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HTA : contrôler la pression artérielle dans les 6 premiers mois

HTA

Publié le 1 Nov 2013

E. MILLARA, Paris

Les recommandations ESC/ESH de juin 2013(1) comme celles de la Société f rançaise d’hypertension
artérielle (SFHTA) parues en janvier 2013, soulignent l’importance d’un contrôle rapide de la pression
artérielle chez l’hypertendu. Selon la SFHTA, l’objectif principal du plan de soins initial est le contrôle des
valeurs tensionnelles au cours des 6 premiers mois(2). Cela nécessite d’évaluer rapidement l’ef f icacité de la
monothérapie initiale et de prescrire sans tarder une bithérapie en cas de contrôle insuf f isant.

Réactivité = lutter contre l’inertie thérapeutique

L’inertie thérapeutique – c’est-à-dire l’absence d’action thérapeutique f ace à une hypertension non
contrôlée – est l’un des f acteurs principaux de non-atteinte des valeurs cibles de pression artérielle(1,3-6).
Une enquête réalisée en France en 2010 auprès de 1 419 généralistes et englobant 6 820 patients a montré
qu’en cas de non-atteinte de la pression cible, seuls 35 % des médecins augmentent le nombre de classes
thérapeutiques prescrites, tandis que près de la moitié se contente de changer de classe thérapeutique(7).
Une enquête publiée en 2007 rapportait que f ace à une hypertension non contrôlée, seuls 15 % des
médecins f rançais procédaient à une intensif ication thérapeutique, cette proportion étant la plus f aible
d’Europe(8). Or, les données issues des grands essais thérapeutiques montrent que le nombre moyen de
molécules nécessaires pour contrôler l’HTA se situe entre 2 et 3(9,10).
L’inertie thérapeutique est liée à plusieurs f acteurs :
- le doute du praticien f ace au risque engendré par l’hypertension, notamment chez les patients âgés ;
- la crainte d’une perf usion insuf f isante des organes vitaux en cas de baisse trop importante de la
pression artérielle ;
- le risque d’ef f ets indésirables.

Certains médecins entretiennent également une attitude sceptique envers les recommandations du f ait de
leur multiplicité, et parf ois de leurs incohérences entre dif f érentes sources. Enf in, les recommandations
sont souvent perçues comme irréalistes dans la pratique quotidienne(1,11). Gageons par ailleurs que la
cacophonie générée par certaines publications récentes évoquant sans nuance « des milliers de
médicaments inutiles » et l’appétit dépourvu de discernement des grands médias pour les polémiques ne
contribuent pas à conf orter les médecins, pas plus que leurs patients, dans une attitude thérapeutique
volontariste et énergique.Améliorer l’observance du traitement passe par la motivation du patient. La
consultation d’annonce est à cet ef f et déterminante et doit durer au moins 30 minutes. Le thérapeute
explique ce qu’est l’HTA, ses origines et ses conséquences, sans af f oler le patient. On doit positiver la
chance que représente son dépistage et insister sur sa réversibilité à l’aide d’une prise en charge adaptée,
que l’on exposera. Il convient ensuite de recueillir le point de vue du patient af in de comprendre sa balance
décisionnelle personnelle : avantages et inconvénients perçus du traitement antihypertenseur et des
changements de mode de vie ? Avantages et inconvénients perçus à ne pas suivre le traitement ? Les
points mal compris par le patient doivent être repris, et sa motivation renf orcée en s’appuyant sur les
éléments personnels qu’il aura lui-même avancés en f aveur du traitement( 2).Les IEC sont le traitement
de choix en première intention

