MISE AU POINT

Hypertension artérielle chez

le patient insuffisant cardiaque
Deux pathologies intriquées
Par Roxane Gaïsset, Jean-Sébastien Hulot, hôpital européen Georges-Pompidou, AP-HP, Paris
roxane.gaisset@aphp.fr, jean-sebastien.hulot@aphp.fr

L’
hypertension artérielle (HTA) est fré-
quente chez les patients insuffisants
cardiaques : près de deux tiers d’entre
eux ont un antécédent d’HTA.1,2
L’HTA est également un facteur de
risque cardiovasculaire majeur impli-
qué dans le développement de l’insuffi-
sance cardiaque, quel que soit le niveau fi-
nal de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) – devenu récemment le
paramètre pour classer l’insuffisance car-
diaque.3 Par exemple, dans le score H2FpEF
(score for heart failure with preserved ejec-
tion fraction), qui permet d’estimer la pro-
babilité d’insuffisance cardiaque à fraction
d’éjection préservée chez les patients dysp-
néiques, l’HTA compte pour 1 point.4 D’une
manière générale, à partir de certains seuils
(au-delà de 115 mmHg pour la pression ar-
térielle systolique [PAS] et au-delà de
75 mmHg pour la pression artérielle diasto-
lique [PAD]), une augmentation de la pres-
sion artérielle prédit une augmentation
de l’incidence d’insuffisance cardiaque.
Enfin, le contrôle intensif de la pression
artérielle apporte le bénéfice le plus pro-
noncé sur le développement de l’insuffi-
sance cardiaque dans l’étude SPRINT (par-
ticipants âgés de 75 ans et plus).5
INSUFFISANCE CARDIAQUE :
DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION
Le diagnostic d’insuffisance cardiaque
repose sur plusieurs paramètres cli-
niques, biologiques (dosage des peptides
natriurétiques [BNP et NT-proBNP]) et
échographiques.
Les récentes recommandations de prise
en charge distinguent trois classes d’in-
suffisance cardiaque selon le niveau de la
FEVG (tableau). En revanche, il n’existe
pas, à l’heure actuelle, de recommanda-
tions spécifiques pour la prise en charge
de l’HTA dans l’insuffisance cardiaque,
quelle que soit la forme de cette dernière.
CONFIRMER L’HTA
Pour poser le diagnostic d’HTA, il convient
de s’assurer que la pression artérielle a été
mesurée dans des conditions optimales.
DES CONDITIONS DE MESURE
BIEN ÉTABLIES
Pour s’affranchir du fameux « effet blouse
blanche », il est nécessaire de confirmer
le diagnostic présumé au cabinet par des
automesures tensionnelles (sauf si l’HTA
est sévère, auquel cas le traitement spé-
cifique est introduit dès la première
consultation).
Lors de la première consultation, il est
recommandé de mesurer la pression ar-
térielle aux deux bras, puis, lors des
consultations suivantes, au bras avec la
mesure de pression artérielle la plus éle-
vée (grade 1C). Il est préférable d’utiliser
un brassard huméral adapté à la circonfé-
rence du bras (plus fiable qu’au poignet)
ayant obtenu le marquage « CE » et validé.
Les mesures de pression artérielle au cabi-
net se font sur plusieurs consultations, en
position assise ou couchée après quelques
minutes de repos, sans parler ni avoir
fumé. Trois mesures doivent être enregis-
trées, espacées de une à deux minutes. Des
mesures supplémentaires doivent être
effectuées si les deux premières diffèrent
de plus de 10 mmHg (grade 1C).
En automesures tensionnelles, il est re-
commandé de réaliser 3 mesures le matin
et 3 mesures le soir, pendant 7 jours d’affi-
lée (au moins 3 jours). En cas de besoin, les
résultats sont confirmés par une mesure
ambulatoire de la pression artérielle
(MAPA) sur vingt-quatre heures dont la
pose et l’interprétation peuvent être faites
par des cardiologues de ville ou à l’hôpital.
NE PAS MÉCONNAÎTRE UNE HTA
SECONDAIRE
La grande majorité des hypertensions
artérielles chez le patient insuffisant car-
diaque sont d’origine essentielle. Toute-
fois, il convient de rechercher les points
d’appel pouvant orienter vers une HTA
secondaire. La vérification de la kaliémie
et de la fonction rénale est essentielle à
la prise en charge du patient insuffisant
cardiaque, particulièrement en cas
d’hyper­tension associée.
Dans un contexte d’hypokaliémie avec
HTA sévère ou résistante, il faut savoir
évoquer un hyperaldostéronisme pri-
maire, d’autant plus si un nodule sur­
rénalien est visible sur le scanner (TDM)
abdominal. Les dosages hormonaux sont

