il existe quatre facteurs natriurétiques peptides (A, B,
C, D ou urodilatin) qui ont tous un rôle plus ou moins important dans l’homéo-
stasie du sodium et la régulation de la volémie. Schématiquement, le pré-proBNP
est sécrété par les myocytes ventriculaires du ventricule gauche (VG) car le VG est
beaucoup plus volumineux que le ventricule droit. Le rôle du BNP est de contre-
balancer l’activation des hormones (endothéline) et cytokines pro-vasoconstrictri-
ces et l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone lorsqu’il existe une
mise en tension de la paroi (stress pariétal ou étirement des myocytes) du VG. Le
BNP permet une relaxation vasculaire systémique et artérielle pulmonaire, diminue
le taux d’angiotensine, d’aldostérone et d’endothéline-1, augmente la filtration
glomérulaire et l’excrétion rénale du sodium et diminuerait la prolifération des
muscles lisses vasculaires. Il a donc une action natriurétique, diurétique et vaso-
dilatatrice (2, 3). Le NT-proBNP, secrété en même temps que le BNP, est un pep-
tide de 76 acides aminés, résultant du clivage du proBNP au niveau sanguin. À
l’inverse du BNP (20 minutes), le NT-proBNP a une demi-vie plus longue (90 minu-
tes) et n’a aucune activité physiologique. Dans le sang, ses concentrations san-
guines sont cinq à dix fois plus importantes que le BNP. Il existerait également une
sécrétion sanguine du proBNP (108 acides aminés), dont l’intérêt clinique est
encore peu évalué, alors même que son importance dans les biais de mesure des
2 autres peptides est discutée.

Le NT-proBNP et le BNP s’élèvent avec l’âge, probablement secondairement à

l’hypertrophie VG physiologique des sujets âgés. L’obésité diminuerait ses concen-
trations sanguines. Les taux sont augmentés chez la femme. En revanche, le dia-
bète ne modifierait pas ses valeurs. Néanmoins, en dehors de l’âge avancé
(> 75 ans), ni le poids, ni le sexe, ni une insuffisance rénale modérée (clairance de
la créatinine ≥ 60 ml/min) ne modifieraient significativement les valeurs seuils de

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NT-proBNP ou BNP. En revanche, comme pour le BNP, une insuffisance rénale
sévère (clairance de la créatinine < 50 ml/min) augmente la valeur-seuil du NT-
proBNP et diminue la performance diagnostique de ce biomarqueur (4, 5). En
dehors de l’ICA, de nombreuses pathologies sont responsables d’une élévation du
BNP (voir ci-dessous).

Figure 1 – Rôle physiologique des facteurs natriurétiques peptides A et B

3. NT-proBNP marqueur de l’insuffisance cardiaque

dans la dyspnée aiguë
De nombreuses études ont démontré qu’il existait une corrélation entre divers
indices de gravité (classification clinique, indices fonctionnelles ou scores écho-
cardiographiques) d’insuffisance cardiaque et les concentrations de NT-proBNP
(2, 3). Cependant, un taux élevé de NT-proBNP ou BNP ne permet pas de déter-
miner la cause de l’ICA. Schématiquement, de nombreuses études multicentriques
ont démontré que le BNP et le NT-proBNP étaient des marqueusr diagnostiques
très fiables d’ICA en urgence, avec des performances identiques. La sensibilité
diagnostique est proche de 85 % et les valeur prédictives supérieures à 90 % avec
les valeurs-seuils définies par les industriels : exclusion du diagnostic d’ICA pour un
taux de NT-proBNP inférieur à 300 pg/ml, quasi-certitude diagnostique pour une

