Accident vasculaire cérébral hyperaigu (< 3

heures) : approche clinique et

neuroradiologique,
M. D. Reichhart J. Bogousslavsky
Rev Med Suisse 2001; volume -3. 21040

Résumé
Les récentes avancées thérapeutiques (thrombolyse intraveineuse et combinée, nouvel agent anti-thrombotique,
abciximab, neuroprotection) dans le domaine des maladies cérébrovasculaires sont développées dans cet article.
Une approche clinique (syndrome complet d'occlusion sylvienne versus AVC territoriaux de l'ACM), une revue
des grandes séries et méta-analyse concernant la thrombolyse, et l'apport récent des examens neuroradiologiques
(IRM de perfusion et diffusion, PWI/DWI) dans la prise en charge de l'AVC hyperaigu (

INTRODUCTION
L'accident vasculaire cérébral (AVC) représente la troisième cause de mortalité et la première cause de handicap
fonctionnel chronique dans la population adulte occidentale, avec une incidence combinée Union européenne-
Etats-Unis de plus de 1,2 million de cas, et un coût moyen par patient de 90 000 dollars. Après une approche
diagnostique clinique topograpique minutieuse de l'AVC, son étude épidémiologique, une identification de ses
facteurs de risque, et sa prévention secondaire (anti-agrégants plaquettaires), la médecine cérébrovasculaire se
concentre enfin sur le traitement de l'AVC hyperaigu (

La densité médicale et la qualité du réseau hopitalo-régional helvétique, notamment grâce à sa géographie et à

ses moyens logistiques performants (REGA, SMUR, Cardiomobile), en font probablement l'un des systèmes
sanitaires les plus performants au niveau international quant à l'acheminement rapide des patients victimes
d'AVC vers les centres hospitaliers spécialisés en médecine d'urgence neurovasculaire. 1 En effet, le facteur
limitant principal du traitement de l'AVC est le temps («time is brain»). 2 Il faut en effet reconnaître (praticien),
acheminer, puis préciser cliniquement (neurologue urgentiste) un AVC ischémique territorial de l'artère cérébrale
moyenne (ACM) et quantifier son étendue et sa sévérité (signes de gravité, échelles cliniques), exclure une
hémorragie cérébrale et quantifier son étendue par un examen neuroradiologique idoine (IRM avec séquences de
diffusion, perfusion, angiographique, 30 minutes ; CT-scan dit de perfusion, 15 minutes), obtenir les résultats de
l'hémostase, de la numération érythrocytaire et plaquettaire, de la glycémie et de la créatininémie, puis débuter la
perfusion de rtPA i.v. dans les trois premières heures, le cas échéant de documenter radiologiquement l'occlusion
de l'ACM (angio-CT, angio-IRM), et infirmer une occlusion carotidienne aiguë, pour tenter une thrombolyse
intra-artérielle par voie angiographique dans les six premières heures après le début des symptômes. Dans ce
dernier cas, il est donc nécessaire de pouvoir bénéficier 24 heures sur 24 d'un plateau médicotechnique
neuroradiologique expérimenté et performant.

DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'AVC TERRITORIAL DE

L'ARTÈRE CÉRÉBRALE MOYENNE (ACM)
L'occlusion de l'ACM est la maladie cérébrovasculaire la plus fréquente, responsable de deux tiers de tout
premier AVC confondu dans une cohorte de mille patients. 3 Si l'AVC ischémique sylvien paraît a priori de
diagnostic aisé, il s'agit en fait pour le clinicien neurovasculaire d'en apprécier rapidement son étendue et sa
sévérité, en particulier de différencier les syndromes d'occlusion des branches superficielles de l'ACM (plus de
50% des cas) des thromboses emboliques de branches perforantes (lenticulostriées, un tiers des cas), et surtout
d'identifier leurs combinaisons redou-
dables : le syndrome dit complet de l'ACM (10% des cas). En effet, les AVC territoriaux de l'ACM (comprenant
moins de 50% de son irrigation corticale et/ou ganglionnaire) représentent en l'occurrence les meilleurs candidats
potentiellement susceptibles de pouvoir bénéficier d'un traitement thrombolytique, antithrombotique, et/ou de
neuroprotection dans la phase aiguë. A l'inverse, il est inutile voire dangereux et parfois même fatal de tenter une
recanalisation d'une occlusion du segment proximal (M1 angiographique) ou de l'artère carotide intracrânienne
lors d'ischémie étendue (> 50%) hémi-
sphérique cortico-sous-corticale (syndrome de l'infarctus sylvien complet).

En guise de bref rappel anatomique, il est relevant de souligner que l'ACM est la plus grande et complexe artère
cérébrale intracrânienne, qui, issue de l'artère carotide interne, et après avoir livré ses branches lenticulostriées
(segment M1), se divise (78% cas) en troncs secondaires supérieur (antérieur) et inférieur (postérieur), pour
finalement se ramifier en douze branches corticales (piales) qui assurent la vascularisation de la majorité du
cortex hémisphérique (lobes frontal latéral, pariétal, temporal), de l'insula, du claustrum, et de la capsule
extrême.4 Plus rarement, le tronc primaire de l'ACM présente une trifurcation (12%), voire se ramifie en plus de
quatre branches secondaires (10% des cas). En revanche, le bras postérieur de la capsule interne, le globus
pallidus, le corps genouillé latéral et le lobe temporal médial sont irrigués par l'artère choroïdienne antérieure,
branche distale de l'artère carotide interne intracrânienne.
Le syndrome de l'artère choroïdienne antérieure (AChoA)

Le syndrome clinique d'occlusion de l'AChoA doit être reconnu du neurologue vasculaire, puisqu'il peut
parfaitement mimer un syndrome complet de l'ACM (hémiplégie sensitivo-motrice proportionnelle facio-
brachio-crurale, lésion capsulaire interne, hémianopsie latérale homonyme, atteinte du corps genouillé latéral),
de surcroît lorsqu'il s'associe (rarement) à une aphasie (lésion gauche) ou à une héminégligence (droite). De fait,
alors même qu'un AVC territorial de l'AChoA peut s'exprimer par un score élevé sur l'échelle NIHSS (tableau 1,
tenter vous-même d'effectuer le score d'un patient avec hémianopsie congruente latérale homonyme gauche,
parésie du regard à gauche, dysarthrie sévère, hémiplégie et hémi-anesthésie proportionnelle gauche incluant
l'hémiface ; réponse : 18), il n'en réalise en fait quantitativement qu'une ischémie hémisphérique profonde de
petite taille (par analogie, le tableau clinique peut en imposer pour un syndrome lacunaire (hémiparésie pure,
hémihypesthésie pure, hémiparésie ataxique hypesthétique), alors qu'il s'agit en l'occurrence d'une occlusion
(embolique ou thrombotique) d'une artère de type pial (non perforante), pouvant potentiellement bénéficier d'une
thrombolyse i.v. En l'occurrence, une récente série française (Trouillas et coll.) 5 étudia l'efficacité du traitement
thrombolytique (rtPA 0,8 mg/kg durant 90 minutes et dans les 7 heures) dans les infarctus de l'AChoA. Parmi
cent quatorze AVC hyperaigus, neuf intéressèrent cette artère (7,9 %), et leur mode de présentation dans la phase
hyperaiguë comporta une hémiplégie proportionnelle homogène, sans hémianopsie, ni parésie du regard, ni
aphasie associée. Le pronostic fonctionnel à trois mois des patients avec AVC de l'AChoA thrombolysé fut
excellent chez deux tiers d'entre eux (récupération complète, 6/9 patients). De façon intéressante toutefois, alors
que la récupération neurologique s'effectua dans les six heures après l'infusion de rtPA, trois patients
développèrent, dans un deuxième temps (

