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INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
NEUROLOGIE
RÉANIMATION - URGENCES
Hémorragie méningée
II-244
Dr Hassan HOSSEINI
Chef de Clinique
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II-244
Hémorragie
méningée
Objectifs :
– Diagnostiquer une hémorragie méningée.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
A/ Définition – généralités
B/ Épidémiologie
● Soixante-dix à 80 % des hémorragies méningées non traumatiques sont dues à la rupture
d’un anévrisme artériel intracrânien. En France, on estime à 3 000 environ le nombre annuel
d’hémorragies méningées et à 2 500 environ celui de ruptures anévrismales.
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Hémorragie méningée II-244
● Les séries autopsiques estiment entre 1 et 5 % la fréquence d’un ou plusieurs anévrismes arté-
riels intracrâniens dans la population générale ; il y aurait donc, en France, 500 000 à
2 500 000 personnes qui en seraient porteuses.
● La probabilité de saignement d’un anévrisme artériel intracrânien non rompu est évaluée à
1 à 3 % par an (10 à 17 % en cas d’anévrismes multiples) ; en revanche, un anévrisme qui s’est
rompu une première fois a 50 à 60 % de chances de se rompre à nouveau au cours des six pre-
miers mois qui suivent la rupture ; ce risque descend ensuite à 3 % par an environ.
● La gravité de l’hémorragie méningée par rupture anévrismale s’illustre en quelques chiffres :
40 % de mortalité globale ; pour les anévrismes opérés : 26 % de mortalité, 16 % de morbidi-
té permanente (séquelles plus ou moins lourdes) et 58 % de guérison sans séquelle. Toutefois,
une hémorragie méningée sans cause retrouvée au terme d’un bilan complet est de meilleur
pronostic.
● La rupture anévrismale est rare avant l’âge de 20 ans et au-delà de 70 ans ; plus de la moitié
des patients qui ont une hémorragie méningée par rupture anévrismale ont entre 40 et 60 ans.
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Hémorragie méningée II-244
4. Pas de cause retrouvée au terme d’un bilan complet (10 à 15 % des cas)
● Ce bilan complet impose la recherche des causes précédemment citées, avec au moins deux
enquêtes angiographiques effectuées à un mois d’intervalle en moyenne ; il a en effet été
décrit des anévrismes (plus rarement des MAV) passés inaperçus sur une première angiogra-
phie (thrombose partielle momentanée, superposition de vaisseaux, qualité insuffisante des
images…). C’est une nécessité avant de porter le diagnostic d’hémorragie méningée idiopa-
thique.
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Hémorragie méningée II-244
d) Examen général
– Il cherchera en particulier une HTA et l’ECG des troubles de la repolarisation ou du ryth-
me cardiaque, possibles à la phase aiguë de l’hémorragie méningée (au maximum, il peut
exister un OAP neurogénique).
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Hémorragie méningée II-244
– Le bilan clinique conduit à une classification de gravité de l’hémorragie méningée, qui per-
met d’évaluer le pronostic et intervient dans le choix de la date opératoire : le grading de
Hunt & Hess (cinq grades).
2. Examens complémentaires
● Trois examens sont essentiels : le scanner cérébral, qui confirme l’hémorragie sous-arach-
noïdienne, la ponction lombaire, qui n’est faite que si le scanner est normal (ou s’il est impos-
sible d’en obtenir un rapidement) et l’artériographie cérébrale à la recherche de l’origine de
l’hémorragie.
b) PL
– Elle n’est faite que si le scanner est normal ou s’il n’est pas possible d’en obtenir un rapide-
ment (++).
– La PL se réalise sur un malade en décubitus latéral (et non en position assise) ; on prélève
une quantité suffisante de LCR (trois tubes) pour les analyses biochimiques et bactériolo-
giques (LCR mis systématiquement en culture). Le LCR est centrifugé et le surnageant ana-
lysé.
