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Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant

P. Chastagner, F. Doz, O. Klein, V. Bernier, E. Schmitt, G. Gauchotte, F. Fouyssac

Avec environ 500 nouveaux cas par en France, les tumeurs cérébrales représentent la première cause de
tumeurs solides et la deuxième cause de cancers après les leucémies chez l’enfant et l’adolescent. Elles
surviennent à tout âge, avec un pic entre 0 et 4 ans, mais leur incidence décroît avec l’âge, en particulier
pour les tumeurs malignes. La symptomatologie, dominée par les signes d’hypertension intracrânienne,
passe longtemps inaperçue, souvent atypique, expliquant l’important retard diagnostique. La réalisation
d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale est indispensable au diagnostic, suivie qua-
siment toujours d’un geste chirurgical pour obtenir au minimum une analyse biopathologique du tissu
tumoral. L’utilisation récente de la biologie et de la génétique moléculaire permet de mieux préciser les
indications thérapeutiques dans certains types tumoraux et de déterminer la possibilité de traiter par
une thérapie moléculaire ciblée. L’exérèse tumorale complète reste dans la grande majorité des cas le
meilleur facteur pronostique, mais est parfois irréalisable. La plupart des tumeurs cérébrales de l’enfant
sont radiosensibles, mais les séquelles engendrées par la radiothérapie sont fréquentes et souvent sévères
notamment neuro-intellectuelles et endocriniennes, d’autant plus que l’enfant est jeune au moment du
traitement. La chimiothérapie peut dans certains cas aider à la guérison et/ou à diminuer les doses de
la radiothérapie, à la différer, voire à l’éviter. Le taux de survie global est de l’ordre de 50 %, avec des
extrêmes allant de moins de 5 % à plus de 90 %, selon le type histologique, l’opérabilité, la chimiosen-
sibilité, la radiosensibilité et l’âge de l’enfant. Parmi tous les cancers survenant chez les enfants, ce sont
les tumeurs cérébrales qui ont l’index thérapeutique le plus faible.
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Mots-clés : Tumeurs cérébrales ; Enfants ; Neuroradiologie ; Neurochirurgie ; Radiothérapie ; Chimiothérapie ;

Thérapie moléculaire ciblée ; Séquelles

Plan ■ Thérapeutiques moléculaires ciblées 12

■ Surveillance 12
■ Introduction 1 ■ Effets secondaires du traitement 12
■ Épidémiologie 2 Séquelles neuro-intellectuelles 12
■ Classifications 2 Séquelles endocriniennes 13
Suivant la localisation 2 Séquelles neurosensorielles 13
Suivant l’histologie 2 Autres séquelles 13
Difficultés du diagnostic neuropathologique 4 ■ Qualité de vie 13
■ Biologie des tumeurs 4 ■ Principales tumeurs cérébrales primitives 14
■ Présentation clinique 4 Astrocytomes 14
Tumeurs embryonnaires 15
■ Examens neuroradiologiques 5 Tumeurs épendymaires 16
■ Diagnostic différentiel 7 Tumeurs de la région sellaire 17
■ Traitements 7 Tumeurs de la région pinéale 17
■
Tumeurs neuronales et glioneuronales 17
Chirurgie 7
Tumeurs germinales 18
Neuronavigation 8
Tumeurs des plexus choroïdes 18
Échographie peropératoire 9
■ Atteintes cérébrales des tumeurs extracérébrales 18
Sononavigation 9
Stimulations corticales et sous-corticales peropératoires 9 ■ Tumeurs secondaires 19
Chirurgie en condition éveillée 10 ■ Conclusion 19
Tractographie (imagerie par tenseurs de diffusion) 10
■ Radiothérapie 10
Modalités et progrès de la radiothérapie 10
■ Chimiothérapie 11  Introduction
Chimiothérapie efficace 12
Chimiothérapie inefficace 12 Les tumeurs cérébrales sont les plus fréquentes des tumeurs chez
Tumeurs dont la chimiosensibilité n’est pas clairement démontrée l’enfant et la deuxième cause de cancer après les leucémies. Elles se
mais qui bénéficient de ce traitement 12 distinguent des tumeurs cérébrales de l’adulte par leur fréquence

EMC - Pédiatrie 1
Volume 12 > n◦ 4 > octobre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1637-5017(17)75872-3
4-100-M-50  Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant
(environ 25 % versus 2 % chez l’adulte), leur grande variété his-
tologique et leur comportement biologique différent à histologie
identique. Elles représentent le groupe de tumeurs pour lesquelles
les progrès ont été les moins importants au cours de ces deux der-
nières décennies. Le taux de survie global est de l’ordre de 50 %,
avec des extrêmes allant de moins de 5 % à plus de 90 %, selon le
type histologique. Les tumeurs cérébrales continuent à poser trois
types de problèmes chez l’enfant : la difficulté et donc le retard du
diagnostic, la prise en charge thérapeutique, et les séquelles.
 Épidémiologie
L’incidence des tumeurs cérébrales en France est de 39 par mil-
lion d’enfants de moins de 15 ans et elle a augmenté en moyenne
de 1,7 % par an entre 1978 et 1997 [1] . Cela est partiellement
expliqué par l’amélioration des moyens diagnostiques, mais sans
pouvoir exclure une variation des facteurs de risque. Cette inci-
dence décroît avec l’âge, le pic d’incidence étant observé dans la
tranche d’âge 0–4 ans et elle est de 17 par million d’adolescents
âgés de 15 à 19 ans [2] . Au total, environ 500 nouveaux cas sont
diagnostiqués par an en France dans la population des 0–18 ans.
Le sex-ratio est de 1,1.
Les causes des tumeurs cérébrales de l’enfant restent mal
connues. Les deux principaux facteurs étiologiques sont des fac-
teurs de prédisposition génétique et l’exposition du système
nerveux central (SNC) à de fortes doses de radiations ionisantes.
Parmi les facteurs de prédisposition génétique, les plus fréquem-
ment retrouvés sont la neurofibromatose de type 1 (compliquée
dans environ 15 % des cas de tumeurs gliales), la neurofibromatose
de type 2 (neurinomes et méningiomes), la sclérose tubéreuse de
Bourneville (astrocytomes sous-épendymaires à cellules géantes),
et le syndrome de von Hippel-Lindau (hémangioblastomes).
De façon beaucoup plus rare, le syndrome de Gorlin, la poly-
pose adénomateuse familiale et le syndrome de Rubinstein-Taybi
prédisposent au développement de médulloblastomes, et le syn-
drome de Turcot aux tumeurs gliales et aux médulloblastomes.
Les tumeurs gliales, embryonnaires et des plexus choroïdes
surviennent plus fréquemment chez les patients présentant le syn-
drome de Li-Fraumeni. Enfin, des lymphomes primitifs cérébraux
peuvent compliquer l’évolution des patients atteints de déficits
immunitaires sévères, congénitaux ou acquis.
 Classifications
Les tumeurs primitives du SNC correspondent à un ensemble
de tumeurs très diverses, subdivisées elles-mêmes en fonction
de leur degré de malignité et de leur localisation qui influent
sur le pronostic. Malgré les progrès réalisés tant au niveau de
l’imagerie qu’au niveau de la neuropathologie, et surtout de la
biologie et de la génétique moléculaire, cette classification reste
complexe et incomplète, certaines tumeurs restant « non clas-
sées ». Dans un effort de rationalisation, la nouvelle classification
de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2016 des tumeurs
cérébrales primitives tient compte, pour la première fois, en partie
de ces différents aspects [3] .
“ Point important
La classification des tumeurs est en grande évolution grâce
aux progrès de l’imagerie et surtout de la biologie et de la
génétique moléculaire. Elle tient de plus en plus compte
des corrélations historadiologiques et biopathologiques.
Suivant la localisation
Les tumeurs cérébrales sont classiquement classées en tumeurs
sous-tentorielles et sus-tentorielles. La localisation au niveau de
2 EMC - Pédiatrie
la ligne médiane est également importante à préciser. Environ
50–55 % des tumeurs intracrâniennes sont localisées dans la fosse
postérieure. Les tumeurs sus-tentorielles prédominent avant l’âge
de 2 ans.
Tumeurs sous-tentorielles
Elles touchent le vermis, les hémisphères cérébelleux, le qua-
trième ventricule, le tronc cérébral, et l’émergence des nerfs
crâniens. Les histologies sont dominées par les gliomes, les médul-
loblastomes, puis les épendymomes.
Tumeurs sus-tentorielles
Elles peuvent toucher soit les hémisphères cérébraux et les
ventricules latéraux, où dominent les tumeurs d’origine gliale
puis les tumeurs embryonnaires, soit les structures de la ligne
médiane : région sellaire et parasellaire (craniopharyngiomes,
gliomes diencéphaliques, tumeurs germinales), région pinéale
(tumeurs germinales, tumeurs du parenchyme pinéal).
Environ 10 % des tumeurs du système nerveux central sont
localisées au niveau médullaire et ne sont pas traitées dans ce
chapitre.
Cette classification reste très insuffisante pour rendre compte
de la diversité de ces proliférations qui peuvent s’infiltrer d’une
région à une autre (tumeurs de la ligne médiane) ou être dissémi-
nées.
Suivant l’histologie
Les tumeurs cérébrales de l’enfant représentent un groupe très
hétérogène et complexe de tumeurs dont certaines sont iden-
tiques à celles observées chez l’adulte, mais avec parfois des
caractéristiques biologiques spécifiques. Différentes classifications
ont été utilisées, parfois d’utilisation difficilement reproductible
d’un neuropathologiste à un autre, comme c’est le cas pour
l’établissement du grade dans les épendymomes.
La classification histologique OMS des tumeurs cérébrales de
l’enfant de ces tumeurs découle de celle de l’adulte avec de nom-
breuses adaptations. La version 2016 de cette classification tient
compte des données correspondant aux spécificités pédiatriques
et intègre les caractéristiques de biologie et génétique moléculaire
qui peuvent, dans certains cas, préciser le diagnostic (tumeurs
rhabdoïdes et tératoïdes, gliomes diffus de la ligne médiane avec
mutation H3K27M), ou le degré de malignité (définition des cri-
tères d’anaplasie dans les xanthoastrocytomes pléomorphes). La
classification OMS 2016 des principales tumeurs primitives céré-
brales est présentée dans le Tableau 1.
Schématiquement trois types de tumeurs représentent à elles
seules la grande majorité des tumeurs cérébrales :
• les tumeurs gliales (astrocytomes ou gliomes), qui constituent
les plus fréquentes des tumeurs cérébrales quel qu’en soit leur
siège, regroupent des tumeurs de type et de pronostic très
divers. Leur grade de malignité est fonction de critères mor-
phologiques, telle que la présence ou non d’atypies nucléaires,
de mitoses, de nécrose, et de prolifération endothéliale, per-
mettant un classement en quatre grades (de I à IV), et de
critères biologiques. Il est également possible de les distinguer
en fonction de leur caractère diffus (astrocytome fibrillaire,
astrocytome anaplasique, glioblastome) ou non (astrocytome
pilocytique, xanthoastrocytome pléomorphe, gangliogliome,
astrocytome subépendymaire à cellules géantes). Ces derniers
comportent des caractéristiques histologiques particulières et
ont un pronostic nettement plus favorable, à l’exception
des xanthoastrocytomes pléomorphes. Les oligodendrogliomes
font partie des tumeurs gliales. L’anomalie chromosomique
la plus fréquente dans ce groupe histologique (perte de 1p
et 19q) est beaucoup plus rarement trouvée chez les enfants
par rapport aux tumeurs de l’adulte. Les difficultés diag-
nostiques les plus problématiques, en particulier entre un
astrocytome pilocytique et un gliome malin, ont été nette-
ment atténuées grâce à la biologie moléculaire. Par exemple,
l’absence de fusion BRAF : KIAA1549 et la présence d’une muta-
tion des histones H3 orientent vers un gliome malin, alors que
 Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant  4-100-M-50

Tableau 1. Tableau 1.
Classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2016 des (suite) Classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2016
principales tumeurs primitives cérébrales. des principales tumeurs primitives cérébrales.
Tumeurs Grade Tumeurs Grade
Astrocytomes diffus et tumeurs oligodendrogliales Liponeurocytome cérébelleux II
Astrocytome diffus, IDH-mutant II Paragangliome
Astrocytome gemistocytique, IDH-mutant Tumeurs de la région pinéale
Astrocytome diffus, IDH-non muté Pinéalocytome I
Astrocytome diffus, sans autre indication Tumeur du parenchyme pinéal de différenciation II ou III
Astrocytome anaplasique, IDH-mutant III intermédiaire
Astrocytome anaplasique, IDH-non muté Pinéaloblastome IV
Astrocytome anaplasique, sans autre indication Tumeur papillaire de la région pinéale II ou III
Glioblastome, IDH-non muté IV Tumeurs embryonnaires
Glioblastome à cellules géantes Médulloblastomes définis génétiquement IV
Gliosarcome Médulloblastome du groupe WNT
Glioblastome épithélioïde Médulloblastome du groupe SHH et TP53-mutant
Glioblastome IDH-mutant IV Médulloblastome du groupe SHH et TP53 non muté
Glioblastome, sans autre indication IV Médulloblastome, non WNT, non SHH
Gliome diffus de la ligne médiane, H3K27M-mutant IV – Médulloblastome du groupe 3
Oligodendrogliome, IDH-mutant et 1p/19q codélété II – Médulloblastome du groupe 4
Oligodendrogliome, sans autre indication Médulloblastomes définis histologiquement IV
Oligodendrogliome anaplasique, IDH-mutant et III Médulloblastome classique
1p/19q codélété Médulloblastome desmoplasique/nodulaire
Oligodendrogliome anaplasique, sans autre indication Médulloblastome à nodularité extensive
Oligoastrocytome, sans autre indication Médulloblastome à grandes cellules/anaplasique
Oligoastrocytome anaplasique, sans autre indication Médulloblastome, sans autre indication IV
Autres tumeurs astrocytaires Tumeurs embryonnaires avec rosettes multistratifiées, IV
Astrocytome pilocytique I avec altération C19MC
Astrocytome pilomyxoïde Tumeurs embryonnaires avec rosettes multistratifiées,
sans autre indication
Astrocytome subépendymal à cellules géantes I
Médulloépithéliome IV
Xanthoastrocytome pléomorphe II
Neuroblastome du système nerveux central
Xanthoastrocytome pléomorphe anaplasique III
Ganglioneuroblastome du système nerveux central
Tumeurs épendymaires
Tumeurs embryonnaires du système nerveux central, IV
Subépendymome I
sans autre indication
Épendymome myxopapillaire I
Tumeur rhabdoïde et tératoïde atypique IV
Épendymome II Tumeur embryonnaire du système nerveux central, IV
Épendymome papillaire avec des inclusions rhabdoïdes
Épendymome à cellules claires Tumeurs germinales
Épendymome tanycytique Germinome
Épendymome avec transcrit de fusion RELA II ou III Carcinome embryonnaire
Épendymome anaplasique III Tumeur du sac vitellin
Autres gliomes Choriocarcinome
Gliome chordoïde du troisième ventricule II Tératome
Gliome angiocentrique I Tératome mature
Astroblastome Tératome immature
Tumeurs des plexus choroïdes Tératome avec transformation maligne
Papillome des plexus choroïdes I Tumeur germinale mixte
Papillome atypique des plexus choroïdes II Tumeurs de la région sellaire
Carcinome des plexus choroïdes III Craniopharyngiome I
Tumeurs neuronales et glioneuronales Craniopharyngiome adamantin
Tumeur neuroépithéliale dysembryoplasique I Craniopharyngiome papillaire
Gangliocytome I Tumeur à cellules granuleuses de la région pinéale I
Gangliogliome I Pituicytome I
Gangliogliome anaplasique III Oncocytome à cellules fusiformes I
Gangliocytome cérébelleux anaplasique (maladie de I
Lhermitte-Duclos)
Gangliogliome et astrocytome desmoplasique infantile I l’expression de CD34 associée à la mutation BRAFV600E (40 %
Tumeur papillaire glioneurale I des cas) oriente vers un xanthoastrocytome pléomorphe ou un
Tumeur glioneurale formant des rosettes I
gangliogliome ;
• les tumeurs embryonnaires représentent environ 20 % des
Tumeur glioneurale leptoméningée diffuse
tumeurs cérébrales. Elles ont la particularité de pouvoir dissé-
Neurocytome central II miner dans les espaces leptoméningés et de façon exception-
Neurocytome extraventriculaire II nelle au niveau systémique (ostéomédullaire). Leur principal