Le syndrome de l'infarctus complet de l'ACM

Ce syndrome résulte de la combinaison d'une occlusion d'un des troncs secondaires (supérieur/inférieur) et de ses
branches profondes (lenticulostriées latérales), plus rarement d'une thrombose embolique du tronc primaire de
l'ACM (segment M1 angiographique). Dans notre Registre lausannois des AVC (période 79-94), sur 2226 AVC
ischémiques, 61% furent limités à l'ACM, et 7,6% correspondaient au syndrome dit complet de l'ACM. 6 La
mortalité des patients victimes d'AVC complets de l'ACM est élevée (17%), liée notamment au développement
d'un œdème hémisphérique avec hypertension intracrânienne et engagement cérébral (apparition ipsilatéralement
à la lésion d'une mydriase fixe, et d'une hémiplégie par compression du pédoncule cérébral controlatéral contre
l'incisure tentorielle de Kernohan). Le pronostic neurologique fonctionnel de ces patients est également mauvais
dans 50% des cas (totalement dépendants). Finalement, dans notre série lausannoise, 6 41% des cas d'AVC
complet de l'ACM furent consécutifs (embolies) à une occlusion carotidienne interne. Pour ces raisons, les
patients avec ce type d'AVC sont justement les plus mauvais candidats aux traitements thrombolytiques
(inefficacité, risques élevés de transformations hémorragiques), tant i.v. qu'intra-artériel. Au contraire, il est dans
ces cas urgent de s'abstenir de tout traitement même antiplaquettaire, en vue d'évaluer de cas en cas (âge,
hémisphère dominant ou non) l'indication à une hémicrâniectomie décompressive avec le neurochirurgien et la
famille du patient.

Toujours dans la série lausannoise,6 la combinaison des symptômes et signes clini-

ques suivants possédait une haute valeur prédictive positive (hémisphère gauche, 0,56 ; droit, 0,73) d'un
syndrome complet de l'ACM : hémiplégie (facio-brachiale, 98%) et atteinte sensitive sévère facio-brachio-
crurale (92%), aphasie globale (aphasie de Broca avec trouble sévère de la compréhension, lésion gauche, 91%),
hémianopsie latérale homonyme (73%), trouble de l'état de conscience (55%), et déviation conjuguée du regard
(et de la tête) du côté ipsilatéral à la lésion (signe de Vulpian et Prévost, 47%).

De notre expérience, une stupeur, un signe de Vulpian, de même que des vomissements sont des phénomènes
cliniques fréquents dans la phase hyperaiguë de l'occlusion sylvienne, y compris en cas d'ischémie de moins de
50% du territoire de l'ACM.

Sur le plan moteur, le tableau d'occlusion de l'ACM se manifeste dans la phase hyperaiguë par une hémiplégie
flacide du membre supérieur et hypertonique spastique avec hyperextension du membre inférieur. Souvent, dans
cette phase hyperaiguë, nous avons observé des myokimies ou des fasciculations fugaces de la racine du membre
inférieur parétique, dont l'origine est peu claire et n'a pas encore été étudiée (sidération motoneuronale
transsynaptique aiguë ?).

A côté des troubles phasiques par atteinte de l'hémisphère dominant, le clinicien est confronté à de nombreux
phénomènes neurologiques fascinants par atteinte de l'hémisphère droit, nommé à tort syndrome de l'hémisphère
mineur : héminégligence gauche, qui associe dans des proportions variables : anosognosie, négligence
visuospatiale et motrice, extinction uni-/trimodale visuelle, auditive, et sensitive (stimulations bilatérales
synchrones), voire parfois hypernégligence (hyper-
concernement visuospatial de l'espace ipsilatéral à la lésion), impersistance motrice (interruption inadéquate de
tâches motrices comme tirer la langue, arrêter de respirer), l'apraxie constructive (difficulté dans les tâches
nécessitant une manipulation spatiale d'objet, typiquement : copier, construire des figures géométriques),
l'apraxie de l'habillage (lésions frontale et pariétale droites), la désorientation spatiale, la dysprosodie (perception
et communication des affects, mélodie du langage), l'amusie sensorielle (perte d'appréciation de la mélodie, de la
tonalité), et certains syndromes rares mais fascinants de paramnésies reduplicatives (Capgras : remplacement de
personnes par des doubles ; Fréjoli : intrusions d'aspects psychologiques d'un individu dans plusieurs autres).7

Si certains troubles d'ordre psychiatrique sont classiques lors de lésions hémisphériques droites (bouffée
délirante, état confusionnel, état maniaque), les AVC territoriaux temporo-pariétaux inférieurs semblent sans
dominance autre qu'aphasiologique sur le plan neurocomportemental. Les autres syndromes territoriaux de
l'ACM sont aussi décrits ci-après.7-9

Le syndrome de l'artère pariétale postérieure inférieure et des artères temporales (postérieure et temporo-occipitale)

Lors de lésion gauche, en phase aiguë, les patients avec aphasie de Wernicke (aphasie fluente avec paraphasies
verbales et phonémi-
ques, à l'extrême jargonophasie, et troubles majeurs de la compréhension), sont agressifs et irritables, tentent
souvent de fuir l'unité de soins, développent des traits paranoïdes avec délirium organique (hallucinations
visuelles). Les signes neurologiques associés sont une asymbolie de la douleur, une hémianopsie latérale
homonyme ou une quadranopsie supérieure droite (gauche pour lésion droite), alors que les lésions bilatérales
provoquent une surdité verbale (ou corticale). Lors de lésion droite, l'on observe une héminégligence spatiale, et
un état confusionnel aigu avec agitation (et parfois délire), nommé à juste titre «image en miroir» de l'aphasie de
Wernicke (Caplan, 1986).7 Ces syndromes topographiques de l'ACM, outre leur similitude
neurocomportementale, partagent la même étiopathogénie : les AVC temporo-pariétaux inférieurs sont dans la
règle d'origine (cardio-) embolique (registres de Lausanne et Harvard).3,9

Syndrome de l'artère pré-frontale

Syndrome frontal (manque d'élan et d'initiative, de flexibilité et d'abstraction mentale, impersistance et

persévération motrice, comportement d'imitation et d'utilisation pathologique d'objets) avec aphasie
transcorticale motrice (lésion gauche) et négligence motrice (droite).

