17-054-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 17-054-A-10 (2004)

Tuberculose du système nerveux central

C. Bazin

Résumé. – L’endémie tuberculeuse mondiale reste très importante. Elle est aggravée par la co-infection par
le virus de l’immunodéficience humaine. Trente pour cent des cas de tuberculose affectent le système nerveux
central. L’expression clinique est très polymorphe. La tomodensitométrie et la résonance magnétique
nucléaire sont une aide précieuse au diagnostic et au suivi des lésions intracrâniennes et médullaires. Les
méthodes d’identification bactériologique rapide dont celle par la polymerase chain reaction sont en cours
d’évaluation, il est nécessaire de les rendre accessibles aux pays en voie de développement. L’éventualité
d’une tuberculose multirésistante, quoique faible, doit être systématiquement envisagée en raison de
l’importance des flux migratoires des populations. Le traitement est souvent établi avec retard dans les pays
de faible endémie par erreur de diagnostic, dans les pays en voie de développement par difficulté d’accès aux
soins. La fréquence des séquelles neurologiques et psychiatriques est élevée et corrélée avec le score initial de
gravité avant tout traitement.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Méningite tuberculeuse ; Méningoencéphalite ; Tuberculome ; Radiculomyélite ; Tuberculose

multirésistante

Introduction
Le nombre annuel de nouveaux cas de tuberculose est estimé à huit
millions, les décès entre deux et trois millions et les projections
prévoient pour 2005 12 millions de nouveaux cas dont 30 % environ
correspondront à une pathologie du système nerveux central. [25]
Ce risque, très élevé dans les pays de forte endémie, est en fait
omniprésent et une pathologie immunosuppressive, telle que le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH), peut en augmenter
brusquement l’incidence. L’émergence de Mycobacterium tuberculosis
(MT) multirésistants à la fin des années 1980, s’il elle n’a pas pris
l’ampleur que l’on pouvait craindre, reste toutefois une menace
permanente.
L’atteinte du système nerveux central est une des expressions les
plus sévères de la tuberculose. Le retard au diagnostic, en raison de
difficultés d’accès aux soins dans les pays pauvres, de la faible
incidence de la maladie dans les pays occidentaux en faisant une
maladie rare, reste un des principaux facteurs d’échec. [79] Les
nouvelles techniques d’identification de MT et les progrès de
l’imagerie médicale devraient contribuer à améliorer le pronostic.
L’endémie tuberculeuse est particulièrement élevée dans les pays en
voie de développement, singulièrement en Afrique où les sujets de
race noire sont très sensibles à la tuberculose, en Extrême-Orient,
dans certains pays d’Amérique Centrale et en Europe de l’Est, plus
particulièrement depuis la dissolution de l’Union des républiques
socialistes soviétiques (URSS). En raison des flux migratoires et des
mauvaises conditions sociales des immigrants dans les pays
occidentaux, il est prudent de considérer la tuberculose comme une
menace omniprésente.
Quel que soit le mode d’expression clinique de la tuberculose et les
progrès des moyens paracliniques de diagnostic, l’anamnèse reste
C. Bazin (Professeur)
Adresse e-mail: bazin-c@chu-caen.fr
Service de réanimation médicale-maladies infectieuses, CHU Côte-de-Nacre, avenue de la Côte-de-Nacre,
14033 Caen cedex, France.
un temps capital pour mettre très vite sur la voie d’une tuberculose,
éventualité évoquée souvent trop tardivement dans les pays de
faible endémie. [42]
La notion d’un contage possible dans les mois ou années passés, le
fait d’avoir vécu dans un pays de forte endémie, un contexte social
défavorable, une thérapeutique immunosuppressive (traitement
récent par des corticoïdes) une pathologie associée (infection par le
VIH, diabète, cancer, alcoolisme) sont autant d’éléments pouvant
faire craindre une tuberculose. Les personnes originaires du
Maghreb, les sujets de race noire, sont particulièrement sensibles à
la tuberculose.
Très schématiquement, la tuberculose du système nerveux central
(SNC) peut être à l’origine :
– d’une méningite et/ou d’une méningoencéphalite ;
– d’une atteinte médullaire ou radiculaire ;
– d’une lésion expansive intracrânienne ou intramédullaire.
Méningite ou méningoencéphalite
CONDITIONS DE SURVENUE
La dissémination hématogène et la constitution d’un granulome
tuberculeux méningé sont probablement contemporaines de la
primo-infection. Le délai entre celle-ci et la méningite est très
variable, 6 mois à 2 ans chez l’adulte, rarement plus, il est très court
chez le nourrisson, moins de 3 mois.
Chez le nourrisson, la primo-infection est due à une contamination
massive à peu près toujours par un membre de la famille,
tuberculose connue et mal traitée, ou plus souvent ignorée chez un
parent âgé. Elle est suivie, en l’absence de traitement, d’une
dissémination miliaire, pulmonaire et méningée. La vaccination par
le bacille de Calmette et Guérin (BCG) à la naissance ou dans les
premiers mois a montré là son efficacité, permettant d’éradiquer à
peu près totalement la méningite tuberculeuse du nourrisson dans
les pays qui l’ont appliquée de façon très systématique. Lorsqu’il y
a contamination, il semble que l’atteinte tuberculeuse et méningée

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 17-054-A-10 Tuberculose du système nerveux central
soit moins sévère. [77] En revanche, à distance du BCG, ou lorsque la
contamination est massive, la protection est souvent insuffisante. [86]
En dehors de toute vaccination par le BCG, dans les pays d’endémie
tuberculeuse, la primo-infection survient habituellement à l’âge
scolaire et, si elle n’est pas reconnue à temps, peut se compliquer
d’une méningite 18 mois ou deux ans plus tard.
Aujourd’hui, dans les pays de faible prévalence comme la France, la
primo-infection survient souvent plus tard, autour de 20 ans, à
l’occasion d’une contamination dans le milieu professionnel, souvent
favorisée dans les grandes villes par de mauvaises conditions de
logement. Elle peut ensuite se compliquer d’une méningite dans les
mêmes délais que chez le jeune enfant.
L’existence d’un déficit immunitaire favorise la survenue et la
dissémination de la tuberculose. Chez la femme enceinte, la
tuberculose est à craindre et plus particulièrement au cours du
deuxième semestre. [44, 62] La tuberculose est également une des
premières complications après contamination par le VIH, il faut y
penser bien avant la survenue d’un déficit immunitaire profond, dès
lors que les lymphocytes CD4 sont aux alentours de 400 mm3–1.
D’autres circonstances altèrent l’immunité cellulaire et les défenses
contre la tuberculose, c’est le cas des traitements immuno-
suppresseurs et de la corticothérapie. L’alcoolisme est aussi un
élément favorisant. Des facteurs ethniques (populations indiennes
des Amériques, hispaniques, asiatiques ou sujets de race noire), la
neurovirulence de certaines souches identifiées sur des variations
moléculaires pourraient favoriser une plus grande fréquence des
atteintes neurologiques. [3]
PHYSIOPATHOLOGIE [19]
Le mécanisme de l’infestation des méninges par MT a fait l’objet de
plusieurs hypothèses. Jusqu’aux travaux de Rich et MacCordock en
1929 et 1933, il était admis que le MT gagnait les méninges par voie
sanguine mais à cette théorie s’oppose l’impossibilité de reproduire
chez l’animal une méningite tuberculeuse par simple injection intra-
artérielle expérimentale de MT. Le passage du MT au travers de la
paroi remaniée par du tissu granulomateux des petits vaisseaux du
cerveau, avancé par Hetkoen dès 1894, se heurte à l’inconstance des
lésions vasculaires. Une contamination des méninges à partir des
lésions tuberculeuses observées dans les plexus choroïdes, proposée
par Kment en 1924 et Engel en 1944, est en désaccord avec les
constatations faites par Greenfield, infirmant l’antériorité des lésions
des plexus choroïdes par rapport à celles des méninges. [33]
L’hypothèse la plus communément admise est celle de l’effraction
de MT à partir d’un granulome tuberculeux des méninges de la
corticalité du cerveau, secondaire à une dissémination hématogène.