EMC - Pédiatrie 3
4-100-M-50  Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant
représentant, le médulloblastome, est localisé au niveau du
cervelet (environ 20 % des tumeurs sous-tentorielles). La nou-
velle classification OMS des tumeurs cérébrales a individualisé,
en plus de la forme classique, trois variants de médulloblas-
tomes : desmoplasique/nodulaire, à nodularité prédominante,
anaplasique/à grandes cellules. Par ailleurs, les outils de bio-
logie et génétique moléculaire ont permis de proposer un
consensus sur quatre sous-groupes basés sur les altérations
géniques (groupe SHH, groupe WNT, non WNT non SHH de
groupe 3, et non WNT non SHH de groupe 4), à l’origine d’une
redéfinition des facteurs pronostiques (cf. infra). Par ailleurs,
le diagnostic de tumeur neuroectodermique primitive (PNET)
centrale a été supprimé, pour être remplacé par le diagnos-
tic de tumeur embryonnaire du système nerveux central, sans
autre indication, en l’absence de caractéristiques morpholo-
giques ou moléculaires spécifiques. Les tumeurs embryonnaires
avec des rosettes multistratifiées (ETMR) et les médulloépithé-
liomes, tumeurs exceptionnelles survenant chez des enfants
âgés de moins de 5 ans, font également partie de ce groupe,
ainsi que les tumeurs rhabdoïdes et tératoïdes atypiques (ATRT).
Ces dernières, observées essentiellement chez des enfants de
moins de 3 ans, sont très hautement malignes et leur diagnos-
tic doit être confirmé par la mise en évidence de la mutation
du gène hSNF5/INI1, également appelé SMARCB1. D’autres
tumeurs encore plus rares sont décrites dans ce groupe des
tumeurs embryonnaires ;
• les épendymomes, développés à partir des cellules épendy-
maires tapissant les cavités ventriculaires, représentent environ
10 % de l’ensemble des tumeurs cérébrales. Ils sont subdivi-
sés en cinq sous-groupes, comportant des tumeurs bénignes
(épendymome myxopapillaire, tumeur subépendymaire), et
beaucoup plus fréquemment l’épendymome, l’épendymome
à transcrit de fusion RELA, et l’épendymome anaplasique,
tumeurs de moins bon pronostic. La nouvelle classification
moléculaire distingue les épendymomes en quatre sous-
groupes, deux de localisation sus-tentorielle et deux de
localisation sous-tentorielle [4] . Pour les localisations sus-
tentorielles, on distingue les sous-groupes avec transcrit RELA
positif et les épendymomes YAP1, de meilleur pronostic. Pour
les localisations sous-tentorielles, le groupe A est de mau-
vais pronostic, de localisation latéralisée chez des enfants plus
jeunes, contrairement au groupe B.
Les autres tumeurs ne représentent, suivant les localisations,
que 5 à 15 % des tumeurs cérébrales.
L’âge a un rôle important dans la fréquence des différentes his-
tologies et des localisations tumorales. Ainsi, chez les enfants de
moins de 1 an, les tumeurs les plus fréquentes sont les astro-
cytomes suivis des médulloblastomes, des épendymomes et des
tumeurs des plexus choroïdes [5] . De la même façon, à histologie
identique, le comportement tumoral peut varier significative-
ment en fonction de l’âge, telles l’agressivité des gliomes de bas
grade et la chimiosensibilité des gliomes de haut grade qui sont
plus fréquentes chez les plus jeunes enfants. Ces différences de
comportement commencent à trouver une explication grâce à
la biologie moléculaire qui révèle des modifications dans la fré-
quence des altérations géniques en fonction de l’âge [6] .
Difficultés du diagnostic neuropathologique
Le diagnostic neuropathologique pose d’importants problèmes
pour quatre raisons principales : la grande diversité des tumeurs
cérébrales, qu’elles soient bénignes ou malignes ; la grande hété-
rogénéité histologique à l’intérieur d’une même tumeur (jusqu’à
21 caryotypes différents répertoriés dans un gliome malin) ;
l’interprétation d’un matériel souvent en petite quantité, en cas
de biopsie stéréotaxique ; la rareté des marqueurs immunohis-
tochimiques ; ou encore la grande hétérogénéité en biologie ou
génétique moléculaire pour un même type neuropathologique.
Par ailleurs, l’expérience des pathologistes dans chaque centre pre-
nant en charge les tumeurs cérébrales de l’enfant est d’autant plus
réduite que chaque type histologique est très rare. Ainsi, à la suite
de la relecture centralisée de la neuropathologie de 51 tumeurs
provenant de patients traités pour un gliome de haut grade his-
4 EMC - Pédiatrie
tologique dans une étude française, 18,2 % ont été finalement
considérés comme étant de bas grade, après une relecture centra-
lisée [7] . En France, la plupart des tumeurs qui posent des difficultés
diagnostiques sont relues dans le cadre d’un groupe de relecture,
le Groupe d’étude de neuropathologie oncologique pédiatrique
(GENOP).
 Biologie des tumeurs
Les progrès de l’immunohistochimie, de la biologie moléculaire
et de la génétique ont permis d’obtenir de nombreuses informa-
tions sur les altérations moléculaires et les gènes impliqués dans
le développement de différents types de tumeurs du SNC.
D’une façon générale, l’indice de prolifération, obtenu facile-
ment en immunohistochimie (Ki-67), est corrélé à la malignité
des tumeurs gliales et au pronostic des gliomes de grades I et II.
En ce qui concerne les tumeurs gliales de haut grade, contraire-
ment à ce qui est observé chez l’adulte, où les gliomes de haut
grade sont le plus souvent le résultat de la transformation pro-
gressivement maligne d’une prolifération initialement d’un grade
moins élevé, celles observées chez l’enfant sont le plus souvent
des tumeurs malignes « de novo ». Il semble exister à l’intérieur
même de la population pédiatrique une corrélation entre l’âge
de survenue des gliomes malins et les voies de tumorigenèse.
Ainsi, dans une étude portant sur 77 gliomes malins confirmés
histologiquement de façon centralisée, la fréquence de la muta-
tion TP 53 est statistiquement supérieure chez les enfants âgés de
plus de 3 ans (11,8 versus 40 % ; p = 0,04) [8] . Les anomalies géno-
miques sont en cours de démembrement, mais il a déjà été montré
qu’à histologie identique les gliomes malins de l’enfant ont un
statut biologique régulièrement différent de celui observé chez
l’adulte ; par exemple, l’amplification du gène EGFR, l’altération
de PTEN et la codélétion 1p/19q sont moins fréquentes chez
l’enfant [9] .
Certaines anomalies génétiques sont utilisées à titre diagnos-
tique telle la perte du gène hSNF5/INI1, spécifique des tumeurs
rhabdoïdes, la mutation H3K27, spécifique d’un type de gliomes
diffus de la ligne médiane, ou la codélétion 1p/19q spécifique
des oligodendrogliomes. Enfin, des nouvelles classifications repo-
sant sur l’expression de combinaisons de gènes sont en cours
de validation. Elles auront une valeur pronostique extrêmement
importante, notamment pour les médulloblastomes [10] car elles
permettront de stratifier l’intensité du traitement à partir de mar-
queurs biologiques. La place de cette biologie sera détaillée dans
les chapitres propres à chaque type de tumeurs.
“ Point important
Les gliomes de l’enfant ont des caractéristiques biolo-
giques différentes de celles de l’adulte et nécessitent des
études, tant biologiques que cliniques, spécifiques.
 Présentation clinique
Les tumeurs cérébrales correspondent aux tumeurs pour les-
quelles le délai diagnostique est le plus long, avec une médiane
de 3,5 mois pour l’ensemble des tumeurs, et d’autant plus long
que l’enfant est plus âgé et que l’histologie est de faible grade de
malignité [11] . Ce délai diagnostique peut être expliqué par :
• le caractère souvent isolé et la banalité chez l’enfant des signes
d’hypertension intracrânienne (HIC) ;
• la difficulté de l’examen neurologique du petit enfant ;
• une certaine banalisation de l’ensemble de ces symptômes par
les parents et les médecins. Fréquemment, les enfants ont une
prise en charge psychologique, voire pédopsychiatrique, pour
un changement de comportement ou des vomissements mati-
naux parfois étiquetés « phobie scolaire », et ce avant que ne

Tableau 2.
Fréquence des différents symptômes en fonction de la localisation, de l’âge et du terrain (d’après [12] ).
Symptômes/localisations Sus-tentorielle hémisphérique Médiane
Signes non précisés d’HIC 47 49
Céphalées
Nausées, vomissements 19
Troubles de la coordination
Atteinte visuelle
Strabisme 21
Atteinte des paires crâniennes
Syndrome pyramidal
Convulsions 38
Macrocéphalie
Irritabilité
Léthargie
Exophtalmie
Atrophie optique
Œdème papillaire 21
Mouvements oculaires anormaux 21
NF1 : neurofibromatose de type 1 ; HIC : hypertension intracrânienne.
soit réalisée une imagerie cérébrale qui objective une tumeur.
Le diagnostic est encore parfois posé, après plusieurs années,
chez un enfant traité pour une épilepsie.
La symptomatologie dépend de l’âge et surtout de la locali-
sation tumorale. On distingue les signes cliniques en rapport
avec les lésions dues directement à la tumeur et ceux en rap-
port avec l’hydrocéphalie, souvent au premier plan en cas de
localisation sous-tentorielle ou de la région pinéale. Ces derniers
sont fréquents, parfois révélateurs, précédant de plusieurs jours,
voire semaines les signes directement liés à la tumeur, expli-
quant la longueur du délai diagnostique. L’hydrocéphalie, en
rapport avec un obstacle à l’écoulement du liquide cérébrospinal
(LCS) ou exceptionnellement avec une tumeur des plexus cho-
roïdes qui produisent le LCS, s’exprime par des céphalées plus
ou moins persistantes, des vomissements typiquement en jet et
préférentiellement le matin, un strabisme dû à une paralysie de
la sixième paire crânienne, de troubles de l’humeur accompagnés
d’irritabilité, de troubles du sommeil, une baisse des performances
intellectuelles, une attitude en retrait de l’enfant. Ces signes
peuvent être associés, mais également isolés aboutissant alors
souvent à une errance diagnostique. Chez les tout-petits, la fon-
tanelle est tendue et il peut exister une macrocéphalie d’autant
plus fréquente et nette que l’hypertension intracrânienne (HIC)
survient chez un enfant plus jeune, ou se développe lentement.
À l’examen du fond d’œil, l’œdème papillaire est habituel hormis
chez le nourrisson dont les fontanelles ne sont pas fermées. Des
troubles du tonus (torticolis, crises toniques postérieures) doivent
faire évoquer un engagement des amygdales cérébelleuses dans le
trou occipital et correspondent à une urgence vitale et neurochi-
rurgicale.
Les signes neurologiques de localisation ont plus de valeur
d’orientation.
En cas de localisation sus-tentorielle, il peut s’agir de crises
convulsives, peu fréquentes (moins de 25 % des cas), de troubles
moteurs et/ou sensitifs si la tumeur est hémisphérique, de troubles
visuels (diminution de l’acuité visuelle, anomalies du champ
visuel) lorsque la tumeur atteint les voies optiques, syndrome
vestibulaire, troubles de la déglutition, de la phonation, de
l’oculomotricité en cas d’atteinte des noyaux des nerfs crâ-
niens, syndrome de Parinaud en cas de tumeur de la région
pinéale. En cas d’épilepsie, les tumeurs les plus fréquentes sont
les tumeurs dysembryoplasiques, les gangliogliomes et les oligo-
dendrogliomes.
Lorsque la tumeur siège au niveau du cervelet, les signes d’HIC
peuvent s’accompagner de signes cérébelleux plus ou moins
marqués : troubles de l’équilibre, chutes fréquentes, maladresse,
nystagmus.
EMC - Pédiatrie
Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant  4-100-M-50
Fosse postérieure Tronc Spinale NF1 < 4 ans
67 23
75 30
60 78
41
19
52
33
41
24
21
16
15
34
En cas de localisation au niveau du tronc cérébral, ce sont les
déficits des nerfs crâniens et moteurs des voies longues qui prédo-
minent.
Les troubles endocriniens peuvent également constituer des
signes d’appel de tumeurs de la ligne médiane : troubles de la crois-
sance surtout, et manifestations hypothalamiques (obésité ou au
contraire cachexie diencéphalique réalisant le syndrome de Russel
chez les très jeunes enfants), hypopituitarisme, diabète insipide,
puberté précoce.
Une méta-analyse de plus de 4000 présentations cliniques de
tumeurs cérébrales a permis de préciser la fréquence des diffé-
rents symptômes en fonction de la localisation, de l’âge et du
terrain (Tableau 2) [12] .
“ Point important
Les signes cliniques sont banals, souvent isolés ; une aug-
mentation de la fréquence et/ou de l’intensité de ces signes
doit faire suspecter le diagnostic de tumeur cérébrale et
proposer la réalisation d’une imagerie.
 Examens neuroradiologiques
(Fig. 1 à 6)
Dans tous les cas, ce sont les examens neuroradiologiques
qui vont objectiver un processus expansif intracrânien :
tomodensitométrie (TDM) et surtout imagerie par résonance
magnétique (IRM). Si la TDM (sans et avec produit de contraste) est
le plus souvent réalisée en première intention et permet de diag-
nostiquer plus de 80 % des tumeurs, l’IRM constitue l’examen de
référence pour l’exploration des tumeurs cérébrales. Elle permet
d’en préciser la taille, le siège et les rapports avec les structures
de voisinage. Ces imageries sont également indispensables pour
définir l’opérabilité et/ou planifier les champs d’irradiation. L’IRM
est particulièrement utile pour les tumeurs de petit volume, et
celles du tronc cérébral, souvent mal explorées par le scanner. Elle
permet également la recherche d’une dissémination à distance,
en particulier au niveau de l’axe spinal, qui peut exister en cas
de tumeurs embryonnaires, de tumeurs germinales malignes, de
5
4-100-M-50  Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant
A B
C D
Figure 1. Astrocytome pilocytique (sagittale T2 [A], axiale FLAIR [B],
coronale T1 gadolinium [C], axiale FLAIR [D]). Lésion kystique et charnue
en pondération T2 et FLAIR, développée dans l’hémisphère cérébelleux
gauche, et de rehaussement intense. Hydrocéphalie sus-jacente avec signe
de résorption transépendymaire.
A B
C D
Figure 2. Épendymome (axiale T2 [A], sagittale FLAIR [B], axiale T1
gadolinium [C], cartographie ADC [D]). Lésion développée dans le qua-
trième ventricule, s’étendant vers l’avant via les foramens de Lushka
(surtout à droite), en iso-hypersignal T2 et FLAIR, de rehaussement hété-
rogène et avec un ADC augmenté. ADC : apparent diffusion coefficient.
gliomes malins et exceptionnellement de bas grade histologique,
et d’épendymomes. Cette évaluation peut conditionner la mise
en place d’une dérivation ventriculaire préalable et la voie d’abord
chirurgicale.
6 EMC - Pédiatrie
A B C
D E F
Figure 3. Médulloblastome (scanner sans injection [A], axiale T2 [B],
cartographie d’ADC [C], axiale T1 [D], axiale T1 gadolinium [E], sagit-
tale T1 gadolinium [F]). Lésion charnue développée dans le quatrième
ventricule, spontanément hyperdense en scanner, en isosignal T2, de
rehaussement un peu hétérogène, peu intense. ADC : apparent diffusion
coefficient.
A B
C D
Figure 4. Gliome du tronc cérébral (axiale T2 [A], sagittale FLAIR [B],
axiale T1 [C], axiale T1 gadolinium [D]). Lésion centrée sur la protubérance
qui est nettement augmentée de volume, en hypersignal T2 et FLAIR et
se rehaussant très faiblement en son centre.
Ces imageries ne permettent pas de préciser l’histologie, mais
suffisent, parfois, à évoquer un diagnostic et à suivre une conduite
thérapeutique comme c’est le cas pour les gliomes de bas grade
histologique des voies optiques chez les enfants porteurs d’une
neurofibromatose de type 1 (NF1). Elles permettent, toutefois,
d’approcher dans une certaine mesure l’identification histolo-
gique et de rechercher les caractères de bénignité et de malignité.
Ainsi, la présence d’une nécrose, d’une hémorragie, ou d’un
œdème péritumoral est un signe de malignité ; une lésion