Syndrome de l'artère pré-rolandique

Hémiparésie à prédominance proximale et syndrome pré-moteur (frontal) de Luria (incapacité d'enchaîner des
séquences alternes motrices), avec aphasie de Broca et agraphie modérée (lésion gauche).
Syndrome de l'artère rolandique

Hémiparésie (et/ou atteinte sensitive) facio-brachiale à prédominance chéiro-faciale, avec dysarthrie

(désintégration phonémique pure dans les lésions gauches). Dans les lésions bilatérales, l'on observe le syndrome
de Foix-Chavany-Marie (syndrome pseudo-bulbaire avec anarthrie, dysphagie, plégie de la mastication et
hypophonie).

Syndrome de l'artère pariétale antérieure

Syndrome sensitif pseudo-thalamique (Foix,

Chavany et Lévy, 1927) avec hémisyndrome sensitif facio-brachio-crural proportionnel touchant le tact grossier,
la sensibilité thermique et douloureuse, avec aphasie de conduction (langage fluent avec paraphasies
phonémiques, compréhension conservée, répétition de phrases très perturbée), alexie et agraphie phonologique,
et apraxie idéo-motrice (exécution de gestes comme planter un clou, souffler une bougie ; lésions gauches) et
négligence motrice (lésion droite).

Syndrome de l'artère pariétale postérieure supérieure et de l'artère du pli courbe (angulaire)

On observe, controlatéralement à la lésion, une hémianopsie latérale ou quadranopsie inférieure homonyme, un

hémisyndrome sensitif de type cortical et une diminution des poursuites oculaires ipsilatéralement. Il s'agit du
syndrome sensitif de Verger-Déjerine (1900), affectant la reconnaissance de la taille et de la forme
(astéréognosie, amorphognosie), de la consistance (anhylognosie), et de l'identité (agnosie tactile) des objets, en
relation avec une atteinte du sens postural (proprioception), avec agraphesthésie. Dans les lésions gauches, il s'y
associe une aphasie (Wernicke, transcorticale sensitive, ou anomique), une alexie avec agraphie lexicale, ou
encore un syndrome de Gertsmann (confusion gauche-droite, agnosie digitale, acalculie et agraphie), alors que
les lésions droites créent en plus une héminégligence sensitive et visuo-spatiale, une asomatognosie (déni de
l'appartenance à soi d'un membre), une apraxie constructive, et une ataxie optique (incapacité de diriger les
mouvements de la main sous contrôle visuel statique). L'ataxie optique, qui est un trouble de la coordination
visuo-manuelle, ainsi qu'une apraxie du regard (incapacité de le diriger sur une cible) et une asimultagnosie
(perte de la vision panoramique, de l'ensemble des lettres et mots d'un texte, des figures d'une image complexe),
forment le syndrome de Balint (lésions bilatérales pariéto-occipitales, avec double hémianopsie altitudinale
inférieure).

Cette évaluation clinique neurologique initiale précise la topographie et l'étendue de l'AVC ischémique, afin de
les corréler aux examens neuroradiologiques (CT-scan, IRM) indispensables pour sélectionner le meilleur
candidat au traitement thrombolytique. Celle-ci est complétée par une analyse quantitative du déficit
neurologique (échelle NIHSS, tableau 1) et de ses répercussions fonctionnelles (score de Rankin modifié, tableau
2), permettant de vérifier l'efficacité des traitements thrombolytiques ou antithrombotiques et/ou
neuroprotecteurs dans l'AVC hyperaigu. En revanche, si des séries angiographiques ont démontré un taux
d'occlusion (thrombotique ou embolique) artérielle de l'ordre de 70-80% dans l'AVC ischémique hyperaigu
(ACM, 33-50% ; carotide interne, 25% en moyenne),10 et mesuré le taux de recanalisation (voir thrombolyse
intra-artérielle), ce n'est qu'actuellement que des études prospectives utilisent l'IRM (séquences de diffusion,
DWI ; perfusion, PWI ; angio-IRM, ARM) afin d'évaluer l'efficacité de ces traitements sur la reperfusion et la
pénombre ischémique.
Rationalité du traitement thrombolytique intraveineux (i.v.)

L'activateur du plasminogène tissulaire (tPA) est synthétisé et sécrété par l'endothélium. 10 Sous forme principale
(clivée en double chaîne) d'une simple chaîne (527 a.a. ; PM 70 000), le tPA est une sérine-protéase spécifique
de la fibrine, sa présence doublant le taux d'activation du plasminogène et augmentant son activité lytique de 400
fois. L'inverse est aussi vrai, si bien qu'en l'absence de liaison à la fibrine, l'activation du plasminogène par le
tPA est limitée, permettant de freiner la consommation de fibrinogène plasmatique. Le rtPA (alteplase,
Actilyse®), est synthétisé par des techniques d'ADN recombinantes. D'autre part, le système inhibiteur du tPA
(PAI-1, PM 45 000), également synthétisé par l'endothélium vasculaire, rapidement efficace, est d'action
beaucoup plus lente en présence de fibrine, mais une forme latente de PA-1 se trouve également dans les
plaquettes. Ceci explique donc la plus grande efficacité du rtPA sur les thrombi récents, volontiers emboliques,
riches en fibrines et pauvres en plaquettes.

