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Gynécologie-obstétrique Nouveautés

concernant le diagnostic prénatal invasif et les


traitements chirurgicaux in utero
E. Antonelli R. Robyr-Susini L. Gucciardo M. Boulvain O. Irion
Rev Med Suisse 2005; volume 1. 30094

Résumé
Le dépistage anténatal précoce des anomalies fœtales par échographie pourrait permettre d'intervenir in utero, en
vue d'améliorer le pronostic du fœtus. Ces interventions sont néanmoins très invasives et non dénuées de risques.
A l'occasion de la publication récente des résultats de l'essai randomisé comparant les différentes prises en
charge des jumeaux transfuseurs-transfusés, nous faisons le point sur les traitements invasifs pendant la
grossesse.

LES PRÉLÈVEMENTS FœTAUX


Les prélèvements fœtaux consistent le plus souvent en prélèvements de liquide amniotique (amniocentèse) ou de
villosités choriales (choriocentèse), dans le but de déterminer le caryotype fœtal. Plus rarement, il s'agit de
rechercher des maladies génétiques, des agents infectieux (toxoplasme, CMV) ou encore d'analyser le sang du
cordon ombilical fœtal à la recherche de répercussions de diverses maladies.

L'accès au cordon ombilical fœtal permet également des traitements intra-utérins, comme des transfusions utiles
en cas d'anémie sur immunisation-Rhésus ou autres pathologies. Dans les lignes qui suivent, nous parlerons des
prélèvements à but de détermination du caryotype fœtal. En l'absence d'aneuploïdies spécifiques sur signes
d'appel, c'est généralement la trisomie 21 que l'on cherche à écarter par ce diagnostic.

Indications

Le risque de trisomie 21 augmente avec l'âge maternel, mais la grande majorité des nouveau-nés trisomiques
naissent de femmes jeunes, car ce sont elles qui sont les plus fertiles. Aujourd'hui, il n'est plus conforme aux
règles de l'art de baser le diagnostic prénatal sur l'âge maternel seul. D'autres marqueurs ont été validés : la clarté
nucale fœtale et l'altération de deux hormones, b-HCG et PAPP-A. Combinés à l'âge maternel du premier
trimestre, ces marqueurs échographiques et biologiques permettent de recalculer le risque de trisomie 21. Si l'on
accepte de pratiquer les amniocentèses chez 5% de la population, on pourra dépister environ 80% des fœtus
trisomiques grâce à ces marqueurs.1,2

Amniocentèse

L'amniocentèse est couramment pratiquée depuis quelques dizaines d'années, aujourd'hui sous contrôle
échographique. En introduisant une aiguille dans l'utérus, on peut prélever du liquide amniotique. Le risque de
cette manœuvre est un avortement involontaire qui survient dans 1% des cas. 3 Diverses études ont clairement
montré qu'avant quinze semaines d'aménorrhée, l'amniocentèse s'accompagne d'un risque plus élevé
d'avortement involontaire, de malformations des extrémités fœtales (pied bot) et d'oligohydramnios
accompagnés de difficultés d'adaptation respiratoire néonatale.4,5

Choriocentèse

Egalement appelée prélèvement de villosités choriales, la choriocentèse consiste à prélever quelques fragments
de trophoblaste entre onze et treize semaines d'aménorrhée. Cette technique peut être mise en œuvre par voie
transcervicale ou transabdominale. Son avantage est de permettre un caryotype plus précoce que celui obtenu par
amniocentèse. Il permet également de récolter du matériel de meilleure qualité et en plus grande abondance
lorsque l'on souhaite rechercher une maladie en identifiant un gène muté. Sa sécurité est relativement similaire à
celle de l'amniocentèse.6 L'inconvénient de cette technique est que, dans de rares cas, des mosaïques placentaires
ne reflétant pas le caryotype fœtal peuvent être détectées, et obligent alors à compléter le diagnostic par un
caryotype sur amniocyte.

Nouvelles techniques génétiques

Parallèlement à la culture des villosités choriales ou des anmniocytes, il est possible de rechercher certaines
aneuploïdies par des techniques de fluorescence in situ (FISH, Fluorescent In Situ Hybridisation) et, plus
récemment, par PCR quantitative. Ces techniques sont mises en œuvre dans notre hôpital, dans le service de
génétique médicale dirigé par le Pr S. E. Antonarakis.

