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Les recommandations de l’ESC 2013 - Prise en charge de la

maladie coronaire stable | Journal Cardiologie Pratique

Congrès et symposiums

Les recommandations de l’ESC 2013 - Prise en charge de la maladie

coronaire stable
Publié le 1 Nov 2013

F. DIÉVART, Clinique Villette, Dunkerque

Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) pour la prise en charge de
la maladie coronaire stable ont été présentées par leurs coprésidents, Gilles Montalescot et Udo Sechtem,
lors des sessions scientif iques de l’ESC. Elles ont été publiées conjointement dans l’European Heart
Journal en deux textes : un principal de 62 pages et 514 réf érences bibliographiques et un addenda de 32
pages et 336 réf érences bibliographiques. Leur taille rend compte de l’impossibilité d’une présentation
exhaustive de leur contenu, et leur lecture reste utile, notamment concernant des f ormes particulières
d’angor (microvasculaire, spastique, etc.) et, entre autres, le dépistage des sujets asymptomatiques. Ces
recommandations rappellent le niveau de preuve relativement f aible des stratégies diagnostiques et de
surveillance (une seule recommandation est gradée IA sur 62 dans la stratégie préthérapeutique, soit moins
de 2 %) et le niveau de preuve plus élevé des stratégies thérapeutiques (18 recommandations sont
gradées IA sur 68 dans la stratégie thérapeutique, soit un peu plus du quart). Elles consacrent l’importance
majeure de l’évaluation de la probabilité de maladie coronaire, ou probabilité prétest, et de la stratif ication
du risque.

Le premier principe de ces recommandations a été de délimiter leur domaine spécif ique dans la prise en
charge d’une maladie pouvant alterner phases instables et stables, d’une maladie symptomatique ou non,
diagnostiquée ou non, et pouvant avoir plusieurs déterminismes : sténose coronaire, atteinte
microvasculaire et/ou spasme coronaire. Ces recommandations s’adressent à tous les types de patients
n’ayant pas d’angor instable.

Résumé de la démarche proposée

Ces recommandations proposent une synthèse de la démarche décisionnelle choisie, qui repose sur 3
étapes chez les patients chez lesquels une maladie coronaire est envisagée.
• La première étape est d’évaluer cliniquement la probabilité de maladie coronaire chez un patient
particulier, c’est-à-dire d’évaluer la probabilité prétest de maladie coronaire.
• La deuxième étape est celle des examens non invasif s pour établir le diagnostic de maladie coronaire
stable ou d’athérome non obstructif (typiquement, en ef f ectuant un échodoppler carotide) chez les
patients à probabilité intermédiaire de maladie.
• La troisième étape débute quand le diagnostic est f ait. Elle consiste à commencer un traitement médical
optimal et à ef f ectuer une stratif ication du risque d’événements cliniques, usuellement à partir des données
des examens non invasif s déjà ef f ectués, af in de sélectionner les patients qui doivent avoir une
exploration invasive et une revascularisation.
• Cas particulier, en f onction de la sévérité des symptômes, une stratégie invasive précoce peut être
envisagée avec une méthode appropriée de conf irmation du retentissement f onctionnel d’une sténose (la
FFR) af in de proposer une revascularisation. Dans ce cas, les étapes 2 et 3 sont court-circuitées.
Une f ois cette démarche exposée, le reste du texte des recommandations expose les raisons, le détail et
les modalités de chacune de ces étapes.

Stratégie diagnostique : importance majeure de la

probabilité prétest (étape 1)

Avant d’envisager un quelconque examen complémentaire,

lorsqu’un diagnostic d’angor est évoqué, le médecin doit évaluer
la probabilité que les symptômes d’un patient soient corrélés à
une maladie coronaire, avec un moyen simple : l’utilisation des 3
paramètres cliniques que sont l’âge, le sexe et le caractère des
symptômes (tableau 1). Il va alors établir une probabilité d’être ou
non en présence d’une maladie coronaire et cette probabilité peut
être f aible (< 15 %), élevée (> 85 %) ou intermédiaire (entre 15 et
85 %). Toute la stratégie ultérieure découle de cette évaluation.
 • Chez les patients dont la probabilité prétest est faible (c’est-à-dire les f emmes de moins de 50 ans
avec un angor atypique et les f emmes de moins de 60 ans avec des douleurs non angineuses), un autre
diagnostic qu’une maladie coronaire doit être évoqué et les examens complémentaires pour établir un
diagnostic de maladie coronaire ne doivent pas être proposés. • Chez les patients dont la probabilité
prétest est élevée (hommes de plus de 70 ans avec un angor typique), les examens diagnostics non
invasif s ne sont pas nécessaires et l’évaluation du risque évolutif devient alors essentielle pour juger, si ce
risque est élevé, de la nécessité d’une coronarographie dans l’objectif de proposer une revascularisation. •
Chez les patients dont la probabilité prétest est intermédiaire, les examens complémentaires sont
nécessaires, d’une part af in d’améliorer la probabilité d’existence d’une maladie coronaire – et donc de
permettre le diagnostic – et, d’autre part, af in d’évaluer le risque évolutif potentiel.