C'est la grande étude randomisée américaine NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke
Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study, 1995) 11 qui a permis l'approbation du rtPA par la FDA
(1996). Dans la première partie de l'étude (291 patients), le but fut de comparer l'efficacité immédiate du rtPA
(régression complète du déficit ou amélioration de quatre points ou plus sur l'échelle NIHSS) versus le placebo,
administré dans les premières 180 minutes (0-90 minutes, 33%). Avec une dose administrée de 0,9 mg/kg sur 60
minutes (10% en bolus, dose maximale 90 mg), 47% des patients dans le groupe rtPA (total 144) présentèrent
une amélioration rapide (score NIHSS moyen à 24 heures, 8) contre 39% (total 147) dans le groupe placebo
(score NIHSS, 12). Le taux d'hémorragie cérébrale symptomatique fut de 6% dans le groupe traité (contre aucun
dans le groupe placebo). Le but de la deuxième partie de NINDS fut de mesurer l'efficacité du rtPA sur la
récupération neurologique (score NIHSS, 0 ou 1) et en terme de handicap fonctionnel (Rankin modifié, 0 ou 1 ;
Barthel, 95 ou 100, maxima 100) à trois mois. Sur un total de 333 patients randomisés (49% dans les premières
90 minutes), le groupe traité par rtPA présenta une augmentation des chances de ne souffrir d'aucune séquelle à
trois mois de 32% (Barthel), de 38% (Rankin modifié), et de 55% (NIHSS) par rapport au groupe placebo. La
différence absolue (rtPA versus placebo) fut de 11 à 13% (intention de traiter, 8-9 patients). Le taux
d'hémorragie cérébrale fut de 7% (rtPA) contre 1% (placebo). Toutefois, alors que le bénéfice cumulé des deux
parties de l'étude (total 624 patients) fut identique, il est relevant de noter que malgré un taux nettement plus
élevé d'hémorragie cérébrale (rtPA, 6,4% ; placebo, 0,6%), le taux de mortalité à trois mois fut inférieur (17%)
dans le groupe traité que dans le groupe contrôle (21%). Si l'étude NINDS n'utilisa le CT cérébral que dans le but
d'exclure l'AVC hémorragique (hématome, hémorragie sous-arachnoïdienne), en démontrant ainsi un bénéfice
identique pour tout type d'AVC confondu (lacune, athérothrombotique et cardio-embolique), les séries
prospectives européennes suivantes définirent au contraire des critères d'exclusions neuroradiologiques stricts
pour la randomisation des patients.

Paradoxalement, l'étude ECASS 1 (Euro-

pean Cooperative Acute Stroke Study, 620 patients),12 dont les critères d'exclusions additionnels par rapport à
NINDS furent un déficit neurologique sévère avec trouble de la conscience et/ou signe de Vulpian, et la présence
de signes précoces d'ischémie hémisphérique de plus de 33% du territoire de l'ACM au CT (effacement des
sillons, dédifférenciation cortico-sous-corticale, perte du ruban insulaire, hypodensité du caudé), fut marquante
par son taux élevé d'hémorragie cérébrale (alteplase, 19,8% ; placebo, 6,5%) et par l'absence de différences
statistiquement significatives (intention de traiter) dans les deux groupes quant aux buts primaires fixés
(différence de 15 points sur l'échelle de Barthel et de 1 point sur celle de Rankin à trois mois). Cependant, après
exclusion d'une proportion élevée de violation de protocole par lecture des CT-scan (109 patients ; 66 ischémies
majeures précoces, 2 hématomes, 12 illisibles), une différence statistiquement sensible (p = 0,035) apparu en
faveur du groupe traité (score de Rankin à trois mois ; rtPA, 2 ; placebo, 3). Enfin, la différence de mortalité ne
fut pas significativement différente sur le plan statistique à trente jours (rtPA, 17,9% ; placebo, 12,7% ; p =
0,08), et légèrement plus élevée à 90 jours dans le groupe traité (rtPA, 18,9% ; placebo, 15,8% ; p = 0,04). Ce
paradoxe s'explique par une fenêtre thérapeutique trop longue (

L'efficacité du rtPA i.v. avec la même dose qu'utilisée dans NINDS (0,9 mg/kg) dans les six premières heures de
l'AVC hyperaigu, en terme de récupération neurologique fonctionnelle à trois mois, n'a pas non plus été
confirmée dans les deux autres grandes séries prospectives, randomisées, contrôlées contre placebo.
En combinant les résultats d'ECASS II et d'ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional
Therapy in Ischemic Stroke),13 sur un total de 1413 patients randomisés, il y a eu 8% d'hémorragies cérébrales
symptomatiques dans le groupe traité contre 2,4% dans le groupe placebo.

L'efficacité et la tolérance (absence d'hémorragie cérébrale) du traitement thrombolytique i.v. dépendent donc
étroitement de la rapidité avec laquelle le rtPA est perfusé ( 33% du territoire de l'ACM).

Comme déjà énoncé plus haut, l'efficacité du rtPA i.v. sur le taux de recanalisation artérielle à été bien étudiée
par angiographie conventionnelle, avec l'équivalent double-chaîne de l'alteplase, le duteplase (substitution de la
méthionine par la valine en position 245). En 1998, Mori et coll. ont démontré un taux de recanalisation artérielle
(angiographie avant/après) de 47% dans un groupe de patients traités par rtPA i.v. dans les six heures contre 17%
dans le groupe témoin (petit collectif de 31 patients).14 Dans une autre série de 98 patients,15 un contrôle
angiographique immédiat après traitement démontra une perméabilité artérielle complète (ou de plus de 50%)
chez 21% des patients traités (duteplase i.v. 16 Parmi les 93 patients sélectionnés pour recevoir du rtPA
(duteplase) i.v., 23 patients (7,2%) présentèrent une occlusion de la portion cervicale de l'artère carotide interne
(ACI), associée à une occlusion «en tendem» de l'ACM chez la moitié d'entre eux, et 62 patients (77%) une
occlusion du tronc proximal, d'une division, et/ou d'une branche distale de l'ACM (occlusions combinées
vertébro-basilaire et carotidienne pour le restant). Après perfusion i.v. de duteplase, le taux de recanalisation
artérielle ne fut que de 8% lors d'occlusions de l'ACI extracrânienne, alors qu'il atteignait 26 à 38% dans les
thromboses de l'ACM. Le taux d'hémorragies cérébrales symptomatiques s'éleva à 9,6%.

Une série française de traitement thrombolytique i.v. s'intéressa justement aux cas
d'occlusions de l'ACI dans la phase hyperaiguë de l'AVC ischémique. 17 Les critères d'inclusions comprenaient un
AVC dans le territoire carotidien, l'absence d'hémorragie au CT-scan, et une fenêtre thérapeutique de sept heures
(alteplase, 0,8 mg/kg). Ainsi, tous les cas avec suspicion de sténose de > 70% ou de dissection de l'ACI
bénéficièrent d'une angiographie. Parmi cent patients traités (20-81 ans ; hémorragies cérébrales, 7%), en
l'occurrence une occlusion proximale de l'ACI fut démontrée chez 24,2% des patients (athérothrombotique, 2/3 ;
dissection, 1/3), et ce groupe représentait à lui seul la moitié du total des patients avec mauvais pronostic (score
de Rankin, 4-5 ; décès). Dans cette série, la présence d'une occlusion de l'ACI, de même que la présence d'une
dédifférenciation cortico-souscorticale au CT, furent des facteurs prédictifs positifs statistiquement significatifs
de mauvais pronostic.
La récente étude prospective multicentrique américaine STARS (Standard Treatment with Alteplase to Reverse
Stroke)18 visait à étudier la tolérance et le pronostic à moyen terme (30 jours) des patients traités avec rtPA i.v. (
1/3 territoire ACM), un âge de moins de 85 ans, et une pression artérielle moyenne de 81 mmHg ou moins.