Rich et MacCordock, en 1933 dans 77 cas sur 82, MacGregor, Kirck-
Patrick et Craig en 1935, dans les 27 cas observés, ont trouvé un
nodule tuberculeux méningé superficiel dont la constitution leur a
paru antérieure aux lésions anatomiques de la méningite
tuberculeuse, mais Beres et Metzler, en 1938, et Greenfield par la
suite n’ont pas observé de foyer méningé tuberculeux préexistant à
la méningite aussi fréquemment que les auteurs précédents. Une
contamination directe à partir d’un foyer osseux paraméningé d’une
otite ou d’une mastoïdite tuberculeuse est devenue exceptionnelle
de nos jours.
La rupture d’un follicule à la surface de la pie-mère permet la
libération dans l’espace sous-arachnoïdien de bacilles et de
substances antigéniques à l’origine d’une réaction d’hypersensibilité
amenant très rapidement à la constitution d’une arachnoïdite
proliférative et d’un exsudat méningé qui débute habituellement et
reste prédominant dans la région interpédonculaire et la partie
antérieure de la région pontomésencéphalique. Une expérience déjà
ancienne qui consistait en l’administration intrathécale de protéines
de MT à des volontaires ayant une allergie cutanée à la tuberculine
avait permis d’observer la survenue d’un syndrome méningé et de
symptômes cliniques en tous points comparables aux premières
manifestations d’une méningite tuberculeuse. Le traitement, en
permettant la restauration des réponses cellulaires T et la
réactivation des macrophages inhibés par le transforming growth
factor (TGF)- b, lui-même induit par MT, élève transitoirement la
production de tumour necrosis factor (TNF)-a. Cette réactivation du
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Neurologie
processus inflammatoire explique que l’on puisse observer, dans les
premiers jours du traitement antituberculeux, une aggravation
clinique du syndrome méningé ou, dans le cas d’un tuberculome,
une augmentation paradoxale de son volume. [52] Un modèle récent
de méningite tuberculeuse expérimentale chez le lapin confirme le
rôle délétère du TNF-a dans la constitution des lésions
inflammatoires neuroméningées. [80] Ces constatations, ainsi que
beaucoup d’autres travaux, apportent un support, au moins
théorique, au bien-fondé d’un traitement anti-inflammatoire dans les
formes graves de méningite tuberculeuse.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Un ou plusieurs petits tubercules, quelquefois difficiles à identifier à
la superficie du cerveau ou dans la leptoméninge, plus volontiers à
la base du cerveau, sur les faces latérales des lobes temporaux ou
pariétaux, sur les berges de la vallée sylvienne ou le long des petits
vaisseaux, constitueraient les premières lésions. Histologiquement,
ces tubercules sont formés de cellules géantes épithélioïdes,
disposées en amas compact ou en cercle, entourant, dans les formes
évoluées, une zone centrale de nécrose caséeuse.
¶ Exsudat méningé
Il adhère au plancher du troisième ventricule, entoure l’origine des
nerfs crâniens, envahit les plexus choroïdes et les régions
épendymaires. L’extension se fait vers le bulbe, le cervelet, les
citernes de la base et, dans les formes les plus évoluées, vers le trou
de Luschka qu’il tend à obturer. Sur les hémisphères, l’exsudat
intéresse surtout la scissure sylvienne où il peut comprimer l’artère
sylvienne.
Microscopiquement, la leptoméninge est le siège d’une exsudation
sérofibrineuse et d’une congestion vasculaire, voire de nécrose
caséeuse. La réaction cellulaire est faite de lymphocytes et de
nombreux polynucléaires dont la proportion diminue avec le temps.
L’individualisation de nodules tuberculeux y est possible.
L’inflammation et la nécrose des lésions apparaissent comme une
réaction d’hypersensibilité.
¶ Hydrocéphalie
La constitution de l’exsudat méningé s’associe à un trouble de la
circulation du liquide céphalorachidien (LCR) qui relève à la fois
d’un défaut de réabsorption et d’une gêne ou d’un blocage de la
circulation secondaire à l’envahissement des citernes de la base par
l’exsudat, ultérieurement par la constitution d’une fibrose, voire par
l’obstruction du foramen de Luschka ou de l’aqueduc de Sylvius,
obstruction qui peut être également due à l’œdème du mésencéphale
ou à l’existence d’un tuberculome.
¶ Lésions vasculaires
Les premières descriptions en ont été faites par Baumgarten en
1880 et Hoetkoen en 1896. Il semble y avoir une corrélation entre
l’importance des lésions méningées et l’importance des lésions
vasculaires. Celles-ci peuvent conduire à la sténose ou à
l’oblitération de la lumière vasculaire. Ces lésions relèvent
globalement du même mécanisme immunopathologique que celles
observées dans les méninges. Des travaux récents ont souligné le
rôle possible du vascular endothelial growth factor (VEGF) dont
l’élévation est plus marquée dans la méningite tuberculeuse que
dans les autres méningites, qu’elles soient bactériennes, virales ou
mycotiques. Une évolution favorable s’accompagne d’une
diminution du taux de VEGF. [53]
Microscopiquement, l’atteinte est souvent diffuse, tous les vaisseaux
peuvent être touchés. L’adventice est la première atteinte, il est
possible d’y mettre en évidence des lésions spécifiquement
tuberculeuses, granulome, voire nécrose caséeuse, la média peut
également être le siège de lésions microscopiques. L’œdème peut
dissocier la limitante élastique interne de l’endothélium. Une
dégénérescence fibrinoïde est possible. Ultérieurement, une fibrose
s’installe dont l’importance varie en fonction des lésions initiales.
Ces lésions vasculaires sont à l’origine de thrombose et de lésions
ischémiques intéressant le plus souvent les ganglions de la base, la
 Neurologie Tuberculose du système nerveux central
capsule interne ou la corticalité. Ces infarctus cérébraux peuvent
survenir à la phase aiguë de la maladie mais également en cours de
traitement. L’hypertension intracrânienne (HIC) peut jouer un rôle
délétère et la décompression ventriculaire précoce est nécessaire
pour prévenir de futurs accidents ischémiques. Les veinules et les
veines traversant les méninges sont quelquefois thrombosées
secondairement à d’importantes lésions méningées.
Sur 100 cerveaux d’enfants et d’adultes, il a été observé 46 fois
d’importantes lésions vasculaires et 41 fois des infarctus cérébraux
principalement dans le territoire de l’artère sylvienne et des
perforantes. Des infarctus hémorragiques sont possibles, mais ils
sont rares. [18] Une hémorragie intraventriculaire par rupture
d’anévrisme a été rapportée. [34]
¶ Autres altérations possibles du cerveau
En regard des lésions méningées et épendymaires, un œdème et une
réaction gliale très importante dans les formes évoluées difficilement
imputable à l’ischémie seule, ont fait discuter un mécanisme toxique
ou immunoallergique, évoqué également devant l’œdème et les
zones de démyélinisation périvasculaire avec altération des veinules
et des capillaires constatée par Dastur sur des formes évoluées. [18]
¶ Évolution anatomique sous traitement
La restitutio ad integrum est habituelle dans les formes traitées tôt.
