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A. Bloch
Rev Med Suisse 2001; volume -3. 21008
Résumé
Les syndromes coronariens aigus comprennent l'angor instable et l'infarctus sans élévation des ST. De nouvelles
classifications ont été établies et les choix thérapeutiques sont mieux codifiés. Les traitements complémentaires
et alternatifs en cardiologie sont de plus en plus utilisés par le grand public, les principaux d'entre eux sont
passés ici en revue. Le pronostic de la fibrillation ventriculaire extra-hospitalière résistante aux chocs électriques
reste très mauvais ; le seul médicament actuellement utilisable dans cette situation est l'amiodarone. L'efficacité
des inhibiteurs de l'enzyme de conversion en cas d'insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire gauche
asymptomatique est bien démontrée ; la question d'une administration plus large, incluant les patients à haut
risque d'événements cardiovasculaires, doit être maintenant discutée.
En résumé : les patients qui présentent un angor s'aggravant rapidement ou un angor de repos ne doivent pas être
évalués simplement par téléphone. Ils doivent être vus immédiatement, de préférence dans un centre d'urgences.
Il est en effet nécessaire de pratiquer systématiquement un examen physique, des ECG et des tests sanguins
destinés à mesurer les marqueurs cardiaques, en particulier les troponines.
L'anamnèse, l'examen clinique, l'ECG et les marqueurs cardiaques biochimiques permettent de classer les
patients en quatre catégories : diagnostic non cardiaque, angor chronique stable, syndrome coronarien aigu
possible, syndrome coronarien certain. Ceci doit aider à choisir entre une approche conservatrice et une approche
invasive comprenant une coronarographie. L'étude FRISC II 4 a montré que l'approche invasive précoce améliore
le pronostic des patients à haut risque. Dans les cas douteux sans infarctus (ECG normal, marqueurs
biochimiques négatifs), il est utile de réaliser une épreuve de stress (ergométrique ou pharmacologique) avant de
décider si une hospitalisation est nécessaire ou non.
Pour les patients hospitalisés, le traitement anti-ischémique initial de routine comprend : repos au lit avec
monitoring permanent de l'ECG ; nitrés ; oxygène et morphine si nécessaire ; bêta-bloquants. Le traitement
moderne doit comprendre l'administration précoce d'aspi-
rine et d'héparine. L'effet bénéfique de l'aspirine est bien démontré dans cette situation ; en cas de contre-
indication ou d'intolérance, l'aspirine peut être remplacée par le clopidogrel (Plavix ®). L'héparine est également
essentielle dans le traitement des syndromes coronariens aigus. L'héparine non fractionnée administrée par voie
intraveineuse tend aujourd'hui à être remplacée par les héparines à bas poids moléculaire administrées par voie
sous-cutanée. Par contre, la place des antagonistes des récepteurs plaquettaires de la glycoprotéine IIb/IIIa reste
incertaine dans les syndromes coronariens aigus. Leur efficacité est évidente lorsqu'une revascularisation
percutanée est effectuée ; en l'absence d'angioplastie, on ne les administre que lorsque l'angor s'avère réfractaire
aux mesures thérapeutiques déjà prises. Enfin,
l'inefficacité de la thrombolyse intraveineuse a été démontrée dans plusieurs études.
Dans la stratégie initiale conservatrice, la coronarographie est réservée aux patients avec ischémie récidivante au
repos ou test d'effort très positif, instabilité hémodynamique, arythmies ventriculaires. Dans la stratégie initiale
invasive, la coronarographie est réalisée de routine en l'absence de contre-indication, suivie si possible d'une
revascularisation. Il paraît difficile de définir une attitude systématique, le choix devant être individualisé. Mais
de toute façon, la grande majorité des patients doit avoir, à un moment ou un autre, une coronarographie, afin de
choisir le meilleur traitement possible. Il faut insister enfin sur la nécessité d'un suivi post-hospitalier régulier, de
traitements médicamenteux et d'une correction stricte des facteurs de risque vasculaires (avec en particulier
l'arrêt du tabac, le contrôle de l'hypertension et l'administration large de statines).
Leur intérêt réside dans la présence d'acides gras polyinsaturés oméga-3. Leur utilité principale est liée à une
diminution significative des triglycérides jusqu'à 30%. La grande étude de prévention GISSI 6 a montré que les
patients attribués au groupe recevant des suppléments d'huile de poisson ont eu une diminution de 20% du risque
relatif de mortalité cardiovasculaire en dépit d'une augmentation du cholestérol LDL. Il paraît donc raisonnable
de recommander aux patients hypertriglycéridémiques d'augmenter leur consommation de poisson ou d'ajouter
des suppléments d'huile de poisson.
L'ail
L'ail est un des produits d'origine végétale les plus vendus aux Etats-Unis. Les résultats des études publiées ont
été cependant si contradictoires qu'il est actuellement impossible de recommander l'utilisation de suppléments
d'ail pour la prévention I ou II de la ma-
ladie coronarienne.
Ces substances, utilisées en Chine depuis plusieurs siècles, sont obtenues en cultivant certaines souches de
levures rouges sur le riz. Elles contiennent plusieurs statines et permettent de diminuer le cholestérol LDL et les
triglycérides de manière significative. Elles sont disponibles maintenant aux Etats-Unis («cholestin»).