Sur une période d'une année (97-98), Katzan et coll. ont collecté tous les patients avec AVC ischémique admis
dans 29 hôpitaux de Cleveland.19 Cette cohorte prospective comprenait 3948 patients, parmi lesquels 17% furent
admis dans les trois heures après le début des symptômes, mais seulement 1,8% des patients bénéficièrent
finalement d'un traitement thrombolytique par rtPA i.v. Le taux d'hémorragie cérébrale symptomatique s'élevait
à 15,7% et un non respect des recommandations selon les critères de thrombolyse de l'étude NINDS fut détecté
chez la moitié de tous les patients thrombolysés (initiation d'un traitement anti-agrégant ou anticoagulant dans
les 24 heures post-thrombolyse).

Concernant l'indication au traitement thrombolytique chez le sujet âgé (> 80 ans), il n'y a aucun consensus sur le
plan international, et aucune étude n'a spécifiquement étudié le pronostic à moyen terme du traitement par rtPA
versus placebo de cette catégorie de patients. Par contre, une récente série a comparé la tolérance, la mortalité, et
le pronostic des sujets âgés (30 patients de plus de 80 ans) par rapport aux patients plus jeunes (159), dans une
cohorte
de 189 patients avec AVC hyperaigus thrombolysés dans les trois heures.20 Le taux d'hémorragie cérébrale
symptomatique (3% vs 6%), de même que la proportion des patients avec score de Rankin de 0 ou 1 (37% vs
30%), score NIHSS

Méta-analyse du traitement thrombolytiquepar rtPA i.v.

Wardlaw et coll. ont analysé les données individuelles de toutes les séries disponibles jusqu'en 1997 ayant
comparé le pronostic des patients avec AVC ischémiques (CT-scan disponible pré-randomisation) traités par
agent fibrinolytique (rtPA, streptokinase, urokinase), contrôlées par témoins.21 Cette méta-analyse comportait
ainsi un total de 3435 patients (douze séries), parmi lesquels 20% furent morts et 39% dépendants à la fin du
follow-up (un à six mois). Le taux d'hémorragies cérébrales (fatales ou non) moyen s'élevait à 6% globalement,
avec cependant un excès de 70 hématomes intracrâniens pour 1000 patients traités (fatals dans 51% des cas) dans
le groupe thrombolysé. Tout traitement thrombolytique con-
fondu, l'excès de décès prématurés (91 pour 1000 patients traités) ou globaux (37 pour 1000) était
significativement plus élevé dans le groupe de patients traités. En revanche, cette méta-analyse démontra une
réduction significative du nombre de patients décédés ou dépendants dans le groupe thrombolysé (65 patients de
moins pour 1000 patients traités ; odds ratio-OR 0,75, intervalle de confiance-IC à 95% : 0,63-0,88). Cette étude
a cependant tenté de confondre des séries très hétérogènes non seulement quant à l'agent et la dose du traitement
fibrinolytique utilisé (urokinase 60-240 000 U, trois séries ; streptokinase 1,5 MU, quatre séries ; rtPA 34-51 mg
et 0,85-1,1 mg/kg, cinq séries) mais aussi concernant la fenêtre thérapeutique utilisée (

L'efficacité et la tolérance du traitement thrombolytique i.v. par rtPA dans les trois premières heures sont
confirmées dans la mise à jour récente de cette méta-analyse.22 Avec un total de 5216 patients (dix-sept séries),
l'on retrouve (fenêtre thérapeutique
Apports des examens neuroradiologiques dans le traitement thrombolytique de l'AVC hyperaigu (CT-scan, IRM)

Le CT-scan a été le plus utilisé dans les grandes séries randomisées, et semble toujours l'examen
neuroradiologique idéal en médecine neurovasculaire d'urgence. La première raison est sa disponibilité 24 h/24,
sa faisabilité (pa-
tients agités, claustrophobes), son accès rapide et la possibilité d'un monitoring cardiovasculaire et neurologique
de proximité, autorisant la perfusion du rtPA immédiatement après lecture des coupes natives. De fait, le CT-
scan est l'examen neuroradiologique le plus sensible et le plus fiable pour exclure l'hémorragie cérébrale (ou
sous-arachnoïdienne). Il n'est pas inutile de rappeler ici qu'un CT-scan est indispensable face à toute suspicion
clinique d'AVC, et ce, avant toute indroduction d'un traitement, qu'il soit thrombolytique, antithrombotique ou
même anti-agrégant. En effet, aucune étude prospective utilisant des paramètres cliniques (conscience, signe de
Babinski, hypertension diastolique) n'a pu prédire jusqu'ici l'ischémie de l'hémorragie cérébrale dans une
cohorte.23 De plus, avec un apprentissage et une certaine expérience (utilisés dans ECASS II), il est possible de
préciser et de prédire la taille de l'AVC ischémique dans les trois premières heures (a fortiori d'exclure les
patients avec AVC territoriaux de plus de 50% de l'ACM). Cependant, l'exactitude du CT-scan dans la
localisation de l'ischémie hyperaiguë (24,25 avec un taux de lésions non visualisées entre 26 et 32%. 24 Dans les
mêmes séries, la sensibilité de détection par le CT-scan d'une ischémie de plus de 33% du territoire de l'ACM se
situe entre 14 et 43%. Cette faible sensibilité du CT-scan dans la détermination de la topographie et l'étendue de
l'ischémie hyperaiguë, de même que la mauvaise reliabilité inter-ob-
servateur, expliquent probablement en grande partie les mauvais résultats des études ECASS. Dans ECASS I, il
y a eu 109 violations d'inclusions de protocole sur 620 patients randomisés, parmi lesquels 66 patients (11% du
total des patients) présentaient en fait des signes (non reconnus) d'ischémies de plus de 33% du territoire de
l'ACM (critère majeur d'exclusion), et ceux-ci présentèrent une mortalité particulièrement élevée (48% dans le
groupe rtPA ; 29% dans le groupe placebo). Dans ECASS II, même après une formation spécialisée de lecture de
CT-scan, le taux d'hémorragies cérébrales symptomatiques dans le groupe rtPA atteignait 8,8% (contre 3,4%,
placebo). Enfin, les défauts principaux du CT-scan en médecine neuro-
vasculaire sont l'absence d'identification de l'occlusion artérielle (proximale versus distale) pour vérifier ensuite
sa recanalisation, et enfin de ne pouvoir différencier l'hypoperfusion globale de l'ischémie constituée (le noyau
de
l'ischémie) dans l'AVC, donc de mesurer la pénombre de l'infarctus.