Grumbach décrit trois phases : le premier mois, les lésions de
nécrose dominent, puis apparaît au cours du deuxième mois un
tissu de granulation et, à partir du troisième mois, les lésions
disparaissent, remplacées éventuellement par une sclérose. Des
tubercules peuvent persister contenant encore du caséum, facteur
éventuel de récidive. Les lésions vasculaires évoluent vers la fibrose
de l’intima dont dépendra la perméabilité ultérieure du vaisseau.
Une circulation de suppléance se développe d’autant plus
efficacement que le malade est jeune. [35]
CLINIQUE [30, 40, 47, 59, 82, 85]
¶ Phase prodromique
La méningite de l’adulte est souvent précédée d’une longue période
marquée par le développement insidieux de symptômes non
spécifiques : tendance à la somnolence diurne, perte de l’appétit,
chute du poids, irritabilité, céphalées, voire éléments confusionnels
ou dépressifs contribuant, surtout chez les personnes seules, à
retarder l’accès aux soins. Une fébricule est fréquente mais non
constante.
Chez l’enfant, la phase prodromique est souvent plus courte. Dans
un tiers des cas, on relève des céphalées ou des vomissements, la
fièvre est inconstante.
¶ Signes généraux
Fièvre
La fièvre est présente à quelques rares exceptions, elle est souvent
modérée, autour de 38 °C. Cependant, elle peut quelquefois être
supérieure à 39 °C, comme elle peut manquer.
Elle peut être la première manifestation clinique de la tuberculose et
peut précéder de quelques semaines les premiers signes de
méningite. Au cours d’une fièvre prolongée, un premier LCR normal
n’élimine pas le diagnostic de méningite tuberculeuse et il faut
savoir renouveler la ponction lombaire si le doute persiste.
Dans les formes graves, les lésions bulbaires peuvent être la cause
de grands dérèglements thermiques.
Altération de l’état général
La fatigue, une perte de poids sont fréquentes. La dénutrition est un
facteur favorisant important dans les pays de forte endémie. La
bonne conservation de l’état général est possible et, en aucun cas, ne
doit faire exclure l’éventualité d’une tuberculose.
¶ Signes neuroméningés
Syndrome méningé
À la différence des autres méningites bactériennes aiguës, tous les
éléments du syndrome méningé sont rarement réunis d’emblée.
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17-054-A-10
Dans un premier temps, l’expression clinique peut être limitée à des
céphalées, des vomissements ou trompeuse telles des douleurs
abdominales, des otalgies chez l’enfant, des cervicalgies ou une
sciatalgie évoquant la possibilité d’une localisation temporairement
limitée à la méninge spinale ou à son manchon périradiculaire chez
l’adulte.
Le syndrome méningé peut être masqué par la symptomatologie
neurologique. Il est absent dans les formes comateuses et très
hypotoniques.
Altération de la conscience
Une somnolence diurne contrastant avec une insomnie nocturne est
fréquente au début de la maladie puis s’installe une altération de la
conscience et tous les degrés existent entre la simple obnubilation et
le coma profond. Un coma d’emblée est possible. Il peut être
postcritique, en particulier chez l’enfant et chez la personne âgée,
ou conséquence d’un accident ischémique ou hypoxique.
Chez l’adulte, il n’est pas exceptionnel que des troubles du
comportement, un syndrome confusionnel ou un delirium tremens
inaugurent la maladie ou que l’interrogatoire de l’entourage ne
révèle, dans les semaines qui ont précédé, un état d’indifférence et
d’adynamie, voire un syndrome dépressif.
Au cours de l’évolution, l’altération de la conscience peut être la
conséquence d’un trouble respiratoire ou métabolique
(hyponatrémie), d’une HIC par hydrocéphalie ou d’un nouvel
accident ischémique, voire de ce que Dastur a appelé une
encéphalopathie tuberculeuse responsable de larges plages de
démyélinisation visualisées par la résonance magnétique nucléaire
(RMN), réagissant bien à la corticothérapie et que l’auteur attribue à
un mécanisme immunopathologique. [18]
Paralysies des nerfs crâniens
Elles évoquent une méningite de la base. Il s’agit principalement
d’une paralysie oculomotrice, celle de la III e paire étant plus
significative que celle de la VIe paire, conséquence possible d’un
œdème cérébral. Une inégalité pupillaire avec modification des
réactions à la lumière, la survenue brutale d’une ophtalmoplégie
douloureuse ont été signalées. La paralysie du nerf facial est
possible.
Signes basilaires
On entend par là les signes de souffrance bulboprotubérantielle
observés dans les formes graves. Les anomalies du rythme
respiratoire ont un grand intérêt séméiologique si elles surviennent
en dehors d’un trouble majeur de la conscience. Les irrégularités du
pouls et de la tension artérielle, les bouffées vasomotrices ne doivent
être retenues comme signes d’atteinte basilaire que si tout désordre
de l’hématose et de l’équilibre hydroélectrolytique a été
formellement éliminé.
Convulsions
Elles peuvent être la première manifestation de la maladie, surtout
chez la personne âgée et l’enfant où elle aurait une signification
pronostique défavorable. Survenant au cours de l’évolution, elles
font rechercher une hyponatrémie, une hypoxie, un œdème cérébral.
Les épilepsies focales peuvent correspondre à une lésion ischémique
ou à un tuberculome cortical ou sous-cortical.
Devant un trouble de conscience mal expliqué, il est prudent de faire
un électroencéphalogramme à la recherche d’un état de mal
épileptique infraclinique.
Hémiplégies et autres déficits neurologiques
Ils se constituent très rapidement, ils sont parfois révélateurs de la
maladie, il peut s’agir d’une monoplégie correspondant à un
ramollissement superficiel ou d’une hémiplégie massive consécutive
à une ischémie profonde et étendue, compliquée d’aphasie, laquelle
peut être observée isolément.
L’examen neuropathologique ne met pas toujours en évidence une
lésion vasculaire à l’origine des symptômes constatés, alors que
 17-054-A-10 Tuberculose du système nerveux central
d’autres lésions ischémiques fréquemment identifiées par la TDM
dans le mésencéphale, et de pronostic défavorable, n’ont pas de
traduction clinique. [41]
Le déficit moteur peut être en rapport avec des tuberculomes
associés à la méningite, en particulier chez l’enfant et dans les zones
de forte endémie. Exceptionnellement, un déficit moteur apparu
progressivement a pu être rapporté au développement initialement
hémisphérique, le plus souvent dans la vallée sylvienne, de l’exsudat
méningé.
Dans deux observations, dont l’une personnelle, qui n’ont pas été
publiées, après quelques jours de fièvre et de céphalées, une cécité
est survenue brusquement accompagnée de troubles de la
conscience rapidement régressifs. Des lésions arachnoïdiennes
majeures et un tuberculome ayant été éliminés, un mécanisme
ischémique a été invoqué pour expliquer la soudaineté d’installation
des symptômes. Dans les deux cas, cette cécité a été définitive,
contrastant avec l’évolution favorable de la méningite.