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MISE AU POINT HYPERTENSION ARTÉRIELLE CHEZ LE PATIENT
INSUFFISANT CARDIAQUE

difficilement interprétables chez ces pa- TABLEAU. CLASSIFICATION DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (EUROPEAN SOCIETY
tients pour lesquels les traitements anti- OF CARDIOLOGY, 2021)
hypertenseurs ne peuvent pas être sus- Type d’insuffisance Insuffisance Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque
pendus (traitements non neutres). cardiaque cardiaque à à fraction d’éjection à fraction d’éjection
Une HTA résistante ou la survenue fraction d’éjection modérément réduite préservée (ICFEP)
d’œdèmes aigus du poumon (OAP) flash Critères réduite (ICFER) (ICFEMR)
à répétition est évocatrice de sténose des 1 Symptômes/signes Symptômes/signes Symptômes/signes
artères rénales. Un échodoppler des ar-
tères rénales est alors nécessaire. 2 FEVG ≤ 40 % FEVG 41-49 % FEVG ≥ 50 %
Chez les patients en surpoids avec som-
3 Anomalies structurelles et/
nolence diurne excessive, il est égale- ou fonctionnelles
ment important de rechercher un syn- compatibles avec une
drome d’apnées obstructives du sommeil altération diastolique du
(SAOS), possiblement responsable d’un VG ou une augmentation
déséquilibre de la pression artérielle. des pressions de
remplissage du VG
(incluant l’augmentation
QUELLE PRISE EN CHARGE ? des biomarqueurs)

Il n’existe pas actuellement d’études
concernant les objectifs tensionnels et
les recommandations thérapeutiques
chez les patients insuffisants cardiaques
et hypertendus. Les recommandations
de prise en charge sont globalement
identiques à celles de la population géné-
rale (figure).
OBJECTIFS TENSIONNELS :
GARE À L’HYPOTENSION ARTÉRIELLE
EN CAS D’ICFEP
Il n’existe pas de données d’études
concernant les objectifs tensionnels dans
l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjec-
tion préservée (ICFEP) ni à fraction
d’éjection réduite (ICFER). Les comorbi-
dités (diabète, insuffisance rénale chro-
nique, coronaropathie…) et l’âge des pa-
tients aident à préciser ce seuil.6
Une analyse récente de 22 672 patients
atteints de coronaropathie stable, traités
pour une HTA, mettait en évidence une
« courbe en J » avec un risque accru d’évé-
nements cardiovasculaires sur un suivi
médian de cinq ans lorsque la PAS et la
PAD étaient respectivement supérieures
ou égales à 140 mmHg et 80 mmHg7 mais
également lorsque la PAS était inférieure
à 120 mmHg et la PAD à 70 mmHg.6
Cependant, ce phénomène n’est pas mis
en évidence dans d’autres études : par
exemple, dans l’étude ONTARGET chez
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; VG : ventricule gauche.
des patients coronariens sans insuffi-
sance cardiaque congestive, la réduction
de la pression artérielle n’avait pas d’effet
sur le risque d’infarctus du myocarde
mais permettait une baisse du risque
d’accident vasculaire cérébral.8
Les dernières recommandations de la
Société européenne de cardiologie pro-
posent de viser une pression artérielle
(en automesure et en MAPA) inférieure à
130/80  mmHg mais supérieure à
120/80 mmHg ; pour les patients âgés de
plus de 65 ans, la PAS cible doit se situer
entre 130 et 140 mmHg.9,10
En cas d’ICFEP, il faut éviter toute hypo­
tension artérielle du fait de l’hypertro-
phie ventriculaire gauche et donc de
la réserve limitée de précharge. En cas
d’ICFER, de légères hypotensions arté-
rielles peuvent être tolérées pour at-
teindre les doses optimales de traitement
de l’insuffisance cardiaque.6,11
ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE :
INDISPENSABLE !
L’éducation thérapeutique occupe une
place majeure dans la gestion de ces deux
maladies chroniques que sont l’hy-
pertension artérielle et l’insuffisance
cardiaque. Elle consiste à respecter un
certain nombre de règles hygiénodiété-
tiques (grade 1A) :
– régime hyposodé strict à visée sympto-
matique (moins de 6 g/j de sel) ;
– arrêt du tabac ;
– limitation de la consommation d’al-
cool ;
– activité physique régulière ;
– régime alimentaire équilibré, avec
consommation de fruits et légumes et
d’acides gras insaturés ;
– perte de poids (indice de masse corpo-
relle cible entre 20 et 25 kg/m2).
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX :
DES PRINCIPES IDENTIQUES
Les traitements de l’insuffisance car-
diaque sont également ceux de l’HTA
et restent identiques que le patient soit
hypertendu ou non.
La gestion de l’HTA chez les patients in-
suffisants cardiaques n’est pas différente,
et les grandes lignes de traitement sont
superposables à celles de la population
générale.
En effet, il n’existe pas d’études évaluant
les stratégies antihypertensives et les ob-
jectifs cibles de pression artérielle chez
les patients insuffisants cardiaques
hyper­tendus.

