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Gérontologie

C. Büla
Rev Med Suisse 2005; volume 1. 30001

Résumé
Quels bénéfices apportent les suppléments protéino-énergétiques aux patients âgés malnutris ou à risque de
malnutrition ? Combien de jours traiter les infections urinaires basses chez la femme âgée ? La substitution en
vitamine D a-t-elle une place dans la prévention des chutes ? Les traitements procognitifs (inhibiteurs de
l'acétylcholinestérase, mémantine) sont-ils efficaces chez les patients souffrant de démence de la maladie
d'Alzheimer ou de Mild Cognitive Impairment (MCI) ? Autant de questions auxquelles cette revue tente
d'apporter des réponses en présentant une sélection d'articles qui nous ont paru apporter une contribution
significative à la prise en charge de ces problèmes cliniques fréquents chez les personnes âgées.

MALNUTRITION
La malnutrition touche, selon les critères utilisés, jusqu'à 10% des personnes âgées vivant à domicile, 40% de
celles hospitalisées et 85% de celles institutionnalisées. Dans ces différentes populations, la malnutrition a été
associée à une mortalité et une morbidité accrues (infections, escarres, etc.), ainsi qu'un risque augmenté de
dépendance fonctionnelle. Les suppléments protéino-energétiques permettent-ils de protéger de ces événements
les personnes âgées malnutries ou à risque de malnutrition ? C'est la question à laquelle a tenté de répondre une
revue systématique de quelques 21 000 abstracts et 31 essais randomisés ou quasi randomisés contrôlés. 1 Les
études incluant des patients de 65 ans et plus (n = 2464) vivant dans la communauté (domicile ou appartements
protégés) ont été incluses, tandis que celles de patients oncologiques ou de soins intensifs étaient exclues. Les
durées d'intervention (dix jours à dix-huit mois) et de suivi (deux semaines à dix-huit mois), ainsi que la quantité
(175 à 1000 kcal/j) et le type de suppléments oraux (commerciaux, nourriture, lait) variaient d'une étude à l'autre.

Les résultats ont apporté leur lot de bonnes et mauvaises nouvelles. Parmi les bonnes, une réduction de la
mortalité de 33% (RR 0,67, 95% IC 0,52-0,87) a été observée, correspondant à environ vingt et une personnes à
supplémenter pour éviter un décès. Cet effet favorable s'estompait en partie lorsqu'on excluait une grande étude
de méthodologie imparfaite, mais les résultats étaient consistants quel que soit le type de supplément pour autant
que l'apport calorique supplémentaire dépasse 400 kcal/j et dure au moins trente-cinq jours. Une prise de poids
(2,4%, soit environ 1 kg chez une femme de 45 kg) figurait aussi parmi les résultats encourageants. Finalement,
bien qu'une réduction de la durée de séjour d'environ trois jours ait été observée dans les études effectuées en
milieu hospitalier, cet effet était trop hétérogène d'une étude à l'autre et aucune conclusion concernant les aspects
coûts-bénéfices ne peut être tirée. Aucun bénéfice n'a non plus été observé en terme de complications
infectieuses, de gains fonctionnels ou de qualité de vie. La qualité méthodologique des études était cependant
généralement médiocre pour ces outcomes (absence de «blinding» de l'allocation du traitement et/ou de
l'évaluation du résultat).

Des suppléments protéino-énergétiques semblent réduire d'environ 30% la mortalité des personnes âgées à risque
de malnutrition ou malnutries, augmentent le poids de 2-3% et pourraient contribuer à réduire la durée des
séjours hospitaliers. Par contre, il n'y a actuellement pas d'évidence d'un bénéfice en terme de réduction des
complications (infections, escarres, etc.), d'amélioration fonctionnelle ou de la qualité de vie.

La malnutrition reste un problème d'étiologie complexe chez les personnes âgées. Cette étude confirme qu'offrir
des suppléments protéino-énergétiques fait partie de l'arsenal à disposition, mais d'autres interventions (revue des
médicaments, repas dans des centres communautaires, dépistage et prise en charge de troubles dépressifs et
cognitifs à l'origine de troubles du comportement alimentaire, etc.) doivent y être associées en fonction des
situations individuelles.