PRINCIPAUX REGROUPEMENTS SYMPTOMATIQUES
ET DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
¶ Méningite basilaire
C’est encore l’aspect le plus fréquent, en particulier chez l’enfant,
associant un syndrome méningé, une fièvre, une altération de l’état
général puis des paralysies oculomotrices, une somnolence ou une
obnubilation, évocatrices d’une souffrance de la base et d’un trouble
de l’hydraulique cérébrale.
Le diagnostic est celui d’une méningite à liquide clair associée ou non à
des paralysies des nerfs crâniens.
La méningite à cryptocoques est celle dont l’expression clinique est
la plus proche de la méningite tuberculeuse : c’est une méningite de
la base, d’installation lente sur plusieurs semaines compliquée de
troubles de la conscience et très fréquemment d’accidents
ischémiques cérébraux. Le LCR a les mêmes caractères, dans l’un et
l’autre cas, il existe une hypoglycorachie. La recherche systématique
de l’antigène cryptococcique et de Cryptococcus neoformans à
l’examen direct permet de porter le diagnostic. Très fréquente dans
certaines régions, elle survient aussi préférentiellement chez les
sujets immunodéprimés et elle est évoquée chez les sujets
contaminés par le VIH au même titre que la tuberculose. [49, 58]
La listériose neuroméningée a habituellement un début plus brutal
mais ce n’est pas toujours le cas. Elle associe au syndrome méningé
une fièvre, souvent plus élevée, des paralysies des nerfs crâniens
habituellement plus importantes que dans la tuberculose.
L’hypoglycorachie est présente mais moins constante. Le contexte
clinique (hémopathie, traitement immunosuppresseur, cirrhose
alcoolique) est commun aux deux maladies.
Les méningites carcinomateuses peuvent s’accompagner de fièvre et
se compliquent fréquemment de paralysies par infiltration des
racines et des nerfs, voire d’une hydrocéphalie communicante en
particulier dans les gliomatoses de la leptoméninge. [66] Une
hypoglycorachie est possible. Survenant chez un sujet traité pour un
cancer et immunodéprimé, le diagnostic se pose entre une extension
métastatique de la tumeur primitive aux méninges et une infection
tuberculeuse toujours possible.
L’atteinte neurologique de la sarcoïdose peut se manifester par une
paralysie des nerfs crâniens avec réaction lymphocytaire dans le
LCR. Le diagnostic est d’autant plus délicat que la sarcoïdose peut
avoir fait l’objet d’une corticothérapie ou en relever ultérieurement.
La méningoencéphalite herpétique a en principe une expression
clinique de souffrance temporale mais dans certaines formes
subaiguës, elle peut se compliquer d’atteinte des paires crâniennes,
surtout chez les personnes âgées ; l’identification du virus
herpétique par PCR devrait en principe permettre le diagnostic.
Dans l’attente du résultat, il est prudent d’engager un traitement
antiviral.
En l’absence de paralysie des paires crâniennes, se discutent, outres
les étiologies précédentes, toutes les causes de méningites à liquide
clair et en particulier toutes les méningites présumées virales. En
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Neurologie
l’absence d’une évolution rapidement favorable, il faut savoir penser
à la tuberculose et renouveler la ponction lombaire car
l’hypoglycorachie peut ne pas être présente dès le premier examen.
Chez l’enfant, il n’est pas rare que ce soit l’aggravation progressive
du tableau clinique qui fasse réorienter le diagnostic vers la
tuberculose. Dans les méningites dites décapitées par les
antibiotiques, la glycorachie n’est abaissée que transitoirement et en
principe, il existe une élévation plus franche de l’acide lactique.
Des étiologies plus rares ne doivent pas être négligées : méningite
syphilitique chez un sujet infecté par le VIH, forme méningée de la
maladie de Lyme, infection à rickettsies.
¶ Méningoencéphalite tuberculeuse
Au syndrome méningé s’associent des signes neurologiques tels
qu’un coma, une hémiplégie, des convulsions. La première difficulté,
source de retard au traitement, est de ne pas rapporter
immédiatement les signes neurologiques déficitaires à une
pathologie infectieuse évolutive.
La méningoencéphalite à cryptocoques peut réaliser un tableau tout
à fait similaire, la listériose neuroméningée dans ses formes graves,
comateuses, également. Une méningoencéphalite virale peut avoir
une expression clinique voisine et, dans quelques cas exceptionnels,
s’accompagner d’une hypoglycorachie. L’herpès doit être le premier
évoqué dans la mesure où un traitement administré en urgence a
prouvé son efficacité.
¶ Méningite du nourrisson
Elle s’individualise par son mode de contamination et sa sémiologie.
L’hypotonie remplace le plus souvent la raideur méningée et le
diagnostic doit être suspecté sur une somnolence inhabituelle de
l’enfant, un plafonnement intermittent du regard et, à l’examen assis,
en dehors des cris, une tension de la fontanelle. La cutiréaction est
très positive. La contamination habituellement massive est le fait
d’un parent proche.
¶ Méningite tuberculeuse et infection par le virus
de l’immunodéficience humaine [7, 11, 37, 43, 88]
Le taux d’incidence cumulé sur 12 ans de la méningite tuberculeuse
était aux États-Unis en 1996 de 1,72 pour 100 000 habitants chez les
personnes non contaminées par le VIH (VIH-N) et de 400 pour
100 000 chez les personnes contaminées par le VIH (VIH-P).
L’atteinte neuroméningée représente presque 10 % des complications
tuberculeuses chez les patients VIH-P. Elle est, dans la moitié des
cas, la première infection définissant le syndrome
d’immunodéficience acquise (sida). Elle est aux États-Unis la
première complication méningée devant la cryptococcose. En
Afrique, l’ordre s’inverse. Une méningite tuberculeuse associée à
une méningite à cryptocoques a été rapportée. [58] La méningite
tuberculeuse survient chez les sujets assez sévèrement
immunodéprimés, un taux de T4 très bas ayant une signification
péjorative.
L’expression clinique méningée n’est pas différente chez les sujets
VIH-P, en revanche, les tuberculomes cérébraux y seraient plus
fréquents. [7] Dans une étude comparative de 60 sujets, les accidents
vasculaires cérébraux sont plus fréquents chez les sujets VIH-P alors
que l’exsudat méningé, élément favorisant les lésions vasculaires,
est beaucoup moins important chez les sujets VIH-N. [43] La prise de
contraste méningée est inconstante chez les sujets VIH-N et peut
n’apparaître qu’une fois le traitement engagé. Le diagnostic est
habituellement plus vite évoqué chez les personnes VIH-P, facilité
par la découverte d’une tuberculose extrapulmonaire plus fréquente,
adénopathies périphériques intrathoraciques ou intra-abdominales
par exemple. Une méningite tuberculeuse a pu se développer chez
des patients VIH-P recevant un traitement antituberculeux pour un
MT non multirésistant, probablement par diminution du taux
sérique des antituberculeux consécutive au traitement antirétroviral
rendant les concentrations dans le LCR insuffisantes. Les
modifications du LCR sont atténuées et, dans un cas
d’immunodépression très sévère, absentes.
