Nutrition – Obésité

V. Giusti M. Clarisse V. Di Vetta

Rev Med Suisse 2005; volume 1. 30031

Résumé
Le pacemaker gastrique constitue un nouveau traitement de l'obésité qui séduit par sa simplicité et l'absence
apparente de complications sur le plan nutritionnel, mais dont l'efficacité sur le long terme reste à définir. Le
rimonabant est un antagoniste sélectif du récepteur cannabinoïde CB1 en mesure de réduire la quantité de
nourriture totale ingérée et spécialement des aliments riches en graisses. Les premiers résultats sur le court terme
sont prometteurs. La multiplication des pyramides alimentaires, adaptées en fonction des objectifs thérapeutiques
(perte pondérale, risque cardiovasculaire), est le reflet du développement des connaissances scientifiques dans le
domaine de la nutrition. La prise en charge, en groupe et selon les critères de l'éducation thérapeutique, facilite
l'interaction et le suivi entre soignants et patients.

LE «PACEMAKER» GASTRIQUE
L'utilisation d'un stimulateur gastrique pour le traitement de l'obésité a été proposée pour la première fois en
1996.1 Le principe de base de ce traitement est qu'une stimulation chronique de la paroi musculaire de l'estomac,
par un faible courant électrique, peut interférer avec les contractions gastriques physiologiques et provoquer une
distension de l'estomac avec, pour conséquence, une réduction de l'appétit et une augmentation rapide du
sentiment de satiété.2

L'activité électrique de l'estomac présente deux composants : des ondes rythmiques omniprésentes à basse
fréquence et des pics superposés à ce rythme basal. La fréquence et la propagation des contractions gastriques
sont dépendantes des pics superposés aux ondes basales.3

Le pacemaker gastrique génère des pulsations répétitives grâce à des électrodes situées au niveau de la paroi
musculaire le long de la petite courbure de l'estomac. Les pulsations, de la durée de deux secondes avec des
intervalles de trois, ont une fréquence de 40 Hz. Cette activité électrique interfère avec le rythme basal gastrique
et provoque une réduction significative de la contractilité postprandiale. 4

Pendant la prise alimentaire, l'estomac est dilaté et les récepteurs de la tension et du volume gastrique sont
activés afin d'envoyer un signal au cerveau, par la voie du système vagal, pour induire la sensation de satiété.
L'autre effet des contractions gastriques étant de faire progresser les aliments hors de l'estomac.5

Le pacemaker induit une stimulation gastrique chronique, ayant comme conséquence une diminution de l'activité
électrique intrinsèque de la musculature gastrique. On observe alors une réduction des mouvements
péristaltiques, une diminution de l'activation des récepteurs gastriques, et donc une inhibition des contractions
gastriques en phase postprandiale et une distension gastrique à jeun. Le résultat sera une diminution de la
digestion et un ralentissement de la vidange gastrique qui peuvent induire une sensation précoce de satiété et de
ce fait une réduction de la prise alimentaire.

Le pacemaker gastrique réduit donc l'appétit et augmente la satiété, par réduction de la motilité gastrique.
Cependant, les effets observés ne sont liés qu'en partie aux modifications de l'activité électrique de l'estomac. En
effet, le pacemaker gastrique semble avoir un effet direct sur le système nerveux central, mais également sur
certaines hormones impliquées dans le contrôle de la prise alimentaire.

La stimulation électrique chronique de l'estomac provoque une réduction de la sécrétion de certaines hormones
impliquées dans la régulation de la prise alimentaire. Notamment, on a observé une diminution de la sécrétion de
leptine, cholécystokinine, somatostatine, glucagone-like peptide-1, peptide YY et ghreline. Apparemment, la
stimulation gastrique chronique induit une déplétion cellulaire de ces hormones. 6

Le pacemaker consiste en une électrode implantée dans la paroi gastrique, connectée à un générateur électrique
placé dans le tissu sous-cutané de la paroi abdominale. Par voie laparoscopique, l'électrode est placée à 3 cm du
bord de la petite courbure et à 6 cm du pylore. L'intervention que nécessite cette implantation est d'environ 60
minutes et le pacemaker peut être activé trente jours plus tard. 7

Les avantages de cette technique sont sa simplicité (aucune modification anatomique de l'estomac), l'absence
d'effets secondaires sur le plan nutritionnel et le manque d'effet de restriction sur la prise alimentaire.

Les premières études effectuées chez l'animal (chien) ont démontré une réduction de l'activité électrique de
l'estomac, provoquant une réduction de la prise alimentaire de la part de l'animal. 8,9 Par la suite, ces résultats ont
été confirmés dans des études chez l'homme.