Ces mesures quantitatives sont fondamentales pour comparer l'efficacité d'un traitement thrombolytique, anti-
thrombotique, et/ou neuro-
protecteur au sein d'un groupe homogène d'AVC (territoriaux de l'ACM versus AChoA, syndromes lacunaires).

L'avènement de nouvelles techniques

d'imagerie par résonance magnétique (IRM), en l'occurrence grâce aux séquences de diffusion (diffusion-
weighted imaging, DWI), a littéralement révolutionné la médecine neurovasculaire thérapeutique d'urgence. Les
séquences DWI, qui analysent l'atténuation du coefficient apparent de diffusion (ADC) de l'eau (mouvements
browniens de l'énergie thermique se traduisant par des mouvements aléatoires de molécules d'eau), permettent de
localiser précisément l'ischémie cérébrale hyperaiguë. Dans une récente étude de Lansberg et coll.,24 comprenant
19 AVC hyperaigus (l'ischémie fut de 100% pour les séquences DWI (contre 42 à 63% pour le CT), avec une
sensibilité de détection d'une ischémie de plus de 33% du territoire de l'ACM variant entre 57 et 86% (contre 14-
43% pour le CT). Les séquences DWI sont capables de visualiser de multiples lésions ischémiques hyperaiguës
silencieuses surajoutées (13% des cas dans une récente série de Albers et coll.), 26 qui orientent le clinicien vers
une recherche de source embolique plus proximale (aorte, cœur). De plus, en comparant les séquences DWI,
dont les valeurs d'abaissement de l'ADC restent basses durant les premières heures et durant les dix premiers
jours de l'ischémie et qui mesurent l'œdème cytotoxique, à celles obtenues en T2, qui par opposition mesurent
l'œdème vasogénique et dont l'intensité augmente lentement de façon linéaire à partir de la 8 e heure et jusqu'à
trente jours après, il est possible de dater précisément l'AVC et de différencier les lésions ischémiques
hyperaiguës ( 10 jours).27 Ainsi, la nosologie même de l'AVC est un changement : l'AIT est défini par des
symptômes régressifs sans lésions visibles en DWI, par opposition à l'AVC mineur (lésions hyperintenses en
DWI).

Plus encore, d'autres nouvelles techniques IRM permettent justement de quantifier et de suivre la dynamique
temporelle de la pénom-
bre ischémique en phase hyperaiguë. En effet, la recanalisation artérielle par le rtPA n'est qu'un des buts
thérapeutiques dans la phase hyperaiguë de l'ischémie cérébrale, faut-il encore pouvoir déterminer la proportion
du tissu cérébral ischémié défaillant sur le plan bio-électrique mais encore viable sur le plan métabolique,
gravitant autour et progressant de manière centrifuge de minute en minute depuis la profondeur du noyau de
l'ischémie (irrigué par les longues branches radiaires médullaires des artères piales) vers la surface corticale
(circulation collatérale par anastomoses lepto-méningées). Cette zone oligémique, la pénombre ischémique, se
caractérise par d'intenses modifications métaboliques, cibles potentielles des nouveaux médicaments
neuroprotecteurs : libération par les terminaisons axonales de glutamate (excitotoxicité), défaillance des pompes
membranaires neuronales avec accumulation intracellulaire d'ions Na + et Ca++ (cible d'un agent agoniste
spécifique de canaux nommée «maxi-K+-opener», voir étude BMS), défaillance énergétique et mitochondriale
avec production de radicaux libres, et libération de modulateurs de l'inflammation, de l'hémostase, et de la
vasoréactivité (prostaglandines).13 Les différents médicaments neuroprotecteurs testés ou en cours d'étude
actuellement dans l'AVC ischémique sont résumés dans le tableau 3.

En l'occurrence, les séquences DWI mesurent justement les zones ischémiées dans lesquelles la diffusion
tissulaire (mesurée par le déclin de l'ADC) est proportionnelle à la défaillance énergétique dépendante des Na +-
K+-ATPase (le noyau de l'ischémie).28 A l'aide des séquences dites de perfusion (PWI) en IRM, réalisées grâce à
l'injection d'un bolus i.v. de gadolinium (0,1 mg/kg durant 5 secondes), les neuroradiologues calculent trois
paramètres qui permettent de déterminer la pénombre ischémique : 1) le volume sanguin cérébral régional
(rCBV) est défini par l'intégrale mathématique (surface sous la courbe) de tous les changements du degré de
relaxation en T2 (appelé R2, ou R2 = 1/T2) durant l'injection du bolus. Le rCBV est mesuré et comparé dans la
région ischémiée (pénombre et noyau) et dans l'hémisphère sain, et se présente sous forme d'une courbe
hyperbolique avec un pic ;
l'hémisphère sain est caractérisé par une phase d'ascension et de decrescendo rapide avec un pic d'amplitude
forte, la pénombre par une vitesse retardée, alors que le noyau présente à la fois la vitesse d'ascension et de
decrescendo la plus lente et un pic d'amplitude faible ; 2) le temps de transit moyen relatif (rMTT), est défini par
le temps que prend un moyen de contraste paramagnétique pour circuler au travers d'un volume cérébral donné ;
3) en divisant l'intégrale des valeurs du volume sanguin régional (rCBV) depuis T0 jusqu'à son acmé (pic), et par
rapport à l'hémisphère sain, par le temps de transit moyen (rMTT), on obtient le débit sanguin cérébral relatif
(rCBF). Ainsi, toute chose étant égale par ailleurs, la pénombre ischémique peut être définie de deux manières
distinctes. Premièrement, sur un plan temporel linéaire, «cinématographique», la pénombre ischémique équivaut
à la soustraction entre le volume final de l'infarctus, au sein duquel le noyau ischémique tend à égaliser à terme
toute la zone hypoperfusée initiale, avec comme corollaire en IRM, un accroissement entre le volume initial (28
Ainsi, le volume moyen final mesuré par les séquences DWI (59,2 mL) à 48 heures approchait la taille de l'AVC
définitif mesuré en T2 (66,6 mL), et la réduction de l'ADC fut nettement plus marquée dans le noyau (56%)
que dans la pénombre (91%) par rapport à
l'hémisphère controlatéral. Deuxièmement, à un instant donné, l'analyse des trois paramètres réalisés par l'IRM
de perfusion (PWI, rCBV, rCBF et rMTT) permet de différencier la pénombre oligémique du noyau ischémique,
réalisant ainsi une sorte de «photo polaroïd instantanée» de l'ischémie hyperaiguë. Cepen-
dant, toujours dans la même série,28 Schlaug et coll. ont démontré que l'analyse différentielle surtout du rCBF et
du rCBV initial possédait un pouvoir prédictif positif dans la détection du noyau et de la pénombre ischémique
entre la phase hyperaiguë et subaiguë. Ainsi, la pénombre se caractérise par une réduction de 47% du rCBV
initial, une augmentation de 163% du rCBV total et une réduction de 37% du rCBF, alors que le noyau pésente
une réduction plus prononcée du rCBV initial (19%) et du rCBF (12%), comparativement à l'hémisphère
controlatéral.