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Figure 2 – Synthèse du B-type natriuretic peptide et du NT-proBNP

valeur supérieure à 450 pg/ml pour un patient de moins de 50 ans, 900 pg/ml
pour un patient âgé entre 50-75 ans et 1 800 pg/ml chez un sujet âgé de plus de
75 ans. Pour le BNP, la valeur d’exclusion est de 100 pg/ml et de 500 pg/ml
comme valeur prédictive positive très forte. De plus, la valeur prédictive postive est
d’autant plus forte que la valeur de BNP/NT-proBNP est élevée par rapport à la
valeur-seuil.
L’utilisation du BNP ou du NT-proBNP permet probablement d’améliorer la prise
en charge du patient. Ainsi, des travaux (études d’impact ou interventionnelles)
ont montré que pour les patients consultant pour dyspnée, l’utilisation dès les
urgences du dosage de NT-proBNP améliorait leur devenir : en pratique, diminu-
tion de la durée de passage aux urgences et diminution de la ré-hospitalisation et
des coûts associés. Dans un travail suisse (BASEL study), 227 patients de 70 ans en
moyenne ont été pris en charge de façon usuelle et 225 patients bénéficiaient du
dosage de BNP (Triage®) associé à des recommandations thérapeutiques en fonc-
tion des taux de BNP (l’algorithme proposé sur la figure est proche de celui utilisé
dans ce travail) (6). Le BNP permettait de réduire de façon significative le pourcen-
tage d’hospitalisation (75 % vs 85 %) notamment en soins intensifs, la durée
d’hospitalisation (8 vs 11 jours) et les coûts d’hospitalisations (– 27 %), malheu-
reusement sans modification de la mortalité (sauf dans le sous-groupe de patients
âgés de plus de 70 ans où la mortalité chutait significativement de 17 % à 9 %).
D’autres études d’impact ne sont pas aussi enthousiasmantes. Néanmoins, le
dosage est recommandé devant une suspicion d’ICA par l’European Society of
Cardiology depuis 2007 (7-9).

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Figure 3 – Algorithme décisionnel devant une dyspnée aiguë intégrant le dosage
du NT-proBNP

Antécédents, examen physique,

RThx, GdS, ECG

Étiologies intriquées Diagnostic évident

ATCD de maladies respiratoires, Pneumonie, OAPc,
sujet âgé > 70 ans asthme allergique...

Suspicion d’ICA

Dosage du NT-proBNP

NT-proBNP < 500 Zone grise NT-proBNP > 2000

ICA très probable

ICA très peu probable ICA toujours possible (> 50 %) Favoriser les dérivés nitrés,
Causes respiratoires ? Doppler-échocardiographie diurétiques, VNI, Doppler-
échocardiographie rapide

4. Pourquoi faut-il parfois se méfier d’un taux élevé

de NT-proBNP ?
Toutes les études initiales ont démontré qu’un taux élevé de NT-proBNP ou BNP
permet de détecter la « part cardiaque » chez des patients dyspnéiques et cela est
vrai pour un patient « natif » provenant des urgences. En réalité, en préhospita-
lier, la probabilité post-test (combinaison de la probabilité prétest empirique en
fonction des caractéristiques cliniques et de la valeur du BNP) reste douteuse dans
30 %. De plus, il n’y avait aucune corrélation entre la probabilité prétest et la
valeur de BNP dans cette étude française préhospitalière sur 200 patients. Ainsi,
chez les patients âgés, plusieurs causes (presque 50 % des cas) de dyspnées sont
possibles (pneumonie et ICA par exemple!) et les causes non cardiaques d’élé-
vation du BNP ou NT-proBNP sont plus fréquentes.
La prévalence des comorbidités et la complexité des pathologies intriquées
(patient déjà hospitalisé depuis plusieurs jours pour une autre pathologie, sepsis,
ICA, insuffisance rénale, transfusion, injection lors de scanner itératifs, voire
syndrome de détresse respiratoire aiguë, utilisation de catécholamines ou intu-
bation et ventilation mécanique chez les patients de réanimation…) expliquent
également les performances diagnostiques médiocres chez des patients déjà
hospitalisés depuis plusieurs jours (en médecine ou en post-chirurgie). Ainsi, les

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bonnes valeurs prédictives positives des études précédentes ne sont pas extra-
polables aux patients déjà hospitalisées. Il n’est donc pas possible d’avoir la même
confiance diagnostique dans un dosage de BNP ou NT-proBNP pour diagnostiquer
une ICA chez un patient déjà hospitalisé dans un service de soins de suite depuis
plusieurs semaines ou chez un patient âgé institutionnalisé depuis plusieurs mois.
De plus, il est classiquement admis que chez un patient insuffisant cardiaque
chronique qui se présente avec une dyspnée aiguë, une augmentation de plus de
50 % du taux de base de NT-proBNP ou BNP serait un argument fort pour une
ICA... encore faut-il connaître ce taux !!