– L’aspect du LCR confirme l’hémorragie méningée : LCR uniformément rouge ou rosé dans
les trois tubes, incoagulable. Après centrifugation, le surnageant est limpide à la phase aiguë
de l’hémorragie méningée, le rapport GR/GB est identique à celui de l’hémogramme (le
nombre d’hématies/mm3 dépasse 1 000) ; l’analyse biochimique a ici peu d’intérêt (protéi-
norachie normale ou un peu élevée, glycorachie normale). Si l’hémorragie méningée n’est
pas récente (trois jours ou plus), le surnageant sera xanthochromique (à cause de l’hémoly-
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Hémorragie méningée II-244
c) Artériographie cérébrale
– Elle est la base du bilan étiologique d’une hémorragie méningée.
– Elle est faite en urgence, après admission du patient en neurochirurgie et bilan préopéra-
toire initial (numération-formule sanguine, plaquettes, hémostase, groupe sanguin).
– Elle est réalisée le plus souvent par cathétérisme fémoral et doit comporter l’injection des
quatre axes vasculaires (deux carotides et deux vertébrales), en commençant par l’axe sup-
posé porteur de la malformation (selon les données de la clinique et du scanner). L’examen
sera en effet interrompu s’il montre un vasospasme, et il est donc important qu’il mette la
malformation en évidence sur les premiers clichés. Les incidences seront multipliées au
besoin (séries de trois quarts, avec compression controlatérale, incidence de Hirtz) pour
mieux dégager la malformation (faire la différence entre un petit anévrisme et une boucle
artérielle, ou voir le collet d’un anévrisme) et déterminer son accessibilité chirurgicale.
– Elle montre :
* la malformation responsable de l’hémorragie : anévrisme artériel sacciforme (on étudie
son vaisseau porteur et ses branches efférentes, le diamètre du sac et celui du collet), mal-
formation artério-veineuse (siège, taille, afférences artérielles, diamètre et forme du
nidus, efférences veineuses), plus rarement autre malformation vasculaire ;
* l’existence d’autres malformations : anévrismes multiples (10 à 20 % des cas), anévrisme
associé à une MAV (5 % environ des cas de MAV) ;
* le déplacement vasculaire lié à l’effet de masse d’un éventuel hématome intracérébral
associé ou d’une malformation vasculaire angiographiquement occulte ;
* le calibre des vaisseaux intracrâniens : recherche d’un vasospasme localisé (au voisinage
de la malformation le plus souvent) ou diffus ; celui-ci impose l’arrêt de la procédure en
raison des risques d’ischémie.
– Si l’artériographie des quatre axes est normale (20 % des cas, en moyenne), elle sera refaite
un mois plus tard (ou plus tôt s’il existe un doute sur le premier bilan), pour ne pas passer
à côté d’une malformation vasculaire de petite taille, ou partiellement thrombosée et inap-
parente sur l’artériographie initiale. Ce n’est qu’au terme de deux (rarement trois, quand un
doute subsiste) enquêtes artériographiques de bonne qualité que l’on peut éliminer le dia-
gnostic de rupture anévrismale ou de MAV.
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Hémorragie méningée II-244
E/ Évolution et pronostic
● L’hémorragie méningée est un accident neurologique grave, qui engage le pronostic vital et
fonctionnel et impose donc une surveillance et un traitement en milieu « spécialisé », c’est-
à-dire en réanimation neurochirurgicale ++.
● Le pronostic dépend :
– de l’âge du patient (40 % de mortalité après 60 ans versus 20 % avant) ;
– de l’état clinique à l’admission (70 % de mortalité dans les grades IV et V de Hunt & Hess) ;
– de l’importance de l’hémorragie méningée visible sur le scanner ;
– de la survenue de complications évolutives : vasospasme, resaignement, hydrocéphalie ;
– de l’existence d’un anévrisme, de sa topographie et de sa taille.