Examens non invasifs (étape 2)

Dès lors que la démarche repose sur l’évaluation d’une probabilité prétest, les résultats des examens non
invasif s de la stratégie diagnostique doivent être évalués par une approche bayésienne, c’est-à-dire
permettre de répondre à la question : quelle est, en f onction de la probabilité prétest de la sensibilité et
spécif icité de l’examen, la probabilité post-test de maladie coronaire ?
Les examens non invasif s ne doivent être proposés qu’aux patients à probabilité prétest intermédiaire
(entre 15 et 85 %) ; deux options sont alors possibles en f onction de la valeur de la f onction cardiaque, ce
qui justif ie la pratique d’une échocardiographie.
• Soit la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) est supérieure ou égale à 50 %et les
examens à envisager sont : l’épreuve d’ef f ort si elle est f aisable, mais lui sera préf éré, en f onction de la
disponibilité et du niveau d’expertise des praticiens locaux, l’échocardiographie de stress, l’IRM, la
scintigraphie myocardique ou le PET.
• Soit la FEVG est inférieure à 50 %et l’épreuve d’ef f ort n’est alors à envisager qu’en cas d’impossibilité
d’ef f ectuer un des autres examens cités ci-dessus. Les auteurs précisent toutef ois que si l’IRM peut, en un
même examen, apporter des renseignements sur l’anatomie coronaire et la f onction cardiaque, elle doit
encore être considérée comme un outil de recherche et ne peut être of f iciellement recommandée comme
moyen diagnostique de la maladie coronaire stable. Dans des cas restreints, le coroscanner peut être
envisagé en première intention, c’est-à-dire chez les patients à probabilité prétest intermédiaire basse (15 à
50 %), chez qui les conditions techniques sont réunies (rythme cardiaque régulier et non rapide, f aible
probabilité de calcif ications coronaires, disponibilité et expertise locales, etc.).
Au terme de cette démarche, trois possibilités existent.
• Premièrement, le résultat de l’examen n’est pas discriminant (ce qui, par exemple, est regroupé
sous les termes « épreuve d’ef f ort douteuse, suspecte, non contributive… ») : en f onction des
caractéristiques (p. ex. : pilote de ligne, transporteur routier, etc.) et des choix du patient, soit un deuxième
examen diagnostique non invasif , soit un coroscanner, soit une coronarographie avec évaluation de la
f onctionnalité des sténoses éventuelles par FFR peut être proposé.
• Deuxièmement, le résultat de l’examen est en faveur d’une ischémie et/ou d’une sténose
coronaire : il s’agit donc d’une maladie coronaire stable et c’est alors la stratif ication du risque qui
déterminera s’il f aut proposer ou non une coronarographie.
• Troisièmement, le résultat de l’examen permet d’éliminer une ischémie et/ou une sténose
coronaire : il f aut envisager soit une autre cause que coronaire aux symptômes, soit une maladie
coronaire f onctionnelle.

Stratification du risque (étape 3)