INFECTIONS URINAIRES
Parmi les infections bactériennes, l'infection urinaire est la plus fréquente chez les patientes âgées, avec une
incidence annuelle allant de 5-10% chez celles vivant dans la communauté à plus de 50% chez celles
institutionnalisées. Malgré la fréquence de ce problème, la durée optimale de traitement d'une infection urinaire
basse non compliquée chez les femmes âgées reste sujette à discussion. Une étude canadienne apporte un
éclairage intéressant.2 Cette étude randomisée contrôlée a comparé l'efficacité d'un traitement de trois jours
versus sept jours de ciprofloxacine à 250 mg 2 x/j chez 183 femmes âgées en moyenne de 79 ans. Les trois
quarts des patientes étaient ambulatoires, les autres hospitalisées. Les patientes diabétiques, avec suspicion
clinique de pyélonéphrite, une clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/minute ou une contre-indication aux
fluoroquinolones ont été exclues. Le diagnostic d'infection urinaire symptomatique reposait sur les critères
microbiologiques habituels et la présence d'au moins un parmi six symptômes (cf. plus loin).

L'éradication bactérienne deux jours après la fin du traitement était aussi fréquente dans le groupe traité trois
jours que dans celui traité sept jours (98% vs 93%, p = 0,16). L'amélioration des symptômes (nycturie,
pollakiurie, brûlures, douleurs sus-pubiennes) était aussi similaire, à l'exception de la sensation d'urgence, moins
fréquemment améliorée dans le groupe traité pendant trois jours (73% vs 88%, p = 0,05). Les taux de réinfection
(nouvelle bactérie) (14% vs 18%, p = 0,54) et de récidive (15% vs 13%, p = 0,83) étaient également similaires.
Par contre les patients traités trois jours se plaignaient significativement moins souvent (tous les p E. coli
(malheureusement sensibilité non spécifiée) et qu'aucune résistance à la ciprofloxacine n'a été observée durant
l'étude.

Traiter une infection urinaire basse chez les femmes âgées vivant dans la communauté ou hospitalisées par de la
ciprofloxacine pendant trois jours était tout aussi efficace et mieux toléré qu'un traitement de sept jours.

La généralisation de ces résultats est limitée par l'exclusion de certaines patientes (diabétiques,
institutionnalisées, fonction rénale abaissée) et par le fait que la ciprofloxacine n'est pas l'antibiotique de premier
choix pour ce type d'infection. Néanmoins, il est plausible que des résultats similaires puissent être obtenus avec
des antibiotiques de première ligne comme le cotrimoxazole. Si c'est le cas, même en utilisant une forme
générique, une économie de plusieurs centaines de milliers de francs pourrait être potentiellement réalisée
chaque année en Suisse !

CHUTES
La prévention des chutes et des fractures chez les personnes âgées est basée sur une approche multifactorielle,
visant à intervenir sur tous les facteurs potentiellement modifiables (figure 1). Mais quelle est l'efficacité
respective de différents types de programmes ? C'est ce qu'une revue systématique a cherché à déterminer. 3 Les
programmes d'intervention ont été classés en quatre grandes catégories : 1) intervention multifactorielle
(évaluation systématique structurée des facteurs de risque avec interventions ciblées, en particulier revue des
médicaments) ; 2) exercice (activités générales comme marche, bicyclette, etc., ou spécifiques comme
renforcement musculaire, Taï Chi, etc.) ; 3) adaptation de l'environnement (visite à domicile, etc.) ; 4)
information/éducation (brochures, groupes, etc.). Quarante essais randomisés contrôlés remplissaient les critères
de sélection, avec un suivi variant de six à dix-huit mois. Les résultats figurent dans le tableau 1. Globalement
les programmes les plus efficaces étaient ceux proposant des interventions multifactorielles et de l'exercice
physique. Le bénéfice potentiel correspond à environ onze et seize patients, respectivement, à prendre en charge
pour éviter que l'un d'eux ne chute. Le nombre de chutes évitées était d'environ douze et trois, respectivement.
Les résultats ne suggéraient pas qu'un type d'exercice soit meilleur qu'un autre. Par contre, les programmes
proposant uniquement des modifications environnementales ou une information/éducation aux participants
n'amenaient pas de bénéfices significatifs, quand bien même ces éléments figuraient dans la plupart des
programmes multifactoriels efficaces.
Les programmes d'intervention multifactorielle et d'exercice permettent de réduire la proportion de personnes
âgées qui chutent et le nombre de chutes.