A B
C D
Figure 5. Germinome bifocal (sagittale FLAIR [A], sagittale T2 [B], sagit-
tale T1 gadolinium [C], sagittale T1 gadolinium après chimiothérapie [D]).
Lésions de la région hypothalamo-hypophysaire et épiphysaire en isosi-
gnal T2 se rehaussant de façon homogène. Contrôle après deux cures de
chimiothérapie.
vermienne spontanément hyperdense en TDM sans injection
évoque un médulloblastome ; une lésion sus-tentorielle calcifiée,
avec des prises de contraste annulaires, évoque un oligodendro-
gliome ; une lésion comportant une portion charnue fortement
rehaussée par le produit de contraste et des plages kystiques est en
faveur d’un astrocytome pilocytique ; un aspect nécrotique et très
hétérogène évoque un glioblastome. Il est également très impor-
tant de savoir si la lésion est circonscrite ou diffuse, mais ce type
d’imagerie présente d’importantes limites, notamment en ce qui
concerne les gliomes malins où des cellules tumorales peuvent
exister à quelques centimètres de la tumeur et ne pas être visua-
lisées dans du tissu d’apparence normale. À l’inverse des tumeurs
cérébrales de l’adulte, la présence d’un important rehaussement
de la lésion après injection de produit de contraste n’est pas un
facteur prédictif de tumeur agressive (par exemple, les astrocy-
tomes pilocytiques se rehaussent de façon beaucoup plus intense
que les ATRT). L’inverse est vrai aussi.
Les IRM de perfusion, de diffusion et la spectroscopie par réso-
nance magnétique (spectro-IRM), même si elles ne permettent pas
non plus un diagnostic histologique, apportent de plus en plus de
précisions quant à la nature de la tumeur et à son envahissement
dans les tissus voisins. Ainsi, la présence d’un hypersignal diffu-
sion avec une baisse du coefficient de diffusion de la lésion est un
argument pour une hypercellularité et donc un signe d’agressivité
tumorale.
Les progrès permanents en IRM permettent d’obtenir actuel-
lement des imageries haute définition et tridimensionnelles en
coupes millimétriques, particulièrement utiles pour les toutes
petites lésions.
L’angiographie à visée thérapeutique (embolisation) est par-
fois indiquée en préopératoire en cas de tumeurs d’apparence
très vascularisées comme les méningiomes, hémangioblastomes,
et tumeurs des plexus choroïdes, afin de limiter les risques
d’hémorragie peropératoire.
De nouvelles approches d’imagerie sont en cours d’évaluation
(spectroscopie IRM, imagerie métabolique) afin d’approcher la
détermination de la nature de la tumeur et de différencier une
tumeur d’une radionécrose. La tomodensitométrie par émission
de positons à la méthionine marquée est également intéressante
pour distinguer une récidive d’une radionécrose.
EMC - Pédiatrie
Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant  4-100-M-50
“ Point important
L’IRM est l’examen de référence pour le diagnostic des
tumeurs cérébrales et permet de guider les indications
thérapeutiques.
 Diagnostic différentiel
Les principales lésions, habituelles et rares, sont précisées dans
le Tableau 3 en fonction de la localisation.
 Traitements
Le traitement standard des tumeurs cérébrales fait appel aux
trois principaux moyens thérapeutiques que constituent la chi-
rurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Il faut maintenant
associer à ces traitements classiques la possibilité d’utiliser, dans le
cadre d’essais thérapeutiques, des thérapies moléculaires ciblées.
Dans certains cas correspondant à des tumeurs gliales de bas
grade histologique et/ou à des contextes particuliers comme la
maladie de Recklinghausen (NF1), une simple surveillance peut
être proposée.
Dans les autres cas, la chirurgie est indiquée en première inten-
tion, dans le but d’obtenir au minimum une biopsie pour préciser
le diagnostic histologique (nature, grade, voire portrait molécu-
laire de la tumeur). Parfois elle permet de réaliser une exérèse
complète, qui offre les meilleures chances de guérison. La place
des traitements adjuvants reste difficile à préciser dans la mesure
où la méthodologie des essais thérapeutiques est rendue délicate
par la grande diversité et la rareté des tumeurs cérébrales, et par
les difficultés à surveiller de façon précise leur évolution à moyen
ou long terme.
 Chirurgie
La chirurgie doit toujours être considérée dès le diagnos-
tic radiologique. Elle pourra être réalisée en urgence en cas
d’engagement. Elle débutera parfois par le traitement préalable
d’une hydrocéphalie (tumeurs de fosse cérébrale postérieure surtout)
par ventriculocisternostomie endoscopique (le plus souvent),
ou dérivation ventriculopéritonéale ou dérivation ventriculaire
externe du liquide cérébrospinal. En cas d’impossibilité chi-
rurgicale ou d’exérèse incomplète, une nouvelle évaluation de
possibilité d’exérèse doit être systématiquement proposée aux
différentes étapes thérapeutiques par chimio- ou radiothérapie.
Différentes techniques sont récemment apparues, permettant
d’améliorer la qualité de l’exérèse. Dans la grande majorité des
cas, cette chirurgie se déroule sous microscope opératoire, à l’aide
d’instruments de microchirurgie dédiés.
La chirurgie la plus fréquente, même si elle est loin d’être
exclusive, est celle des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure.
L’installation de l’enfant se fait soit en décubitus ventral, soit en
position assise (Fig. 7, 8).
En ôtant progressivement la tumeur, on dégage progressive-
ment le plancher du quatrième ventricule, sur toute sa hauteur.
Dans ce type de chirurgie, le rôle du neurochirurgien est impor-
tant pour limiter les séquelles postopératoires, en particulier le
mutisme cérébelleux (transitoire) et les troubles cognitifs sur le
long terme [13] . Pour ce faire, le chirurgien doit tout faire pour
éviter d’inciser ou de léser le vermis cérébelleux, les noyaux den-
telés et ainsi épargner les voies dentato-thalamo-corticales [14, 15] .
Ces dernières sont impliquées dans la cognition par leurs
connexions avec le cortex préfrontal dorsolatéral [16] et dans le
mutisme cérébelleux (25 % des tumeurs de la fosse cérébrale
postérieure) [17] .
7
4-100-M-50  Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant

A B

C D
Figure 6. Extensions métastatiques.
A. Métastase du fond du cul-de-sac dural et arachnoïdite métastatique périmédullaire vue en sagittale et en axiale. Contexte de médulloblastome.
B. Métastase nodulaire en regard du cône et arachnoïdite métastatique périmédullaire. Contexte d’épendymome.
C. Métastase arachnoïdienne operculaire droite. Contexte de médulloblastome.
D. Métastase nodulaire intraventriculaire d’un épendymome.

Neuronavigation comme un véritable « GPS » intracérébral. Elle est utile en cas

Les systèmes de neuronavigation aident le chirurgien à loca-
liser une lésion intracérébrale. Leur principe est de mettre en
concordance l’anatomie du patient avec une imagerie de référence
(scanner ou le plus souvent IRM). Cette technique nécessite donc
un protocole d’imagerie spécifique pour l’acquisition des images,
puis leur traitement à partir d’une console dédiée. Elle s’utilise
d’exérèse tumorale pour une tumeur profondément située, pour
choisir le meilleur angle d’approche possible. En peropératoire, la
neuronavigation guide le chirurgien et l’oriente dans ses déplace-
ments. Elle sert à planifier et à optimiser l’acte chirurgical (éviter
les zones éloquentes, les artères et veines importantes) et à mini-
miser la taille du volet osseux. Elle permet donc des interventions
moins invasives. Elle est parfois utilisée pour réaliser une biopsie

8 EMC - Pédiatrie
 Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant  4-100-M-50

Tableau 3.
Principales lésions, habituelles et rares, précisées en fonction de la localisation.
Localisation Tumeurs habituelles Tumeurs rares
Fosse postérieure
Tronc cérébral Gliome infiltrant Cavernome
Gliome de bas grade Tumeur embryonnaire
IVe ventricule Médulloblastome Papillome du plexus choroïde
Épendymome Carcinome du plexus choroïde
Astrocytome Kystes dermoïdes
Cervelet Astrocytome Hémangioblastome
Médulloblastome
IIIe ventricule
Antérieur Craniopharyngiome Épendymome
Gliome des voies optiques Résidu poche de Rathke
Gliome hypothalamique Kyste (épi)dermoïde
Tumeur germinale maligne Hamartome
Kyste neuroglial
Région pinéale Kyste dermoïde Pinéalocytome
Gliome astrocytaire Tumeur du parenchyme pinéal à
différenciation intermédiaire
Tumeurs germinales
Pinéaloblastome
Noyaux gris centraux Gliome malin Astrocytome pilocytique
Germinome
Ventricules latéraux
Plexus choroïdes Papillome Méningiome
Carcinome
Parois Astrocytome sous-épendymaire à cellules géantes Subépendymome
Épendymome
Hémisphères
Astrocytome Tumeurs embryonnaires
Oligodendrogliome Tumeurs neuronales
DNET Métastases
Épendymome Sarcomes primitifs
Extracérébrale
Méningiome (NF2) Hémopathies
Neurinomes (NF2)
Disséminations

DNET : tumeurs neuroépithéliales dysembryoplasiques ; NF2 : neurofibromatose de type 2.

(lésion de la région pinéale, par exemple) et simuler plusieurs tra- En pratique, un échographe standard suffit à mettre en œuvre
jectoires avant de réaliser le geste biopsique (éviter les vaisseaux). cette technique. La sonde est placée dans un emballage stérile et
Dans la pratique, elle est utilisée pour pratiquement toutes les posée à même le cerveau.
tumeurs supratentorielles de l’enfant.

Échographie peropératoire
Elle est régulièrement utilisée au cours de l’exérèse des tumeurs
gliales dites de bas grade, sus-tentorielles, car ces dernières sont
parfois difficilement (voire pas du tout) différenciables du tissu
cérébral sain adjacent [18] . En effet, le gliome de bas grade est spon-
tanément hyperéchogène et la distinction par rapport au tissu sain
est tout à fait nette. D’autre part, en zone peu ou non fonction-
nelle, l’échographie permet de mettre en évidence l’infiltration
du tissu cérébral par la tumeur et permet d’augmenter la zone
de résection tumorale. Il est en effet important d’ôter le plus de
tissu pathologique, car il est alors possible de modifier l’évolution
naturelle du gliome de bas grade (retarder ou empêcher une trans-
formation anaplasique).
L’échographie peut aussi s’avérer précieuse pour localiser une
tumeur profonde (elle rejoint alors les indications de la neurona-
vigation), par exemple exérèse d’un cavernome profond du lobe
temporal.
Sononavigation
Elle permet de combiner l’anatomie cérébrale ultrasonique
(échographie peropératoire) et les techniques de neuronaviga-
tion [19] . L’avantage est d’obtenir en temps réel des informations
sur la qualité d’une exérèse chirurgicale et de connaître et maîtriser
le shift cérébral en cours d’intervention.
Stimulations corticales et sous-corticales
peropératoires
Elles sont utiles pour les tumeurs rolandiques, prérolandiques,
ou envahissant la région centrale [20] . Elles sont également utili-
sées pour l’exérèse de tumeurs envahissant les aires du langage
(pied de F3 par exemple) et les tumeurs de l’insula en réalisant
une cartographie fonctionnelle peropératoire. Cette cartographie
concerne aussi bien les régions corticales que sous-corticales. En
pratique, le cortex cérébral est directement stimulé par une élec-
trode bipolaire qui envoie un courant pouvant déclencher des

