ÉCHOGRAPHIE
Comment enregistrer
les pressions pulmonaires ?
Les modalités pratiques
Marie-Christine Malergue*
pillaire < 15 mmHg et les hyper-
Introduction tensions pulmonaires de type
post-capillaires avec une pres-
sion capillaire > 15 mmHg. La
A l’heure des nouvelles recommanda- valeur seuil de PAP moyenne
tions pour le diagnostic et la prise en > 25 mmHg correspond à des
charge de l’hypertension pulmonaire, PAP systoliques > 39 mmHg mais
fruit d’une collaboration de l’European le seuil échographique retenu
Society of Cardiology et de l’European pour parler d’hypertension pul-
Respiratory Society, le cardiologue/ monaire est plus bas de l’ordre
de 35 mmHg. Si les mesures entre
échographiste se doit de connaître les
cathétérisme et échographie sont
règles de mesure des pressions pul-
parfois discordantes, cela dé-
monaires. Ces mesures sont délicates,
pend avant tout des techniques
reposent sur une littérature souvent in-
de mesures échographiques et
homogène et des difficultés tech- de la simultanéité des enregistre-
niques. De leurs mesures et de leur in- ments. L’échocardiographie reste
terprétation dépendent le dépistage une technique diagnostique très
de certaines maladies rares à l’origine répandue, disponible et répon-
d’hypertension pulmonaire et plus fré- dant en routine aux besoins de
quemment le jugement du retentis- la gestion des cardiographies
sement hémodynamique d’une patho- gauches. La bonne connaissance
logie gauche. des paramètres écho-Doppler
peut permettre le dépistage pré-
coce des HTP pré-capillaires,
idiopathiques ou secondaires à
une maladie rare (sclérodermie,
connectivite, VIH, anorexigènes,
L’
hypertension pulmo- etc.). Leur dépistage doit faire
naire est caractérisée adresser le patient dans un centre
par une élévation de la de référence pour une prise en
pression artérielle pulmonaire charge précoce et adaptée, cer-
moyenne supérieure à 35 mmHg. taines pathologies pouvant bé-
La mesure de la pression capil- néficier de traitement novateur.
laire au cathétérisme a permis de Chez ces patients, l’approche hé-
définir les pressions dites "pré- modynamique invasive est de ri-
capillaires" avec une pression ca- gueur. L’échographie ne peut
souvent que mal répondre à l’exi-
gence de la mesure des résis-
tances pulmonaires et de l’éven-
*Institut Cœur Effort Santé Paris,Hôpital privé Jacques Cartier,
Massy tuelle réversibilité sous NO.
172
L’ÉVALUATION
DE LA VITESSE
MAXIMALE
TRICUSPIDE
C’est le critère principal sur lequel
repose le diagnostic d’HTP, qu’elle
soit associée ou non à d’autres ano-
malies échographiques. Cette me-
sure ne préjuge pas du caractère pré
ou post-capillaire de l’HTP (Fig. 1).
Trois niveaux de probabilité sont
décrits selon le niveau de la vitesse
tricuspide (selon les guidelines
européennes 2009) (Tab. 1 ) :
• HTP improbable si VTmax
< 2,8 m/s soit PAPS < 36 mmHg ;
• HTP possible si VTmax entre 2,
8 et 3,4 ms/s soit PAPS comprise
entre 37 et 50 mmHg ;
• HTP probable si VTmax > 3,4 ms/s
soit une PAPS > 50 mmHg.
LA VITESSE MAXIMALE
EN PRATIQUE
Il est habituel de mesurer la
VTmax en incidence 4 cavités
afin d’avoir un tir Doppler pa-
rallèle à la fuite souvent cen-
trale. Il est parfois intéressant
de rechercher, surtout en cas de
fuite peu importante, un flux
maximal en coupe longitudi-
nale des cavités droites en para-
sternal ou par voie sous-costale,
lorsque le patient est peu écho-
gène.
Cette fuite est présente dans
90 % des cas lorsque la PAPS est
Cardiologie - Cardinale • Avril 2010 • vol. 4 • numéro 28