Conclusion

Aujourd'hui, le caryotype ne devrait être réalisé qu'après consentement éclairé des parents, informés des
possibles implications de ce dernier, tant en termes de complications que de décision difficile en cas
d'aneuploïdie. Le caryotype ne devrait plus être proposé en raison de l'âge maternel mais suite à un dépistage
associant clarté nucale, hormones et âge. Il pourra être obtenu par choriocentèse entre onze et treize semaines
(avant huit semaines, un risque d'amputation des extrémités existe) ou par amniocentèse, après quinze semaines
d'aménorrhée pour minimiser les risques liés à ces techniques.

TRAITEMENT PAR FœTOSCOPIE LASER DU SYNDROME


TRANSFUSEUR-TRANSFUSÉ
Le syndrome transfuseur-transfusé est une complication spécifique des grossesses monochoriales et survient
dans 15 à 30% de ces grossesses.7 Il est donc important de faire le diagnostic de chorionicité par échographie au
premier trimestre pour anticiper son apparition. Une échographie doit être réalisée toutes les deux semaines en
cas de grossesse monochoriale.

Les grossesses gémellaires monochoriales représentent une grossesse sur 400. Elles résultent de la division
tardive (> 4 jours) d'un même zygote (grossesse monozygote). Septante pour cent des grossesses gémellaires
monozygotes sont monochoriales et des anastomoses vasculaires placentaires sont alors toujours présentes entre
les circulations fœtales. C'est seulement dans 15 à 30% des cas qu'un déséquilibre circulatoire s'installera entre
les deux jumeaux et se traduira par un syndrome transfuseur-transfusé (STT).7 Le donneur devient
hypovolémique, oligurique et ne grandit plus. Il présentera un oligoamnios ou même un anamnios. Le receveur
deviendra hypervolémique, polyurique et développera une viscéromégalie et une insuffisance cardiaque
congestive. Il présentera un polyhydramnios.

Evolution et pronostic

Le STT se déclarant avant vingt-huit semaines d'aménorrhée (SA) a une évolution spontanée grevée d'une
importante mortalité et d'une lourde morbidité principalement dues à l'avortement spontané ou la prématurité
extrême, d'une part, et à la mort in utero d'un fœtus et la morbidité qui en résulte pour le survivant, d'autre part.
La survie fœtale globale est de 10% avec une fréquence élevée de handicap sévère chez les survivants. 8,9 En cas
de décès in utero d'un jumeau, la mortalité (33%) et la morbidité, notamment les complications neurologiques,
sont très élevées chez le cojumeau.10

Approches thérapeutiques

Différentes solutions thérapeutiques ont été proposées. Des ponctions répétées de drainage de l'hydramnios
peuvent diminuer le risque de complications causées par l'excès de liquide, notamment l'avortement ou
l'accouchement prématuré. Par ailleurs, en raison de la diminution de la pression intra-utérine, les perfusions
utérines et fœtales s'améliorent. Des taux de survie variant de 18 à 83% ont été rapportés avec cette méthode,
avec des taux de complications neurologiques variant de 5 à 58%. 11 Plus récemment, la coagulation des
anastomoses placentaires par fœtoscopie et laser a été proposée.12 Cette méthode est plus adaptée au traitement
de cette affection sur le plan physiopathologique, car elle consiste à interrompre les communications vasculaires
joignant les deux circulations fœtales. Après introduction du fœtoscope dans la cavité amniotique, la coagulation
sélective par laser des vaisseaux sur la plaque choriale est réalisée (figure 1). L'intervention dure une trentaine de
minutes et peut être éventuellement réalisée en ambulatoire. L'intervention se termine par un drainage de liquide
amniotique.