Après avoir réévalué le traitement médicamenteux, contacté les soins à domicile pour une évaluation et une
adaptation de l'environnement, le médecin traitant devrait proposer à chaque patient âgé à risque de chute de
participer à des programmes d'exercice (par exemple : Gym des aînés, programme de Pro Senectute : «Equilibre
où en êtes-vous ?», Taï Chi).

Plusieurs essais avaient suggéré que la vitamine D pouvait prévenir les chutes par un effet sur la force
musculaire. Une méta-analyse de cinq études randomisées contrôlées incluant 1237 personnes âgées en bonne
santé, vivant à domicile ou en appartement protégé (âge moyen 70 ans, environ 80% de femmes) renforce cette
hypothèse.4 La vitamine D a réduit le risque de chute d'environ 20% (Odds ratio agrégé : 0,78, IC 95% 0,64-
0,92) durant un suivi allant jusqu'à trois ans. Cet effet bénéfique était observé quel que soit le type de vitamine D
administré (cholécalciférol 400 à 800 UI/j, calcitriol 0,5 à 1 mg/j), la durée de traitement (de deux mois à trois
ans), ou le sexe des participants. Par contre, une étude des mêmes auteurs suggère que la réduction du risque de
chute par la vitamine D est limitée aux patients ayant un apport calcique supérieur à 500 mg/j. 5 Sur la base de ces
résultats, on peut estimer qu'il faut offrir une substitution en vitamine D à environ quinze personnes âgées pour
éviter que l'une chute.

Une substitution en vitamine D réduit d'environ 20% le risque de chute chez les personnes âgées, probablement
en agissant sur la force musculaire.

Ces résultats ajoutent une raison supplémentaire s'il en fallait vraiment une de prescrire une substitution
vitamino-calcique aux personnes âgées.
MILD COGNITIVE IMPAIRMENT ET MALADIE
D'ALZHEIMER
Les patients qui souffrent de troubles légers dans un ou plusieurs domaines cognitifs (mémoire, etc.) mais ne
remplissent pas les critères diagnostiques d'un syndrome démentiel entrent dans la catégorie des «Mild Cognitive
Impairment» (MCI) dont le taux de conversion annuel vers une maladie d'Alzheimer atteint 10 à 15%. L'intérêt
de traiter des patients souffrant de MCI (n = 270, âge moyen environ 72 ans, 68% d'hommes) par un inhibiteur
de l'acétyl-cholinestérase (donépézil 5-10 mg/j) pour prévenir ou retarder cette conversion a été évalué par un
essai randomisé contrôlé en double aveugle.6 Après vingt-quatre semaines de traitement, aucune différence de
performance n'a été observée à un test mnésique et à une évaluation fonctionnelle globale. Une étude similaire
d'une durée de trois ans chez des patients souffrant de MCI (publiée uniquement sous forme d'abstract) a par
contre observé un ralentissement transitoire mais significatif du déclin cognitif entre le troisième et le dix-
huitième mois chez ceux traités par donépézil.7 Cependant, après trois ans, le taux de conversion annuel vers une
maladie d'Alzheimer était similaire dans les deux groupes (environ 13%).

Même s'il est possible qu'un traitement par inhibiteur de l'acétyl-cholinestérase puisse apporter une amélioration
cognitive transitoire, ces résultats ne permettent pas de recommander actuellement un tel traitement chez les
patients souffrant de MCI.