Figure 1 - A droite, IT de haute vélocité avec Vmax à 4,4 m/s.
A gauche, surcharge des cavités droites chez le même patient.
à 35 mmHg, et souvent physio-
logiquement retrouvée dans plus
de 60 % des sujets normaux.
Cette vitesse représente le gra-
dient de pression systolique entre
le ventricule droit et l’oreillette
droite selon l’équation simplifiée
de Bernouilli P1 - P2 = 4 Vmax2.
LES PIÈGES DANS
LESQUELS NE PAS
TOMBER
• La sténose pulmonaire associée :
l’assimilation entre la pression
systolique du ventricule droit et
la pression artérielle systolique de
l’artère pulmonaire n’est plus pos-
sible en raison du gradient de
pression présent entre le VD et
l’artère pulmonaire. Il faudra alors
soustraire la Vmax du rétrécisse-
ment pulmonaire de la PAPS.
• La fuite laminaire (Fig. 2) : elle sur-
vient dans des situations de
grande défaillance ventriculaire
droite avec dilatation de l’anneau
tricuspide, à l’origine d’un défaut
de coaptation des feuillets tricus-
pides. La béance de l’orifice tri-
cuspide diminue le gradient de
Cardiologie - Cardinale • Avril 2010 • vol. 4 • numéro 28
COMMENT ENREGISTRER LES PRESSIONS PULMONAIRES ?
Tableau 1 - Critères arbitraires pour évaluer la présence d’une
hypertension pulmonaire sur le pic de vélocité tricuspide et le calcul
de la PAPS au repos (en assumant une pression auriculaire droite
normale à 5 mmHg et en fonction des variables additionnelles
échographiques suggérant une hypertension pulmonaire) (d’après
les recommandations européennes (1)).
Classea NDEb
HTAP improbable
• Vitesse maximale du flux d'insuffisance tricuspide 압 2,8 m/s,
pression artérielle pulmonaire systolique 압 36 mmHg, pas d'autre I B
signe échocardiographique en faveur d'une hypertension
artérielle pulmonaire
HTAP possible
• Vitesse maximale du flux d'insuffisance tricuspide 압 2,8 m/s,
pression pulmonaire systolique 압 36 mmHg, mais présence IIa C
de signes échocardiographiques complémentaires pouvant
suggérer une hypertension artérielle pulmonaire
• Vitesse maximale du flux d'insuffisance tricuspide comprise entre
2,9 et 3,4 m/s,pression pulmonaire systolique entre 37 et 50 mmHg,
avec ou sans signe échocardiographique complémentaire pouvant
IIa C
suggérer une hypertension artérielle pulmonaire
HTAP probable
• Vitesse maximale du flux d'insuffisance tricuspide > 3,4 m/s,
pression pulmonaire systolique > 50 mmHg, avec ou sans signe I B
échocardiographique complémentaire pouvant suggérer
une hypertension artérielle pulmonaire
L'écho-Doppler à l'effort n'est pas recommandé pour
le dépistage de l'hypertension artérielle pulmonaire III C
a : classe de recommandation.
b : niveau d’évidence.
pressions entre le VD et l’OD et ne devient inappropriée. La vitesse
permet plus l’utilisation de l’équa- de la fuite tricuspide est, dans ces
tion de Bernouilli simplifiée qui cas, peu élevée de l’ordre de 2 m/s,
173
 ÉCHOGRAPHIE

A C
Figure 2 - IT laminaire. A : VTmax < 2 m/s. B : dilatation de l’anneau et défaut de coaptation des feuillets tricuspides. C : CFM large PISA.

souvent de forme triangulaire, ré-

sultat de la dysfonction ventricu- Insuf fisance tricuspide
laire droite et témoigne de pres-
sions auriculaires droites élevées. + -
IT fonctionnelle IT laminaire TAP
• L’augmentation de la pression
pulmonaire en fonction de l’âge : <100 , 100<T AP<120, >120
Vmax T>3,4 2,8<VmaxT<3,4 VmaxT<2,8
la PAPS augmente avec l’âge et PAPS>50 36<P APS<50 P APS< 36
HTP probable Pas d’HTP
passe progressivement de 24 ± Sous réserve d’une POD normale

5 mmHg chez le sujet de moins IP

Age/poids Suspicion
de 40 ans à 34 ± 4 mmHg après HTP précap HT A, activité PAPS/P APm Clin/echo
60 ans. Les chiffres de pressions probable DC
Nle
pulmonaires devront donc être
VmaxIT/VTI pul Augmentées
évalués en fonction de l’âge. Les HT(A)P probable
pressions pulmonaires sont éga- >0,2 R VP augmentées < 0,2 R VP nles KT droit
lement plus élevées chez l’obèse.
Tableau II

Tableau 2 - Après avoir éliminé une cardiopathie gauche et s’assurer de pressions

L’ÉVALUATION
DE LA PRESSION
AURICULAIRE DROITE
La mesure de la VTmax, si elle
donne le gradient VD/oreillette
droite, doit être additionnée à la
pression auriculaire droite pour ob-
tenir la PAPS. Cette mesure doit être
réalisée systématiquement. Elle re-
pose sur l’analyse de la veine cave
inférieure, le plus facilement réa-
de remplissage normales, algorythme diagnostique de l’HTP. D’après les
recommandations européennes 2009.
lisable en décubitus dorsal, le pa- latéral gauche, elle est également
tient ayant les jambes repliées pour plus difficile à obtenir en particu-
détendre la sangle abdominale. lier chez les patients pléthoriques.
Si la mesure de la VCI est mieux cor- La VCI est repérée en 2D, puis la
rélée aux mesures hémodyna- ligne de tir TM se fait à 2 cm de
miques de l’oreillette droite lorsque son abouchement avec l’oreillette
celle-ci est mesurée en décubitus droite (Fig. 3). L’analyse des varia-