EMC - Pédiatrie 9
4-100-M-50  Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant
Figure 7. Tumeur de la fosse cérébrale postérieure : installation en posi-
tion assise. Tracé de l’incision : sur la ligne médiane, de la protubérance
occipitale externe jusqu’à l’apophyse épineuse de C2.
Figure 8. Tumeur de la fosse cérébrale postérieure : installation en
position assise.
crises d’épilepsie. Il est important de disposer en salle d’opération
d’eau stérile glacée qui est versée à même le cerveau pour faire
cesser la crise. Ces stimulations permettent d’une part de repérer
les zones du langage (chirurgie en condition éveillée) et d’autre
part de repérer la voie motrice principale (faisceau pyramidal) à la
fois en cortical, mais également en sous-cortical (ce qui nécessite
d’augmenter l’intensité de stimulation). La stimulation permet de
repérer l’homonculus moteur en obtenant une réponse motrice :
flexion ou extension du poignet, des doigts, du coude, etc. Ces
stimulations guident les résections tumorales et permettent de
s’assurer de l’intégrité de la voie motrice principale (VMP) en fin
d’intervention, par exemple. Ainsi, même si le patient présente
un déficit moteur postopératoire, celui-ci est transitoire en cas
d’intégrité de la VMP vérifiée en fin d’intervention. Il faut prévenir
le médecin anesthésiste de l’utilisation de cette technique, car elle
10
nécessite l’absence de curarisation. Chez l’enfant, le facteur limi-
tant est, selon l’âge, la myélinisation incomplète des faisceaux
corticaux et sous-corticaux, ce qui gêne la réponse à la stimula-
tion. En pratique, cette technique peut surtout s’appliquer à partir
de l’âge de 7–8 ans. Les stimulations corticales et sous-corticales
peropératoires permettent d’envisager une chirurgie d’exérèse de
meilleure qualité chez certains enfants, tout en diminuant le
risque de séquelles postopératoires. Ces éléments ont récemment
pu être évalués.
Chirurgie en condition éveillée
Elle est très rarement (pour ne pas dire exceptionnellement)
utilisée chez l’enfant et peut éventuellement être discutée pour
certaines tumeurs temporo-insulaires ou temporofrontales (F3)
gauches.
Tractographie (imagerie par tenseurs
de diffusion)
Technique récente, la tractographie est encore très peu utilisée
dans le champ de la neurochirurgie pédiatrique [21] . Nul doute
que cette utilisation ne fera que croître dans les années à venir.
Cette technique d’imagerie, basée sur le principe de la diffusion en
IRM, permet, en préopératoire, de visualiser, in vivo, des faisceaux
entiers de substance blanche (faisceau pyramidal par exemple), ou
de situer les faisceaux du langage, ce qui peut s’avérer très utile
pour les identifier et les respecter au cours de la planification (et
parfois de la réalisation) de l’acte chirurgical. Les faisceaux ainsi
identifiés peuvent être « exportés » dans un système de neurona-
vigation.
 Radiothérapie
Longtemps seul traitement proposé, souvent associée à la chi-
rurgie, la radiothérapie reste une arme thérapeutique majeure
pour le contrôle des tumeurs cérébrales, mais est à l’origine de
séquelles, en particulier neurocognitives et endocriniennes parfois
très invalidantes.
Le développement de la chimiothérapie à partir de la fin des
années 1980 a permis d’envisager une diminution des doses
d’irradiation, ou de retarder la radiothérapie, voire de s’en abs-
tenir. Elle reste néanmoins administrée dans environ 70 % des
tumeurs cérébrales, essentiellement chez les enfants âgés de plus
de 5 ans.
“ Point important
Principales indications de la radiothérapie
• Gliomes de bas grade (évolutifs sous chimiothérapie,
inopérables et en fonction de l’âge)
• Gliomes malins
• Médulloblastomes
• Épendymomes
• Tumeurs germinales malignes
• Craniopharyngiomes
Modalités et progrès de la radiothérapie
La nécessité d’améliorer le contrôle de la maladie tout en dimi-
nuant le plus possible le risque de séquelles a conduit à réaliser
d’importants progrès techniques en tentant de mieux conformer
le volume irradié au volume lésionnel pour diminuer les consé-
quences sur le tissu sain.
L’irradiation d’un volume tumoral nécessite l’adjonction de
marges d’incertitude, liées à l’imprécision de l’appréciation de
l’extension naturelle de la lésion, des mouvements du patient au
EMC - Pédiatrie

cours du traitement, des caractéristiques du rayonnement ioni-
sant et de la machine (accélérateur). Toute amélioration de l’un
de ces paramètres permet de diminuer cette marge, et donc de
diminuer le volume de tissu sain avoisinant inclus dans le volume
irradié.
Les progrès de la radiothérapie comprennent :
• la confection systématique d’une contention personnalisée
(masque thermoformé), qui limite les mouvements de la tête
au cours du traitement, améliorant ainsi la précision ;
• les logiciels de fusion d’image qui permettent le report de toute
imagerie (IRM, scintigraphie, PET scan [positon emission tomo-
graphy], etc.) sur le scanner utilisé pour l’étude de la dosimétrie.
Les progrès en imagerie, notamment l’IRM, permettent de
mieux visualiser le volume tumoral et ses extensions (par
exemple, la séquence FLAIR pour la visualisation de l’œdème). Il
est probable que les nouvelles séquences (tenseur de diffusion,
IRM fonctionnelle, etc.) ou les futurs isotopes scintigraphiques
apporteront encore un gain dans la précision de l’extension
tumorale et dans la précision des zones fonctionnelles à préser-
ver de l’irradiation ;
• les logiciels de dosimétrie, qui permettent de visualiser sur les
coupes scanners acquises lors de la phase préparatoire, en posi-
tion de traitement et avec la contention, la répartition du
rayonnement administré. Ainsi, il est possible de quantifier
la dose reçue par volume d’organe sain ou tumoral, repor-
tée sur des courbes appelées histogramme dose-volume (HDV).
Cette notion est importante pour la surveillance des séquelles
à moyen et à long termes. Il est alors possible de limiter, par
exemple, la dose administrée aux lobes temporaux, siège de la
mémorisation ;
• les systèmes de collimation du faisceau d’irradiation, qui, grâce à
un système de multiples lames, avec une précision d’autant plus
fine que la largeur des lames est faible (3 à 5 mm) permettent de
conformer la forme du faisceau issu de l’accélérateur de parti-
cules au volume souhaité (tumoral et ses extensions), Autrefois
grossièrement parallélépipédiques, les volumes d’irradiation
sont devenus complexes, épousant les formes des lésions, et
épargnant ainsi plus de tissu cérébral sain. La radiothérapie est
devenue conformationnelle en trois dimensions (RTC 3D). La
RTC 3D utilise une dose uniforme d’irradiation avec une dis-
tribution de dose qui se conforme ainsi à la géométrie de la
tumeur ;
• l’intensité du rayonnement issu de l’accélérateur, qui est modu-
lée au sein du faisceau par l’intermédiaire de systèmes de
modulation d’intensité du faisceau, créant une inhomogénéité
contrôlée et volontaire, par exemple pour intensifier partiel-
lement la dose au sein d’un volume, ou inversement pour la
diminuer dans une zone juxtatumorale à préserver telle que
la moelle épinière. Cette technique est appelée radiothéra-
pie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) ou
intensity-modulated radiotherapy (IMRT). Les faisceaux sont soit
stationnaires, soit rotationnels (arcthérapie et tomothérapie) ;
• les systèmes de dosimétrie in vivo qui permettent, outre les
contrôles classiques de maintenance des appareils d’irradiation,
le contrôle du rayonnement effectivement émis par le faisceau
à l’aide de diodes placées sur le patient, permettant une ultime
vérification et assurant une sécurité optimale ;
• la protonthérapie qui utilise l’avantage du pic de Bragg, cor-
respondant au dépôt de l’énergie dans le tissu traversé à une
profondeur donnée par l’énergie initiale de ce faisceau incident,
épargnant ainsi les structures précédant et surtout succédant à
la cible. La protonthérapie qui nécessite un accélérateur dédié
est disponible en France, au centre d’Orsay ou au centre de Nice,
pour des indications limitées (certains cas de médulloblastome,
tumeurs gliales non infiltrantes, craniopharyngiomes, gliomes
des voies optiques, tumeurs malignes de la face). L’intérêt
théorique pour l’irradiation craniospinale du médulloblastome,
avec diminution des doses reçues par l’oreille interne, le cœur
et l’appareil digestif a été démontré [22] . Par ailleurs, cette moda-
lité thérapeutique permettrait de diminuer le risque de cancer
secondaire radio-induit [23] ;
• la radiothérapie en conditions stéréotaxiques fait appel à des sys-
tèmes soit de contention (masque spécifique ou cadre implanté
dans la table osseuse crânienne tel le cadre de Leksell), soit de
EMC - Pédiatrie
Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant  4-100-M-50
contrôle et de repositionnement tout au long de l’irradiation
®
comme pour le Cyberknife , qui permettent de diminuer les
marges d’incertitude, et donc d’accroître la précision et/ou
d’augmenter la dose administrée. Cette technique s’adresse à
des lésions de petit volume, particulièrement les gliomes de bas
grade, le craniopharyngiome, l’épendymome, et le gliome des
voies optiques [24] .
Par ailleurs, indépendamment de ces progrès techniques, dif-
férents essais thérapeutiques ont permis d’améliorer l’index
thérapeutique de la radiothérapie. On citera la désescalade de dose
et/ou de volume, l’hyperfractionnement et la radiopotentialisa-
tion.
Ainsi, l’irradiation craniospinale a-t-elle été remplacée, pour
les épendymomes, par une irradiation tumorale focalisée [25] . La
chimiothérapie a permis de diminuer la dose de radiothérapie pro-
phylactique dans le traitement des médulloblastomes de risque
standard, en passant de 36 Gy à 23,4 Gy [26] , alors qu’en son
absence le risque de rechute est supérieur [27] , et la réduction
du volume sur le lit de la tumeur plutôt que l’irradiation de
l’ensemble de la fosse postérieure est à l’étude.
La radiosensibilité des tissus sains est dépendante de la dose
par fraction. Carrie et al. ont montré une efficacité au moins
identique au fractionnement standard, en utilisant le bifraction-
nement (deux séances quotidiennes de 1 Gy) avec un bénéfice sur
la toxicité neurocognitive, dans le traitement du médulloblastome
de risque standard [28] .
Enfin, la radiopotentialisation qui vise à utiliser la synergie
d’action entre un agent médicamenteux et le rayonnement ioni-
sant afin d’accroître l’efficacité antitumorale a également été
testée mais sans succès dans les gliomes du tronc cérébral [29] .
 Chimiothérapie
Malgré les limites dues aux mécanismes de résistance cellulaire
aux agents cytotoxiques et à la relative difficulté à délivrer ces
agents à travers la barrière hématotumorale, la chimiothérapie
garde un rôle important dans la prise en charge des tumeurs céré-
brales primitives de l’enfant. Différents schémas d’administration
et différentes doses de chimiothérapie sont utilisés. On distingue
les doses « conventionnelles », c’est-à-dire peu hématotoxiques,
délivrées environ toutes les trois-quatre semaines. Il s’agit le
plus souvent d’associations du type « carboplatine ou cis-
platine + étoposide », « cisplatine + carmustine + vincristine »,
administrées avant ou après la radiothérapie selon les histologies
et les protocoles de traitement. La chimiothérapie à haute dose
suivie de la réinjection de cellules souches hématopoïétiques auto-
logues est parfois réalisée, dans le cadre de projets de recherche
clinique, chez les patients à très haut risque de rechute et pour
lesquels une chimiosensibilité de la maladie a été prouvée par
une réponse à la chimiothérapie conventionnelle. C’est le cas
notamment pour les tumeurs embryonnaires de haut risque. À
l’opposé, l’efficacité de très faibles doses, « métronomiques »,
est également à l’étude, avec une action antiangiogénique et
immunologique [30] . Cette stratégie est en cours de validation
en complément thérapeutique chez les plus jeunes enfants ayant
bénéficié d’une chimiothérapie à haute dose mais sans radiothé-
rapie prophylactique craniospinale [31] . Enfin, la chimiothérapie
peut être délivrée plus directement au niveau du système nerveux
central par l’intermédiaire d’injections intrathécales lors de ponc-
tion lombaire ou à travers un réservoir intraventriculaire, pour les
tumeurs pouvant disséminer dans les méninges [32] .
La chimiothérapie peut être administrée de façon semi-
continue, à dose faiblement hématotoxique, sous la forme de
cures associant un ou plusieurs médicaments, espacées d’une à
trois semaines. Cette procédure est actuellement réalisée dans le
traitement des gliomes de bas grade et des médulloblastomes de
risque standard, notamment chez les enfants de moins de 5 ans.
Cependant, la place de la chimiothérapie reste particulièrement
difficile à préciser. En effet, la plupart des essais de phase II (étude
des taux de réponse) de chimiothérapie sont anciens et ont été réa-
lisés sur des effectifs restreints et avec des moyens d’investigation
peu performants, empêchant de tirer des conclusions
11
4-100-M-50  Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant
statistiquement significatives [33] . Les essais thérapeutiques
de phase III (étude des taux de guérison) sont également rares,
étant donné le nombre de patients nécessaire dans une étude ran-
domisée, et n’ont été correctement réalisés que pour les gliomes
de haut grade et les médulloblastomes. Au total, quatre types
tumoraux ont principalement été étudiés : les médulloblastomes,
les gliomes de haut grade et de bas grade histologique, et, à
un moindre degré, les épendymomes et les tumeurs germinales
malignes. La place de la chimiothérapie sera précisée à l’intérieur
des chapitres consacrés à chaque type de tumeur.
On peut distinguer schématiquement trois situations pour les-
quelles :
• la chimiothérapie a fait la preuve de son efficacité ;
• la chimiothérapie est inefficace ;
• son efficacité en termes de survie n’est pas clairement démon-
trée malgré une certaine chimiosensibilité.
Chimiothérapie efficace
C’est le cas pour les tumeurs germinales malignes et les médul-
loblastomes dont les taux de réponses sont respectivement de
l’ordre de 80 et de 37 % [33] . En ce qui concerne les médulloblas-
tomes, le taux de réponse varie significativement selon qu’il s’agit
de patients nouvellement diagnostiqués (62 %) ou en rechute
(32 %) [33] . Par ailleurs, les taux de réponses sont plus importants
en cas d’utilisation de dérivés du platine [33] . Cette chimiosensibi-
lité a permis pour ces deux types tumoraux de diminuer la dose de
radiothérapie associée, mais pas de l’éviter hormis dans certains
cas de médulloblastome chez le très jeune enfant.
Chimiothérapie inefficace
C’est le cas pour les tumeurs gliales malignes pour lesquelles les
taux de réponse sont inférieurs à 15 % avec une survie globale qui
n’est pas améliorée en cas de réponse [33] . Les taux de réponse à la
chimiothérapie sont également très bas en cas d’épendymomes,
mais l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante est toujours discuté
et fait l’objet d’un essai prospectif randomisé européen. Les cra-
niopharyngiomes et les méningiomes ne sont pas des tumeurs
chimiosensibles.
Tumeurs dont la chimiosensibilité n’est pas
clairement démontrée mais qui bénéficient
de ce traitement
Les gliomes de bas grade histologique, malgré leur faible taux
de prolifération, bénéficient régulièrement de la chimiothérapie
à l’origine de réponses volumétriques mais également de stabi-
lités tumorales prolongées permettant de différer, voire d’éviter
l’utilisation de la radiothérapie et donc de diminuer le risque de
séquelles intellectuelles (cf. infra).
 Thérapeutiques moléculaires
ciblées
L’importance du phénomène angiogénique au sein des tumeurs
cérébrales, notamment malignes tels les glioblastomes, incite à
tester les antiangiogéniques dans ces tumeurs. Peu d’essais théra-
peutiques ont été réalisés chez l’enfant, utilisant notamment des
anticorps monoclonaux, des inhibiteurs de tyrosine kinases ou
des protéases matricielles, et de la chimiothérapie à dose métro-
nomique. Cependant, la réalisation de plus en plus systématique
de portrait moléculaire des tumeurs permet actuellement de pro-
poser, dans le cadre d’essais contrôlés, des thérapies moléculaires
ciblées sur les altérations géniques et des voies de signalisation
observées, en particulier concernant les médulloblastomes et les
gliomes de bas et haut grades histologiques [34] . Ainsi, des essais
thérapeutiques sont conduits afin de tester l’efficacité des inhi-
biteurs de la voie SHH pour les médulloblastomes et de la voie
RAS/RAF/MEK/MAPK pour les gliomes de bas et haut grades [35, 36] .
12
“ Point important
Chaque arme thérapeutique classique du traitement des
cancers pose un problème particulier dans le cas de la prise
en charge des tumeurs cérébrales.
La chirurgie d’exérèse n’est réalisable que dans 90 % des
cas, et ne permet pas d’obtenir régulièrement une exé-
rèse complète ou subtotale ; la radiothérapie est à l’origine
de séquelles neuro-intellectuelles et endocriniennes dans
la majorité des cas ; la chimiothérapie pose le problème
de l’accessibilité des médicaments dans la tumeur, de sa
toxicité et de possibles séquelles.
 Surveillance
Idéalement, le contrôle de la qualité de l’exérèse doit être fait
par IRM dans les 24–48 heures qui suivent la chirurgie, avant que
les phénomènes de cicatrisation ne s’accompagnent d’une néoan-
giogenèse empêchant l’identification d’un résidu tumoral. Les
éventuelles complications postopératoires sont également éva-
luées : œdème massif, hémorragie, ischémie. En cas de résidu
tumoral d’une tumeur histologiquement maligne, l’évolution
sous traitement pose le problème des méthodes de mensurations,
notamment celui de la détermination des limites réelles de la
tumeur. Les critères neuroradiologiques d’évaluation des réponses
aux traitements, bien que codifiés, sont appliqués de façon hétéro-
gène comme en témoignent les relectures centralisées. Dans une
étude américaine, la réduction du taux de réponse à la chimiothé-
rapie, après la relecture centralisée, est de l’ordre de 50 % (18 au
lieu de 33 %) [37] . De nouveaux critères sont utilisés dans les essais
thérapeutiques les plus récents [38] .
La surveillance des récidives est difficile à codifier. Sa fréquence
et sa durée sont principalement fonction du type histologique
et de la qualité de l’exérèse. Dans tous les cas, il faut insister
sur la nécessité d’une surveillance clinique régulière. La récidive
locale précoce est difficile à évaluer avec certitude en raison de la
persistance pendant plusieurs mois de phénomènes de cicatrisa-
tion avec rehaussement. Les disséminations à distance sont plus
faciles à mettre en évidence, en IRM après injection de produit
de contraste, au niveau encéphalique et spinal, sous l’apparence
d’un rehaussement sous-arachnoïdien linéaire ou nodulaire.
 Effets secondaires du traitement
Plus que pour tout autre cancer chez l’enfant, les tumeurs céré-
brales présentent le double défi d’augmenter le taux de guérison
tout en diminuant le risque de séquelles. Ainsi, les enfants traités
pour une tumeur cérébrale ont en moyenne plus d’effets secon-
daires à long terme par rapport aux enfants traités pour d’autres
types de cancers [39] .
Ces effets secondaires du traitement sont multiples.
Séquelles neuro-intellectuelles
Les différents facteurs influençant les séquelles neuro-
intellectuelles correspondent à l’âge au diagnostic, au terrain
(phacomatose), à la localisation tumorale, au geste chirurgical, à
la radiothérapie, à la chimiothérapie, à l’environnement parental
et scolaire, et à la qualité de la prise en charge de ces séquelles [40] .
D’une façon générale, les lésions cérébrales à l’origine de
séquelles intellectuelles sont d’autant plus importantes que le
diagnostic a été plus tardif et que l’enfant est jeune, notamment
en rapport avec l’hydrocéphalie. Elles sont également le résultat
de lésions qui peuvent être dues [40] :
• au traumatisme secondaire à la chirurgie, à la possibilité de
complications postopératoires de type méningite ;
EMC - Pédiatrie