L’évaluation du risque s’appuie sur les résultats d’études ayant permis de quantif ier non pas le risque
d’inf arctus du myocarde ou de décès cardiovasculaire, mais la mortalité totale annuelle. Les auteurs des
recommandations ont stratif ié les niveaux de risque en 3 groupes selon l’incidence de la mortalité annuelle
telle qu’elle paraît prédite par certains critères qu’ils vont proposer : risque f aible (mortalité annuelle
inf érieure à 1 %), risque intermédiaire (mortalité annuelle entre 1 et 3 %) et risque élevé (mortalité annuelle
supérieure à 3 %). Les 4 éléments d’évaluation du risque sont :
- l’évaluation clinique ; la f onction ventriculaire gauche ;
- la réponse aux examens de stress ;
- l’anatomie coronaire.
Le tableau 2 f ournit une synthèse de la prise en compte de certains de ces éléments. La classif ication du
risque à partir de l’épreuve d’ef f ort repose sur le score d’exercice de Duke (figure 1).
Figure 1. Évaluation du risque de la maladie coronaire stable à partir de l’épreuve d’effort selon le
score d’exercice de Duke (les explications sont données dans le corps de l’article).
Cette démarche en 5 étapes et/ou 5 critères est exposée dans l’addenda des recommandations : - la
valeur du sous-décalage maximal à l’exercice ; - la survenue ou non d’une douleur angineuse, limitant
l’exercice ou non ; - la prise en compte des paramètres 1 et 2 f ournissant, sur un abaque, un degré
d’ischémie ; - la durée de l’exercice en minutes en cas de protocole de Bruce, sinon la capacité d’exercice en
METs en cas d’autres protocoles ; - la construction d’une ligne, sur l’abaque précité, entre la valeur de la
durée d’exercice et le degré d’ischémie, qui croisera alors un marqueur indiquant le risque annuel de
mortalité. L’étape suivante de prise en charge dépend alors du niveau de risque évalué. • Si le risque est
faible (mortalité annuelle prédite inf érieure à 1 %), il f aut proposer un traitement médical optimal. Si ce
traitement est ef f icace sur les symptômes, il sera poursuivi ; s’il n’est pas ef f icace, il sera renf orcé ; s’il
n’est toujours pas ef f icace, une coronarographie sera proposée. • Si le risque est intermédiaire
(mortalité annuelle prédite entre 1 % et 3 %), il f aut proposer un traitement médical optimal, mais une
coronarographie peut aussi être envisagée en f onction des comorbidités et des préf érences des patients. •
Si le risque est élevé (mortalité annuelle prédite supérieure à 3 %), une coronarographie (avec FFR si
nécessaire) en vue d’une éventuelle revascularisation et un traitement médical optimal doivent être
proposés.Traitement médical optimal (étape 3) Le traitement médical optimal est déf ini comme celui qui
réduit le risque d’événements cliniques et qui prévient et/ou soulage les symptômes.
Réduire le risque est alors envisagé sous deux approches : l’une globale, reposant sur la prise en compte
des f acteurs de risque, et l’autre, spécif ique, considérant l’utilisation de traitements symptomatiques en
f onction de leur possibilité d’améliorer le pronostic.
La démarche globale est classique : traitement de l’hypertension artérielle (avec recours préf érentiel aux
IEC), utilisation d’une statine (si possible pour tous les patients), d’un antiagrégant plaquettaire (aspirine à
f aible dose si possible pour tous les patients), etc. Élément nouveau, la rééducation cardiaque doit être
proposée aussi largement que possible aux patients ayant une maladie coronaire stable. Enf in, parmi les
détails « techniques », les tests génétiques permettant d’envisager la réponse aux antiagrégants
plaquettaires ne sont pas recommandés.
La démarche spécif ique propose de recourir aux traitements de la crise d’angor (nitrés d’action rapide) et
aux traitements préventif s, selon une hiérarchie prenant notamment en compte leur ef f et sur la f réquence
cardiaque, l’objectif étant, si cela paraît possible, d’obtenir une f réquence cardiaque de repos inf érieure à
60 bpm/min.
Seront donc privilégiés, en première intention, les bêtabloquants et les antagonistes calciques
ralentisseurs de la f réquence cardiaque, le vérapamil et le diltiazem (recommandation de grade IA).
Les traitements de seconde intention sont alors les dérivés nitrés d’action prolongée, ou l’ivabradine, ou le
nicorandil, ou la ranolazine, en f onction de la f réquence cardiaque, de la pression artérielle et de la
tolérance (recommandation de grade IIaB).Stratégie invasive et revascularisation (étape 3 et/ou 1
dans certains cas)