174 Cardiologie - Cardinale • Avril 2010 • vol. 4 • numéro 28


Figure 3 - Enregistrement de VCI de différentes tailles et variations respiratoires,
enregistrées en TM par voie sous-costale, décubitus dorsal.
tions du calibre de la VCI se fait en
respiration libre. La dépression de
la VCI peut être majorée par le
sniff test qui rend cependant la
mesure en TM plus aléatoire.
Deux éléments sont donc à noter
la taille de la VCI, également tri-
butaire de la volémie et la respi-
ration de la VCI :
1. si la VCI est de petit calibre
< 1,5 cm et que la vidange est
complète à l’inspiration, la POD
est de 5 mmHg ;
2. si la VCI est entre 1,5 et 2,5 cm
avec une vidange de plus de 50 %,
l’oreillette droite est estimée à
10 mmHg , si < 50 % la POD est à
15 mmHg ;
3. si la VCI est dilatée > 25 mm
avec une vidange < 50 %, la POD
est à 20 ; si elle est > 25 mm sans
variations respiratoires et asso-
ciée à une dilatation des VSH, la
POD est estimée > 20 mmHg.
LES “TRUCS”
POUR ÉVALUER
LA PRESSION DE
L’OREILLETTE DROITE
S’il n’y a pas de variations respira-
toires significatives, la réalisation
d’un sniff test est souvent très utile.
L’ascension de la coupole dia-
phragmatique entraîne souvent
une perte de la VCI en échogra-
Cardiologie - Cardinale • Avril 2010 • vol. 4 • numéro 28
COMMENT ENREGISTRER LES PRESSIONS PULMONAIRES ?
phie et la ligne TM ne permet plus
de juger de la variation respira-
toire. La cinétique de la VCI peut
être alors enregistrée au 2D ; la me-
sure de la VCI est réalisée, a pos-
teriori, d’après le 2D, cette mesure
est fiable, comparable à une me-
sure en TM : en cas d’effacement
de la VCI > 50 %, la POD est esti-
mée à 5 mmHg ; si la vidange est
> 50 %, la POD est > 15 mmHg.
Si la VCI n’est pas accessible, le
contexte clinique permettra
d’adapter l’évaluation de la POD,
mieux que le chiffre de 10 mmHg
trop souvent utilisé de façon ar-
bitraire. Le chiffre de 5 est raison-
nable en cas d’absence clinique
d’HTP (absence de turgescence
des jugulaires en particulier) et
celui de 15 en cas de signes cli-
niques d’HTP.
L’ANALYSE DU FLUX
PULMONAIRE
LA MORPHOLOGIE PULMONAIRE
La morphologie du flux pulmo-
naire systolique antérograde peut
déjà renseigner sur le niveau des
pressions pulmonaires (Fig. 4 ). Elle
est chez le sujet normal, en forme
de dôme, avec un pic de vitesse
méso-systolique. Le temps d’ac-
célération pulmonaire (TAP) est
normalement compris entre
120 et 160 ms. Le temps de relaxa-
tion isovolumique est court entre
20 et 60 ms. En cas d’HTP, le pic
de vélocité est précoce avec une
tendance à la fermeture méso-
systolique, le temps d’accéléra-
tion est plus rapide < 90 ms, le
temps de relaxation isovolu-
mique s’allonge. Même si ces pa-
ramètres sont limités par leur ca-
ractère semi-quantitatif et débit
dépendant, ils ont une très bonne
valeur prédictive négative ; il est
possible d’éliminer une HTP si le
temps d’accélération du flux pul-
monaire est > 130 ms.
L’enregistrement de la pression
pulmonaire en TM retrouve éga-
lement une fermeture méso-sys-
tolique et une disparition de
l’onde A.
LA FUITE PULMONAIRE
Elle est très souvent présente
même chez le patient normal. Le
calcul de la pression moyenne et
de la pression diastolique est basé
sur la vitesse de l’IP qui corres-
pond au gradient de pression
diastolique VD/AP (Fig. 5). La PAP
est donc égale à ce gradient + la
pression auriculaire droite. Sur les
vitesses de l’IP qui sont moins im-
portantes que l’IT, l’erreur liée à
la POD peut entraîner des évalua-
tions moins fiables.
La PAP diastolique est donc me-
surée selon l’équation :
• 4V (télédiastolique)2 + POD et la
pression moyenne ;
• 4V (protodiastolique)2 + POD.
Certains ont proposé de déduire
la PAPS d’après la fuite pulmo-
naire selon la formule :
• PAPS = 3 PAPm - 2 PAPd
ASTUCES POUR
LA FUITE PULMONAIRE
Il est parfois difficile d’obtenir un
spectre bien défini sur tout le long
175
 ÉCHOGRAPHIE

Figure 4 - A gauche : schéma des différentes morphologies du flux artériel pulmonaire en Doppler pulsé, calcul du temps
d’accélération (TAP). A droite : exemples de flux d’HTP avec diminution de la VTI sous-pulmonaire.