 Neurologie Tuberculose du système nerveux central
¶ Méningite après bacille de Calmette et Guérin (BCG)
C’est une complication exceptionnelle, deux cas seulement ont été
rapportés. [76] Mycobacterium bovis a été mis en évidence dans le LCR
dans un cas où le diagnostic n’a été porté qu’après 4 mois
d’évolution et 6 mois après la vaccination ; une dilatation
ventriculaire s’est constituée qui a obligé à une dérivation. Dans l’un
et l’autre cas, la guérison a été facilement obtenue par le traitement
antituberculeux et aucune anomalie de l’immunité n’a été mise en
évidence, le typage des populations lymphocytaires étant normal.
Dans l’une des deux observations, l’index de prolifération
lymphocytaire après stimulation par la tuberculine est un peu bas et
la réponse en immunoglobulines G (IgG) faible vis-à-vis du BCG,
mais elle est normale en IgM.
LIQUIDE CÉPHALORACHIDIEN
Macroscopiquement, le LCR est clair, eau de roche, modérément
hypertendu. Un aspect trouble, dû à une réaction cellulaire
importante à prédominance de polynucléaires neutrophiles, est
possible et ne doit pas faire récuser la tuberculose.
¶ Cytologie
La réaction cellulaire est faite de lymphocytes, 200 à 300 mm [3–1],
quelquefois supérieure à 1 000 avec un fort pourcentage de
polynucléaires progressivement remplacés par des lymphocytes. La
présence exclusive de polynucléaires est possible dans les tous
premiers jours, avant que ne se constitue la lymphocytose.
Chez un patient immunodéprimé, la réaction cellulaire peut être
faible, inférieure à 50 éléments, et il a été rapporté quelques cas de
LCR acellulaire.
¶ Protéinorachie
Elle est supérieure à 1 g l–1, sauf exception, ce qui, parmi les
méningites à liquide clair, est un premier élément de différentiation
des méningites virales. Le taux de protéinorachie est corrélé à la
réaction inflammatoire et, de ce fait, à l’importance de l’exsudat
méningé. Son élévation au cours du traitement fait craindre un
blocage de la circulation du LCR et la constitution ou l’aggravation
d’une arachnoïdite de la base ou dorsolombaire.
Chez le sujet immunodéprimé, la réaction inflammatoire est moins
importante, l’élévation de la protéinorachie peut n’être que très
modérée, dans près de 40 %, chez des sujets VIH-P, elle est apparue
normale.
¶ Glycorachie
Elle est constamment abaissée et le reste pendant plusieurs
semaines. C’est une donnée biochimique capitale au diagnostic
étiologique des méningites à liquide clair, justifiant le dosage de la
glycémie avant toute ponction lombaire, de façon à ce qu’une
hyperglycémie ne masque pas une hypoglycorachie débutante. Les
variations de la glycémie modifient la glycorachie mais il n’est pas
possible d’établir une corrélation exacte entre ces deux variables ; il
est nécessaire d’attendre le retour à une glycémie normale pour
évaluer le degré réel d’une éventuelle hypoglycorachie. Il semble,
toutefois, que la hausse de la glycorachie dans le LCR à l’occasion
d’une hyperglycémie sera de toute manière beaucoup moins
importante au cours de la méningite tuberculeuse que chez le sujet
normal. La baisse de la glycorachie est quelquefois retardée par
rapport au début de la méningite, d’où l’intérêt de renouveler la
ponction lombaire. La réapparition d’une hypoglycorachie, après
normalisation, doit faire craindre une rechute ou une exceptionnelle
association à une levure, un cryptococoque, voire une listéria.
¶ Chlore
La baisse du taux de chlore dans le LCR est un signe d’orientation
important. Elle est, pour une grande part, la conséquence de
l’hypochloronatrémie qui accompagne souvent la méningite
tuberculeuse. En revanche, à un stade initial, en l’absence de troubles
de l’osmolalité sanguine, la baisse du chlore est beaucoup moins
évidente ; elle n’est alors que la conséquence du remaniement de la
colonne anionique dans le LCR consécutive à la présence d’une
acidité non volatile, anormale.
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17-054-A-10
La baisse du chlore, si elle est due pour une grande part à une hypo-
osmolalité sanguine et pour une faible part à une perturbation
spécifique de l’équilibre ionique du LCR, n’en revêt pas moins une
grande valeur d’orientation.
¶ Acide lactique
Le taux d’acide lactique est augmenté dans le LCR alors que la
lactacidémie reste dans les limites de la normale. Cette
hyperlactacidorachie est constante, elle est moins importante que
celle observée au cours des méningites purulentes. Elle contribue à
l’acidose modérée du LCR et au remaniement des concentrations de
bicarbonate et de chlore déjà mentionnées.
¶ Pression partielle d’oxygène
La mesure de la pression partielle de l’oxygène dans le LCR,
comparée à celle du sang artériel, montre une baisse nette et
prolongée de celle-ci pendant plusieurs mois alors même que la
glycorachie est revenue à la normale. L’importance de cette chute de
la pression partielle d’oxygène dans le LCR est anormale comparée
à celle qu’entraîne une hypoxie artérielle chez un sujet indemne de
toute pathologie méningée ; elle apparaît directement en rapport
avec la méningite. L’interprétation physiopathologique de cette
perturbation est complexe et doit être rapprochée d’une étude de
l’hémodynamique cérébrale, du débit et de la consommation de
l’oxygène cérébral. Les nombreux facteurs d’erreur liés à la
contamination possible du prélèvement liquidien par des bulles d’air
et aux difficultés de mesure de la pression partielle du gaz dissous
interdisent d’en faire un examen de routine. [10]
¶ pH et bicarbonates
Le pH du LCR, physiologiquement un peu plus acide que celui du
sang artériel, l’est nettement plus au cours de la méningite
tuberculeuse, mais de façon moins prononcée qu’il ne l’est dans les
méningites purulentes. L’écart entre les taux de bicarbonate dans le
sang et le LCR est important, il atteste d’un élément métabolique
prédominant qu’il faut rapprocher de l’élévation de l’acide lactique.
¶ Osmolalité du liquide céphalorachidien
Elle est abaissée pour une grande part en raison de l’hypo-osmolalité
sanguine et pour une faible part en raison d’un gradient osmotique
sang-LCR semblant lié à la méningite.
EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES
¶ Identification par examen direct et mise en culture
L’identification de MT dans le LCR dès l’examen direct après
centrifugation varie suivant les séries entre 7 et 40 % ; le temps passé
à cet examen n’est probablement pas étranger à de tels écarts. Le
pourcentage d’identification du MT au direct a été amélioré en
renouvelant deux ou trois fois la ponction lombaire, permettant
l’examen d’un volume de LCR plus important. De même, l’examen
du prélèvement ventriculaire, souvent plus abondant, s’est révélé
quelquefois positif alors que celui du liquide recueilli par voie
lombaire ne l’était pas. [17]
L’identification par culture sur milieu spécifique demande un délai
de 3 ou 4 semaines, nécessitant d’engager le traitement sur des
arguments de présomption.
La culture radiométrique rapide en milieu liquide, suivie d’une
détection de la pousse par la mesure de la production de CO2
marqué au carbone 14, raccourcit ce délai ; elle demande environ
2 semaines pour identifier la bactérie et préciser sa sensibilité aux
antibiotiques. Cette méthode nécessite des mycobactéries viables et
l’utilisation des isotopes. La détection fluorométrique à travers le
flacon, le dosage de la bioluminescence de l’adénosine triphosphate
(ATP) des mycobactéries, variantes de la méthode précédente,
évitent d’avoir recours aux isotopes. Ces techniques sont coûteuses.
