LES HEMATOMES INTRA CEREBRAUX

I- Introduction

Le diagnostic des hématomes intra cérébraux traumatiques ou spontanés, à été

transformé par l'implantation de la TDM, cet examen radiologique permet un
diagnostic précoce et précise, la situation et le volume de hématome ainsi que son
retentissement sur le parenchyme cérébral.
Les hématomes intra cérébraux traumatiques apparaissent après un traumatisme
crânien soit immédiatement soit secondairement après une aggravation clinique, le
diagnostic est affirmé par la TDM, le traitement consistera à lutter contre l'œdème
cérébral, une évacuation chirurgicale de l'hématome étant souvent nécessaire en
particulier en cas d'HIC ou si l'hématome exerce un effet de masse important sur le
parenchyme cérébral.
Les hématomes intra cérébraux spontanés, font parties des AVC, la TDM permet
d'affirmer la collection intra parenchymateuse et élimine les ramollissements
cérébraux ischémiques, l'HTA est la cause la plus fréquente, cependant chez le sujet
jeune, les examens complémentaires (TDM, IRM? Angiographie) devront rechercher
une malformation vasculaire, une tumeur, une thrombose veineuse cérébrale.
Le traitement est essentiellement médical, les indications chirurgicales étant rares et
discutées.

II- Définition

C'set un épanchement collecté de sang à l'intérieur du parenchyme cérébral. Ce qui la

différentie de la contusion et du ramollissement hémorragique qui ne sont pas
collectés.
Il existe deux types bien différents d'hématomes intra parenchymateux.
 L'hématome post traumatique, qui apparaît chez un sujet jeune après un
accident.
 L'hématome spontané qui fait partie des AVC apparaissant après la
cinquantaine dans un contexte particulier.
La TDM permet:
 D'affirmer rapidement la collection sanguine dans le parenchyme cérébral.
 De préciser la situation exacte de l'hématome.
 D'apprécier le retentissement exact de l'hématome sur le reste du parenchyme.

L'HEMATOME INTRA CEREBRAL TRAUMATIQUE

Il s'agit d'un sujet jeune, le plus souvent de sexe masculin, victime d'un accident de la
circulation ou de travail.
Il peut être isolé ou associé à d'autres hématomes extra ou sous duraux et à des
contusions du parenchyme cérébral.
Les localisations les plus fréquentes sont par ordres de fréquences (temporal, frontal,
les noyaux gris, le cervelet..). il peuvent apparaîtrent lors d'un traumatisme cranien
ouvert (PCC) mais le plus souvent il est fermé par un mécanisme de coup et de contre
coup.
Sur un plan pathogénique: ces hématomes proviennent soit de la confluence de petites
zones de contusions hémorragiques intra parenchymateuses soit d'un saignement
important à l'intérieur d'un foyer de contusion.

I- Symptomatologie

Variables, pouvant se présenter selon différents aspects:

A- La forme avec intervalle libre (lucide):

Traumatisme avec ou bout de quelques heures un état de conscience normal (scoré à
15/15). L'apparition secondaire de troubles de la conscience avec ou sans déficit
neurologique doit faire pratiquer une TDM en urgence.

B- La forme comateuse d'emblée:

Le coma fait suite immédiate ou traumatisme, l'examen clinique montre des signes de
localisations soit d'emblée soit secondaires.

C- La forme sans troubles de la conscience:

Apparition de troubles neurologiques sans troubles de la conscience 08 à 10 jours au
décours du traumatisme.

D- Les formes retardées et secondaires:

Il s'agit d'un blessé avec un examen neurologique perturbé ayant bénéficié d'une TDM
retrouvant des lésions, ces dernières traités, amélioration clinique, mais
secondairement réapparition de troubles neurologiques nécessitant une TDM en
urgence retrouvant la réexpansion des lésions initiales.

II- Examens complémentaires

A- Radiographie du crâne:
Indispensable à la recherche d'un trait de fracture ou d'une embarrure.

B- EEG
Montre des perturbations hémisphériques imposant la réalisation d'une TDM.