● Complications liées à la rupture d’un anévrisme intracrânien :
– elles mettent en jeu le pronostic vital, aux stades initial et secondaire, et fonctionnel au
stade tardif (séquelles) ;
– deux complications conditionnent le pronostic : le resaignement de l’anévrisme et le vasos-
pasme artériel, qui entraîne une ischémie cérébrale secondaire +++.
a) À la phase aiguë
– Resaignement de l’anévrisme : il est fréquent et toujours plus grave que le saignement ini-
tial ; il peut être responsable d’un hématome intracérébral associé. Sa fréquence décroît avec
le temps par rapport au saignement initial : 4 % le premier jour, 20 à 30 % au cours du pre-
mier mois (avec un pic de fréquence le septième et le quatorzième jour), 50 % au cours des
six premiers mois ; au-delà du sixième mois, le risque de resaignement est de 3 % par an. La
mortalité liée au resaignement est élevée (10 % environ). Sa gravité incite à une interven-
tion précoce qui en supprime le risque et incite surtout à traiter tous les anévrismes qui ont
présenté un premier épisode de rupture ++.
– Vasospasme artériel : c’est la réduction temporaire ou permanente du calibre d’une ou de
plusieurs artères d’au moins 50 % ; il peut être localisé (le plus souvent au vaisseau porteur
de l’anévrisme) ou diffus ; il est responsable d’une ischémie cérébrale secondaire, avec, au
maximum, un ou des foyers d’infarctus cérébral. Il entraîne des déficits neurologiques, tran-
sitoires ou définitifs, des troubles de vigilance et neurovégétatifs (fièvre, instabilité ten-
sionnelle, respiratoire) selon son siège (gros troncs artériels, artères perforantes) et son
importance. Il se rencontre dans 25 % des cas, avec une mortalité de 7 % et une morbidité
de 15 %. Il survient entre le cinquième et le douzième jour.
– Hydrocéphalie aiguë : elle est liée le plus souvent à l’hémorragie intraventriculaire (inon-
dation) qui entraîne une obstruction de l’aqueduc de Sylvius et une hypertension intracrâ-
nienne (avec dilatation triventriculaire au scanner) qui nécessite une dérivation ventricu-
laire externe en urgence.
– Troubles végétatifs : hypothermie, fièvre, instabilité tensionnelle, troubles du rythme, hyper-
glycémie…
– Complications rares : troubles de la repolarisation et du rythme cardiaques, OAP neuro-
génique, hémorragie rétrovitréenne (syndrome de Terson).
b) Tardivement
– La morbidité tardive dépend beaucoup de l’existence ou non de complications aux phases
aiguë et secondaire ; on estime à 20 % les patients qui présentent une séquelle définitive de
leur rupture anévrismale :
* séquelles neuropsychologiques : troubles mnésiques, déficit intellectuel, troubles de l’hu-
meur ou du comportement, troubles du sommeil ; ils perturbent le retour à une vie fami-
liale et professionnelle normale ;
* séquelles neurologiques plus ou moins sévères : hémiplégie, aphasie, hémianopsie… Au
maximum : état végétatif persistant ;
* hydrocéphalie chronique (« à pression normale »), liée à un trouble de résorption du LCR
par obstruction des granulations de Paccioni ; elle se révèle quelques jours à plusieurs
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Hémorragie méningée II-244
semaines après l’hémorragie et nécessite la mise en place d’une valve de dérivation ven-
triculaire interne (atriale ou péritonéale) ;
* épilepsie séquellaire dans 5 % des cas.
F/ Traitement
● Toute hémorragie méningée diagnostiquée ou suspectée doit être admise d’urgence dans un
service de neurochirurgie +++ ; l’hospitalisation se fait en unité de soins intensifs.
● L’hémorragie méningée est une urgence médicale et chirurgicale +++.
1. Traitement médical
● Il comporte des mesures de réanimation générale, des mesures spécifiques et une surveillance.
a) Mesures de réanimation
– Repos au lit strict, au calme (limiter les visites).
– Voie veineuse.
– Assurer la liberté des voies aériennes.
– Sonde naso-gastrique.
– Pas d’alimentation orale mais parentérale (voie veineuse).
– Antalgiques (lutte contre les céphalées) : paracétamol IV (Prodafalgan), éventuellement
morphiniques et sédatifs si agitation (clorazépate, méprobamate - mais risque de perturber
la surveillance neurologique de l’état de conscience).