L'efficacité et la tolérance du traitement sont actuellement évaluées dans une étude européenne (Laparoscopic
Obesity Stimulation Survey : LOSS), qui implique onze centres dans cinq pays : Italie, Autriche, Allemagne,
Belgique et Portugal.10

Au total, entre janvier 2002 et décembre 2003, ont été inclus 69 patients ayant un âge moyen de 41 ans (range
18-65) et un BMI de 41 kg/m2 (range 35-57) et un excès pondéral de 52 kg (13-89). Le tableau 1 montre les
résultats obtenus durant les quinze premiers mois de traitement. Dans cette étude, sept patients (10%) ont
présenté, comme complication, une pénétration intra-gastrique de l'électrode, mise en évidence par une
gastroscopie. Un seul cas a nécessité une réintervention.

Dans un sous-groupe de dix-neuf patients, les sensations d'appétit et de satiété ont été évaluées par une échelle
visuelle proposée à chaque patient, avant et après l'activation du pacemaker. 11 Le tableau 2 montre les résultats
relatifs obtenus durant les six premiers mois.

On peut observer une réduction très significative de l'appétit et de la satiété en phase pré-, intra- et postprandiale.
Cependant, cet effet est flagrant, surtout le premier mois après l'activation du pacemaker, mais, déjà à partir du
troisième mois, l'appétit a tendance à réaugmenter et la satiété à se réduire. La variabilité de ces résultats est
importante et, si l'on considère le nombre limité de patients, une évaluation correcte est difficile à faire.

Après douze mois, 68,4% des patients auront à nouveau une réduction de l'appétit, 89,4% une augmentation de
la satiété entre les repas et 84,2% après les repas. Cependant, ces résultats à douze mois ne sont pas quantifiés, le
score de l'échelle visuelle n'étant pas rapporté.

A signaler que trois patients (16%) n'ont pas perdu du poids et n'ont pas référé de changements au niveau de la
satiété et de l'appétit. Ces trois patients présentaient des troubles du comportement alimentaire.
Dans cette étude, tous les patients ont reçu une série de recommandations concernant le comportement
alimentaire, l'apport en calories, la qualité des aliments à consommer, l'activité physique journalière et les
exercices physiques à pratiquer. Apparemment, selon les auteurs, les meilleurs résultats ont été observés chez les
patients les plus compliants. Il est donc difficile de définir si la perte pondérale est réellement liée au pacemaker
ou à la prise en charge globale, et ce d'autant plus qu'il n'y a pas, dans cette étude, de groupe «contrôle».

Il est aussi à relever que les résultats ont démontré que les patients ayant des troubles du comportement
alimentaire sont de mauvais candidats pour ce type de traitement et que, malheureusement, la majorité des
patients avec une obésité morbide présentent des troubles du comportement alimentaire, plus ou moins sévères,
et sont incapables de suivre des règles diététiques ou de comportement.

En conclusion, le pacemaker gastrique constitue un nouveau traitement de l'obésité qui séduit par sa simplicité et
l'absence apparente de complications sur le plan nutritionnel, problèmes au contraire très fréquents après la
chirurgie bariatrique conventionnelle (cerclage et by-pass gastrique).

Afin d'éviter de potentielles situations d'échec, la technique d'implantation de ce système nécessite évidemment
amélioration et perfectionnement. De plus, la définition des critères de sélection des patients candidats à ce type
de traitement constitue également un point prioritaire et indispensable et, finalement, l'efficacité sur le long terme
reste à vérifier.

LE RIMONABANT
L'obésité a été reconnue par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme la maladie du nouveau
millénaire. En effet, sa prévalence augmente progressivement et, actuellement, 20% de la population suisse est
concernée par un excès pondéral.12,13 L'accroissement rapide et inquiétant de cette maladie métabolique n'est
malheureusement pas suivi d'un développement semblable des traitements médicamenteux. Plusieurs nouvelles
molécules sont à l'étude : notamment des substances impliquées dans les mécanismes de contrôle de la prise
alimentaire et/ou de l'absorption des nutriments, agissant au niveau du système nerveux central et/ou du système
gastro-intestinal, mais également celles capables d'augmenter le métabolisme basal et agissant au niveau
cellulaire. Cependant, nous sommes actuellement en phase d'essai préliminaire et plusieurs années seront encore
nécessaires avant que ces médicaments ne soient disponibles dans nos pharmacies.