• à la chimiothérapie par l’intermédiaire de troubles sensoriels
(surdité due en partie à l’utilisation de dérivés du platine) ou
en rapport avec une encéphalopathie plus souvent observée
lorsque la chimiothérapie est associée à la radiothérapie ;
• et surtout à la radiothérapie.
La radiothérapie est la première cause de séquelles intellec-
tuelles. Les manifestations cliniques sont rarement immédiates,
le plus souvent tardives, se traduisant par une encéphalopa-
thie progressive, source de troubles neurocognitifs progressifs et
irréversibles en rapport avec des lésions du type atrophie, calcifica-
tions, dégénérescence de la substance blanche, et nécroses focales.
L’âge de trois ans semble être le seuil en deçà duquel la toxicité est
majeure.
Des batteries de différents tests permettent d’identifier des
anomalies dans les domaines de l’attention, de la mémoire, de
la coordination, de la rapidité de motricité fine, de processus
moteurs visuels, des mathématiques et des relations spatiales [41] .
L’altération de l’efficience intellectuelle est la conséquence la plus
fréquente et importante. La chute du quotient intellectuel, même
si elle ne reflète pas complètement les capacités d’adaptation intel-
lectuelle, est le paramètre le plus souvent utilisé pour rapporter
l’altération des performances intellectuelles. Elle peut survenir dès
la première année suivant la radiothérapie et se poursuivre avec le
temps. Ainsi, dans l’étude de Hoppe-Hirsch et al., à la suite d’une
radiothérapie à la dose prophylactique de 35 Gy sur l’encéphale et
curative de 55 Gy sur la fosse postérieure, un quotient intellectuel
(QI) inférieur à 80 est observé dans 42 % et 85 % des cas res-
pectivement à cinq ans et dix ans du diagnostic [42] . L’altération
intellectuelle est d’autant plus importante que l’irradiation sur-
vient tôt dans la vie, ce qui a conduit à éviter l’irradiation chez les
enfants âgés de moins de 5 ans [40] . Dans une étude sur le suivi lon-
gitudinal du QI, les enfants âgés de moins de 7 ans au moment
de l’irradiation ont significativement un QI en fin d’étude plus
bas que celui des enfants plus âgés, et les enfants ayant un QI
initialement supérieur à 100 sont ceux dont la chute du QI est
la plus importante [43] . L’altération intellectuelle est également
d’autant plus sévère que le volume d’irradiation est important
(ensemble de la fosse postérieure versus lit tumoral), et que la
dose d’irradiation est importante (par exemple, irradiation pro-
phylactique du névraxe à la dose de 35 Gy versus 25 Gy) [41, 44] .
Ainsi, dans les études de Mulhern et al. et de Kieffer-Renaux et al.,
les enfants ayant reçu une irradiation prophylactique à la dose
de 35 Gy avaient en moyenne un score de QI plus bas de res-
pectivement huit et dix points par rapport à ceux ayant reçu la
dose de 24 Gy [41, 44] . L’IRM a permis de montrer que la substance
blanche était la plus vulnérable à l’irradiation, avec des modifica-
tions visibles dès 20 Gy. Une baisse de la capacité de prolifération
des cellules neuronales notamment au niveau de l’hippocampe
expliquerait les troubles de la mémorisation, l’atrophie du volume
de l’hippocampe et les anomalies de la substance blanche consta-
tées en IRM après irradiation. Il semble exister une corrélation
entre une altération du QI et la survenue d’anomalies de la sub-
stance blanche observée à l’imagerie par tenseur de diffusion [45] .
Séquelles endocriniennes
L’altération de la sécrétion d’hormone de croissance repré-
sente la première cause de séquelle endocrinienne. À la suite de
l’irradiation de l’axe hypothalamo-hypophysaire un ralentisse-
ment anormal de croissance peut être détecté dès le troisième
mois [46] . Une réponse anormale au test de stimulation de
l’hormone de croissance et/ou une diminution de la vélocité de
croissance peuvent être observées chez 80–100 % des enfants
ayant reçu une dose supérieure à 30 Gy, deux à cinq ans après
l’irradiation et seulement 15–30 % des enfants ayant reçu une
dose inférieure à 30 Gy ont une sécrétion normale après cinq
ans [47] . Le rôle de la chimiothérapie associée est également incri-
miné dans la sévérité du retard statural [48] . La survenue d’une
puberté précoce peut poser le problème diagnostique d’une vélo-
cité de croissance normale due aux sécrétions de gonadotrophines
chez un enfant ayant une altération de la sécrétion de l’hormone
de croissance ; elle aboutit alors à une taille finale diminuée en
raison d’une fusion trop précoce des cartilages de croissance. Le
EMC - Pédiatrie
Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant  4-100-M-50
traitement par hormone de croissance est indiqué lorsqu’il existe
un déficit complet objectivé par les tests de provocation. Cepen-
dant, ce traitement ne permet pas d’obtenir dans tous les cas une
récupération totale du déficit statural. Le risque d’augmenter, sous
hormone de croissance, la fréquence des récidives tumorales n’a
jusqu’à présent pas été rapporté [49] .
D’autres déficits neuroendocriniens peuvent survenir.
L’anomalie la plus fréquente est alors une dysfonction gonadique
(0–91 %), pour laquelle le rôle de la chimiothérapie est très
important, puis l’hypothyroïdie qui survient dans plus de la
moitié des cas en rapport avec l’irradiation de la thyroïde elle-
même et/ou de l’axe hypothalamo-pituitaire [50] . L’hypothyroïdie
est dose-dépendante et peut survenir dès la dose de 25 Gy sur
le cou. En raison du risque carcinologique d’une stimulation
prolongée de la thyroïde par la thyréostimuline (TSH) à la suite
de l’irradiation thyroïdienne, une surveillance annuelle est
nécessaire et, éventuellement, un traitement par thyroxine.
La puberté peut survenir de façon prématurée, due à une
hydrocéphalie prolongée et surtout à l’irradiation prophylactique
encéphalique [51] , très rarement de façon retardée et le plus sou-
vent normalement. Des anomalies de l’axe corticosurrénalien
sont rares.
Une autre conséquence de la radiothérapie de l’ensemble du
névraxe correspond à une anomalie de la croissance staturale.
En effet, l’irradiation spinale entraîne, indépendamment de toute
anomalie de l’hormone de croissance, une diminution de la crois-
sance de la colonne vertébrale due à l’irradiation des cartilages de
croissance vertébraux. Celle-ci est d’autant plus importante que
l’âge au moment de l’irradiation est jeune, pouvant aboutir à un
déficit statural de l’ordre de 9 cm au niveau du tronc [52] .
Séquelles neurosensorielles
La plus fréquente correspond à une chute de l’audition en
rapport avec l’utilisation de dérivés du platine mais également
en rapport avec la radiothérapie. Elle est dose-dépendante et est
sévère dans environ 10 % des cas [53] .
Autres séquelles
La radionécrose cérébrale est une complication grave mais rare
(< 5 %) qui peut survenir de quelques mois à plusieurs années
après la radiothérapie. L’étendue de sa traduction clinique va
de formes asymptomatiques à des troubles neurologiques sévères
dont l’évolution peut être fatale. Elle se manifeste par un effet de
masse important avec œdème et nécrose, et un rehaussement irré-
gulier par les produits de contraste, ce qui la rend très difficile à
distinguer d’une récidive à laquelle elle peut, en outre, être asso-
ciée [54] . Des essais d’identification spécifique par spectroscopie RM
et par méthodes isotopiques sont en cours d’évaluation [55] . Le trai-
tement qui peut comporter des corticoïdes, de l’oxygénothérapie
hyperbare et/ou du bévacizumab, n’est pas codifié.
La survenue de tumeurs radio-induites, découvertes jusqu’à
plusieurs dizaines d’années après le traitement, consiste le plus
souvent en des méningiomes, mais on peut observer des gliomes
malins ou des sarcomes [56] . La fréquence de l’hémangiome caver-
neux est également très augmentée après radiothérapie cérébrale
(3,4 à 43 % en incidence cumulée selon les séries) [55] . Les facteurs
de risque retrouvés sont l’âge inférieur à 10 ans au moment de
l’irradiation et une dose supérieure à 30 Gy qui raccourcit le délai
d’apparition (délai médian 8,9 ans). Souvent asymptomatique, il
importe de les dépister par IRM afin de diminuer le risque majeur
d’hémorragie par une exérèse chirurgicale.
 Qualité de vie
Peu d’études rapportent la qualité de vie des patients traités
durant l’enfance pour une tumeur cérébrale. Cependant, elles
mettent en évidence que les adultes traités dans l’enfance pour
une tumeur cérébrale ont significativement plus de problèmes
de santé, plus d’incapacité physique et/ou intellectuelle, à tra-
vailler et à conduire [57] . L’outil actuellement le plus performant
pour mesurer la qualité de vie (Health Utility Index Mark 2 et 3)
13
4-100-M-50  Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant
n’a été pour l’instant que rarement utilisé pour évaluer le deve-
nir des patients. Une étude sur la qualité de vie d’enfants traités
pour une tumeur cérébrale avec ou sans radiothérapie a montré
que la qualité de vie et la mobilité étaient significativement infé-
rieures chez les patients irradiés, de façon corrélée à l’importance
de l’ostéopénie [58] . Celle-ci est multifactorielle, en rapport avec
l’irradiation mais également avec la prise de corticoïdes, la chi-
miothérapie, un alitement prolongé, une HIC prolongée.
 Principales tumeurs cérébrales
primitives
Astrocytomes
Les astrocytomes constituent un sous-groupe extrêmement
hétérogène, tant d’un point de vue anatomique qu’histologique
et surtout biologique. Ils sont à l’origine de symptomatolo-
gies diverses, en fonction de la localisation. Leurs traitements
et pronostic sont principalement fonction de leur nature his-
tomoléculaire et de la possibilité ou non d’en réaliser l’exérèse
chirurgicale. Les apports récents de la biologie et de la génétique
moléculaire ont permis de définir des sous-groupes de pronostic
différent dont les altérations génomiques laissent envisager la pos-
sibilité d’utiliser des thérapies moléculaires ciblées. Les facteurs
pronostiques de maladie progressive sont un âge inférieur à 1 an,
une résection incomplète et une histologie correspondant à un
astrocytome diffus.
Astrocytomes de bas grade histologique
Ils représentent la majorité des gliomes chez l’enfant, environ
35 % de l’ensemble des tumeurs cérébrales primitives, et sont
subdivisés en différents sous-groupes histologiques dont le plus
fréquent est l’astrocytome pilocytique :
• l’astrocytome pilocytique représente 15 % de l’ensemble des
tumeurs cérébrales de l’enfant. Il peut être localisé à n’importe
quel endroit du SNC mais préférentiellement au niveau du
cervelet et des voies optiques, localisation préférentielle en
cas de NF1. Il peut être kystique, plus souvent situé alors au
niveau du cervelet avec un nodule tumoral plus ou moins
gros et un ou plusieurs kystes adjacents. Il est très hypodense
et peut prendre le produit de contraste. Son évolution est le
plus souvent très lente, mais son potentiel de croissance est
extrêmement variable : des arrêts d’évolution, voire des régres-
sions spontanées ont été observés, notamment au niveau des
voies optiques. Il n’existe pratiquement jamais de dégénéres-
cence maligne secondaire alors que des disséminations au sein
du système nerveux central sont possibles, observées dans 3 à
5 % des cas. Il existe une variante pilomyxoïde d’agressivité qui
semble être plus importante. Les réarrangements de l’oncogène
BRAF sont les altérations génomiques les plus fréquentes. Un
transcrit de fusion KIAA1549 : BRAF, témoignant d’une dupli-
cation en 7q34, est retrouvé dans 70 à 80 % des astrocytomes
pilocytiques, principalement de localisation sous-tentorielle,
tandis qu’une mutation V600E de BRAF est présente dans envi-
ron 10 % des cas, quasi exclusivement dans des localisations
sus-tentorielles [59] . Ces altérations de BRAF donnent alors la
possibilité de proposer, dans le cadre d’essais thérapeutiques
contrôlés, des thérapies moléculaires ciblées ;
• l’astrocytome diffus, de bas grade, se présente différemment :
tumeur infiltrante, observée surtout au niveau du tronc cérébral
(cf. infra), plus rarement au niveau des hémisphères cérébraux,
elle est hypodense au scanner, souvent hétérogène. Le rehaus-
sement est variable, souvent inexistant, parfois nodulaire. Son
potentiel évolutif est plus important que celui de l’astrocytome
pilocytique. D’un point de vue moléculaire, la mutation d’IDH
1 ou 2, classiquement retrouvée chez les adultes jeunes, est très
rarement présente chez l’enfant, mais constitue un marqueur
de bon pronostic. Au contraire, la découverte d’altérations
moléculaires plus spécifiques des gliomes de haut grade (par
exemple, amplification d’EGFR ou mutation des histones) doit
faire évoquer la possibilité d’une sous-estimation du grade
14
(notamment lié à des problèmes d’échantillonnage), même en
l’absence de signe histologique d’anaplasie ;
• l’astrocytome sous-épendymaire à cellules géantes (SEGA) est une
tumeur gliale de bas grade localisée au niveau de la paroi
ventriculaire qui survient chez 5–14 % des patients atteints
d’une sclérose tubéreuse de Bourneville. Lorsqu’elle est située
au niveau des trous de Monroe, elle peut être à l’origine d’un
risque d’hydrocéphalie aiguë pouvant mettre en jeu le pronos-
tic vital. Malgré un potentiel évolutif lent, ces tumeurs doivent
être enlevées afin d’éviter que leur effet propre s’ajoute aux
déficits fonctionnels liés à la sclérose tubéreuse de Bourneville.
Leur prise en charge repose sur une résection chirurgicale, mais
également sur un traitement par inhibiteur de mTOR (mam-
malian target of rapamycin), l’évérolimus, lorsque l’exérèse n’est
pas possible ou incomplète, dont plusieurs études ont montré
l’efficacité sur la régression du volume tumoral [60] . Les effets à
long terme de ce traitement et les possibilités de l’arrêter sont
encore mal connus. Le pronostic tumoral est excellent ;
• les autres types d’astrocytomes de bas grade histologique sont beau-
coup plus rares et ne diffèrent pas dans leur prise en charge,
qui pourrait bénéficier d’une thérapie moléculaire ciblée en
cas de mutation de BRAFV600E (environ 70 % des xan-
thoastrocytomes pléomorphes et 40 % des gangliogliomes).
Contrairement aux astrocytomes pilocytiques, les astrocytomes
diffus, xanthoastrocytomes pléomorphes et les oligodendro-
gliomes sont le plus souvent de localisation sus-tentorielle.
Le traitement repose de première intention sur la chirurgie :
• en cas d’exérèse complète, il n’y a pas, a priori, d’indication à
un traitement complémentaire ;
• en cas d’exérèse incomplète, l’évolution de ces lésions est diffi-
cilement prévisible : souvent elles peuvent évoluer sur de très
longues périodes et n’engendrer aucun trouble alors que dans
d’autres cas elles sont susceptibles d’un développement local
rapide, voire, exceptionnellement, d’une dissémination à dis-
tance.
La décision d’un éventuel traitement complémentaire n’est
pas univoque et doit, avant tout, tenir compte de possibles
séquelles iatrogènes. Il est admis par la majorité des équipes que
l’abstention thérapeutique post-chirurgicale doit être privilégiée
en l’absence de troubles fonctionnels, en réservant les traitements
complémentaires (chimiothérapie, ou thérapie moléculaire ciblée
en cas de cible moléculaire identifiée, voire radiothérapie en cas
d’échec). La chimiothérapie, donnée de façon prolongée à dose
peu intense a permis de stabiliser, voire de faire régresser des
lésions tumorales [61] . Ainsi, elle permet de retarder ou d’éviter
la radiothérapie en cas d’une nouvelle évolution tumorale dont
l’exérèse est jugée impossible, et donc de diminuer les séquelles
intellectuelles.
Le pronostic de ces astrocytomes de bas grade est très bon,
très nettement supérieur à celui des astrocytomes de haut grade,
puisque la survie à dix ans des tumeurs hémisphériques réséquées
est de l’ordre de 75 %. Le risque de transformation maligne, en
dehors des astrocytomes pilocytiques, est de l’ordre de 7 % à
15 ans d’évolution et ne semble pas être corrélé à l’utilisation de
la radiothérapie [62] . Récemment, il a été montré que les signatures
moléculaires, génétiques et épigénétiques étaient d’importants
facteurs pronostiques. Ainsi, la présence de la protéine de fusion
BRAF-KIAA1549 a une valeur pronostique très favorable en cas
d’astrocytome pilocytique alors que la délétion p16 a été identi-
fiée comme étant un facteur de plus mauvais pronostic dans les
gliomes de bas grade [63] .
La localisation des gliomes au niveau des voies optiques mérite
d’être individualisée. Ils représentent environ 5 % de l’ensemble
des tumeurs cérébrales de l’enfant, ont la particularité d’être fré-
quemment associés à une neurofibromatose (environ un tiers des
cas), et d’être constitués presque exclusivement d’astrocytomes de
bas grade. Ils peuvent être limités au seul nerf optique (type I de
la classification de Dodge modifié), mais aussi envahir le chiasma
(type II) et l’hypothalamus (type III). Les symptômes corres-
pondent à une diminution progressive de l’acuité et/ou du champ
visuels, éventuellement associée dans les formes chiasmatiques
et hypothalamiques à des signes endocriniens, notamment une
puberté précoce. Le traitement diffère selon la localisation : en
cas de prolifération limitée au nerf optique, la chirurgie ne peut
EMC - Pédiatrie