La réponse au traitement antihypertenseur peut être obtenue en quelques jours jusqu’à un maximum de 2
mois selon les molécules, indiquent les recommandations ESC/ESH. Ainsi, la Société f rançaise
d’hypertension artérielle préconise-t-elle dans ses dernières recommandations de réévaluer le traitement
après 1 mois de monothérapie.
Doivent être privilégiées « les cinq classes d’antihypertenseurs ayant démontré une prévention des
complications cardiovasculaires chez les hypertendus, soit par ordre d’ancienneté, les diurétiques thiazidiques,
les bêtabloquants, les antagonistes calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les
antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARAII) ». Toutef ois, précise la SFHTA, « les bêtabloquants
apparaissent moins efficaces que les autres classes pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux
(AVC). L’initiation du traitement antihypertenseur par un ARAII ou un IEC est associée à une persistance plus
élevée que lorsque le traitement est débuté par un diurétique ou par un bêtabloquant, pour des raisons à la
fois d’efficacité et de tolérance, les antagonistes calciques étant en position intermédiaire »(2).
Ainsi, en l’absence de contre-indication, un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA) apparaît
comme le choix le plus judicieux en initiation de traitement. Des données récentes de morbimortalité incitent
en outre à privilégier les IEC en première intention par rapport aux ARAII(12). En ef f et, les ARAII n’ont à ce
jour pas apporté de démonstration en termes de réduction de la mortalité globale, malgré un ef f et
protecteur signif icatif vis-à-vis des AVC. En revanche, les IEC disposent actuellement d’un niveau de preuve
inégalé en termes de prévention cardiovasculaire et de réduction de mortalité totale chez les patients
hypertendus, avec un ef f et protecteur démontré vis-à-vis des AVC aussi bien que de l’inf arctus.
Une métaanalyse ayant porté sur 20 essais de morbi-mortalité incluant au moins deux tiers de patients
hypertendus sur un ef f ectif total de près de 160 000 patients a montré que la mortalité toutes causes était
signif icativement réduite de 10 % dans les groupes traités par IEC, tandis qu’aucun bénéf ice des ARAII
n’était observé sur la mortalité (figure 1 A) (13).
Une autre métaanalyse englobant 26 études comparant un IEC ou un ARAII à un placebo chez 108 212
patients non insuf f isants cardiaques a abouti à des conclusions similaires : réduction de 8,3 % de la
mortalité totale, de 20 % de la survenue d’une insuf f isance cardiaque, de 17,7 % des inf arctus du
myocarde. Tandis que les ARAII réduisent le risque d’AVC de 9 % mais n’ont pas d’impact signif icatif sur la
mortalité (figure 1 B) (14).
Figure 1. Effet des ARAII et des IEC sur la mortalité toutes causes (13,14).
Sur le plan pharmacologique, toutes les molécules d’une même classe ne sont pas nécessairement
équivalentes et peuvent exercer des ef f ets ancillaires à l’ef f et de classe que ceux-ci soient bénéf iques ou
au contraire péjoratif s. Ainsi, il est toujours préf érable d’utiliser les molécules disposant du plus haut niveau
de preuve concernant leur ef f icacité en termes de prévention cardiovasculaire chez l’hypertendu. Au sein
des IEC notamment, le périndopril, seul ou en association avec l’indapamide ou l’amlodipine, a démontré
son ef f icacité sur tous les critères « durs » que sont l’inf arctus, l’AVC et la mortalité(10,15,16).

Bithérapie fixe dès le 2e mois en cas d’HTA non contrôlé

Après 1 mois de traitement en monothérapie, en cas de non-atteinte de la pression cible (PAS entre 130 et
139 mmHg et PAD < 90 mmHg), il est recommandé de mettre en œuvre une bithérapie f ixe(2). « Plusieurs
combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une
trithérapie antihypertensive » précisent les recommandations de la SFHTA(2). Les associations
thérapeutiques recommandées avec les IEC ou les ARAII sont les diurétiques thiazidiques ou/et les
antagonistes calciques (figure 2). Le double blocage par IEC + ARAII n’est pas recommandé, n’ayant pas
démontré de bénéf ice mais engendrant, en revanche, une f orte incidence d’ef f ets indésirables(12). Une
titration des doses en bithérapie jusqu’à la posologie maximale tolérée doit être mise en œuvre avant
passage éventuel à une trithérapie. Chez l’hypertendu, le contrôle tensionnel doit être obtenu au cours des
6 premiers mois de traitement.
La bithérapie f ixe doit être mise en œuvre en cas de non-atteinte des objectif s tensionnels après 1 mois de
monothérapie. Une optimisation des doses ou un changement d’association thérapeutique doit être
envisagé en bithérapie avant de passer à une trithérapie.
Les IEC réduisent le risque cardiovasculaire et la mortalité totale et constituent un traitement de choix dans
l’hypertension.

Figure 2. Associations thérapeutiques recommandées : le « diamant » de l’ESC/ESH(1).

Réf érences

Cliquez sur les réf érences et accédez aux Abstracts sur

1. 2013 ESH/ESC Guidelines f or the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013 ;

31 : 1281-357. - Rechercher l'Abstract
2. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Janvier 2013. Société Française d’Hypertension
Artérielle - www.sf hta.org - Rechercher l'Abstract
3. Oliveras A et al. J Hypertens 2013 ; 31 (Suppl 1) : S3-8. - Rechercher l'Abstract
4. Gil-Guillén V et al. Am J Cardiovasc Drugs 2013 ; 13 (3) : 213-9. - Rechercher l'Abstract
5. Faria C et al. J Am Soc Hypertens 2009 ; 3 (4) : 267-76. - Rechercher l'Abstract
6. Banegas JR et al. Hypertension 2004 ; 43 (6) : 1338-44. - Rechercher l'Abstract
7. Girerd X. JFHTA 2010. Etude CLEPSYDRE. - Rechercher l'Abstract
8. Wang YR et al. Arch Intern Med 2007 ; 167 : 141-7. - Rechercher l'Abstract
9. Bakris GL et al. Am J Med 2004 ; 116 (5A) : 30S- 8. - Rechercher l'Abstract
10. Dahlöf B et al. (ASCOT-BPLA). Lancet 2005 ; 366 : 895-906. - Rechercher l'Abstract
11. 1. Gale NK et al. BMC Family Practice 2011 ; 12 : 59. - Rechercher l'Abstract
12. 2. Point d’inf ormation ANSM. 13/03/2013 - Rechercher l'Abstract
13. van Vark LC et al. Eur Heart J 2012 ; 33 (16) : 2088-97. - Rechercher l'Abstract
14. Savarese G et al. JACC 2013 ; In press. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.10.011. - Rechercher
l'Abstract
15. Beckett NS et al. (HYVET ). N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98. - Rechercher l'Abstract
16. Patel A et al. (ADVANCE). Lancet 2007 ; 370 : 829-40. - Rechercher l'Abstract

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