390 LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 36 - N° 1070 - OCTOBRE 2022

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Cas de l’insuffisance cardiaque
à FEVG réduite
Chez les patients ayant une insuffisance
cardiaque à FEVG réduite, la pression
artérielle basse est un marqueur d’insuf-
fisance cardiaque avancée. Contraire-
ment à ce qui est observé dans la popula-
tion générale, l’existence de pressions
artérielles basses avant traitement est
un facteur prédictif de mortalité chez
ces patients.12
L’objectif du traitement antihyperten-
seur dans cette population est de dimi-
nuer à la fois la pré- et la post-charge :
– pour la précharge, avec des diuré-
tiques en cas de symptômes congestifs
et/ou hypervolémie symptomatique ;
– pour la post-charge, avec des inhibi-
teurs du système rénine-angiotensine-­
aldostérone (SRAA), des antialdostérone
et des bêtabloquants, en améliorant le
débit cardiaque et la contractilité.
Si la pression artérielle n’est pas assez
contrôlée et en l’absence de signes de sur-
charge surajoutée, un inhibiteur cal-
cique non bradycardisant peut être
ajouté (amlodipine ou félodipine).13 Les
diurétiques sont utilisés en cas de signes
de surcharge hydrique ; ils peuvent bais-
ser la pression artérielle, en particulier
lorsque le SRAA est inhibé.
Les alphabloquants n’ont pas d’effet sur
la mortalité.
Les inhibiteurs calciques non dihy-
dropyridines (diltiazem, vérapamil) et
les antihypertenseurs centraux ne
sont pas indiqués en première intention
en raison de leurs effets secondaires.14
Les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
sion (IEC) apportent un bénéfice cardio-
vasculaire démontré. Cependant, il
convient de rester prudent du fait de la
possible augmentation de la créatininé-
mie chez environ 30 % des patients (pa-
tients souvent déjà sous diurétiques à
forte dose et plus à risque d’hypotension).
L’association valsartan-sacubitril (inhi-
biteurs des récepteurs de l’angiotensine
et de la néprilysine) a également un bé-
néfice important puisque, comparée aux
IEC seuls, elle réduit de 20 % la mortalité
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Que dire à vos patients ?
– L’éducation thérapeutique tient
une place majeure dans le contrôle
de l’hypertension artérielle,
d’autant plus en cas d’insuffisance
cardiaque ; le respect des règles
hygiénodiététiques est en effet
doublement nécessaire (perte de
poids, régime hyposodé…).
– Les automesures tensionnelles
au domicile doivent pouvoir être
réalisées (avec assistance si besoin)
et les objectifs individualisés connus
du patient.
– Le site www.automesure.com
contient des informations utiles.
cardiovasculaire et les réhospitalisations
pour insuffisance cardiaque.15
Les bêtabloquants améliorent la survie
des patients ayant une insuffisance car-
diaque modérée ou avancée ; le nébivolol
et le carvédilol sont particulièrement
efficaces pour diminuer la pression arté-
rielle de ces patients.
Les antagonistes des récepteurs des
miné­ralocorticoïdes améliorent la sur-
vie dans l’insuffisance cardiaque avancée
par leur effet antihypokaliémiant et leur
effet préventif sur la cardiotoxicité de
l’hyperaldostéronisme.
Cas de l’insuffisance cardiaque
à FEVG préservée