Le rimonabant constitue une nouvelle substance actuellement testée dans des études ayant pour objectif
l'évaluation de son impact sur la perte pondérale, le comportement alimentaire et le profil métabolique. Ces
études sont déjà en phase III et l'on peut donc supposer que cette molécule pourra bientôt enrichir la liste,
actuellement très restreinte, des médicaments anti-obésité.

Le rimonabant est un antagoniste sélectif du récepteur cannabinoïde CB1. Il s'agit du N-Piperidino-5-(4-

chlorophényl)-4-méthylpyrazode-3-carboxamide. Les cannabinoïdes ont la propriété de stimuler l'appétit et
d'augmenter la consommation d'aliments sucrés.14-17 Cet effet peut être expliqué par l'activité de modulation des
récepteurs cannabinoïdes sur les neurones dopaminergiques et opioïdes. En effet, ces deux systèmes sont
impliqués dans la régulation de la prise alimentaire.18,19 Le rimonabant, comme antagoniste du récepteur
cannabinoïde CB1, pourrait donc être cliniquement utile dans le traitement des troubles du comportement
alimentaire et/ou de l'obésité.

Le rimonabant a démontré sa capacité à servir d'antagoniste aux effets pharmaceutiques induits par les agonistes
cannabinoïdes dans les études animales in vitro et in vivo. Le rimonabant, non seulement réduit la quantité de
nourriture totale ingérée, mais aussi sélectivement la consommation d'aliments riches en graisses, tout en ayant
que peu d'effets sur la prise alimentaire riche en hydrates de carbone. Une diminution du poids, dépendante de la
dose de rimonabant utilisée, était observée en parallèle à la diminution de la prise alimentaire. 20

Une étude de phase II, en double aveugle, a été réalisée pour prouver l'efficacité et la tolérance au rimonabant
chez les patients obèses (index de masse corporelle > 29 et 2) sur une durée de seize semaines. 21 Deux cent
quatre-vingt-sept patients randomisés ont reçu 5, 10 ou 20 mg/j de rimonabant ou de placebo après une période
de placebo, en simple aveugle de deux semaines.
Le tableau 3 montre les résultats concernant la perte pondérale et la réduction de la circonférence de la taille pour
tous les traitements actifs versus placebo. On observe une perte pondérale plus importante chez les patients
traités par rimonabant sans différence statistiquement significative entre les doses. En outre, uniquement chez les
patients recevant 20 mg du médicament, la réduction de la répartition abdominale de la graisse est plus
importante que dans le groupe placebo. Cependant, cette diminution plus significative pourrait être plus
directement liée à la perte pondérale majeure de ce groupe qu'à un effet direct du médicament.

Le traitement par rimonabant était bien toléré. Il n'y avait pas de différences significatives dans le pourcentage
des effets secondaires entre les groupes ayant les traitements actifs et le groupe placebo, sauf dans les cas de
nausées et de diarrhées qui apparaissaient en plus grand nombre dans le groupe rimonabant. Globalement, le
profil de sécurité du rimonabant était satisfaisant et comparable au placebo.

Actuellement, quatre études multicentriques de phase III sont en cours afin d'évaluer la tolérance et l'efficacité
du médicament sur la perte pondérale, le comportement alimentaire et le profil lipidique et glucidique, sur une
période de 1-2 ans.

En effet, l'évaluation de l'impact d'un nouveau traitement sur le long terme est indispensable. L'excès pondéral
est une maladie chronique et uniquement des drogues utilisables de manière durable, voire permanente, seront
réellement utiles dans la prise en charge de l'obésité.

En conclusion, les résultats obtenus jusqu'à présent sont prometteurs. Bien entendu, il ne s'agit pas du
médicament «miracle» qui va résoudre le problème de l'obésité ou des troubles du comportement alimentaire,
mais plutôt d'un complément utile dans la prise en charge d'une maladie complexe et chronique, qui nécessite le
concours d'une équipe multidisciplinaire. En effet, le traitement médicamenteux seul ne pourra jamais être
efficace, s'il n'est pas associé à des changements d'habitudes alimentaires et du style de vie sédentaire.

A CHACUN SA PYRAMIDE ALIMENTAIRE ? !

La pyramide alimentaire est souvent utilisée dans la pratique quotidienne pour la prise en charge nutritionnelle
des maladies métaboliques, comme le diabète, l'obésité ou les maladies cardiovasculaires. Il s'agit, en effet, d'un
support didactique qui s'est imposé en peu de temps grâce à sa forme simple qui facilite la perception visuelle.