5. Interprétation d’un taux élevé de BNP

Dans la situation clinique où le patient est dyspnéique avec un taux élevé de BNP,
il persiste environ 10 % des cas où la dyspnée n’est pas liée à une ICA, mais
pourrait être secondaire à une autre cause mimant une ICA telle que : embolie
pulmonaire (EP), exacerbation de BPCO ou pneumonie sévère en particulier ou
sepsis grave. Même si cela n’est pas formellement démontré – de la même façon
que pour l’EP et le dosage des D-Dimères – repositionner la probabilité clinique
(existe-t-il des facteurs de risque cardio-vasculaires, des crépitants ou des œdèmes
des membres inférieurs, des opacités radiologiques ou une cardiomégalie) est
toujours indispensable dans les situations d’interprétation difficiles. Comme
indiqué sur le tableau ci-dessous, de nombreuses situations cliniques entraînent
un taux élevé de BNP.

Tableau 1 – Circonstances cliniques avec variation du BNP (liste non exhaustive)

Pathologie Concentration

Pathologies cardiaques :
• insuffisance cardiaque Forte augmentation
• syndrome coronarien aigu Augmentation
• tachycardie supraventriculaire (ACFA) Augmentation

Pathologies pulmonaires :
• embolie pulmonaire Normale ou Augmentation
• BPCO Normale ou Augmentation
• hypertension artérielle pulmonaire primitive Normale ou Augmentation
• SDRA Normale ou Augmentation

Autres pathologies :
• insuffisance hépatique avec ascite Augmentation
• insuffisance rénale (aiguë ou chronique) Augmentation modérée ou importante
• choc septique Augmentation
• hémorragie méningée/AVC Normale ou Augmentation
• anémie Normale ou Augmentation
• obésité Normale ou Diminution

Deuxièmement, certains facteurs cliniques confondants se retrouvent parfois

chez des patients – souvent âgés – dyspnéiques et peuvent tromper le clinicien :
l’anémie (< 10 g/dl), le sepsis grave et la fibrillation auriculaire, insuffisance

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rénale aiguë. Ces situations cliniques sont elles-mêmes pourvoyeuses de
dyspnée, en particulier chez le patient âgé, et il est très difficile de confirmer une
ICA ou pas dans ce cas-là. Tout urgentiste s’est déjà retrouvé dans une des situa-
tions décrites, sans vraiment savoir s’ il faut administrer ou pas – et de façon
empirique – un vasodilatateur et/ou un diurétique. Enfin, d’autres pathologies
sont associées à une élévation des taux de NT-proBNP : l’accident vasculaire céré-
bral (ou hémorragie méningée), les états de choc. Parfois et c’est une erreur, un
dosage de NT-proBNP est réalisé dans ces situations cliniques qui n’ont rien à
voir cliniquement avec une dyspnée suspecte d’OAPc et le clinicien se pose la
question de prescrire un vasodilateur/diurétique dans l’hypothèse d’un OAPc
associé, alors que ces deux médicaments sont dangereux chez un patient en
sepsis grave ou ayant un AVC à la phase aiguë. En l’absence de signe de gravité
et de nécessité d’un traitement urgent, il est parfois raisonnable et surtout
prudent d‘attendre de prescrire ces deux médicaments potentiellement délétères
(hypotension et hypovolémie) et de chercher à approcher le diagnostic par d’au-
tres moyens techniques (scanner thoracique, échographie-Doppler cardiaque).