Les antioxydants
Les antioxydants sont très populaires auprès du grand public (y compris médical !) mais les preuves scientifiques
de leur efficacité sont actuellement faibles. Les études réalisées ont en effet donné des résultats contradictoires.
L'analyse publiée récemment8 dans le cadre de l'étude HOPE a porté sur près de 10 000 patients à haut risque
cardiovasculaire suivis pendant 4,5 années. Elle n'a montré aucun bénéfice pour les patients recevant des
suppléments de vitamine E.
Quelques études, en particulier allemandes, ont montré un effet bénéfique pour le traitement de l'insuffisance
cardiaque peu sévère mais l'effet à long terme reste indéterminé.
Parmi les autres substances populaires, le coenzyme Q10 (ubiquinone) et les traitements chélateurs sont
probablement inefficaces. Les extraits de ginkgo semblent avoir une certaine efficacité dans la claudication
intermittente.
Conclusion
Les auteurs de la revue citée5 soulignent la contradiction qu'il y a entre une utilisation très répandue de
substances alternatives en cardiologie et le manque de preuves scientifiques concernant leur efficacité et leur
innocuité. Ainsi, le guide pratique de la phytothérapie «L'ABC des plantes» recense dix-huit plantes auxquelles
sont attribués des effets bénéfiques pour la circulation, l'hypercholestérolémie ou l'hypertension. Il est expliqué
par exemple que les gélules d'ail abaissent le taux de cholestérol et de triglycérides sanguins, augmentent le
cholestérol HDL, préviennent l'athérosclérose, améliorent la circulation artérielle et ont une action hypotensive.
La majorité de ces affirmations n'a cependant aucune preuve scientifique. En conclusion, l'emploi croissant de la
phytothérapie et des autres traitements alternatifs en cardiologie est devenu un fait de société. Les médecins
devraient donc connaître les différentes substances et interroger leurs patients sur leur utilisation.
Les essais médicamenteux réalisés précédemment pour le traitement de la fibrillation ventriculaire avec la
lidocaïne (Xylocaïne®), le bretylium et le magnésium n'ont pas montré d'efficacité dans cette situation. Le
bretylium a été abandonné à cause de ses effets hypotenseurs majeurs. Dans les directives internationales 2000
pour la réanimation cardiopulmonaire,11 il est rappelé que la lidocaïne n'a plus de place pour la prophylaxie des
arythmies ventriculaires dans l'infarctus aigu et que les preuves en faveur d'une efficacité dans le traitement de la
fibrillation ventriculaire résistante au choc électrique sont très faibles. L'étude ALIVE qui compare la lidocaïne à
l'amiodarone dans une population comparable à celle de l'étude ARREST devrait donner une réponse définitive à
cette question. Enfin, la procaïnamide (Pronestyl®) est utile pour le traitement des tachycardies ventriculaires
monomorphes soutenues mais son efficacité dans la fibrillation ventriculaire n'a été démontrée que dans un très
petit nombre de cas.
L'ÉTUDE HOPE
Après la publication, dans les années 90, des grandes études randomisées consacrées aux inhibiteurs de l'enzyme
de conversion (IEC),12 un consensus s'est fait pour administrer ces médicaments aux patients ayant une
insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique. Certains auteurs proposaient
cependant une prescription plus large, en particulier après un infarctus.
L'étude HOPE (Heart Outcomes Preven-
tion Evaluation Study)13 a consisté en l'administration d'un IEC à des patients à haut risque d'événements
cardiovasculaires mais n'ayant pas de dysfonction ventriculaire gauche ni d'insuffisance cardiaque. Plus de 9000
patients ayant une anamnèse de maladie vasculaire (ma-
ladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, maladie vasculaire périphérique) ou un diabète plus un autre
facteur de risque vasculaire ont reçu, par voie orale, soit du ramipril (Triatec ®) soit un placebo. Au terme d'un
suivi moyen de cinq ans, le ramipril a diminué de manière significative l'incidence des décès cardiovasculaires
(6,1% vs 8,1%) d'infarctus (9,9% vs 12,3%), d'accidents vasculaires cérébraux, de décès en général, de
revascularisations myocardiques, d'arrêts cardiaques, d'insuffisance cardiaque et de complications liées au
diabète. La conclusion principale de l'étude HOPE est que le ramipril diminue (de 22%) la mortalité
cardiovasculaire, les infarctus et les accidents vasculaires cérébraux chez les patients à haut risque
cardiovasculaire n'ayant pas d'insuffisance cardiaque ni de diminution de la fraction d'éjection. Les auteurs
proposent par conséquent d'élargir les indications aux IEC.
Les arguments scientifiques en faveur d'une utilisation quasi systématique de l'aspirine, des bêta-bloquants et
probablement des statines en prévention II de la maladie coronarienne sont maintenant indiscutables. Faut-il
ajouter les IEC à cette liste ? HOPE est une excellente étude dont les résultats sont impressionnants. Il faut
rappeler cependant que l'histoire des grands essais randomisés a été marquée par plusieurs épisodes où une
deuxième étude n'a pas confirmé les résultats positifs de la première. Il faut donc espérer que les autres études en
cours avec des IEC confirmeront l'étude HOPE.
Bibliographie
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10 Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital
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11 Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 6 :
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12 Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients
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13 Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-
risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000 ; 342
: 145-53.
Contact auteur(s)
Dr Antoine Bloch
Service de cardiologie
Département cardiovasculaire médico-chirurgical
Hôpital de la Tour
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1217 Meyrin-Genève
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