Une étude randomisée européenne (Eurofetus trial), comparant ces deux approches thérapeutiques chez les
patientes présentant un syndrome transfuseur-transfusé entre 15 et 26 SA, a été récemment réalisée. 11 Les
femmes incluses dans l'étude étaient randomisées au traitement par fœtoscopie et laser ou au traitement par
amnioréductions itératives. Les amnioréductions étaient réalisées dans le centre de médecine fœtale le plus
proche, et les lasers étaient réalisés dans deux centres spécialisés en fœtoscopie (Poissy et Louvain). Les issues
principales étaient la survie d'au moins un jumeau et la survie sans séquelles neurologiques. L'étude a été
interrompue après l'inclusion de 142 femmes, car une analyse intermédiaire a démontré un bénéfice significatif
pour le traitement laser. La survie d'au moins un enfant était en effet meilleure (76% vs 56% ; p = 0,002). Le
risque d'accoucher très prématurément était réduit et la morbidité neurologique était diminuée chez les fœtus
survivants dans le groupe laser. La survie sans séquelles était de 52% dans le groupe laser, comparée à 31% dans
le groupe amniodrainage (p = 0,003). Les complications maternelles sévères étaient similaires dans les deux
groupes. Le suivi à long terme des survivants est prévu sur une période de six ans. Le traitement par fœtoscopie
et laser est donc le meilleur traitement actuel du syndrome transfuseur-transfusé. Cette technique sera
prochainement introduite dans le service d'obstétrique des Hôpitaux universitaires de Genève par la Dresse R.
Robyr.

AUTRES INTERVENTIONS FœTALES


Malformations cardiaques

Les anomalies cardiovasculaires sont parmi les malformations congénitales les plus fréquentes (1% des
naissances). L'hypoplasie ventriculaire gauche est létale lorsqu'elle n'est pas traitée. Après la naissance, des
interventions chirurgicales palliatives sont réalisées en plusieurs temps. Elles aboutissent, en cas de succès, à une
circulation ventriculaire unique. Les parents sont ainsi confrontés au choix entre une interruption de grossesse et
la perspective d'accoucher d'un enfant atteint d'une anomalie requérant des soins lourds, dont le pronostic est
réservé. L'hypoplasie ventriculaire peut être secondaire à un obstacle mécanique valvulaire, causant un retard de
développement des cavités d'amont, mais cette évolution n'est pas systématique. La séquence
physiopathologique exacte n'a toujours pas été identifiée.

La correction de cet obstacle par un geste chirurgical in utero a été tentée par plusieurs équipes. Chez l'adulte, la
dilatation valvulaire percutanée est un geste relativement simple. Cette technique a été proposée et évaluée chez
des fœtus présentant une sténose aortique ou pulmonaire, situation à risque d'hypoplasie ventriculaire
secondaire.13 L'introduction du cathéter à ballonnet servant à la dilatation est réalisée par voie percutanée, sous
contrôle échographique. Les résultats sont actuellement très modestes. La plus grande série publiée, incluant
quatorze dilatations aortiques, a permis de sauver deux nouveau-nés. La technique est actuellement à ses débuts,
mais les études ont permis de répondre à plusieurs questions essentielles. Les critères de sélection des fœtus qui
pourraient bénéficier de ce traitement doivent être très stricts et l'intervention doit être programmée dès le
diagnostic échographique. Une meilleure compréhension de la pathologie reste l'étape essentielle avant
l'élaboration d'une technique chirurgicale efficace. Les progrès importants en matière d'imagerie et de diagnostic
anténatal contribueront certainement à l'amélioration de la prise en charge de ces cas.

Non-fermeture du tube neural

La chirurgie anténatale a été tentée en cas de malformation du système nerveux central. Le contact avec le
liquide amniotique en cas de spina bifida compliqué de myéloméningocèle a pour conséquences des troubles
moteurs sévères et des dysfonctionnements digestifs et urinaires.14 Différentes corrections anténatales sont
proposées, dont la fermeture ex utero de l'orifice herniaire. 15 Le geste chirurgical nécessite une utérotomie et le
taux de complications fœto-maternelles est très élevé. Lorsque la correction est réalisée avant l'apparition d'une
hydrocéphalie significative (ventricules latéraux > 14 mm) à un âge gestationnel précoce (m 25 semaines), le
pronostic neurologique semble amélioré. Le nombre de nouveau-nés présentant une hydrocéphalie nécessitant
une dérivation ventriculo-péritonéale est diminué d'un tiers (59% vs 91%). Si la lésion est située au-dessus de la
troisième vertèbre lombaire, la probabilité de devoir recourir à une dérivation est plus importante. Les troubles
moteurs des membres inférieurs et les dysfonctionnements urinaires ou digestifs n'ont pas été améliorés par
l'intervention in utero. Un essai clinique randomisé (Moms trial) a récemment débuté, avec comme objectif de
comparer la correction anténatale à la correction postnatale. Les anomalies du tube neural resteront sans doute
les plus difficiles à corriger in utero. Par contre, il est utile de rappeler que la supplémentation en acide folique
(au moins 0,4 mg/j, 5 mg/j si antécédents) pendant la période préconceptionnelle et la grossesse est essentielle.16-
18