pas être curatrice, et s’il existe une altération de l’acuité visuelle,
la chimiothérapie ou la radiothérapie doit être proposée ; le plus
souvent, il s’agit de formes étendues nécessitant l’utilisation d’une
chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie. La radiothérapie per-
met d’obtenir une amélioration ou une stabilisation de l’acuité
visuelle dans plus de la moitié des cas, mais doit être réservée
aux enfants âgés de plus de 5–7 ans, et évitée chez ceux atteints
d’une NF1 en raison du risque majeur de vasculopathie survenant
dans un délai médian de 36 mois [64] . La chimiothérapie utilise
en général deux agents cytotoxiques (carboplatine et vincristine)
donnés à doses peu hématotoxiques pour une durée d’environ
18 mois. Elle permet d’obtenir une régression ou une stabilisation
tumorale dans environ 80 % des cas et d’éviter l’irradiation dans
environ deux tiers des cas après un suivi médian de cinq ans, ce
qui limite le risque de séquelles notamment intellectuelles chez
les enfants les plus jeunes. L’utilisation de bévacizumab, anticorps
monoclonal antiangiogénique (inhibiteur du vascular endothelial
growth factor [VEGF]) a montré une certaine efficacité, mais qui
n’est que transitoire [65] .
Astrocytomes de haut grade
Ils représentent environ 15 % de l’ensemble des tumeurs
cérébrales. Ils gardent un pronostic particulièrement péjoratif.
Les caractéristiques radiologiques de malignité sont une den-
sité et un signal irréguliers comprenant des zones nécrotiques et
hémorragiques ; un rehaussement plutôt périphérique, irrégulier
entourant des foyers d’œdème, d’hémorragie ou de nécrose ; un
œdème périlésionnel impossible à différencier de la partie la plus
périphérique, de contour flou. Le meilleur facteur pronostique
reste la qualité de l’exérèse chirurgicale, elle-même fonction de
la localisation tumorale [66] . L’exérèse complète est le plus sou-
vent difficile, voire impossible à obtenir en raison du caractère
très infiltrant, expliquant les récidives locorégionales dans un
délai relativement court. Dans une étude de la Société française
d’oncologie pédiatrique réalisée sur 60 cas de gliomes malins nou-
vellement diagnostiqués, une simple biopsie, une exérèse partielle
ou une exérèse subtotale/totale ont été réalisées respectivement
dans 28, 57 et 15 % des cas [7] . Les taux de survie sans récidive
à cinq ans ont été respectivement de 0, 17 et 45 %. Les mêmes
constatations ont été observées dans les séries allemandes et amé-
ricaines [66–68] .
La radiothérapie (50–60 Gy) reste un traitement de référence
malgré son efficacité modeste et les séquelles qu’elle engendre.
Elle est généralement réalisée au décours de la chirurgie en cas
d’exérèse complète, ou après une chimiothérapie dans le cadre
d’un essai thérapeutique en cas de résidu tumoral [62] .
Leur chimiosensibilité est faible avec des taux de réponse régu-
lièrement inférieurs à 20 %, et un taux de réponse cumulé, pour
l’ensemble des essais de phase II, de l’ordre de 10 % [33] . De plus, la
réponse à la chimiothérapie n’est pas corrélée à l’augmentation de
la survie [7] . Des essais de chimiothérapies à haute dose suivies de
la greffe de cellules souches hématopoïétiques n’ont pas démontré
de bénéfice thérapeutique [33] . Le pronostic de ces tumeurs reste
très sombre avec une survie de l’ordre de 30 % à cinq ans. Cepen-
dant, la possibilité d’un meilleur pronostic chez des enfants âgés
de moins de 3–5 ans et traités par chirurgie, chimiothérapie et
radiothérapie différée, voire omise, a été rapportée dans plusieurs
études [69, 70] . Ainsi, dans la série française de 21 enfants, la survie
sans récidive à cinq ans a été de 35 %, et parmi les 12 enfants
vivant à cinq ans, dix n’ont pas été irradiés [70] . La nouvelle classi-
fication OMS tient compte, en plus de l’histologie, de la biologie
et de la localisation tumorale, avec, dans certains cas un pronostic
différent. À titre d’exemple, la mutation K27M de l’histone H3.3,
entraînant une perte de triméthylation (H3K27me3), confère un
pronostic plus péjoratif, par rapport aux mutations H3.1, G34R/V,
et IDH1/2 [71] .
Gliomes du tronc cérébral
Les gliomes du tronc cérébral regroupent à la fois des gliomes de
bas et de haut grade. Ces derniers représentent la grande majorité
des cas et sont fréquemment diffus, infiltrant la protubérance, ce
qui rend impossible toute tentative d’exérèse chirurgicale à visée
curatrice. L’exérèse peut être au mieux partielle, sinon correspond
EMC - Pédiatrie
Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant  4-100-M-50
à une simple biopsie de façon à obtenir du matériel tumoral et à
rechercher des anomalies en biologie moléculaire orientant vers
des possibilités de thérapies moléculaires ciblées ou à titre pronos-
tique. D’après la classification OMS 2016, un gliome diffus de la
ligne médiane présentant une mutation H3.3 K27M est par défi-
nition un gliome de haut grade (grade IV). La chimiothérapie,
quelles qu’en soient les modalités, n’a jamais fait la preuve de
son efficacité [72] et la radiothérapie permet, au mieux, d’améliorer
la situation clinique durant quelques mois. Un essai de thérapie
moléculaire ciblée (BIOMEDE) testant trois agents thérapeutiques
choisis, pour la première fois, en fonction de l’altération génique
déterminée grâce à la biopsie, est en cours dans le cadre du
réseau de thérapeutique innovante ITCC (Innovative Therapy for
Children with Cancer). Leur pronostic dépend essentiellement
du type histologique : 10 % environ de survie à deux ans avec
une médiane de dix mois dans les gliomes de haut grade contre
60 % dans les gliomes de bas grade. Ces derniers sont souvent
de localisation bulbaire, voire bulbomédullaire et peuvent avoir
une composante exophytique permettant de réaliser une exérèse
rarement complète.
La gliomatose cérébrale, entité retirée de la classification
OMS 2016, est une forme très particulière de tumeur affectant
d’emblée au moins trois lobes cérébraux. Cette entité ne semble
pas se distinguer des autres gliomes de haut grade du point de vue
des altérations géniques. Le pronostic est très péjoratif, d’autant
plus s’il existe une atteinte bithalamique, malgré les traitements
par radiothérapie et chimiothérapie, l’exérèse étant par ailleurs
irréalisable [71, 73] .
Oligodendrogliomes
Ils sont peu fréquents et s’expriment volontiers par une
épilepsie au long cours en raison de leur localisation cortico-sous-
corticale, surtout en cas de grade II. Leur traitement est assimilé à
celui des astrocytomes avec la même distinction entre bas et haut
grade de malignité. Il est notable que les pertes du chromosome
1p et 19q sont associées à une meilleure réponse à la radio- et
chimiothérapie chez l’adulte, mais que cela n’est pas clairement
établi chez l’enfant, d’autant plus que cette codélétion 1p/19q,
couplée à une mutation d’IDH, n’est que très rarement retrouvée
chez l’enfant.
Tumeurs embryonnaires
Elles représentent environ 40 % de l’ensemble des tumeurs
cérébrales de l’enfant et sont principalement composées des
médulloblastomes, des tumeurs rhabdoïdes et tératoïdes aty-
piques, et des tumeurs embryonnaires du SNC, sans autre
indication. Les caractéristiques ultrastructurales et moléculaires
sont différentes à l’intérieur de ce groupe de tumeurs, expliquant
leur comportement et leur pronostic différents.
Le médulloblastome représente 10 à 15 % de l’ensemble des
tumeurs cérébrales de l’enfant ; l’âge médian de survenue est de
6 ans. Il se révèle le plus souvent par des signes d’hypertension
intracrânienne fréquemment associés à des troubles cérébelleux.
En imagerie, il apparaît le plus souvent, comme une masse solide,
arrondie, au centre de la fosse postérieure, homogène, hyperdense
au scanner, hyperintense en T2, rehaussée de façon assez homo-
gène par l’injection de produit de contraste. Dès le diagnostic de
tumeur de la fosse postérieure, une IRM spinale doit être réalisée
avant l’intervention chirurgicale afin de détecter une éventuelle
dissémination sous la forme de prises de contraste linéaires ou
nodulaires, localisées ou diffuses. Ces métastases sont présentes
dans environ un tiers des cas au diagnostic. Exceptionnellement,
il peut exister des métastases extradurales, en particulier osseuses,
à ne rechercher qu’en cas de signe d’appel. Une exérèse totale,
possible dans plus de 90 % des cas, est fréquemment précédée
d’une dérivation du liquide cérébrospinal (LCS) par ventriculo-
cisternostomie, ou exceptionnellement maintenant, par la pose
d’une valve de dérivation ventriculopéritonéale, permettant de
rechercher des cellules malignes dans le LCS. Un contrôle du
LCS, prélevé par ponction lombaire, est de toute façon à réaliser
15 jours après l’intervention, pour confirmation. Le diagnostic est
obtenu par l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire
15
4-100-M-50  Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant
qui doit être complétée par une analyse en biologie moléculaire,
de valeur pronostique à l’étude.
Au terme des bilans pré- et postopératoires, les médulloblas-
tomes étaient jusqu’à présent distingués en deux groupes :
• les médulloblastomes à « risque standard » : exérèse totale ou
subtotale (absence de reliquat tumoral identifiable en image-
rie postopératoire précoce, ou résidu d’un volume < 1,5 cm3 ),
absence de métastase sus-tentorielle ou le long de l’axe spi-
nal, absence de dissémination méningée, absence de facteur de
risque biologique ;
• les médulloblastomes à « haut risque » : reliquat tumoral
mesurable supérieur à 1,5 cm3 , et/ou existence de métastases
sus-tentorielles ou le long de l’axe spinal, et/ou présence d’un
envahissement du LCS.
Le pronostic était fonction de différents facteurs parmi lesquels :
• l’âge de l’enfant : le pronostic est d’autant plus grave que l’enfant
est jeune (moins de 3 ans) ;
• la qualité de la chirurgie : la possibilité d’une exérèse chirur-
gicale complète conditionne en grande partie la qualité de
l’évolution ;
• la présence ou non de métastases au diagnostic.
Actuellement, grâce à l’amélioration des outils de biologie et
génétique moléculaire, de nouveaux facteurs pronostiques sont
proposés et un consensus sur quatre sous-groupes basés sur les
altérations géniques est admis (groupe SHH, groupe WNT, groupe
3 et groupe 4), à l’origine d’une redéfinition des facteurs pronos-
tiques [10] . D’après la classification OMS 2016, la stratification du
risque peut être établie en tenant compte de groupe moléculaire
(WNT, SHH, non WNT, non SHH de groupes 3 et 4).
On distingue :
• le sous-groupe de bas risque (> 90 % de survie), qui corres-
pond aux patients de mois de 16 ans, présentant une tumeur
du groupe WNT, d’histologie classique, non métastatique, ou
cas de tumeur avec activation SHH présentant un aspect his-
tologique desmoplasique/nodulaire ou à nodularité extensive ;
et aux patients du groupe 4, dont la tumeur a une perte du
chromosome 11 et/ou un gain du chromosome 17 ;
• le sous-groupe de risque standard (75–90 % de survie), qui cor-
respond aux patients du groupe SHH (hors TP53 mutés, MYCN
non amplifiés) d’histologie standard, et des groupes 3 et 4 non
métastatiques, MYCN non amplifiés, sans perte du chromo-
some 11 ;
• le sous-groupe de haut risque (50–75 % de survie), qui
correspond aux patients du groupe SHH MYCN amplifiés (méta-
statiques ou non), et métastatiques supérieurs à cinq ans, non
TP53 mutés du groupe SHH et du groupe 4 métastatiques ;
• le sous-groupe de très haut risque (< 50 % de survie), qui corres-
pond aux patients du groupe SHH, TP53 mutés et du groupe 3
métastatiques, MYCN amplifiés.
Les stratégies thérapeutiques sont encore discutées et font
l’objet de différents essais internationaux, notamment pour pré-
ciser la place de la chimiothérapie, et, dans certains cas, pour
diminuer les doses de radiothérapie.
En effet, si la radiosensibilité et la chimiosensibilité de ces
tumeurs sont clairement démontrées, leurs toxicité et séquelles
sont également importantes à considérer et le schéma offrant le
meilleur index thérapeutique reste à trouver.
La radiothérapie délivre classiquement, lorsque la chimiothéra-
pie lui est associée, des doses de l’ordre de 54 Gy sur la fosse
cérébrale postérieure, associée à une irradiation prophylactique
aux doses de 23,4 Gy sur la moelle et sur l’encéphale dans les
formes de risque standard, et de 36 Gy en cas de forme à haut
risque. Dans tous les cas, elle est de réalisation difficile et un
contrôle de qualité incluant la révision des clichés de centrage
et des imageries est nécessaire pour évaluer les résultats thérapeu-
tiques.
En ce qui concerne la chimiothérapie : le médulloblastome est
la tumeur cérébrale la plus chimiosensible après les tumeurs ger-
minales comme en témoignent les taux de réponse qui varient
entre 60 et 90 % selon les études de phase II [33] . Les meilleurs
taux de réponse ont été obtenus avec des polychimiothérapies
comportant un dérivé du platine. Elle est toujours utilisée en cas
de médulloblastome de haut risque et encore, le plus souvent,
en cas de risque standard. L’efficacité de la chimiothérapie, en
16
tant que traitement adjuvant, est démontrée chez les enfants à
haut risque âgés de plus de 5 ans [74] et chez les enfants âgés de
moins de 5 ans, permettant d’éviter l’irradiation craniospinale
prophylactique dans 40 % des cas à « risque standard » ayant
bénéficié d’une exérèse complète [75] . La stratégie thérapeutique,
dans cette population, consiste à administrer une polychimio-
thérapie peu aplasiante sur une période de 12 à 18 mois [75, 76] .
En cas de rechute, une nouvelle exérèse peut être tentée, suivie
d’une chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules souches
hématopoïétiques, et d’une radiothérapie sur la fosse postérieure.
Le taux de survie globale à 5 ans est de 73 % dans la popula-
tion d’enfants ayant bénéficié d’une exérèse complète dans l’étude
française BBSFOP [75] .
Le rôle de la chimiothérapie dans l’amélioration des taux de sur-
vie n’est pas encore clairement démontré dans les formes à risque
standard, mais a permis de diminuer la dose de la radiothérapie
prophylactique de 36 à 23,4 Gy.
Le pronostic des médulloblastomes de risque standard est rela-
tivement bon avec un taux de survie à cinq ans de l’ordre de 80 %,
alors qu’il n’est que de 60 % en cas de médulloblastome de haut
risque.
La forme desmoplasique/nodulaire est une forme particulière de
médulloblastome, souvent localisé au niveau des hémisphères
cérébelleux. Il se différencie au niveau histologique par une des-
moplasie (richesse en fibres de réticuline) et des zones nodulaires.
Il survient le plus souvent chez des enfants âgés de moins de
3 ans et est plus fréquent chez les enfants présentant un syndrome
de Gorlin. Cette forme avec le médulloblastome à différencia-
tion neuronale dont il partage l’aspect histologique en « grappe »
semble avoir un meilleur pronostic et des protocoles proposant
un allègement thérapeutique sont à l’étude [77] .
Les autres tumeurs embryonnaires, beaucoup plus rares, sont
constituées des tumeurs embryonnaires avec des rosettes multis-
tratifiées (ETMR) [78] (incluant les tumeurs embryonnaires avec
neuropile abondante et rosettes vraies [ETANTR], le médulloépi-
théliome, l’épendymoblastome et le médulloblastome LIN28A+),
des neuroblastomes du SNC et des tumeurs rhabdoïdes et téra-
toïdes atypiques (ATRT). En l’absence d’aspect morphologique ou
d’altération moléculaire spécifique, on retient le diagnostic de
tumeur embryonnaire du SNC, sans autre indication. Leur pro-
nostic est bien pire que celui des médulloblastomes et le très jeune
âge conduit à utiliser des chimiothérapies intensives associées à
l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques [79] . Les ATRT
sont très rapidement évolutives et disséminent souvent dans les
leptoméninges. Elles peuvent survenir dans le cadre de syndrome
de prédisposition aux tumeurs rhabdoïdes. Leur histologie peut
être délicate à interpréter en raison de la présence de nombreux
contingents associant des cellules rhabdoïdes, mésenchymateuses
et épithéliales à des composants neuroectodermiques primitifs.
L’immunohistochimie, se caractérisant par une perte d’expression
d’INI1, a une très bonne spécificité pour ce diagnostic, et il est
recommandé d’utiliser ce marqueur devant toute tumeur indif-
férenciée de haut grade chez l’enfant. Le diagnostic formel est
possible grâce à la mise en évidence du gène hSNF5/INI1 situé en
22q11.2. Le pronostic est extrêmement péjoratif, d’autant plus
que l’âge au diagnostic est inférieur à 36 mois et qu’il existe des
métastases, et le traitement reste mal codifié. L’efficacité de la
chimiothérapie est modeste, et la radiothérapie délétère chez ces
très jeunes enfants. Dans la plus grande série publiée, la survie
médiane est de 16,5 mois [80] . Dans une analyse multivariée à par-
tir d’une méta-analyse sur 332 patients, les facteurs associés à une
amélioration de la survie sont l’utilisation de la radiothérapie et
d’une chimiothérapie à haute dose suivie de l’autogreffe de cel-
lules souches hématopoïétiques, mais pas la résection subtotale
ni l’utilisation d’une chimiothérapie intrathécale [81] .
Tumeurs épendymaires
Elles représentent environ 10 % de l’ensemble des tumeurs
cérébrales. Dérivées des cellules épendymaires, elles siègent
essentiellement au niveau du système ventriculaire et plus par-
ticulièrement au niveau du plancher du quatrième ventricule, et
au niveau de l’angle pontocérébelleux. Elles peuvent aussi être
EMC - Pédiatrie