C- Echoencéphalogramme
C'est un examen simple, une déviation de l'écho médian de plus de 02 mm permettra
de suspecter l'existence d'un hématome intra parenchymateux. Cependant elle ne
permet pas de préciser ni la nature, ni la localisation exacte de la collection.

D- TDM
L'hématome apparaît comme une lésion hyperdense assez volumineuse, ces bords
sont assez irrégulier (effet additionnel des différentes petites zones hémorragiques) ce
qui la différentie de l'hématome spontané dont les limites ont un aspect bien réguliers.
La TDM permet d'apprécier: la forme, la localisation, le nombre, et l'effet sur le reste
du parenchyme, ainsi que la surveillance de se dernier.

Dans les jours voir semaines qui succèdent l'accident, le contrôle TDM montre que la
l'hématome régresse et que la zone d'hypodensité péri lésionnelle correspondant à de
l'œdème augmente pour laisser une zone d'hypodensité séquellaire.
 L'HEMATOME INTRA CEREBRAL SPONTANE et HEMORRACIE
MENINGÉE

Il fait partie des AVC responsable d'une mortalité importante, la pathogénie de cette
affection reste controversée.

I- Pathogénie
Deux mécanismes sont invoqués:

A- Un mécanisme artériel
Lors de pics hypertensives, il se produit une ruptures des artères lenticulo striées (ce
facteur est incriminé dans les hémorragies des noyaux gris centraux).
La théorie de (anévrysmes milliaires) de CHARCOT et BOUCHARD à été reprise par
des études récentes de COLE et YATS sur les micros anévrysmes, des lésions
dégénératives liées à l'HTA et à l'artériosclérose entraineraient des micros anévrysmes
susceptibles de se rompre.
Enfin d'autres auteurs ont émis la théorie d'un ramollissement pré hémorragique.

B- Un mécanisme veineux
L'hématome se constituerait à la suite d'une thrombose d'une grosse veine ou sinus.

II- Diagnostic
L'examen clinique peut faire suspecter le diagnostic d'hématome intra
parenchymateux spontané mais les examens complémentaires en particulier la TDM
apportent les éléments de certitudes.

A- Signes cliniques

 Les céphalées
Elles sont violentes, d'apparition brutale, à caractères différents des céphalées
observées antérieurement par le patient.
 Les vomissements
Habituels mais peuvent manquer.
 Les troubles de la conscience
Du simple état de somnolence à l'état comateux. Une aggravation au 3 ou 4éme jour
peut être observée.
 Les déficits neurologiques
- L'hémiplégie reste le déficit le plus fréquent (50 à 70%) en générale elle est
proportionnelle.
- L'aphasie complète ou partielle.
- L'épilepsie.

B- Evolution
L'hématome intra cérébral spontané se manifeste sous 04 grandes formes:

 La forme aigue dans 25% des cas:

Elle correspond au tableau de la grande hémorragie cérébrale se traduisant par
l'apparition plus ou moins rapide d'un état comateux accompagné presque
constamment d'hémiplégie.
  La forme subaigüe dans 60% des cas:
C'est la plus fréquente et la plus commune, elle évolue le plus souvent en 03 temps:
- Au début; apparition de céphalées, vomissements, suivie d'un déficit
neurologique associé ou pas à des troubles de la conscience.
- Dans un second temps; régression partielle des troubles neurologiques, et
amélioration du niveau de conscience.
- Dans une troisième phase; entres les 4 et 6 eme jours, ré aggravation des
troubles de conscience et de l'état neurologique avec des signes d'HIC.
Ces différentes étapes peuvent se suivre rapidement ans accalmis ou au contraire
l'évolution peut être incomplète et s'arrêter avant la 2 et 3 eme phase.

 La forme chronique
Il existe des formes à évolution lente dont la date de début est difficile à préciser et
qui font évoquer une lésion tumorale, il s'agit d'hématome lobaire en général
superficiel.
Les troubles neurologiques se manifestent par des crises comitiales répétées mais
contrôlées par la thérapeutique médicale, des céphalées persistantes, des troubles
visuels. La découverte d'un syndrome d'HIC peut être le premier signe révélateur.