Les patients ayant une insuffisance car-
diaque à fraction d’éjection préservée ont
la prévalence d’HTA la plus élevée (entre
60 et 89 %).16 Ils ont également une ré-
ponse hypertensive exacerbée à l’effort,
pouvant être responsable d’œdème aigu
pulmonaire (OAP) hyper­tensif.17
La stratégie médicamenteuse se calque
sur celle des ICFER bien que celle-ci n’ait
pas été validée.6
Les traitements antihypertenseurs clas-
siques (IEC/antagonistes de l’angioten-
sine II [ARA2], diurétiques, bêtablo-
quants, inhibiteurs calciques) retardent
le développement de l’insuffisance car-
diaque et préviennent les hospitalisa-
tions pour décompensation cardiaque.18
Un patient insuffisant cardiaque est gé-
néralement déjà sous traitement cardio-
protecteur à doses maximales tolérées :
IEC/ARA2, bêtabloquant et antagoniste
des récepteurs des minéralocorticoïdes.
Pour un patient stable sur le plan car-
diaque mais avec une HTA non contrôlée
malgré la bithérapie, il est possible d’ajou-
ter un inhibiteur calcique. Les diuré-
tiques de l’anse sont recommandés pour
traiter les signes congestifs. En outre,
un traitement diurétique bien conduit
apparaît particulièrement efficace pour
contrôler la pression artérielle et limiter
le développement de la dysfonction dias-
tolique. En effet, dans une étude récente,
la combinaison de plusieurs diurétiques
(hydrochlorothiazide, furosémide, ami-
loride) chez des patients ayant une HTA
résistante a permis une amélioration des
marqueurs biologiques et échogra-
phiques de dysfonction diastolique, par
rapport à une stratégie antihypertensive
classique.19 Cette association reste néan-
moins expérimentale et n’est pas recom-
mandée en soins courants.
La diminution de la pression artérielle
permet une régression notable de l’hy-
pertrophie du ventricule gauche (HVG).6
Cette réduction de l’HVG est associée à
une baisse des événements cardiovascu-
laires et de la mortalité. Les traitements
efficaces sur l’HVG sont principalement
les IEC/ARA2 et les inhibiteurs calciques
et, dans une moindre mesure, les bêta-
bloquants et les diurétiques.20
Un mauvais contrôle tensionnel peut
amener à la survenue d’épisodes de dé-
compensation cardiaque et à une hospi-
talisation.
NOUVEAUTÉS THÉRAPEUTIQUES
DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
De nombreux progrès ont émergé ces der-
nières années dans le traitement de l’in-
suffisance cardiaque à fraction d’éjection
réduite. En revanche, il n’existe pour
391
MISE AU POINT HYPERTENSION ARTÉRIELLE CHEZ LE PATIENT
INSUFFISANT CARDIAQUE

HTA CHEZ L’INSUFFISANT CARDIAQUE

Vérifier la
fonction rénale et
la kaliémie - néphropathies
parenchymateuses
- sténose des artères rénales
Éliminer une HTA secondaire - hyperaldostéronisme primaire
- syndrome d’apnées du sommeil…
=> Traitement spécifique

Objectifs Possibilités thérapeutiques :

tensionnels: - IEC ou ARA2 ou inhibiteur de la néprilysine/ARA2
- Bêtabloquants (bisoprolol, nébivolol, carvédilol, Effet
PAS : 120-130 mmHg
métoprolol) hypotenseur +++
PAD : 70-80 mmHg
- Antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes
Si âge > 65 ans :
- Diurétiques de l’anse
PAS : 130-140 mmHg
Peu d’effet sur la
- Inhibiteurs des SGLT2 pression artérielle

HTA toujours non contrôlée?