localisées en sus-tentoriel ou dans le canal médullaire (environ
10 % des cas). Elles sont kystiques dans 20 % des cas et calcifiées
dans 15 %.
La classification des épendymomes en quatre grades de gra-
vité croissante n’est plus d’actualité, étant donné les difficultés
à les grader et le manque de corrélation pronostique de cette
classification, alors que les anomalies biologiques apportent des
informations pertinentes, tant diagnostiques que pronostiques.
Ainsi, les épendymomes sont-ils maintenant subdivisés en quatre
sous-groupes : les épendymomes sus-tentoriels avec transcrit de
fusion RELA, ou les épendymomes YAP1, et les épendymomes
sous-tentoriels de groupe A ou B. Leur pic de fréquence se situe
aux alentours de 5 ans et la symptomatologie clinique est domi-
née par les signes d’hypertension intracrânienne. Il peut exister
une extension vers le canal rachidien et/ou une dissémination à
distance sur les voies d’écoulement du LCS, notamment en cas de
localisation au niveau de la fosse postérieure.
La chirurgie reste le principal temps thérapeutique, bien que
fréquemment incomplète du fait de la localisation des lésions
au niveau du plancher du quatrième ventricule. Elle doit alors
être impérativement rediscutée, l’exérèse complète constituant le
principal facteur pronostique. Le rôle d’une irradiation complé-
mentaire est démontré, mais en utilisant de fortes doses (au
minimum 55 Gy) à l’origine d’importantes séquelles. La survie
à cinq ans est de l’ordre de 60 % en cas d’association chirurgie-
radiothérapie. La localisation sus-tentorielle est de meilleur
pronostic, en particulier pour le sous-groupe YAP1. En cas de loca-
lisation sous-tentorielle, le meilleur pronostic est observé pour
les patients du groupe B, pour lesquels la survie globale excède
80 %. Néanmoins, le pronostic global semble varier en fonction
de l’âge : la survie à deux ans, à traitement égal, serait plus faible
chez l’enfant de moins de 7 ans que chez les enfants plus âgés
(27 versus 45 %). Les recommandations thérapeutiques actuelles
incluent [82] :
• une chirurgie première tentant de retirer le maximum de tissu
tumoral sans risquer de léser les structures neurologiques saines
de voisinage ;
• une irradiation comportant un minimum de 55 Gy sur la zone
tumorale initiale : soit limitée à l’aire lésionnelle si la tumeur
reste localisée, le principal risque étant la rechute locale ; soit
étendue à l’ensemble de l’axe spinal en cas de dissémination
dans le SNC ;
• la chimiothérapie. Elle est testée dans le cadre d’essais théra-
peutiques multicentriques, en particulier chez le jeune enfant,
compte tenu des risques de séquelles neurologiques liés à
l’irradiation. La chimiothérapie à hautes doses n’a pas entraîné
de bénéfice thérapeutique. Dans la série d’enfants âgés de moins
de 5 ans, traités par chirurgie et chimiothérapie sans radiothéra-
pie dans le cadre de la Société française d’oncologie pédiatrique,
aucune réponse à la chimiothérapie n’a été observée, mais 23 %
des enfants n’ont pas reçu de radiothérapie pour une réévolu-
tion tumorale à quatre ans du diagnostic [83] .
Les épendymomes myxopapillaires sont des entités à part, sur-
venant exclusivement au niveau de la moelle épinière au niveau
thoracique bas et surtout lombaire chez des enfants dont l’âge
médian est de 9 ans [84] . Malgré la possibilité de métastases lep-
toméningées, le pronostic est excellent à la suite d’un traitement
associant toujours une exérèse chirurgicale éventuellement suivie
d’une radiothérapie.
Tumeurs de la région sellaire
Elles sont essentiellement représentées par le craniopharyn-
giome dont le traitement repose avant tout sur la chirurgie.
Le craniopharyngiome est la tumeur la plus fréquente de
l’extrémité antérieure du troisième ventricule. Il s’agit d’une
tumeur bénigne qui représente environ la moitié des tumeurs
de la région sellaire et suprasellaire. Le diagnostic est souvent
fait des années après les premiers symptômes représentés par des
signes visuels (62–84 %) associés ou non à des signes endocriniens
(40–87 %), notamment de type diabète insipide présent dans envi-
ron 20 % des cas [85] . Le pic de fréquence est observé chez l’enfant
entre 5 et 10 ans. Il peut être uni- ou multikystique, charnu, ou
EMC - Pédiatrie
Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant  4-100-M-50
mixte, à développement irrégulier, multinodulaire, cisternal ou
intraparenchymateux. Ses parois charnues ou les parois des kystes
sont denses, rehaussées par le produit de contraste, souvent cal-
cifiées (90 % des cas). Les kystes contiennent un liquide verdâtre
contenant des cristaux de cholestérol.
Le traitement reste débattu, mais est avant tout chirurgical,
visant à retirer un maximum de tissu tumoral sans léser les struc-
tures environnantes afin de préserver les fonctions visuelles et
hypothalamiques. Même si l’ablation est complète, il existe un
risque de récidive. En cas d’exérèse partielle, le taux de réévo-
lution est de 71–90 %. Dans ces cas, une nouvelle intervention
peut être nécessaire et/ou un traitement par radiothérapie. Une
approche plus conservatrice, plus personnalisée, associant une
chirurgie moins agressive, une irradiation ou un traitement par
interféron endokystique dans les formes kystiques, et selon les cas
une irradiation conformationnelle, pouvant utiliser les protons,
est actuellement proposée [86, 87] .
Le taux de survie à dix ans est très bon, excédant 90 %, alors
que le taux de survie sans récidive est de l’ordre de 40 à 60 %
selon le traitement initial [88] . À l’opposé, le pronostic neurosen-
soriel et endocrinien est souvent péjoratif. La fréquence du déficit
en hormone de croissance est alors de 70–92 %. Plus de la moi-
tié des patients développent un surpoids important dans les six
à 12 mois suivant le traitement, associé au risque de syndrome
métabolique et de pathologies cardiovasculaires. Les éventuelles
lésions du nerf optique sont irréversibles. On décrit également des
troubles de la mémoire et de l’attention, des troubles du sommeil,
une dysrégulation de la température corporelle, de la soif, de la
tension artérielle [89] .
Les adénomes hypophysaires sont exceptionnels chez l’enfant
et ne seront pas traités ici.
Tumeurs de la région pinéale
La nouvelle classification de l’OMS mentionne quatre types de
tumeurs de la région pinéale qui correspondent aux tumeurs issues
du parenchyme pinéal (pinéalocytome, tumeur pinéale paren-
chymateuse à différenciation intermédiaire, pinéaloblastome et
tumeur papillaire). Cependant, ces tumeurs ne représentent
qu’environ un tiers des tumeurs de cette région, les deux autres
tiers correspondant aux tumeurs germinales et aux gliomes,
tumeurs décrites dans les autres chapitres [90] .
La conduite thérapeutique comporte une exérèse la plus
complète possible en cas de pinéalocytome qui est une tumeur
bénigne (grade I histologique), alors que l’association de la chi-
rurgie, de la chimiothérapie et de la radiothérapie est la règle pour
le pinéaloblastome qui est une tumeur maligne et dont le taux de
survie à cinq ans est de l’ordre de 40 % [91] . Celui-ci est plus impor-
tant chez les patients de plus de 5 ans, non métastatiques, chez
lesquels la radiothérapie craniospinale prophylactique est réalisée.
Concernant les tumeurs pinéales parenchymateuses à différencia-
tion intermédiaire et les tumeurs papillaires, de grade histologique
intermédiaire, la conduite thérapeutique est plus mal codifiée,
comportant généralement une radiothérapie adjuvante à l’exérèse
chirurgicale [92] .
Tumeurs neuronales et glioneuronales
Ce groupe comporte de nombreuses entités, toutes très rares et
de bas grade histologique hormis le gangliogliome anaplasique.
Les principales tumeurs sont représentées par :
• les tumeurs neuroépithéliales dysembryoplasiques (dysembryo-
plastic neuroepithelial tumor [DNET]) sont découvertes le plus
souvent à la suite d’une épilepsie partielle à foyer bien loca-
lisé, souvent rebelles aux traitements médicaux, chez un jeune
enfant [93] . Il s’agit de tumeurs intracorticales, bien circonscrites,
sans effet de masse ni œdème péritumoral, hypo-intenses en
IRM pondérée T1, hyperintenses en T2 et FLAIR, non rehaussées
par le produit de contraste. Leur croissance est lente, expliquant
la possibilité d’une empreinte sur la table osseuse (40 % des cas).
Elles sont le plus souvent localisées au niveau du lobe tem-
poral, mais peuvent exister ailleurs en intracrânien ; des cas
exceptionnels de localisation sous-tentorielle ont été décrits,
17
4-100-M-50  Tumeurs cérébrales primitives de l’enfant
ainsi que des lésions multifocales. Leur aspect histologique, de
composition hétérogène neurogliale, est bénin. Le traitement
repose sur la chirurgie qui est décidée en cas d’épilepsie phar-
macorésistante et qui permet d’obtenir la disparition des crises
épileptiques invalidantes dans environ deux tiers des cas ; un
délai plus court entre les premiers signes cliniques et la chi-
rurgie, la guérison rapide de l’épilepsie après la chirurgie, ainsi
qu’une localisation temporale seraient associés à une meilleure
évolution de l’épilepsie à long terme [94] . Il n’y a pas de récidive
tumorale après l’exérèse.
Les autres tumeurs incluent essentiellement le neurocytome,
le gangliogliome, le gangliocytome. Ce sont des tumeurs denses,
bien limitées, souvent kystiques et calcifiées, habituellement net-
tement rehaussées. Elles affectent l’adolescent et le jeune adulte,
mais une forme rare, le gangliogliome desmoplastique infantile,
atteint exclusivement le nourrisson. Le traitement de ces tumeurs
repose sur l’exérèse chirurgicale qui doit être la plus complète
possible.
Tumeurs germinales
Ce sont des tumeurs développées le long de la ligne médiane
en particulier dans la région pinéale et la région suprasellaire, de
différenciation et de malignité variables. On distingue :
• les germinomes (synonymes : séminomes, dysgerminomes)
représentant 60 % des cas ;
• les tumeurs non germinomateuses : soit extra-embryonnaires
(tumeurs du sac vitellin, choriocarcinome), 10 % des cas ; soit
embryonnaires (tératomes qui peuvent être matures ou imma-
tures, carcinome embryonnaire).
Le bilan diagnostique doit donc toujours inclure la recherche
des marqueurs biologiques spécifiques de tumeurs germinales
dans le sérum et le LCS, qui en cas de positivité permet de porter
le diagnostic et d’éviter une biopsie. En cas d’absence de sécré-
tion, une preuve histologique est indispensable pour préciser le
diagnostic. Les tumeurs bifocales non sécrétantes sont considérées
comme des germinomes et ne nécessitent pas de biopsie [95] .
Les germinomes purs ou dysgerminomes sont les plus fré-
quents. Leur aspect histologique est le même que celui des
séminomes du testicule. Ils peuvent se développer dans la région
pinéale et/ou à l’extrémité antérieure du troisième ventricule et
peuvent être découverts des mois ou des années après l’apparition
d’un diabète insipide pour les localisations suprasellaires. Plus
rarement, ils peuvent se développer dans le thalamus. Ils appa-
raissent comme des masses relativement bien délimitées, parfois
hémorragiques, parfois calcifiées, rehaussées par les produits de
contraste. Une dissémination vers les cavités ventriculaires et
les espaces sous-arachnoïdiens est possible rendant indispen-
sable l’étude cytologique du LCS. Il s’agit de tumeurs malignes
mais qui répondent remarquablement bien à la chimio- et à
la radiothérapie, permettant d’obtenir des taux de guérison
supérieurs à 90 % [96] . Les protocoles thérapeutiques tentent
donc d’optimiser ces traitements afin de limiter au minimum
les risques de séquelles, notamment, les champs et les doses
d’irradiation optimaux sont toujours à l’étude. En cas de forme
métastatique, le traitement consiste en une irradiation craniospi-
nale, sans chimiothérapie. Les tumeurs sécrétant de faibles taux
d’alphafœtoprotéine (␣FP) (< 25 ng/ml) et/ou de bêta human cho-
rionic gonadotropin (␤-hCG) (< 50 UI/l) sont traitées comme des
germinomes purs.
Les tératomes se voient surtout dans la région pinéale, mais
aussi au niveau de la fosse postérieure. Ils peuvent être congéni-
taux et parfois très volumineux. Bénins ou malins, selon leur degré
de différenciation, ils sont hétérogènes, irrégulièrement rehaussés,
partiellement ossifiés, ou cartilagineux. Le traitement consiste en
l’exérèse chirurgicale qui permet la guérison en cas de tératome
bénin et devrait être associée à la radiothérapie et la chimiothéra-
pie en cas de tératome malin dont le pronostic est moins bon que
celui des tumeurs germinales séminomateuses.
Les autres tumeurs, tumeur du sac vitellin, choriocarcinome et
carcinome embryonnaire qui sécrètent respectivement de l’␣FP
(> 50 ng/ml), de la ␤-hCG et de l’antigène carcinoembryonnaire
(ACE), sont malignes, volontiers hétérogènes, bien rehaussées, et
18
tendent aussi à disséminer. Leur traitement comporte une chi-
miothérapie de première intention suivie d’une radiothérapie,
associées à une exérèse chirurgicale en cas de résidu tumoral. En
cas de forme métastatique, l’irradiation doit être craniospinale.
Un taux d’␣FP supérieur à 1000 ng/ml dans le LCS est un facteur
de moins bon pronostic. Le pronostic est globalement bon avec
un taux de guérison de l’ordre de 80 % [97] .
Tumeurs des plexus choroïdes
Les tumeurs choroïdiennes sont de localisation intraven-
triculaire, souvent découvertes chez le nouveau-né et le
nourrisson, génératrices d’hydrocéphalie majeure même en
l’absence d’obstruction des voies du LCS, par une hyperproduc-
tion du LCS. Elles représentent environ 1 % de l’ensemble des
tumeurs cérébrales. On distingue trois entités, une bénigne, le
papillome, une de pronostic intermédiaire, le papillome atypique
et une maligne, le carcinome. Leur traitement repose sur l’exérèse
chirurgicale qui permet toujours la guérison en cas de papillome
et au minimum y contribue en cas de papillome atypique ou de
carcinome.
Le papillome des plexus choroïdes, qui correspond à envi-
ron deux tiers des tumeurs des plexus choroïdes, est une
tumeur bénigne, bourgeonnante, multilobée, souvent volumi-
neuse, très fortement rehaussée par les produits de contraste. Il
peut s’encastrer dans une corne ventriculaire, mais il n’infiltre
pas le parenchyme adjacent à l’inverse du carcinome qui est une
tumeur maligne. Découvert à un âge plus tardif que le papillome,
il est radiologiquement comparable mais les parois ventriculaires
sont le plus souvent infiltrées, avec un envahissement paren-
chymateux. Une dissémination leptoméningée est possible dans
20–25 % des cas. Le pronostic est beaucoup plus péjoratif et le
rôle de la radiothérapie (très séquellogène à cet âge) et de la chi-
miothérapie, y compris à hautes doses, est à l’étude [98] . La survie
sans progression tumorale à cinq ans est de l’ordre de 30–40 %. Le
papillome atypique, qui peut être métastatique dans environ 5 %
des cas, répond relativement bien à la chimiothérapie et à la radio-
thérapie, permettant d’obtenir un taux de survie sans progression
tumorale à cinq ans de l’ordre de 80 % [99] .
 Atteintes cérébrales des tumeurs
extracérébrales
Les tumeurs extracérébrales sont beaucoup moins fréquentes
chez l’enfant que chez l’adulte. On peut les classer suivant leur
localisation au niveau des structures osseuses, des structures
durales ou au niveau des citernes.
Les tumeurs méningées sont exceptionnelles : le méningiome
est souvent volumineux, rehaussé de façon diffuse par le pro-
duit de contraste. Chez l’enfant, le méningiome se voit presque
exclusivement dans le cadre de la neurofibromatose de type 2
et est exceptionnellement malin (< 10 % des cas) [100] . Il se pré-
sente souvent sous la forme de multiples petites masses avec une
infiltration en plaque, au niveau spinal aussi bien qu’au niveau
encéphalique, en association avec des neurinomes en cas de NF2.
Les sarcomes méningés primitifs sont pratiquement impossibles
à différencier, en scanner ou en IRM, des méningiomes. On peut
également observer des fibromes, des fibrosarcomes méningés ou
autres types de sarcomes. Le traitement est basé sur l’exérèse chi-
rurgicale qui doit être la plus complète possible, réalisable dans
75 % des cas, associée à une radiothérapie en cas de récidives
multiples.
Les tumeurs osseuses peuvent être primitives (sarcome d’Ewing –
appelé également PNET périphérique, et autres sarcomes osseux,
kyste anévrismal) ou secondaires (neuroblastomes, sarcomes
osseux, autres proliférations hématologiques).
Les neurinomes (schwannomes) ne se voient chez l’enfant que
dans le cadre d’une neurofibromatose : masses cisternales mul-
tiples, avant tout au niveau des deux nerfs acoustiques, mais aussi
de la racine sensitive de n’importe quel nerf crânien ou rachi-
dien. Isodenses ou iso-intenses au parenchyme, ces masses sont
bien limitées, rehaussées par l’injection de produit de contraste
EMC - Pédiatrie