Figure 5 - Enregistrement de l’IP en Doppler continu. A : par voie parasternale petit axe. B : par voie sous-costale transverse de la base.

176 Cardiologie - Cardinale • Avril 2010 • vol. 4 • numéro 28


de la diastole. Très souvent, seule
la vitesse proto-diastolique ou la
V télédiastolique sont mesurables.
Le spectre de l’IP doit être enre-
gistré en Doppler continu.
L’incidence sous-costale, une fois
de plus, est très contributive, d’au-
tant que le patient est broncho-
pathe avec une distension pulmo-
naire. L’incidence sous-costale,
en coupe transverse, permet un
alignement idéal sur le TAP avec
des fuites souvent très accessibles
et bien définies en Doppler
continu.
LES AUTRES
PARAMÈTRES
INDISPENSABLES
• L’évaluation de ces pressions
pulmonaires ne peut se passer de
l’analyse du cœur gauche, des
pressions de remplissage ventri-
culaire gauche, permettant de
bien déterminer ce qui est pré et
post-capillaire.
• Elle doit également s’associer à
Bulletin d’abonnement à Cardiologie Cardinale
• Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité
(une facture justificative vous sera envoyée)
• Pris en charge par le budget formation continue des salariés
Bulletin à nous retourner accompagné de votre règlement à: EXPRESSIONS SANTÉ
2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris
Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - E-mail : cardinale@expressions-sante.fr
✔ Je m’abonne pour 10 numéros
■ Abonnement 55 € TTC(au lieu de 80 € prix au numéro)
■ Institutions 70 € TTC
■ Etudiants 35€ TTC (joindre photocopie de la carte d’étudiant)
Abo Cardi 28
Frais de port (étranger et DOM TOM)
■ + 13 € par avion pour les DOM-TOM et la CE
■ + 23 € par avion pour l’étranger autre que la CE
COMMENT ENREGISTRER LES PRESSIONS PULMONAIRES ?
une étude de la fonction ventri- Doppler permet de dépister et de
cule droite par le 2D, le DTI annu- quantifier l’HT(A)P, chez les po-
laire voire les techniques émer- pulations à risque et en cas de
gentes très prometteuses comme dyspnée inexpliquée.
le 2D strain. D’après les recommandations eu-
• Le rapport VD/VG, la présence ropéennes, le tableau 2 permet une
d’un septum paradoxal, la com- approche logique et pragmatique
pression du ventricule gauche par de l’évaluation des pressions pul-
le VD permettent d’estimer l’al- monaires. En cas d’HTP pré-ca-
ternance VD/VG et le régime de pillaire probable, le patient sera
pressions entre les deux cavités adressé dans un centre pilote
ventriculaires. pour compléter le bilan par un ca-
• Le calcul des pressions pulmo- thétérisme droit afin d’adapter au
naires est souvent insuffisant et mieux le traitement. ■
justifie l’analyse du débit pulmo-
naire. Le débit pulmonaire per-
met une approche qualitative du
niveau des résistances pulmo- Mots-clés :
naires ; un rapport Vmax tricus- Echographie,Pressions pulmonaires,
pide (en m/s) sur VTI sous-pul- Flux pulmonaire,Evaluation,Vitesse,
monaire (en cm), s’il est > 2, est POD,Fuite pulmonaire
en faveur de résistances pulmo-
naires élevées avec une spécifi- POUR EN SAVOIR PLUS
cité de 94 % et une sensibilité de • Gallé N,Hoeper M,Humbert M et al.The task
70 %. force for the diagnosis of the european society
of cardiology (ESC) and the européean res-
piratory society, endorsed by the internatio-
C’est à la suite de cette approche nal society of heart and lung transplantation.
Eur Heart J 2009 ; 30 : 2493-537.
multiple que l’échographie
✁
■ Pr ■ Dr ■ M. ■ Mme ■ Mlle
Nom : .....................................................................................................................................................
Prénom : ...............................................................................................................................................
Adresse d’expédition : ................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Code postal : Ville : ...........................................................................................
Tél.: _ _ ._ _ . _ _ . _ _ . _ _ Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Mail : .....................................................................................................................................................
Règlement
■ Chèque à l’ordre d’Expressions Santé
■ Carte bancaire N°:
Expire le : Cryptogramme :
*(bloc de 3 chiffre au dos de votre carte)
Signature obligatoire 왘