Ces dernières années, une profusion de pyramides est apparue, suite à de nombreuses controverses quant à la
place que doivent prendre ou non les produits sucrés, le riz, la viande rouge, certaines huiles ou même
l'alcool.22,23 La coexistence de plusieurs pyramides a provoqué une certaine confusion quant à leur pertinence et à
leur utilisation.

Il faut savoir que la multiplication des pyramides est la conséquence de vouloir une pyramide adaptée à chaque
situation clinique spécifique (obésité, diabète, maladies cardiovasculaires). Ce n'est pas un mal, mais il ne faut
pas perdre de vue la globalité du patient.
Les premières pyramides alimentaires ont été développées dans les années 80 aux Etats-Unis. Au début des
années 90, le Département américain de l'Agriculture a diffusé ce nouvel outil sur une large échelle
(www.usda.gov/ cnpp/pyrabklt.pdf ) (figure 1a).24 L'objectif de cette pyramide était de présenter de manière
simple et conviviale une alimentation équilibrée et normocalorique. Les cinq groupes principaux d'aliments sont
représentés : farineux, fruits, légumes, produits laitiers et viande-poisson-œuf. Pour chacun d'eux, un nombre
recommandé de «servings» est indiqué. Ce nombre dépendra de l'apport énergétique recherché (cf. guide
d'utilisation qui accompagne la pyramide).

En 1999, sur cette base, l'Association suisse de l'alimentation (ASA) (nouvellement Société suisse de nutrition,
SSN) a créé une pyramide adaptée aux habitudes de notre population (figure 1b). Les groupes des boissons,
matières grasses et des produits sucrés ont été ajoutés et la notion de portions adaptées.

De manière immédiate, la pyramide alimentaire renseigne sur les différents groupes d'aliments et leur place dans
l'alimentation quotidienne. L'objectif est avant tout d'axer les conseils sur la quantité et la répartition équilibrée
des nutriments énergétiques: 50-55% sous forme d'hydrates de carbone, 30-35% sous forme de lipides, et le
restant sous forme de protéines.25

La pyramide montre en quelles quantités et proportions consommer les aliments, par exemple sur la place
prioritaire que devraient occuper les fruits et légumes. Les différents groupes d'aliments sont donc présentés
visuellement en fonction de leur importance dans une alimentation équilibrée. Plus le groupe d'aliments est placé
en bas de la pyramide, plus sa consommation devrait être importante (poids/volume), et donc plus le groupe
d'aliments est placé en haut, plus sa consommation, en termes de quantité, doit être faible par rapport aux autres
groupes. Ceci permet d'avoir un apport correct en lipides, donc réduit en calories.

En effet, dans l'alimentation occidentale, certains aliments sont sur- ou sous-représentés (par exemple trop de
charcuteries, fromages et pâtisseries, pas assez de fruits et légumes). Cette alimentation induit un déséquilibre
nutritionnel pouvant être illustré par une pyramide perdant de sa stabilité et ne contribuant plus à la santé (figure
2).
Le concept de la pyramide s'adresse à la «population moyenne» à savoir, aux adultes qui ont une activité
physique «standard» et donc des besoins «moyens» en énergie et en éléments nutritifs. Elle devra être adaptée
pour d'autres groupes de population comme les enfants, les adolescents, les femmes enceintes ou allaitantes, les
personnes âgées, les sportifs, mais également en fonction des différences socio-culturelles des populations
auxquelles elle est destinée, par exemple une pyramide alimentaire pour l'Asie ou pour les personnes
végétariennes.26

Les connaissances scientifiques dans le domaine de la nutrition se développent sans cesse. Aujourd'hui, par
exemple, il est reconnu que les aliments riches en acides gras oméga-3 sont importants dans la prévention des
maladies cardiovasculaires. Cependant, il ne faut pas oublier qu'il s'agit toujours d'aliments particulièrement
riches en graisses et donc en calories.

C'est aussi une des raisons pour lesquelles d'autres pyramides sont régulièrement créées, par exemple en axant
davantage sur la qualité comme la pyramide méditerranéenne27 (figure 3), basée sur l'alimentation traditionnelle
des pays méditerranéens. Ce type d'alimentation, qui privilégie les sources d'acides gras oméga-3, a démontré
son effet dans la diminution du risque de la mortalité cardiovasculaire.28,29 C'est pourquoi certains aliments, bien
que très riches en calories, se retrouvent à d'autres niveaux dans la pyramide. Prenons l'exemple de l'huile qui est
placée parfois au sommet de la pyramide (figures 1 a et b) et lorsque l'on axe sur la qualité, elle se retrouve plus
bas, en tant qu'huile d'olive. L'objectif est essentiellement qualitatif et les fréquences ne sont plus quotidiennes.
Cette répartition d'aliments est particulièrement indiquée pour les patients ayant une coronaropathie ou à risque
cardiovasculaire.