L'année 2003 avait vu la mémantine (Axura®, Ebixa®), un inhibiteur des récepteurs NMDA agissant sur le
système de transmission glutamatergique rejoindre les inhibiteurs de l'acétyl-cholinestérase (donépézil, Aricept® ;
rivastigmine, Exelon® ; galantamine, Reminyl®) dans la panoplie des traitements symptomatiques de la maladie
d'Alzheimer pour traiter les atteintes modérées à sévères.8 Une étude randomisée contrôlée a évalué l'intérêt
d'ajouter la mémantine (titrée jusqu'à une dose de 2 x 10 mg/j après quatre semaines) au traitement de patients (n
= 404, âge moyen 75,5 ans, 67% femmes) souffrant d'une maladie d'Alzheimer modérée à sévère (MMSE moyen
10), déjà traités par donépézil (5 à 10 mg/j).9 Après vingt-quatre semaines, les patients sous mémantine avaient
des performances cognitives et fonctionnelles significativement meilleures que les patients contrôles. De plus,
une amélioration globale était plus fréquemment rapportée par les proches au CIBIC+ (55% vs 45%, p = 0,03),
correspondant à environ dix patients à traiter pendant vingt-quatre semaines pour en voir un s'améliorer. La
tolérance était excellente, en dehors d'une incidence accrue de maux de tête. Aucune donnée concernant l'effet du
traitement sur la charge en soins pour les proches n'est fournie dans cette étude.

Les résultats de l'étude AD2000 tempèrent cependant tout optimisme béat concernant l'efficacité de ces
traitements symptomatiques.10 Ses auteurs ont évalué l'effet à long terme d'un traitement de donépézil chez des
patients (n = 565, âge moyen 75 ans, environ 60% de femmes) atteints de maladie d'Alzheimer légère à modérée.
Après trois ans, bien que des bénéfices cognitifs et fonctionnels modestes aient été observés, ceux-ci ne se
traduisaient pas en terme de réduction du taux de placement (42 vs 44%, p = 0,4) ou de progression de la
dépendance (58 vs 59%, p = 0,4).

La prise en charge des patients souffrant de démence ne se limite pas à la prescription de traitements
pharmacologiques. Une étude a évalué l'efficacité d'un programme d'exercice et d'information/éducation des
proches s'occupant à domicile de patients souffrant depuis environ quatre ans d'une maladie d'Alzheimer (n =
153, âges moyens : patient 78 ans, proche 70 ans, MMSE moyen environ 16). 11 Les exercices simples
(renforcement, équilibre, flexibilité, etc.) étaient proposés pendant trois mois à raison de deux séances
hebdomadaires au début puis à fréquence dégressive jusqu'à 1 x/2 semaines. L'information consistait à
renseigner le proche sur les moyens d'analyser et répondre aux manifestations comportementales du patient.
L'intervention a permis d'améliorer la fonction physique des patients jusqu'à deux ans après la fin du programme
et d'améliorer leur humeur durant les trois mois d'intervention. La proportion de placement n'était pas différente
entre les groupes intervention et contrôle, mais les patients contrôles étaient plus fréquemment institutionnalisés
en raison de troubles comportementaux que le groupe intervention (50 vs 19%, p

D'un côté, ces résultats mixtes confirment que même des patients souffrant d'une atteinte sévère peuvent tirer des
bénéfices d'un traitement pharmacologique. D'un autre côté, AD2000 nous rappelle que ces bénéfices restent
malheureusement modestes et que les espoirs thérapeutiques devraient plutôt venir d'approches ciblant les
mécanismes pathogéniques, comme l'immunisation passive antiamyloïde. Le recrutement d'un millier de patients
nord-américains pour une étude de phase III a déjà démarré. 12 En attendant, les évidences continuent de
s'accumuler pour rappeler que les interventions de soutien aux proches sont une composante essentielle de toute
prise en charge d'un patient souffrant d'une démence. Bien sûr, de telles interventions sont complexes à mettre
sur pied, mais une bonne partie des ingrédients nécessaires sont disponibles grâce aux services de soins à
domicile.
Bibliographie
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12 Aisen PA, Mehran M, Poole R, et al. Clinical data on Alzhemed® after 12 months of treatment in
patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Neurobiol Aging 2004 ; 25 (Suppl. 2) : S20.
Contact auteur(s)
PD Dr Christophe Büla
Service de gériatrie
et réadaptation gériatrique
Centre universitaire de
traitements et de réadaptation (CUTR) Sylvana
Département de médecine
CHUV, 1066 Epalinges
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