 La forme pseudo ischémique

Il existe un déficit neurologique progressif sans céphalée, ni troubles de la conscience
avec la découverte de l'hématome à la TDM, il s'agit le plus souvent d'hématomes de
petites tailles.

C- Les signes cliniques en fonction de la topographie lésionnelle

1- Les hématomes lobaires

 L'hématome frontal: représente 20% des hématomes lobaires

La symptomatologie est représentée par des céphalées, une épilepsie, et un déficit
complet ou incomplet, il est le plus souvent du à une rupture d'un petite anévrysme au
niveau de la communicante ant ou de la cérébrale ant. Ainsi le bilan angiographique
doit être demandé systématiquement pour la recherche d'une telle lésion.

 L'hématome temporal
Caractérisé par des troubles de la conscience allant de la confusion à l'état comateux,
un déficit moteur plus ou moins complet, troubles du langage en cas d'atteinte d'un
hémisphère dominant.
Les anévrysmes de l'artère cérébrale interne et de la sylvienne peuvent se révéler par
un hématome infra temporal.

 L'hématome pariéto-occipital
Encore appelé hématome du carrefour ventriculaire, les céphalées avec une aphasie
de Wernicke avec un déficit moteur hémicorporéal.

 L'hématome occipital
Rare, survenant volontiers chez le sujet âgé, la recherche d'une phlébite cérébrale est
systématique.
 2- Les hématomes des noyaux gris et de la capsule

Représentent 45% de tout les hématomes intra cérébraux et correspondent à la grande

hémorragie cérébrale décrite par Charcot. Le début est brutal fait d'une altération de la
conscience allant jusqu'au coma profond et d'une hémiplégie complète sensitivo
motrice avec une paralysie faciale une aphasie en cas d'atteinte de l'hémisphère
dominant. On distingue:
- Les hématomes capsulo lenticulaires externes, intéressant la capsule et le
putamen.
- Les hématomes capsulo lenticulaires internes; intéressant la capsule interne et
le pallidum.
- Les hématomes capsulo thalamiques.
- Les hématomes thalamiques.
- Les hématomes Centro hémisphériques massifs; englobant les précédents.

3- Les hématomes du cervelet et du tronc cérébral.

 L'hématome du tronc cérébral

Il est rare sont siège est protubérantiel, il se caractérise par des troubles de la
conscience, une atteinte d'un ou plusieurs paires crâniennes et l'apparition de troubles
respiratoires, son évolution est souvent mortelle.

 L'hématome du cervelet
Il existe deux groupes
- Le premier avec une altération de la conscience et une compression du bulbe
et du 4eme ventricule pur des hématomes sup à 03 cm associé à une dilatation
ventriculaire sus adjacente, le pronostic est sombre.
- Le second sans altération de la conscience mais avec des troubles cérébelleux,
correspondant à un hématome inf à 03 cm sans dilatation, le pronostic est
réservé.

D- Examens complémentaires

 FO: dans le bilan d'exploration d'une HTA.

 PL: elle peut être dangereuse, car il existe une HIC, d'autre part un liquide
clair n'élimine pas le diagnostic, elle est devenue inutile depuis l'avènement du
scanner.
 EEG: est un examen qui peut apporter des éléments diagnostiques
supplémentaires en particulier la présence d'onde delta.

 L'échoencéphalographe: C'est un examen simple, une déviation de l'écho

médian de plus de 02 mm permettra de suspecter l'existence d'un hématome
intra parenchymateux. Cependant elle ne permet pas de préciser ni la nature, ni
la localisation exacte de la collection.

 TDM: cet examen à révolutionné le diagnostic des hématomes cérébraux

spontanés, il permet de
 - De poser le diagnostic en montrant une collection sanguine qui à une densité
de 60 +/- 10HU entouré d'un liseré périphérique de densité 16+/- 6HU plus
marqué après quelques jours d'évolution.
- Il permet d'éliminer le diagnostic de ramollissement cérébral.
- La localisation exacte peut être déterminée.
- Il permet la surveillance de la résorption de l'hémorragie en absence d'une
évacuation chirurgicale, il faut compter au minimum 21 jours pour voir
disparaître totalement l'hémorragie.