C’est en raison de ces difficultés d’identification bactériologique que
de nombreuses recherches ont été engagées pour mettre au point
des méthodes d’identification rapide de MT qui soient fiables à la
fois pour le diagnostic et l’établissement d’un antibiogramme.
 17-054-A-10 Tuberculose du système nerveux central
De nombreux tests ont été proposés : partition du bromide, dosage
de l’adénosine désaminase, etc. sans succès, tandis que les
techniques d’immunodiagnostic se sont avérées, dans le même
temps, manquer de sensibilité et souvent de spécificité.
¶ Identification par « polymerase chain reaction »
À ce jour, la technique de polymerase chain reaction (PCR) est la seule
alternative aux techniques standards permettant un diagnostic
rapide, mais elle ne peut pas être considérée comme l’examen de
référence qui reste la culture, étant donné les éventuels problèmes
de contamination et jusqu’à ce jour de spécificité, tant que les
techniques ne seront pas standardisées et contrôlées. La technique
de PCR nécessite un laboratoire avec des pièces dédiées à cette
technique isolées, des contrôles de qualité rigoureux pour se
prévenir de toute contamination et maintenir une sensibilité et une
spécificité acceptables. Elle reste une méthode coûteuse. Par ailleurs,
afin d’obtenir après centrifugation une quantité de matériel bactérien
suffisante, elle demande un volume de LCR important et souvent
difficile à obtenir, en particulier chez le petit enfant, à un âge très
concerné par la méningite tuberculeuse.
Si plusieurs études ont donné la PCR comme plus sensible que la
culture, d’autres ne l’ont pas confirmé ; [14] elle est néanmoins plus
sensible que l’examen direct et toutes les autres techniques d’examen
rapide. La négativité de la PCR n’exclut pas le diagnostic de
méningite tuberculeuse, surtout si la quantité de LCR examinée est
inférieure à 1 ml, ce qui est inévitable chez le tout petit enfant. Son
coût élevé et le besoin d’une quantité importante de liquide
interdisent d’en faire un examen d’orientation dans le diagnostic des
méningites à liquide clair. Elle doit être réservée aux situations de
forte présomption et le traitement ne peut s’appuyer sur le résultat
de la seule PCR sans confirmation par les méthodes
microbiologiques usuelles, la clinique ou les données du LCR et de
l’imagerie. La technique de PCR est actuellement le moyen de
diagnostic le plus rapide. Elle donne une sensibilité acceptable
comparée à la culture et, en l’absence de celle-ci, son résultat doit
toujours être confronté aux autres données de la maladie.
¶ Antibiogramme
L’éventualité d’une tuberculose multirésistante oblige à un
antibiogramme systématique dont la réponse doit être la plus rapide
possible. Les méthodes de culture classique en milieu solide
demandent plusieurs semaines. Les méthodes de culture rapide en
milieu liquide, radiométriques ou non, demandent jusqu’à 12 jours
après réception de l’isolat et elles ont un coût très élevé, c’est
pourquoi les efforts de recherche se portent vers la mise au point
d’examens s’appuyant sur des techniques de biologie moléculaire. [24]
Celles-ci auraient pour avantage d’être rapides et de ne nécessiter
qu’une culture a minima, voire aucune. Une étude génotypique
permet d’identifier les mutations mais l’exacte proportion
d’organismes résistants conduisant à un échec clinique n’est pas
établie. L’étude génotypique est fiable pour prédire la résistance
réelle à la rifampicine (95 %), elle l’est beaucoup moins pour
l’isoniazide, la ciprofloxacine ou la streptomycine. L’étude
phénotypique mesure directement la mort ou la survie du bacille et
de nouvelles méthodes ont été proposées qui consistent à utiliser
des mycobactériophages recombinants infectant le MT. [28] La
réponse pourrait être obtenue en 2 à 3 jours avec un taux de
sensibilité élevé, non seulement pour la rifampicine (100 %), mais
aussi pour la streptomycine, l’éthambutol et la pirazinamide. Le coût
de cette méthode serait moins élevé que celui de l’étude génotypique
et serait compatible avec le budget des pays de forte endémie.
RECHERCHE D’UNE TUBERCULOSE EXTRAMÉNINGÉE
Cette recherche s’effectue :
– par l’examen clinique explorant les aires ganglionnaires, la
radiographie pulmonaire, qui peut montrer des séquelles de primo-
infection ou une image de miliaire, quelquefois visible seulement
sur un cliché retardé (elle est souvent normale et de peu de secours
au diagnostic) ;
– par un examen tomodensitométrique thoracoabdominal ;
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Neurologie
– par la recherche du bacille de Koch (BK) par tubages gastriques et
dans les urines après centrifugation ;
– la cutiréaction et l’indradermoréaction à 10 unités sont négatives
dans plus de la moitié des cas, au moins pendant les premières
semaines de la maladie, témoignant vraisemblablement d’une
anergie transitoire. Chez le nourrisson, la cutiréaction est le plus
souvent phlycténulaire.
EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
L’examen du fond d’œil est d’un grand intérêt diagnostique lorsqu’il
met en évidence un ou plusieurs tubercules de Bouchut. Ceux-ci se
présentent comme une tache ronde, ovalaire, jaunâtre, plus pâle que
la choroïde avoisinante aux bords assez flous ; ils siègent au pôle
postérieur autour de la papille ou le long des vaisseaux, souvent en
périphérie, nécessitant une bonne dilatation de la papille et une
recherche attentive. Ils ont une existence transitoire, justifiant de
répéter l’examen. Témoin d’une dissémination tuberculeuse
choroïdienne, leur fréquence est diversement appréciée, elle est
beaucoup plus grande lorsqu’il existe une miliaire pulmonaire
associée.
La papille est souvent modifiée, elle apparaît hyperémiée, voire
œdématiée dans un tiers des cas ; l’inflammation du nerf optique ou
le retentissement d’une hypertension intracrânienne débutante en
seraient responsables. Au cours de l’évolution, la décoloration de la
papille fait craindre une souffrance du nerf optique par arachnoïdite
ou tuberculome comprimant les voies optiques.
L’étude du champ visuel peut être nécessaire. L’examen
ophtalmologique est également nécessaire à la surveillance du
traitement par éthambutol.
ÉQUILIBRE HYDROÉLECTROLYTIQUE
L’hyponatrémie est fréquente au cours de la méningite tuberculeuse.
Il existe une étroite corrélation entre la baisse du sodium
plasmatique et celle du chlore dans le LCR.
L’hyponatrémie est responsable de troubles de la conscience
pouvant aller jusqu’au coma, de crises convulsives généralisées ou
localisées, de signes irritatifs pyramidaux diffus, voire d’un déficit
hémiplégique.
Deux mécanismes différents peuvent être à l’origine de
l’hyponatrémie. Il peut s’agir d’une hyponatrémie par antidiurèse,
l’hypo-osmolalité plasmatique s’associant à une natriurèse et à une
osmolarité urinaire élevée. La clairance de l’eau libre est négative.
La restriction hydrique en est le traitement. Dans l’autre hypothèse,
il s’agit d’une perte d’eau et de sel par hypersécrétion d’atrial
natriuretic peptide (ANP), souvent observée dans les affections
neurologiques graves entraînant une perte progressive de poids
accompagnée d’une contraction du volume plasmatique et relevant
d’un apport d’eau et de sel. [57] L’intrication de ces deux mécanismes
ou le passage de l’un à l’autre chez un même patient n’est pas
impossible. En tout état de cause, il faut s’appuyer sur l’ensemble
des données du laboratoire pour identifier le mécanisme en cause et
y apporter la correction adéquate.