Signes congestifs

Oui Non

Titration des Titration ou ajout:

diurétiques de inhibiteur calcique
l’anse amlodipine/félodipine

Effet
hypotenseur +++ À éviter:
- alphabloquants
- inhibiteurs calciques
Réduction
non dihydropyridines
de l’HVG :

HTA : hypertension artérielle ; PAS : pression artérielle

systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; IEC :
inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; ARA2 : antagonistes
de l’angiotensine 2 ; SGLT2 : cotransporteur sodium- IEC/ARA2/inhibiteurs bêtabloquants/
glucose de type 2 ; HVG : hypertrophie du ventricule gauche. calciques diurétiques

Figure. Algorithme de prise en charge de l’HTA chez le patient insuffisant cardiaque.

392 LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 36 - N° 1070 - OCTOBRE 2022

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 L’ESSENTIEL
Bien que l’HTA soit plus classiquement Une consommation Tous les traite- Lorsque l’HTA est associée à des signes
observée chez les patients avec une réduite en sel est un ments actuels de l’in- congestifs, il convient d’ajouter un traitement
insuffisance cardiaque à fraction objectif majeur. suffisance cardiaque diurétique. En l’absence de signes congestifs,
d’éjection préservée, elle reste très Une HTA secondaire ont un effet hypoten- il est préférable d’ajouter un inhibiteur calcique
fréquente en cas d’insuffisance est possible ; elle ne doit seur (moindre pour les sans effet bradycardisant (dihydropyridines type
cardiaque à fraction d’éjection réduite. pas être méconnue. inhibiteurs de SGLT2). amlodipine ou félodipine).

l’heure aucun traitement ayant montré
un bénéfice significatif dans l’insuffi-
sance cardiaque à fraction d’éjection pré-
servée.
Les inhibiteurs du cotransporteur
sodium-glucose de type 2 (SGLT2), ap-
pelés gliflozines (empagliflozine, cana-
gliflozine, dapagliflozine), ont initiale-
ment été développés pour traiter le
diabète de type 2, avec une action hypo-
glycémiante (inhibition du SGLT2 au ni-
veau rénal responsable d’une augmenta-
tion de la glycosurie). Les études initiales
réalisées avec les gliflozines pour évaluer
leur toxicité cardiovasculaire ont mis en
évidence une diminution des hospitali-
sations pour insuffisance cardiaque
(étude EMPA-­REG). 21 En raison de leur
effet significatif sur la mortalité, ils sont
actuellement recommandés dans le trai-
tement de l’ICFER, de même que les in-
hibiteurs du SRAA, les bêtabloquants
et les anti­aldostérone (grade 1A). Ce
sont actuellement les seuls traitements
de l’insuffisance cardiaque n’ayant pas
un effet antihypertenseur prononcé. Il
existe une petite diminution de pression
artérielle sous gliflozine (environ 2
mmHg), potentiellement liée à son effet
natriurétique. Le taux d’hypotension ar-
térielle dans les essais conduits chez les
insuffisants cardiaques est comparable à
ceux observés sous placebo.
Le vériciguat, stimulateur direct de la
guanylate cyclase soluble, améliore la
vasorelaxation et la fonction cardiaque
en produisant du guanosine monophos-
phate cyclique (GMPc).
Ce traitement peut être envisagé dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque à
fraction d’éjection réduite (grade 2B)
avec NYHA de classe II-IV (classification
de la New York Heart Association) qui a
eu une aggravation de l’insuffisance car-
diaque malgré un traitement par IEC (ou
association sacubitril-valsartan), bêta-
bloquant et antagoniste des récepteurs
des minéralocorticoïdes. Le vériciguat
réduit le risque de mortalité cardiovascu-
laire et/ou d’hospitalisation pour insuffi-
sance cardiaque ; il permet un abaisse-
ment initial de la pression artérielle,
notamment chez les patients de plus de
75 ans ou ceux traités également par l’as-
sociation sacubitril-valsartan. Cepen-
dant, la pression artérielle se stabilise
rapidement après instauration du traite-
ment, et le taux d’hypotension artérielle
rapporté dans les essais cliniques ne
semble pas augmenter.22
J.-S. Hulot déclare des interventions
ponctuelles pour les entreprises Amgen, Novo
Nordisk, Sanofi, Bayer Pharma, Boerhinger
Ingelheim, Alnylam Pharmaceuticals,
AstraZeneca, Bayer, Novartis, Vifor Pharma.
R. Gaïsset déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

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