Hernie diaphragmatique

La fermeture anténatale du diaphragme après utérotomie et extériorisation du fœtus ou la réparation de la hernie


par fœtoscopie ont été tentées. Les résultats obtenus sont décevants et ces techniques ont été abandonnées.
L'hypoplasie pulmonaire secondaire aux anomalies de fermeture du diaphragme est en partie responsable du
pronostic fœtal réservé associé aux hernies diaphragmatiques. La compression des poumons du fœtus par les
viscères herniés dans la cage thoracique pendant leur développement entraîne une insuffisance respiratoire ainsi
qu'une hypertension pulmonaire néonatale difficiles à traiter. De plus, le poumon ipsilatéral est aussi refoulé à
cause de la déviation cardiaque. Récemment, un essai clinique randomisé, incluant vingt-quatre cas, a évalué
l'occlusion in utero de la trachée fœtale.19 Cette occlusion permet l'accumulation de liquide dans les voies
respiratoires, ce qui favorise leur développement. La survie et la morbidité n'ont pas été améliorées par le geste
chirurgical et le taux de complications maternelles a été important. L'abord par une mini-laparotomie et
l'irritation du muscle utérin qui en résulte sont probablement en partie responsables de ces résultats médiocres.
Le risque d'accouchement prématuré est très élevé (73%), par rapport au groupe témoin (31%).

Une approche moins invasive est actuellement en cours d'évaluation. 20 Par fœtoscopie, l'intubation trachéale
sélective du fœtus avec mise en place d'un ballonnet entraînant l'occlusion temporaire des poumons est réalisée.
Les résultats semblent prometteurs et un essai clinique randomisé est en cours de préparation.

Malformations urinaires

Les uropathies congénitales obstructives sont fréquentes. Certaines malformations urinaires de très mauvais
pronostic pourraient bénéficier d'une cure précoce in utero. L'exemple type est celui de la méga-vessie
secondaire à la présence de valves urétrales postérieures. Cette malformation entraîne un reflux qui comprime le
parenchyme rénal résultant en un oligohydramnios compromettant le développement des poumons du fœtus.
Depuis plus de vingt ans, plusieurs systèmes de drainage urinaire de la vessie vers la cavité amniotique ont été
développés. Le dispositif est placé sous contrôle échographique. Cette intervention pourrait théoriquement éviter
les deux conséquences de l'obstacle urétral, le traitement des valves étant réalisé après la naissance. 21 Une revue
systématique des résultats des études (séries de cas, avec ou sans groupe témoin) a été récemment publiée.22 Un
taux de survie d'environ 40% a été rapporté par plusieurs articles. Certains auteurs affirment qu'avec une
sélection plus adéquate des fœtus à opérer, une survie de plus de 70% pourrait être atteinte. Les étiologies très
hétérogènes de ces pathologies urinaires obstructives compliquent les différentes approches thérapeutiques. Les
critères de sélection varient beaucoup d'une série à l'autre rendant l'interprétation des résultats difficile. Aucune
conclusion n'a pu être tirée concernant le bénéfice de ce type d'approche. Cette intervention chirurgicale est
actuellement en cours d'évaluation dans le cadre d'un essai clinique randomisé multicentrique international.

CONCLUSION
La chirurgie fœtale reste en grande partie expérimentale. Avant un éventuel traitement, un bilan morphologique
et/ou génétique (caryotype) doit être réalisé chez le fœtus. Actuellement, seul le traitement par laser des
anastomoses vasculaires en cas de jumeaux transfuseur-transfusé a été démontré bénéfique. D'autres essais
cliniques randomisés sont en cours et permettront peut-être d'identifier des interventions efficaces dans le
traitement in utero de certaines malformations.

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Contact auteur(s)
Drs Eric Antonelli, Romaine Robyr-Susini, Leonardo Gucciardo, Michel Boulvain et Olivier Irion
Unité de médecine fœtale et d'échographie, Service d'obstétrique, Département de gynécologie et d'obstétrique
Hôpitaux universitaires de Genève, 1211 Genève 14
eric.antonelli@hcuge.ch