TOMODENSITOMÉTRIE ET RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
NUCLÉAIRE [32, 63, 74]
Les moyens modernes d’imagerie médicale peuvent aider au
diagnostic initial ; dans tous les cas, ils permettent de faire un bilan
des lésions encéphaliques associées, de visualiser une hydrocéphalie.
Leur caractère non invasif permet de les répéter et en fait un élément
précieux de surveillance.
¶ Ventricules
Une augmentation de la taille des ventricules, qu’elle traduise un
trouble de la résorption et/ou de la circulation du LCR, est observée
dans près de deux tiers des cas. Elle peut exister d’emblée et sa
constatation est un élément précieux d’orientation diagnostique sur
un scanner de débrouillage demandé aux urgences devant un
syndrome confusionnel ou une altération de la conscience
inexpliqués. Cette dilatation peut se constituer dans les mois qui
 Neurologie Tuberculose du système nerveux central
suivent la mise en route du traitement, elle justifie la surveillance
tomodensitométrique régulière de façon à déceler à temps la
constitution d’une hydrocéphalie communicante ou par blocage.
¶ Méninges
Tomodensitométrie
Avant injection de produit de contraste, il peut être observé,
occupant l’espace correspondant à la citerne de la base, une image
iso- ou discrètement hyperdense surtout en périphérie, traduction
de l’exsudat méningé.
Après injection, il existe une prise de contraste homogène des
méninges de la base s’étendant souvent aux espaces sous-
arachnoïdiens avoisinants, à la vallée sylvienne, à la région
périprotubérantielle et chiasmatique.
Résonance magnétique nucléaire
Avant injection, il n’est mis habituellement en évidence aucune
image méningée pathologique. En revanche, après gadolinium, les
séquences pondérées en T1 visualisent une prise de contraste très
nette des images, maximum à la base du cerveau, s’étendant selon
la même topographie que celle observée par TDM.
L’intensité et la diffusion des lésions arachnoïdiennes ne préjugent
pas de l’évolution de la maladie. La prise de contraste peut persister
pendant plusieurs mois et même années après guérison
bactériologique.
Dans les espaces méningés les plus remaniés par l’exsudat
inflammatoire peuvent exister des granulomes et, en début de
traitement, une augmentation du volume de ces granulomes ou la
constitution d’autres formations identiques sont possibles.
Vraisemblablement, l’interaction entre les défenses immunitaires de
l’hôte partiellement rétablies par le traitement et les antigènes
mycobactériens expliquent le développement paradoxal ou
l’apparition de granulomes dans les espaces méningés de la même
manière que l’on peut observer une expansion paradoxale des
tuberculomes en début de traitement. [52] Dans une série de
200 méningites de l’enfant, 16,8 % des enfants présentaient des
images de granulomes en TDM au moment du diagnostic ou au
cours du traitement. [65] Les granulomes méningés siégeaient
principalement à la base du cerveau. Chez 50 % des enfants, les
images de granulomes n’étaient pas présentes à l’admission et pour
50 d’entre eux, les granulomes ont paru continuer de se développer
encore après le premier mois de traitement. L’apparition ou le
développement de granulomes peuvent se voir dans les 5 premiers
mois du traitement. Ils s’observent habituellement là où l’exsudat
inflammatoire est le plus important et peuvent être à l’origine de
multiples complications, troubles de l’hydraulique du LCR
(localisation épendymère avec obstruction du trou de Monro ou de
l’aqueduc de Sylvius), compression des voies optiques pouvant
nécessiter un geste chirurgical. En TDM, le granulome apparaît
comme une lésion hypo-, hyper- ou isodense, bien circonscrite
pouvant, après injection, prendre le contraste en périphérie.
Dans quelques rares cas, il a pu être observé des lésions
granulomateuses diffuses de la base. [9] En RMN, il existe un
hyposignal sur les images pondérées en T2 et un signal iso-intense
en T1, après gadolinium, une prise de contraste hétérogène de la
méninge de la base. Une compression des voies optiques est à
craindre.
¶ Parenchyme cérébral
Tomodensitométrie
Les infarctus cérébraux apparaissent hypodenses. Les zones
d’hypodensité étendue traduisent une thrombose d’artère de moyen
calibre souvent déjà suggérée par la clinique sur la constatation d’un
syndrome déficitaire. Beaucoup plus instructive et ayant une
signification pronostique globale péjorative est la mise en évidence
de lacunes dans les noyaux gris centraux, totalement
asymptomatiques, par atteinte des artères perforantes,
d’hypodensités périventriculaires pouvant correspondre à une zone
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17-054-A-10
inflammatoire en regard de l’exsudat méningé ou autour de petits
tubercules, siège d’une transsudation du LCR.
Résonance magnétique nucléaire
Sur les séquences pondérées en T2, les infarctus se traduisent par
un hypersignal.
La RMN est supérieure à la TDM pour déceler des petites zones
d’ischémie secondaires à une vascularite. La fréquence des infarctus
est de 20 à 38 % par TDM, supérieure à 50 % par RMN.
De même que dans les espaces méningés, il peut être observé de
multiples petits granulomes dans le parenchyme cérébral se
présentant en TDM comme des images hypo-, hyper- ou isodenses
avec éventuellement une prise de contraste en périphérie. La RMN,
du fait de sa plus grande sensibilité, permet de détecter de petits
granulomes non visualisés par la TDM, hypo-intenses en T1 et
hyper-intenses en T2 par rapport au parenchyme cérébral avec une
prise de contraste homogène. Ils sont particulièrement fréquents
lorsqu’il y a une miliaire pulmonaire associée, leur topographie suit
celle de la distribution vasculaire, ils prédominent dans le territoire
de l’artère sylvienne.
Dans l’étude précitée portant sur 202 enfants, contrairement à ceux
des méninges, les granulomes, observés dans le parenchyme
cérébral, l’étaient dès le premier jour, avant tout traitement. [65]
Les corticoïdes semblent jouer un rôle favorable dans l’involution
du volume des granulomes, tant dans les méninges que dans le
parenchyme cérébral. La majorité des lésions disparaît après 6 mois
de traitement.
La présence d’un tuberculome asymptomatique, plus souvent à la
base du cerveau ou dans la région des noyaux gris, peut être
découverte par la TDM ou, avec plus de sensibilité encore, par la
RMN.
ANGIOGRAPHIE
L’angiographie pourrait montrer un rétrécissement des artères de la
base, des artères de petit ou moyen calibre, plus ou moins occluses,
avec des veines de drainages précoces, les zones le plus souvent
atteintes étant le segment terminal de la carotide interne et le
segment proximal de la sylvienne et de l’artère cérébrale antérieure.
En fait, l’angiographie, même digitalisée, n’a plus d’indication dans
la méningite tuberculeuse. S’il s’avère nécessaire de préciser une
lésion vasculaire au cours de la méningite tuberculeuse, il est plus
raisonnable de faire appel à l’angiographie numérisée par RMN.
ÉLECTROENCÉPHALOGRAPHIE
Au tout début de la maladie, de grandes ondes lentes, témoin d’une
perturbation de l’électrogenèse cérébrale, ont été données comme
un élément d’orientation. Au cours de la maladie,
l’électroencéphalogramme (EEG) peut mettre en évidence un foyer
d’ondes lentes ou des signes de comitialité.