En fait, chaque spécialiste tend à privilégier certains nutriments : le cardiologue les acides gras insaturés, le
calcium pour les spécialistes en ostéoporose. Le concept de pyramide est même utilisé pour illustrer les aliments
en fonction de leur index glycémique.

Toutefois, quand on privilégie la qualité, le risque est peut-être de perdre la notion de quantités et de proportions
journalières. Recommander la consommation régulière de noix, noisettes, amandes, par ailleurs riches en oméga-
3, est une source non négligeable d'énergie (2 poignées de noisettes = 60 g = 400 kcal !).

Il faut savoir différencier les messages préventifs pour l'ensemble de la population des messages spécifiques en
fonction des diverses pathologies. Il s'agira donc de choisir l'outil le mieux adapté à la situation et aux objectifs
nutritionnels.

La pyramide, quelle qu'elle soit, ne doit donc pas être distribuée comme un dépliant, mais elle doit être
accompagnée d'un message adapté à la personne, à son contexte, à sa pathologie, à ses goûts, à son budget, et ce
message doit être évalué par la suite en relevant les difficultés rencontrées ainsi que les éléments facilitants.

Il n'y a pas de pyramide idéale ou meilleure qu'une autre. La pyramide alimentaire est un support didactique
parmi tant d'autres, visant à clarifier des messages complexes devant être personnalisés. La pyramide alimentaire
montre instantanément qu'une alimentation variée est essentielle, que non seulement le choix, mais aussi la
fréquence des groupes d'aliments, est importante.

En conclusion, la pyramide alimentaire est un excellent outil pédagogique qui facilite la prise en charge
nutritionnelle des patients ayant des problèmes métaboliques et/ou cardiovasculaires. Les principes de l'équilibre
quantitatif et qualitatif doivent être adaptés en fonction de la situation de chaque patient en considérant les
priorités sur le plan médical. La pyramide de la SSN apparaît la mieux adaptée pour réduire l'apport énergétique
(aspects quantitatifs), et la méditerranéenne, au contraire, pour réduire les risques cardiovasculaires (aspects
qualitatifs).

De toute façon, vu la complexité des messages nutritionnels ainsi que de celle des patients, les pyramides
alimentaires doivent être accompagnées d'explications et informations détaillées et claires 30,31 issues de la réalité
du patient afin que celui-ci puisse les appliquer dans son quotidien. La formation nutritionnelle du patient
nécessite beaucoup de temps et une prise en charge multidisciplinaire qui implique les compétences spécifiques
de nutritionnistes et de diététiciennes.

PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE ET

COMPORTEMENTALE SOUS FORME DE COURS
L'obésité a été reconnue comme une maladie chronique par l'Organisation mondiale de la santé, au même titre
que le diabète, la dyslipidémie et l'hypertension. Cette reconnaissance a impliqué un changement important dans
la prise en charge de cette maladie. En effet, l'obésité accompagne le patient durant toute sa vie. Il est donc
fondamental que la personne obèse apprenne à connaître et gérer ses habitudes et son comportement
alimentaires, non seulement sur des mois, mais durant toute son existence.

Les traitements sur le court terme ont largement fait la preuve de leur inefficacité et ont donc laissé place à une
prise en charge multidisciplinaire qui non seulement accompagne les patients sur le très long terme, mais surtout
fait de lui le protagoniste de son propre traitement.

L'éducation thérapeutique joue un rôle prépondérant dans les maladies chroniques 32 et des cours de formation,
pour les patients présentant une obésité, s'inscrivent dans cette logique.

Un patient comprenant sa maladie et connaissant le rôle qu'il peut avoir dans le traitement, sera plus facilement
partie prenante dans la prise en charge de sa santé.33 La formation en groupe permet une meilleure gestion du
temps et des disponibilités des soignants. Elle joue un rôle non négligeable dans l'acquisition des connaissances
et l'apprentissage des compétences, pour autant que des méthodes pédagogiques interactives impliquant les
participants soient utilisées.

On reconnaît de plus en plus les avantages qu'offrent les situations de groupe qui permettent la stimulation,
l'expression et la confrontation des points de vue, cela dans un climat de confiance et de bienveillance entre
pairs.34

La prise en charge diététique et comportementale en groupe tient compte de ces aspects et considère le patient
dans sa globalité.