– Prévention des ulcères de stress : ranitidine IV (Raniplex) 100 à 200 mg/j.
– Anticomitiaux : clonazépam (Rivotril) 3 mg/j puis relais par phénobarbital (Gardénal)
200 mg/j ou acide valproïque (Dépakine) 1 500 mg/j.
– Sont contre-indiqués : héparine (et héparines de bas poids moléculaire), salicylés et anti-
agrégeants plaquettaires.
b) Traitement spécifique
– Il comprend la correction ou la prévention de plusieurs désordres fréquemment rencontrés
à la phase initiale de l’hémorragie méningée :
* correction de l’hypovolémie : apports liquidiens suffisants (adaptés à la PVC si besoin),
perfusion de macromolécules (plasmion, albumine) ;
resaignement
1
0
7 14 21 28 Jours après la rupture
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Hémorragie méningée II-244
c) Surveillance
– Elle est hémodynamique et neurologique :
* hémodynamique : TA, fréquence cardiaque (scope, oxymètre de pouls, parfois pression
veineuse centrale) ; fréquence respiratoire, température (toutes les deux heures) ;
* neurologique : état de conscience, réactivité et évolution du grading de Hunt & Hess ;
état des pupilles ; recherche et surveillance d’un déficit neurologique (moteur, visuel, du
langage…) ;
* examens complémentaires :
■ biologie standard,
2. Traitement chirurgical
● Il s’adresse aux malformations vasculaires responsables de l’hémorragie méningée. Il com-
prend la chirurgie proprement dite, le traitement endovasculaire et la radiochirurgie stéréo-
taxique.
a) Anévrismes artériels
– Le traitement consiste en l’exclusion de la malformation du courant sanguin. Deux
méthodes sont employées : la microchirurgie avant tout et le traitement endovasculaire, qui
connaît un essor actuellement.
– L’intervention chirurgicale consiste en l’abord de l’anévrisme (par un volet temporo-frontal
le plus souvent), sa dissection sous microscope (visualisation des vaisseaux afférents et effé-
rents, dissection du collet) et la pose sur le collet d’un clip métallique autobloquant, laissé
en place définitivement (voir figure n° 9 en fin de question).
La difficulté est de déterminer la date optimale de la chirurgie par rapport à la rupture ané-
vrismale : effectuée précocement (avant le spasme), les risques opératoires sont plus impor-
tants, mais elle met à l’abri d’un resaignement ; effectuée tardivement (après le spasme), les
suites sont plus simples, mais le risque vital de resaignement ou de spasme demeure pendant
la période préopératoire. Il n’y a pas de date idéale, et chaque équipe a ses indications propres.
En règle générale, les patients en grades I et II de Hunt & Hess sont opérés précocement, dans
les trois jours qui suivent la rupture anévrismale ; les patients en grades IV et V (sans hémato-
me intracérébral associé) sont opérés tardivement s’ils récupèrent, et la date est discutée pour
les patients en grade III.
– Deux remarques importantes :
* l’existence d’un hématome intracérébral compressif (signes déficitaires, troubles de vigi-
lance) impose l’intervention en urgence (évacuation de l’hématome et clippage de
l’anévrisme) ;
* l’existence d’un vasospasme contre-indique la chirurgie qui aggraverait le spasme et les
dégâts cérébraux liés à l’ischémie. Chez les patients qui présentent cette complication,
l’intervention est différée d’au moins trois semaines (après la levée du spasme).
– Le traitement endovasculaire consiste le plus souvent en l’occlusion complète de l’anévris-
me par remplissage du sac par des spires métalliques détachables (coils) ; ces spires sont pla-
cées à l’aide d’un cathéter spécial monté par voie fémorale. Ce traitement est souvent réali-
sable en urgence, mettant le patient à l’abri d’un resaignement précoce. L’occlusion du vais-
seau porteur par un ballonnet détachable est exceptionnellement indiquée.