et se développent dans des citernes ; au niveau du rachis, elles
peuvent comprimer la moelle, et faire issue en bissac dans les
espaces périrachidiens.
 Tumeurs secondaires
L’incidence des métastases cérébrales de tumeurs solides
extracérébrales est très rare chez l’enfant, de l’ordre de 1,5 à
2,5 % [101] . Les principales tumeurs à l’origine de ces métastases
sont les neuroblastomes, les rhabdomyosarcomes, les ostéo-
sarcomes, les sarcomes d’Ewing, les mélanomes, les tumeurs
germinales malignes, les néphroblastomes, les sarcomes à cel-
lules claires et tumeurs rhabdoïdes du rein, les rétinoblastomes, et
hépatoblastomes. Elles sont exceptionnellement présentes dès le
diagnostic et traduisent le plus souvent le caractère réfractaire de la
maladie aux différents traitements. Le pronostic est extrêmement
péjoratif quel que soit le traitement.
 Conclusion
Les tumeurs cérébrales constituent un ensemble très hétéro-
gène dans lequel subsistent de nombreuses inconnues, tant au
niveau de leur nature biopathologique qu’au niveau des straté-
gies thérapeutiques. Les apports de la biologie moléculaire sont
considérables, à l’origine d’une nouvelle classification de l’OMS,
permettant de mieux caractériser ces tumeurs, de mieux strati-
fier les patients en groupes de risques différents, et de chercher
de nouvelles cibles thérapeutiques. Leur prise en charge diagnos-
tique et thérapeutique s’est nettement améliorée au cours des
deux dernières décennies, notamment concernant les possibili-
tés de différer la radiothérapie curative, et de diminuer les doses
de la radiothérapie prophylactique, grâce à une meilleure utili-
sation de la chimiothérapie, afin de diminuer les séquelles. Si la
neurochirurgie garde une place prépondérante, elle n’est pas tou-
jours suffisante pour assurer la guérison de toutes les lésions. La
place de la radiothérapie et de la chimiothérapie ainsi que leurs
modalités d’administration restent à définir pour la plupart des
tumeurs. Seules des études randomisées multicentriques interna-
tionales permettront de répondre à ces questions pour chaque
type, et sous-type histobiologique. De nouvelles stratégies théra-
peutiques basées sur des thérapies moléculaires ciblées en fonction
des altérations génomiques observées dans la tumeur sont main-
tenant à l’étude et offrent de nouveaux espoirs de guérison.
Déclaration de liens d’intérêts : F. Doz : investigateur d’études promues par
Bayer, Boehringer Ingelheim, Celgene, Eisai, Epizyme, Genzyme/Sanofi, GSK,
Novartis, Roche ; expertise pour Celgene, Loxo Oncology, Novartis ; invité en
congrès par Novartis et Sandoz ; participation à des activités de formation ou des
meetings internes sur invitation par Boehringer Ingelheim and Servier.
Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec
cet article.
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P. Chastagner, Professeur des Universités, praticien hospitalier pédiatrie (p.chastagner@chru-nancy.fr).

Service d’onco-hématologie pédiatrique, Hôpital d’enfants, CHRU de Nancy, allée du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France.
F. Doz, Professeur des Universités, praticien hospitalier pédiatrie.
Faculté de médecine Paris-Descartes et département d’oncologie pédiatrique/adolescents jeunes adultes, Institut Curie, Paris, France.
O. Klein, Professeur des Universités, praticien hospitalier neurochirurgie.
Service de neurochirurgie et chirurgie de la face pédiatrique, Hôpital d’enfants, CHRU de Nancy, allée du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France.
V. Bernier, Médecin de centre.
Institut de cancérologie de Lorraine, 6, avenue de Bourgogne, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France.
E. Schmitt, praticien hospitalier neuroradiologie.
Service de neuroradiologie, Hôpital des neurosciences, CHRU de Nancy, allée du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France.
G. Gauchotte, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’anatomopathologie, CHRU de Nancy, allée du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France.
F. Fouyssac, Praticien hospitalier pédiatrie.
Service d’onco-hématologie pédiatrique, Hôpital d’enfants, CHRU de Nancy, allée du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chastagner P, Doz F, Klein O, Bernier V, Schmitt E, Gauchotte G, et al. Tumeurs cérébrales primitives de
l’enfant. EMC - Pédiatrie 2017;12(4):1-21 [Article 4-100-M-50].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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