Dès le début des années 2000, plusieurs types de cours destinés aux patients obèses et/ou ayant des troubles du
comportement alimentaire ont été mis sur pied par l'équipe du CHUV. Les cours sont destinés aux patients qui
ont déjà bénéficié d'une évaluation de leurs problèmes pondéraux et comportementaux. En effet, l'évaluation
préliminaire par un spécialiste est importante afin de définir quel cours est le plus adapté au profil de chaque
patient (figure 4).

La majorité des personnes s'inscrivant aux cours ont déjà suivi des régimes de toutes sortes ou ont déjà reçu des
informations au sujet de l'alimentation. En outre, les trois quarts de ces patients présentent des troubles du
comportement alimentaire non spécifiés,35 et ont donc des difficultés majeures à suivre des schémas ou des règles
diététiques.

L'objectif des cours est de donner aux patients les moyens de mieux gérer leur prise alimentaire tout en se
rapprochant d'une alimentation équilibrée. Il n'est en aucun cas question de régime en raison de leur manque
d'efficacité au-delà du court terme et surtout de la place qu'ils occupent dans l'entretien des troubles du
comportement alimentaire.36

Les différents cours se divisent en quatre séances de deux heures, à une semaine d'intervalle chacune. Un effort a
été porté sur la qualité des outils pédagogiques : photos, aliments factices, emballages, transparents, documents
distribués, etc. En effet, les patients sont souvent inondés de messages différents et parfois contradictoires, il est
donc important de donner les informations par des explications simplifiées, pratiques et concrètes. De petits
objectifs sont fixés et réévalués, rediscutés au fil des séances de cours.

Les diététiciennes, formées à l'enseignement, s'adaptent au groupe tout en valorisant les compétences de chacun
et en encourageant l'autonomie. Des moments sont prévus pendant lesquels les participants sont confrontés à un
problème de la vie courante qu'ils doivent analyser et résoudre. Le patient a plus besoin d'apprendre à gérer son
alimentation dans sa vie quotidienne que de recevoir des explications abstraites : ce n'est pas la transmission
d'informations qui induit un changement de comportement ! Le patient complète, lors de chaque séance de cours,
un support sous forme de brochure. Dans un but de collaboration active, les exemples et expériences que chaque
patient relève personnellement sont valorisés et utilisés.

La prise en charge diététique en groupe prévoit deux cours de quatre séances chacun. Les sujets traités sont
montrés dans la figure 5 et les objectifs dans le tableau 4. En effet, durant les quatre premières séances, les
principes d'une alimentation équilibrée sont discutés de manière très concrète et dynamique et par la suite, avec
le deuxième cours les aspects quotidiens, comme la préparation des repas, les achats et les situations conviviales
sont abordés.

Le but final est d'avoir une alimentation équilibrée qui permet de stabiliser le poids, apporter tous les éléments
dont le corps a besoin, contrôler la prise alimentaire, prévenir les maladies cardiovasculaires, tout en préservant
le plaisir de manger. L'idée est avant tout de permettre au patient de comparer sa propre alimentation à la
pyramide alimentaire afin de s'auto-analyser. Le patient apprend à placer les aliments d'une journée dans une
pyramide 3D afin de repérer les groupes d'aliments trop ou trop peu représentés. Nous cherchons à mettre en
évidence qu'entre ce que le patient sait (représentations, croyances), ce qu'il croit faire, fait et dit faire, il y a de
grandes différences.37 Nous partons donc de la pratique du patient pour arriver au concept plus théorique de la
pyramide alimentaire. Au terme des quatre séances, chaque patient se fixe deux objectifs concrets et réalisables à
atteindre jusqu'à la prochaine consultation médicale.