Il n'existe cependant encore aucun consensus international concernant le(s)quel(s) critère(s) et surtout quels
paramètres neuroradiologiques doivent être mesurés pour définir le «mismatch» PWI/DWI en IRM, simple
témoin d'une pénombre oligémique existante au sein de l'ischémie cérébrale en progression, si bien qu'il est
difficile de comparer les différentes séries utilisant l'IRM, particulièrement les études randomisées à visée
thérapeutique actuellement en cours (neuroprotection, rtPA). En effet, une très récente méta-analyse de toutes les
séries publiées jusqu'ici utilisant l'IRM PWI/DWI dans l'AVC n'a pu tirer de conclusions probantes en terme de
médecine fondée sur des preuves (sensibilité/spécificité), notamment en raison du faible échantillon de patients
(moyenne 20) et de la trop grande diversité des techniques de mesures utilisées.29

Par exemple, une récente étude visant à comparer le mismatch PWI/DWI dans 27 AVC ischémique avec/sans
sténose carotidienne (> 70%),30 utilisa comme paramètre de perfusion (PWI) le temps mis par le bolus de
gadolinium pour atteindre le pic (time-to-peak, TTP) et le temps moyen (MTT), sans mesurer les rCBV et rCBF.
La progression de la taille de l'ischémie fut mesurée par le volume de la lésion hyperaiguë en diffusion (DWI,

Une autre série récente à étudié la faisabilité de l'IRM en phase hyperaiguë dans un groupe de vingt-quatre
patients avec AVC thrombolysés (patients de plus de 80 ans exclus) par rtPA i.v. 31 Près de la moitié des patients
reçurent le traitement thrombolytique dans les trois premières heures, le restant entre 3 et 5 h 33 après le début
des symptômes. Une IRM (durée, 15 minutes) fut effectuée avant ou durant la thrombolyse (CT-scan préalable)
chez seize patients (1,5 heure après pour les autres). Quatre patients avec syndrome lacunaire (sans occlusion
artérielle) furent exclus de l'analyse (tous avec un bon pronostic par ailleurs). Les vingt patients restants
présentaient une occlusion artérielle (séquences angio-IRM, ARM) : tronc de l'ACM (14), branches de l'ACM
(4), et carotide interne distale (2). Le taux de recanalisation artérielle fut de 55% (ARM à 24 heures, onze
patients). En fonction de la recanalisation artérielle, les patients furent divisés en deux groupes : la fenêtre
thérapeutique fut sensiblement plus longue pour les patients sans recanalisation (3,72 heures versus 2,76), et le
score moyen NIHSS plus élevé (15 contre 10). Deux patients développèrent une transformation hémorragique
symptomatique (8,3%). Le groupe de patients avec AVC recanalisé se caractérisait par une corrélation
significative entre le volume des lésions mesurées sur les séquences DWI et PWI à 24 heures et T2 au 5 e jour,
avec présence d'un volume hypoperfusé hyperaigu (PWI) supérieur à la taille de l'infarctus définitif (T2 à J5),
alors que le groupe non recanalisé démontrait une progression de l'ischémie (noyau) avec également une
augmentation progressive (J1 à J5) de la différence de taille des lésions entre les deux groupes. Les patients avec
AVC sans recanalisation se caractérisaient par une absence de modification des scores NIHSS à 24 heures, un
mois et trois mois, au contraire des patients avec recanalisation artérielle.

Toutes les études de thrombolyse par rtPA dans l'AVC hyperaigu (études IRM comprises), comportent un CT-
scan préalable pour exclure l'hémorragie cérébrale. En effet, l'hématome cérébral en phase hyperaiguë est parfois
difficile à reconnaître en IRM. Cependant, Linfante et coll. ont récemment analysé les caractéristiques IRM de
cinq patients avec hématomes intraparenchymateux en phase hyperaiguë (23 à 120 minutes après le début des
symptômes).32 A l'aide de séquences spécifiques (susceptibilité, SWI ; T2, et FLAIR), les auteurs ont confirmé
l'hémorragie cérébrale dans tous les cas, et les séquences dites de susceptibilité (SWI), qui sont des séquences
EPI-T2*, démontrèrent le plus clairement la présence de désoxyhémoglobine. Egalement, l'hématome hyperaigu
se présente sous forme d'une lésion hyperintense sur les séquences FLAIR et T2, et hypo-intense en T1, alors
que l'ischémie hyperaiguë ( 3 heures et 33

D'autres études portant sur des nombres restreints de patients thrombolyés par rtPA i.v. ont également étudié
l'évolution des lésions ischémiques par l'IRM (PWI/DWI), en particulier le mismatch PWI/DWI, considéré
comme le tissu cérébral oligémique capable d'être reperfusé. Ainsi, Jansen et coll. ont démontré une inhibition de
la croissance des lésions ischémiques mesurées par DWI (noyau) entre la phase hyperaiguë, à 25 heures et à 5
jours, dans un groupe de onze patients thrombolysés (rtPA, DWI > 1,2). 34 Comparativement aux patients non
thrombolysés et sans recanalisation artérielle, ce groupe présenta une régression significative des déficits
neurologiques (NIHSS,
Rankin) durant les trente premiers jours. Une autre série récente compara les paramètres PWI/DWI entre six
patients thrombolysés (rtPA 35 Paradoxalement, cette étude démontra une inversion du rapport des volumes des
lésions mesurés par PWI et DWI (volumes PWI
l'ischémie cérébrale.

En effet, une autre série récente étudia la modification de ces paramètres IRM dans la phase hyperaiguë de sept
patients avec AVC ischémique thrombolysés par voie mixte (rtPA i.v. 0,6 mg/kg ; rtPA i.a., 10-20 mg).36 Le
volume moyen des lésions mesurées par DWI (ADC) régressa de 23 cm3 (9 cm3) à 10 cm3 (1 cm3) entre les
périodes pré- et post-thrombolyse (2,5-9,5 heures), avec une augmentation moyenne secondaire dans la moitié
des cas, mais qui ne recouvre pas le volume initial ni n'atteint le volume moyen mesuré par séquences T2 à 7
jours.