En revanche, il est vrai que certaines situations sont très difficiles. Un patient âgé
vient aux urgences pour détresse respiratoire avec 38 °C de température et une
radiographie (de mauvaise qualité) suggère des opacités alvéolaires plutôt bila-
térales, avec une légère hyperleucocytose à 11 000 et un BNP à 1 000 pg/ml.
Comment faire pour différencier une ICA, soit une pneumonie grave, soit même
les deux en même temps ? Une pression artérielle élevée (> 140 mmHg de
systolique) est fortement en faveur d’une ICA et nous suggérons de débuter
alors les vasodilatateurs à petites doses (1 mg toutes les 5 minutes) dont les
effets sont relativement réversibles et d’éviter les diurétiques pourvoyeur d’hypo-
volémie franche ; alors qu’une PA inférieure à 100 mmHg (spontanément) est
fortement en faveur d’un sepsis associé (aux urgences, le choc cardiogénique est
devenu beaucoup plus rare que les sepsis graves) et doit suspendre toute injec-
tion de diurétiques et au contraire favoriser l’administration d’un remplissage (là
encore, un remplissage « doux » est nécessaire sous la forme de 250-500 de
sérum physiologique sur 30 minutes, éventuellement répétées). Une autre situa-
tion difficile est la constatation chez un patient souvent âgé d’une d’anémie et
d’une fibrillation auriculaire avec un BNP élevé. Souvent, la séquence chrono-
logique a été anémie (chronique ou sub-aiguë) compliquée d’un passage en
fibrillation auriculaire rapide elle-même conséquence d’une poussée d’ICA. Ces
patients sont hypovolémiques et prescrire des diurétiques sans « réfléchir » aux
mécanismes (la transfusion est probablement nécessaire, même lentement ; de
même que le ralentissement de la fréquence cardiaque). Enfin, les insuffisances
rénales aiguës des personnes âgées souvent hypovolémiques initialement et
compliquées d’insuffisance rénale en partie organique (nécrose tubulaire aiguë)
sont assoxiées à des taux extrêmement élevées de NT-proBNP (mais aussi de
BNP). Cependant, la part importante de déshydratation – au moins initialement –
peut nécessiter à l’arrivée de réhydrater prudemment le patient et non d’admi-
nistrer des diurétiques qui risque d’aggraver l’hypovolémie.

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6. Conclusion
En pratique, le BNP ou NT-proBNP sont des excellents biomarqueurs de l’ICA
gauche en situation d’urgence et peuvent améliorer la morbidité et les coûts des
patients admis pour dyspnée aiguë. Il faut absolument intégrer ce dosage dans un
algorithme décisionnel pragmatique associé à une prise en charge thérapeutique
standardisée (figure 3). Néanmoins, un taux élevé de BNP ne doit pas entraîner
ipso facto une prescription de vasodilatateur ou de diurétiques, sans repositionner
la probabilité clinique au cœur de la prise en charge. Le dosage du NT-proBNP ne
fait sûrement pas partie du bilan de « routine » de tout patient sévère ou compli-
qué aux urgences, car sinon les urgentistes vont tomber dans le syndrome BNPite
(comme la troponinite autrefois décrite, voir article du Pr Bonnefoy).

Références
1. Ray P., Birolleau S., Lefort Y. et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology,
emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 2006 ; 10 : R82.
2. Januzzi J.L., van Kimmenade R., Lainchbury J. et al. NT-proBNP testing for diagnosis
and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled
analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur
Heart J 2006 ; 27 : 330-7.
3. Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak R.M. et al. Rapid measurement of B-type
natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002 ;
347 : 161-7.
4. Chenevier-Gobeaux C., Claessens Y.E., Voyer S., Desmoulins D., Ekindjian O.G. Influ-
ence of renal function on N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in
patients admitted for dyspnoea in the Emergency Department: comparison with brain
natriuretic peptide (BNP). Clin Chim Acta 2005 ; 361 : 167-75.
5. Ray P., Arthaud M., Birolleau S. et al. Comparison of brain natriuretic peptide and
probrain natriuretic peptide in the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in
patients aged 65 and older. J Am Geriatr Soc 2005 ; 53 : 643-8.
6. Mueller C., Scholer A., Laule-Kilian K. et al. Use of B-type natriuretic peptide in the
evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004 ; 350 : 647-54.
7. Moe G.W., Howlett J., Januzzi J.L., Zowall H. N-terminal pro-B-type natriuretic pep-
tide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure:
primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF
study. Circulation 2007 ; 115 : 3103-10.
8. Trinquart L., Ray P., Riou B., Teixeira A. Natriuretic peptide testing in EDs for mana-
ging acute dyspnea: a meta-analysis. Am J Emerg Med 2011 ; 29 : 757-767.
9. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. ESC guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of
Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC
(HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur
J Heart Fail 2008 ; 10 : 933-89.

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