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Hémorragie méningée II-244
Chacune de ces deux méthodes possède ses avantages et ses risques, et les indications spéci-
fiques de l’une et de l’autre sont discutées et dépendent de l’expérience de chaque équipe.
b) Malformations artério-veineuses
– Le traitement des MAV fait appel à trois méthodes : l’intervention chirurgicale, l’emboli-
sation et la radiochirurgie stéréotaxique. Le volume et le siège de la malformation, et le
nombre et l’origine de ses afférences artérielles déterminent la stratégie thérapeutique : une
seule ou plus souvent la combinaison de deux ou trois de ces méthodes :
* l’exérèse chirurgicale d’une MAV est la méthode la plus efficace si elle peut être complè-
te. Elle s’adresse aux malformations accessibles : lobe frontal ou temporal (à l’exception
de la région du carrefour gauche), volume limité. L’intervention peut être indiquée en
urgence en cas de rupture avec un hématome volumineux et compressif mal toléré ;
* l’embolisation consiste en l’occlusion des pédicules artériels afférents à la malformation
par des particules (billes calibrées) injectées par cathétérisme sélectif de ces pédicules
(voie fémorale). Plusieurs séances peuvent être nécessaires pour obtenir une réduction
(plus rarement une disparition complète) de la malformation sur l’angiographie de
contrôle ;
* la radiochirurgie stéréotaxique consiste à délivrer au nidus malformatif, préalablement
repéré avec précision dans l’espace intracrânien, une dose unique d’irradiation très foca-
lisée. Le volume d’irradiation correspond exactement à celui du nidus et respecte le
parenchyme cérébral autour de la malformation. L’effet de cette irradiation est une endar-
térite oblitérante qui obstrue progressivement les vaisseaux malformatifs ; son efficacité
est donc retardée de six mois à deux ans, au cours desquels le risque hémorragique per-
siste. Deux méthodes existent aujourd’hui : irradiation aux photons de haute énergie par
accélérateur linéaire ou irradiation par multiples sources de cobalt 60 (gamma-unit). Les
indications de cette méthode sont : en première intention, une MAV de volume limité
(< 3 cm de diamètre), inaccessible à une embolisation ou à une intervention ; en com-
plément d’une embolisation ou d’une intervention incomplète ;
* l’exérèse ou l’oblitération de la MAV doit être complète pour mettre à l’abri du risque de
saignement ; s’il persiste après traitement un résidu angiomateux, les risques de saigne-
ment sont identiques à ce qu’ils étaient avant traitement (soit 2 % par an environ) ;
* une angiographie de contrôle à l’issue du traitement est donc indispensable ; elle seule
définit la guérison, c’est-à-dire l’absence de tout vaisseau malformatif visible, de tout
drainage veineux précoce, avec rétablissement d’une circulation cérébrale normale.
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Hémorragie méningée II-244
POINTS FORTS
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Hémorragie méningée II-244
Figure 1. Hémorragie méningée par rupture d’un Figure 2. Hémorragie méningée par rupture d’un
anévrisme de l’artère communicante antérieure. anévrisme de l’artère communicante antérieure.
Scanner cérébral sans injection montrant une Artériographie cérébrale (incidence de trois quarts) :
hyperdensité spontanée dans les espaces poche anévrismale visible à l’origine des deux artères
sous-arachnoïdiens (citernes de la base et des sillons). péricalleuses.
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Hémorragie méningée II-244
Figure 5. Principales
Anévrismes congénitaux
localisations des anévrismes
congénitaux : 95 % siègent
Cérébrale antérieure sur le polygone artériel de Willis.
Communicante antérieure Carotide interne
Artère cérébrale
moyenne
Cérébrale postérieure
Communicante
Cérébelleuse supérieure postérieure
Cérébelleuse moyenne
Tronc basilaire
Cérébelleuse
postéro-inférieure
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Hémorragie méningée II-244
Figure 7. Malformation
artério-veineuse temporale droite.
IRM parasagittale, séquence en T1.
Figure 8. Artériographie
carotidienne montrant
la malformation artério-veineuse :
noter les volumineuses veines
de drainage dilatées.
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