En plus de ces aspects qualitatifs et quantitatifs, d'autres sujets sont tout aussi nécessaires à la compréhension des
habitudes alimentaires du patient. Ceux-ci sont traités dans le cours de comportement «Découvrir son
comportement alimentaire» (figure 6). Dans ce cours, le patient apprend à s'interroger, sur les raisons qui le
poussent à manger, sur la symbolique du repas, sur l'influence du contexte et de l'environnement sur le
comportement alimentaire. Les sensations comme la faim, l'envie et la satiété sont discutées, afin de reconnaître
la différence entre une compulsion (psychologique) et un besoin physique (appétit). Une dégustation est
organisée, afin d'encourager le patient à prendre le temps de découvrir le rôle des cinq sens. Par la suite, les
concepts de «repas», «collation» et «grignotage» sont également définis. Une attention particulière est consacrée
aux grignotages et à l'identification des facteurs les déclenchant ainsi que les moyens pour les diminuer.
Ce cours permet essentiellement aux patients de découvrir leur comportement alimentaire et de les sensibiliser
aux troubles du comportement alimentaire, qui dans certains cas, nécessitent une prise en charge spécifique
comme la thérapie cognitivo-comportementale et/ou un suivi psychologique individuel. Ce cours sur le
comportement a été adapté spécialement pour les patients candidats à la chirurgie de l'obésité (by-pass gastrique
ou cerclage gastrique) et pour les patients déjà opérés. Il a pour but de préparer au mieux le patient aux
changements de comportements imposés par la technique chirurgicale ou d'adapter la prise alimentaire au
montage opératoire.

Tous ces différents cours sont repris et complétés, au cas par cas, par des consultations diététiques individuelles
afin de personnaliser davantage les messages transmis.

Au terme des cours, un questionnaire de satisfaction est remis aux participants ce qui permet de les améliorer et
de les adapter afin de se rapprocher davantage de leurs attentes et de leurs besoins.

En conclusion, l'éducation alimentaire est un travail de longue haleine et son succès est la résultante d'une
multitude d'actions souvent ponctuelles mais toujours convergentes. Elle s'inscrit dans la prise en charge globale
du patient, au long cours. Il s'agit d'un processus continu faisant partie intégrante des soins médicaux :
l'éducation thérapeutique comprend la sensibilisation, l'information, l'apprentissage du traitement, le support
psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement.32 Elle doit être considérée comme une partie intégrante de la
thérapeutique au même titre que les traitements médicamenteux.

Les différents types de cours diététiques et comportementaux sont en mesure d'offrir au patient une formation
adéquate et adaptée à sa situation personnelle afin de le rendre autonome dans la gestion de son problème
d'obésité et/ou de comportement alimentaire.