Les auteurs ont jugé que la coronarographie invasive (avec une FFR si nécessaire) est recommandée :
- pour la stratif ication du risque chez les patients ayant un angor stable sévère (classe CCS 3) ou ayant un
prof il clinique suggérant un risque élevé d’événement, particulièrement si les symptômes ne répondent pas
adéquatement au traitement médical (grade IC) ;
- pour les patients avec des symptômes modérés, ou asymptomatiques, sous traitement médical et chez
qui une stratif ication du risque par des examens non invasif s indique un haut risque d’événement et pour
lesquels une revascularisation est envisagée pour améliorer le pronostic (grade IC).
La coronarographie invasive (avec une FFR si nécessaire) peut aussi être envisagée pour une stratif ication
du risque d’événements chez les patients dont les tests non invasif s de diagnostic ne sont pas concluants
ou ayant des résultats discordants en cas de tests multiples (grade IIaC).
Enf in, si un coroscanner est disponible pour une évaluation du risque d’événements, une possible
surestimation de la sévérité des sténoses doit être envisagée dans les segments coronaires ayant des
calcif ications importantes, spécialement chez les patients présentant une probabilité prétest intermédiaire à
élevée. Une imagerie de stress additionnelle peut être nécessaire avant d’adresser le patient peu ou
asymptomatique à la coronarographie invasive (grade IIaC).
Les recommandations abordent ensuite les dif f érentes modalités techniques de revascularisation
coronaire (angioplastie et type de stent, traitement adjuvant, pontage, avec ou sans CEC, type de pontage
et, même, procédures hybrides associant pontage et angioplastie…). Elles proposent alors une stratégie
reprenant l’essentiel des recommandations de revascularisation proposées conjointement par l’ESC et
l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACT S) en 2010 et justif iant l’utilisation d’une équipe
pluridisciplinaire (heart team) pour porter l’indication. Dans deux cas, le recours à la heart team peut ne pas
être envisagé :
- le patient a des sténoses sur 1 à 2 artères coronaires, sans atteinte de l’IVA proximale, cas dans lequel
une angioplastie peut être d’emblée proposée ;
- le patient a des lésions tritronculaires, un score SYNTAX au moins égal à 23 et un f aible risque chirurgical,
cas ou une chirurgie de pontage peut être d’emblée envisagée.
Élément nouveau, ces recommandations intègrent les résultats de l’étude FREEDOM qui sont f avorables à
une revascularisation par chirurgie plutôt que par angioplastie chez les diabétiques ayant une maladie
coronaire pluritronculaire.

Et la part d’inconnu…
En matière de suivi des patients ayant une maladie coronaire stable diagnostiquée, les recommandations
rappellent qu’« il n’y a actuellement aucun essai thérapeutique randomisé évaluant l’influence sur le pronostic
de différentes stratégies de suivi chez les patients ayant une maladie coronaire stable ».

Les recommandations de suivi sont donc toutes af f ectées d’un niveau de preuve C. Les trois
recommandations de classe I sont les suivantes :
- les visites de suivi sont recommandées tous les 4 à 6 mois dans l’année qui suit le début d’un traitement
de maladie coronaire stable et peuvent être espacées à 1 f ois par an ensuite. Ces visites peuvent être
f aites par le médecin généraliste, qui peut adresser le patient au cardiologue en cas de doute sur la
conduite à tenir. Ces visites doivent comprendre une prise en compte attentive de l’histoire clinique et des
examens biologiques tels que cliniquement justif iés ;
- un électrocardiogramme (ECG) de repos est recommandé de f açon annuelle, de même qu’un nouvel ECG
en cas de modif ication du statut angineux, ou de symptômes suggérant une arythmie, ou d’utilisation de
traitements pouvant modif ier la conduction cardiaque ;
- une épreuve d’ef f ort ou une imagerie de stress, si justif iée, est recommandée en présence de récidive de
symptômes ou d’apparition de nouveaux symptômes une f ois qu’un angor instable a pu être éliminé.
En France, rappelons que dans son guide ALD (af f ection longue durée) sur la maladie coronarienne, en avril
2012, la Haute autorité de santé (HAS) proposait, au chapitre du suivi concernant l’épreuve d’ef f ort, qu’elle
soit ef f ectuée en bilan initial puis tous les ans chez les patients atteints d’angor stable, capables de f aire
un test d’ef f ort.

En pratique

• Plusieurs examens non invasif s sont disponibles pour f aire le diagnostic de maladie coronaire stable. Une
utilisation optimale des ressources n’est permise qu’en considérant la probabilité prétest de maladie
coronaire. Cette probabilité prétest peut être quantif iée avec des moyens cliniques simples (sexe, âge et
caractéristique des symptômes).
• Une f ois le diagnostic de maladie coronaire stable établi, la prise en charge dépend principalement de la
sévérité des symptômes, du risque d’événements cliniques et des préf érences du patient.
• L’étape thérapeutique consiste à proposer des traitements préventif s des complications et des
traitements symptomatiques. En parallèle, il f aut évaluer la pertinence d’une indication de revascularisation,
et déterminer le mode de revascularisation le plus approprié pour un patient donné.

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