Il n'existe donc malheureusement pas encore d'étude randomisée actuellement disponible, contrôlée par placebo,
de l'efficacité de la thrombolyse par rtPA dans la phase hyperaiguë de l'AVC ischémique, avec laquelle une
analyse prospective des paramètres IRM (PWI,DWI, ARM) et cliniques (NIHSS, Rankin) devrait permettre de
mesurer l'efficacité du rtPA sur la recanalisation, l'évolution de la pénombre ischémique, et ses effets sur le
pronostic fonctionnel des patients.29

Par contre, une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, sur la tolérance et
l'efficacité (phase II et III) d'un nouveau médicament neuroprotecteur (aripiprazole, BMS 204352), vient d'être
clôturée. En vingt-six mois, 3200 patients avec AVC ischémique hyperaigu touchant le cortex (++, nommé
maxi-K+-opener), capable de limiter l'influx (néfaste) de calcium intraneuronal durant l'ischémie mais aussi de
diminuer la production de glutamate (excitoxoticité). Il est relevant de noter qu'un certain nombre de patients ont
également bénéficié du traitement thrombolytique par rtPA (

Thrombolyse combinée intra-artérielle et intraveineuse par rtPA de l'AVC hyperaigu (Si la thrombolyse intra-
artérielle a bien démontré sa plus grande efficacité dans le traitement de l'AVC hyperaigu (étude PROACT II), la
neurologie vasculaire est véritablement entrée dans une nouvelle ère thérapeutique :
la thrombolyse par voie mixte i.a. et i.v. Rappelons que l'étude PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral
Thromboembolism)37 fut une étude multicentrique, randomisée, visant à mesurer l'efficacité et la tolérance de la
thrombolyse i.a. (9 mg de pro-urokinase recombinante, r-proUK puis héparine) contre un groupe contrôle
(héparine seule) dans les six premières heures de l'AVC ischémique avec occlusion démontrée de l'ACM
(angiographie conventionnelle). Un total de 121 patients (r-proUK) contre 59 patients furent randomisés, avec un
score moyen NIHSS de 17. Statistiquement, un bénéfice net fut relevé que pour le groupe
r-pro-UK, avec 40% des patients traités ayant un score de Rankin de 90 à 10 jours ; groupe r-proUK, 22% ;
groupe contrôle, 10%). Une hémorragie cérébrale symptomatique dans les 24 premières heures fut observée chez
10% des patients thrombolysés contre 2% dans le groupe héparine seule. Enfin, le taux de recanalisation
artérielle global/complet ne fut que de 66/19%
(r-proUK) versus 18/2% (contrôle), mais la deuxième angiographie fut réalisée précocement après thrombolyse
(2 heures).

En l'occurrence, une récente série rétrospective analysa le pronostic d'un groupe de patients thrombolysés par
voie combinée i.v. puis i.a.38 Ces vingt patients (score moyen NIHSS de 21) avec AVC ischémique reçurent 0,6
mg/kg de rtPA i.v. (dose maximale 60 mg) dans les trois heures durant trente minutes (15% en bolus), puis une
dose de 0,3 mg/kg (maximum 24 mg) de rtPA i.a. durant trente minutes. La moitié des patients recouvrèrent un
score de Rankin de 0 ou 1 (critères NINDS), avec un taux d'hémorragie cérébrale symptomatique de 5%. Cet
excellent résultat fut notamment attribué au délai très bref entre le début des symptômes et la thrombolyse (i.v., 2
heures ; i.a., 3 h 30). Le taux de recanalisation artérielle global (partiel et complet, TIMI grade 2 ou 3) fut
exceptionnellement élevé, soit de 75% (à comparer avec celui de 66% de la thrombolyse i.a. dans PROACT II et
de 30-40% pour la thrombolyse i.v.). Cette approche combinée semble particulièrement efficace en cas
d'occlusion de l'artère carotide interne distale (siphon carotidien), puisque parmi les cinq patients (25%) avec
occlusion carotidienne intracrânienne, quatre récupérèrent complètement sur le plan fonctionnel (Rankin de 0).
Deux de ces patients de ce dernier groupe présentaient en fait aussi une occlusion carotidienne plus proximale
(dont une dissection), recanalisée avec succès par cette approche, parmi un total de six cas d'occlusion
carotidienne interne cervicale.

Nouvel agent antithrombotique : abciximab (ReoPro ®)

Abciximab est le fragment Fab d'un anticorps chimérique (homme/souris) monoclonal dirigé contre les
glycoprotéines (GP) plaquettaires IIb/IIIa, médiateur final de l'agrégation plaquettaire, donc du thrombus. Ce
médicament est reconnu et approuvé par l'OICM dans la prévention des complications ischémiques
myocardiques après angioplastie transluminale coronarienne. Abciximab s'administre en perfusion sur 12 heures
(bolus 0,25 mg/kg puis 1,125 microg/kg/min), et provoque une réduction de l'agrégation plaquettaire (ADP-
dépendante) de 30 minutes, durant 4-6 heures après la fin de la perfusion ; la fonction plaquettaire se normalise
en 24-48 heures. Une première série randomisée, multicentrique, contrôlée par placebo (rapport 3 : 1), étudia la
tolérance et la meilleure dose d'abciximab dans la phase aiguë de l'AVC ischémique (39

Aucun cas d'hémorragie cérébrale symptomatique ne fut rapporté, et le taux d'hémorragie intraparenchymateuse
asymptomatique fut de 7% (4/54 patients) sous traitement contre 5% (1/20 patients) dans le groupe contrôle. Une
tendance à un meilleur pronostic neurologique sur le plan fonctionnel à trois mois fut notée dans le groupe traité
(score de Rankin tre placebo dans la phase hyperaiguë de l'AVC ischémique (

En effet, si les différents agents neuroprotecteurs testés jusqu'à présent dans la phase hyperaiguë de l'ischémie
n'ont pas démontré isolément d'efficacité significative (tableau 3), 40 l'avenir thérapeutique en médecine
neurovasculaire s'oriente vers une combinaison des traitements thrombolytiques (eux-mêmes combinés i.v. et
i.a.), antithrombotiques et neuroprotecteurs.

Enfin, sur la base de notre approche clinique, et de la présente revue de la littérature, nous avons développé nos
propres critères d'inclusions de thrombolyse i.v. par rtPA (Actilyse ®) de l'AVC ischémique hyperaigu (résumés
dans le tableau 4), en considérant notamment d'écarter les syndromes complets de l'ACM et d'inclure en
l'occurrence les AVC territoriaux de l'ACM (artère choroïdienne, AChoA, comprise), et d'exclure les patients
avec occlusion de l'artère carotide interne cervicale. Ces critères nous permettent jusqu'à ce jour d'obtenir un taux
d'hémorragie cérébrale symptomatique faible de 5,6% (1/18 patients).

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