Bibliographie
1 Cigaina V, Pinato GP, Rigo V, et al. Gastric peristalsis control by mono situ electrical stimulation : A
preliminary study. Obesity Surgery 1996 ; 6 : 247-9.
2 Cigaina V, Saggioro A, Rigo V, et al. Long-term effects of gastric pacing to reduce feed intake in
swine. Obesity Surgery 1996 ; 6 : 250-3.
3 Chen J. Mechanisms of action of the implantable gastric stimulator for obesity. Obesity Surgery 2004
; 14 (Suppl.) : S28-S32.
4 ** Cigaina V. Long-term follow up of gastric stimulation for obesity : The Mestre 8-year experience.
Obesity Surgery 2004 ; 14 (Suppl.) : S14-S22.
5 Chen JDZ, Pan J, McCallum RW. Clinical significance of gastric myoelectrical dysrhythmias. Dig
Dis 1995 ; 13 : 275-90.
6 Cigaina V, Hirschberg AL. Gastric pacing for morbid obesity : Plasma levels of gastrointestinal
peptides and leptin. Obesity Research 2003 ; 11 : 1456-62.
7 Miller KA. Implantable Electrical Gastric Stimulation to treat morbid obesity in the human :
Operative technique. Obesity Surgery 2004 ; 12 (Suppl.) : S17-S20.
8 ** Xing JH, Brody F, Brodsky J, et al. Gastric electrical stimulation at proximal stomach induces
gastric relaxation in dogs. Neurogastroenterol Motil 2003 ; 15 : 15-23.
9 Ouyang H, Yin J, Chen JD. Therapeutic potential of gastric electrical stimulation for obesity and its
 possible mechanism : A preliminary canine study. Dig Dis Sci 2003 ; 48 : 698-705.
10 De Luca M, Segato G, Busetto L, et al. Progress in implantable gastric stimulation : Summary of
results of the european multi-center study. Obesity Surgery 2004 ; 14 (Suppl.) : S33-S9.
11 ** Favretti F, De Luca M, Segato G, et al. Treatment of morbid obesity with the Transcend‚
Implantable Gastric Stimulator (IGS‚ ) : A prospective survey. Obesity Surgery 2004 ; 14 : 666-70.
12 Mokdad AH. The spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-1998. JAMA 1999 ; 282
: 1519-22.
13 Office fédéral de la santé publique 1999 ; 30 : 553-4.
14 Mattes RD, Engelman K, Shaw LM, et al. Cannabinoids and appetite stimulation. Pharmacol
Biochem Behav 1994 ; 49 : 187-95.
15 Sofia RD, Knoblock LC. Comparative effects of various naturally occuring cannabinoids on food,
sucrose and water consumption by rats. Pharmacol Biochem Behav 1976 ; 4 : 591-9.
16 Brown JE, Kassouny M, Cross JK. Kinetics studies of food intake and sucrose solution preference
by rats treated with low dose of delta-9 tetrahydrocannabinol. Behav Biol 1977 ; 20 : 104-10.
17 Herkenham M, Lynn AB, Little MD, et al. Cannabinoid receptor localization in brain. Proc Natl
Acad Sci USA 1990 ; 87 : 932-6.
18 Mailleux P, Parmentier M, Vanderhaeghen JJ. Distribution of cannabinoid receptor messenger RNA
in the human brain : An in situ hybridization histochemistry with oligonucleotides. Neurosci Lett 1992 ;
143 : 200-4.
19 Tsou K, Brown S, Sanudo-Pena MC, et al. Immunohistochemical distribution of cannabinoid CB1
receptors in the rat central nervous system. Neuroscience 1998 ; 83 : 393-411.
20 ** Colombo G, Agabio R, Diaz G, et al. Appetite suppression and weight loss after the cannabinoid
antagonist SR 141716. Life Sci 1998 ; 63 : 113-7.
21 ** Jensen M, Abu-Lebdeh H, Geohas J, et al. The selective CB1-receptor antagonist Rimonabant
reduces body weight and waist circumference in obese subjects. Int J Obesity 2004 ; 28 (Suppl.) : S27.
22 Kinney JM. The US Department of Agriculture Food Pyramid ; the birth and aging of an idea.
Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2003 ; 6 : 9-13.
23 Willett WC, Stampfer MJ. Rebuilding the food pyramid. Scientific American 2002 ; 28 : 64-71.
24 US Department of Agriculture. The Food Guide Pyramid. Hyattsville : Human Nutrition Information
Service, 1992 ; 252.
25 Martin A. Apports nutritionnels conseillés pour la population française. Paris : Editions Tec & Doc,
2001.
26 Painter J, Rah JH, Lee YK. Comparison of international food guide pictorial representations. J Am
Diet Assoc 2002 ; 102 : 483-9.
27 ** Willett WC, Sacks F, Trichopoulou A, et al. Mediterranean diet pyramid : A cultural model for
healthy eating. Am J Clin Nutr 1995 ; 61 : S1402-S6.
28 Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, et al. Adherence to a mediterranean diet and survival in a
greek population. N Engl J Med 2003 ; 348 : 2599-608.
29 * Hu FB. The mediterranean diet and mortality – Olive oil and beyond. N Engl J Med 2003 ; 348 :
2595-6.
30 * Goldberg JP, Belury MA, Elam P, et al. The obesity crisis : Don't blame it on the pyramid. J Am
Diet Assoc 2004 ; 104 : 1141-7.
31 Dixon LB, Cronin FJ, Krebs-Smith SM. Let the pyramid guide your food choices : Capturing the
total diet concept. Journal of Nutrition 2001 ; 131 : S461-S72.
32 WHO. Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of
chronic diseases. Copenhagen : Report of a WHO Working Group on Therapeutic Patient Education,
1998.
33 * Assal JP, Golay A. Le suivi à long terme des patients chroniques : les nouvelles dimensions du
temps thérapeutique. Med Hyg 2001 ; 59 : 1446-50.
34 ** Lacroix A, Assal JP. L'éducation thérapeutique des patients, nouvelles approches de la maladie
chronique. Paris : Vigot, 1998.
35 * Giusti V, Suter M, Héraïef E, et al. Rising role of obesity surgery caused by increase of morbid
obesity, failure of conventional treatments and unrealistic expectations : Trends from 1997 to 2001.
Obesity Surgery 2003 ; 13 : 693-8.
36 ** Giusti V, Héraïef E, Gaillard RC, et al. Predictive factors of binge eating disorder in women
searching to lose weight. Eating Weight Disord 2004 ; 9 : 44-9.
37 Rosenstock I, Strecher VJ, Becker M. Social learning and the health beliefs model. Health Education
1988 ; 15 : 175-83.
Contact auteur(s)
V. Giusti, PD, MER, Muriel Clarisse et
Véronique Di Vetta
Service d'endocrinologie, diabétologie et métabolisme
Consultation d'obésité et des troubles du comportement alimentaire
CHUV-PMU, 1011 Lausanne
vittorio.giusti@chuv.hospvd.ch
muriel.clarisse@hospvd.ch
veronique.divetta@hospvd.ch