 L'artériographie: c'est l'examen pratiqué en seconde intension après la TDM ,

elle à une visée étiologique pour mettre en évidence une malformation
vasculaire ou une cause tumorale, elle se(ra faite en fonction de l'âge des
patients et de la topographie en fonction de l'hémorragie vue à la TDM.

E- Etiologies

 HTA: c'est la cause principale de l'hématome intra cérébral spontané chez un

sujet après 50 ans, il n'est pas toujours connue des patients et souvent elle se
révèle par cet accident aigue, le rôle de l'artériosclérose est certain
expérimentalement chez le rat rendu artificiellement hypertendu, on à mis en
évidence une augmentation de la perméabilité capillaire avec des zones de
nécroses fibrinoïdes et des lésions de types hylinose en sclérosante de la paroi
des vaisseaux. L'association e ces différents éléments fragilisent la paroi des
vaisseaux et peut expliquer la rupture de cette dernière.
 Malformation vasculaire:
- Les anévrysmes; ils sont à l'origine de 05 à 07% des hématomes intra
cérébraux, l'association avec une HTA est fréquente
- Les angiomes; plus rares que les anévrysmes.
- Les télangiectasies et les cavernomes.
 Troubles de la coagulation
- Les antis coagulants:
- Les déficits en facteurs de la coagulation.
 Phlébite cérébrale: l'obstruction des grosses veines, peut être la cause d'une
thrombose vasculaire avec secondairement une hémorragie cérébrale.
 Les états infectieux: septicémie et endocardite.
 Les tumeurs cérébrales.

TRAITEMENT DES HEMATOMES INTRA CEREBRAUX

I- Méthodes

A- Médicale
Elles ont essentiellement pour but de lutter contre l'HIC, en particulier en limitant les
zones œdémateuses qui entourent l'hémorragie cérébrale, pour cela plusieurs
médicaments peuvent être utilisés:
 Les solutions hyperosmolaires: mannitol à 20%
 Les corticoïdes ACTH et cortisone.
 Les diurétiques à faible dose.
En plus, un traitement anti hypertenseur doit être instauré, il ne devra pas être trop
agressif pour éviter d'entrainer une baisse trop importante du débit sanguin cérébral.
Si le malade est comateux soit d'emblé soit secondairement il nécessitera une
réanimation importante.
Il faudra prévenir l'ulcère de stress.
Le traitement de l'hématome cérébral traumatique est souvent chirurgical, tendit que
l'hématome cérébral spontané est médical essentiellement.

B- Chirurgical
 L'abord direct: après une craniectomie, on incise le cortex en zone muette et
on évacue l'hématome. En cas d'hématome traumatique l'ensemble du foyer de
contusion cérébral est enlevé, s'il s'agit d'un hématome spontané, une biopsie
des parois est réalisée systématiquement afin d'éliminer une étiologie tumorale
ou vasculaire.
 La stéréotaxie: après un repérage radiologique, une trépanation à minima est
pratiquée, l'hématome est évacué par une ponction à l'aiguille.
 Les dérivations ventriculaires internes: lors des hématomes du cervelet et
l'installation d'une hydrocéphalie sus jacente. Une dérivation ventriculaire par
valve permet de supprimer l'hydrocéphalie. Puis secondairement l'hématome
devra être évacué par abord direct.

II- Indications
Deux cas doivent êtres envisagé

A- Les hématomes traumatiques:

Le traitement est essentiellement chirurgical, les hématomes sont évacués lorsque:
 lorsque le volume est sup à 04 Cm de diamètre.
 Lorsqu'il existe une aggravation clinique.
 Lorsqu'il s'agit d'un hématome lobaire.

B- Les hématomes spontanés:

Le traitement est avant tout médical, les indications chirurgicales sont rares et contre
versées.
 Les MAV doivent êtres opérés chaque fois que cela est possible.
 Les tumeurs doivent bénéficier d'un geste d'exérèse.
 La suspicion d'une phlébite cérébrale ou post infectieuse doivent discuter une
évacuation chirurgicale car celle-ci ne pourra qu'améliorer le pronostic.

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