Tuberculome [4, 5, 36, 50]
Un tuberculome est une masse de tissu granulomateux tuberculeux
ayant été contenue et limitée par les défenses immunitaires de l’hôte.
Il se présente comme une lésion expansive, intracrânienne,
quelquefois asymptomatique.
La fréquence des tuberculomes a beaucoup diminué en même temps
que régressait l’endémie tuberculeuse dans les pays développés ; ils
représentaient 34 % des tumeurs intracrâniennes diagnostiquées en
1933 et seulement 2 % en 1972. Leur incidence reste élevée dans les
pays en voie de développement où l’endémie tuberculeuse est
importante : 17 % des lésions expansives intracrâniennes en Inde,
12 % au Niger, 14 % en Rhodésie, seulement 1 % à Taïwan où la
tuberculose est encore très répandue, laissant supposer qu’il y a
peut-être des facteurs constitutionnels dans le développement d’un
tuberculome. Dans les pays à forte endémie, les tuberculomes sont
particulièrement fréquents chez les enfants. Dans les pays à faible
endémie, comme pour la méningite tuberculeuse, c’est à l’égard des
populations immigrées qu’il faut être le plus vigilant.
 17-054-A-10 Tuberculose du système nerveux central
ASPECTS ANATOMIQUES
ET ANATOMOPATHOLOGIQUES
Un tuberculome se constitue à partir d’une réaction inflammatoire
autour du bacille tuberculeux parvenu dans le parenchyme cérébral
par voie hématogène. Cette réaction inflammatoire est faite de
cellules épithélioïdes, de cellules géantes de Langhans et d’un
pourcentage variable de lymphocytes et de polynucléaires. Plusieurs
petits tubercules se constituent, entourés d’un tissu cérébral
œdémateux, puis ils fusionnent pour former une lésion souvent
lobulée, plus grande, ayant en son centre du caséum et à son
pourtour l’équivalent d’une capsule faite de fibres de collagène. La
coupe d’un tuberculome montre toujours la même formation, le
caséum au centre, entouré d’une couronne de lymphocytes et de
cellules épithélioïdes.
À l’intérieur même du tuberculome, on ne trouve que très peu de
bacilles alcoolorésistants, voire aucun, même après un examen en
coupes sériées. Les mycobactéries n’ont peut-être pour rôle que de
déclencher le processus, tandis que se constitue une réponse
tissulaire qui est le résultat d’un mécanisme immunitaire à
médiation cellulaire. À la périphérie se forme une liogse et, au
voisinage de la lésion, les parois des vaisseaux sont infiltrées de
lymphocytes. Progressivement, la périphérie devient fibreuse et
l’infiltrat inflammatoire disparaît progressivement. Des calcifications
peuvent se constituer surtout en périphérie de la zone nécrotique.
De très rares abcès tuberculeux du cerveau ont été décrits, très
différents du tuberculome et des formes pseudo-abcédées de celui-ci
par simple liquéfaction du matériel caséeux. L’abcès se caractérise
en fait par l’absence de réaction granulomateuse périphérique,
probablement par défaillance des mécanismes immunitaires de
l’hôte. La poche purulente est inconstamment limitée par une
bordure semblable à celle que l’on observe dans les abcès à
pyogènes. Le pus est, contrairement au caséum des tuberculomes,
très riche en bacilles tuberculeux.
CLINIQUE
Les signes cliniques d’appel les plus habituels sont des céphalées,
des signes d’hypertension intracrânienne, des convulsions chez
l’enfant. Cette symptomatologie peut s’inscrire dans un contexte
évocateur parce qu’il existe un antécédent de tuberculose, des signes
cliniques ou radiologiques d’une tuberculose extracérébrale mais il
est fréquent, dans les pays à forte endémie, d’observer des
tuberculomes, première expression clinique de la tuberculose. La
cutiréaction n’est positive que dans un quart des cas et la
radiographie pulmonaire anormale dans un tiers. La fièvre fait
souvent défaut.
La symptomatologie du tuberculome intracrânien n’a pas de
spécificité et dépend pour beaucoup de son siège, de l’effet de masse
possible, de l’œdème avoisinant, du trouble de l’hydraulique
cérébrale engendré. Moins de la moitié des patients porteurs d’un
tuberculome ont des signes de localisation neurologique.
Les tuberculomes peuvent siéger n’importe où dans le cerveau.
Classiquement, la localisation a plutôt tendance à être sous-
tentorielle chez l’enfant, sus-tentorielle chez l’adulte. Dans 15 à 20 %
des cas, il y a plusieurs tuberculomes.
¶ Tuberculome hémisphérique
Il est longtemps bien toléré avant de se manifester par des crises
convulsives ou un syndrome déficitaire hémiplégique, souvent par
effet de masse.
Dans une étude rétrospective de 1 247 cas de tuberculomes
intracrâniens, [4] la moitié d’entre eux était localisée dans les lobes
pariétaux et de manière significative plus souvent dans l’hémisphère
gauche, en concordance avec l’hypothèse d’une dissémination
embolique par voie hématogène plus fréquente sur l’hémisphère
dominant.
¶ Tuberculome cérébelleux
Le tuberculome du cervelet reste longtemps asymptomatique, mais
il peut être responsable d’une hydrocéphalie s’il est diagnostiqué
tard ou situé au voisinage du 4e ventricule.
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Neurologie
¶ Tuberculome du tronc cérébral
Les tuberculomes du tronc cérébral sont rares, dans les régions où
cette pathologie avoisine 10 à 30 % des lésions expansives
intracrâniennes, ils n’excèdent jamais 2,5 à 8 % de l’ensemble des
tuberculomes. Il est possible que les développements de l’imagerie
amènent à porter plus souvent ce diagnostic.
Les différences de taille et de localisation anatomique des
tuberculomes du tronc expliquent l’extrême variété de leur
expression sémiologique.
Des céphalées, une paralysie oculomotrice, un déficit moteur par
atteinte des fibres longues, une ataxie, voire un syndrome alterne,
sont les symptômes les plus fréquemment rencontrés. Une altération
de la conscience, probablement par souffrance de la substance
réticulée, une hydrocéphalie d’origine mécanique sont possibles.
Cette symptomatologie s’installe progressivement sur des semaines,
ou mois, rien ne la différencie de celle liée à une tumeur maligne ou
bénigne.
¶ Tuberculome du chiasma optique
Les tuberculomes du chiasma et du nerf optique sont, pour certains,
développés au sein de l’arachnoïdite basale, ils sont de siège
préchiasmatique, pour d’autres, dont se rapproche le tuberculome
du nerf optique, à développement intrachiasmatique. Les signes
d’appel sont habituellement une baisse de l’acuité visuelle ou la
découverte d’une hémianopsie bitemporale orientant vers le
chiasma.
Une insuffisance hypothalamique et antéhypophysaire, souvent
trompeuse et tardive a été observée par développement de la lésion
vers le plancher du 3e ventricule, un développement vers le haut a
pu être à l’origine d’un syndrome frontal. [54]
Lorsque cette symptomatologie survient, au décours d’une atteinte
méningée ou chez un sujet connu pour avoir un antécédent de
méningite tuberculeuse, l’erreur est de l’attribuer à la seule
arachnoïdite sans recherche tomodensitométrique attentive d’un
tuberculome. Le diagnostic est d’autant plus important que c’est une
des rares localisations relevant, par ses incidences anatomiques, d’un
geste chirurgical urgent.
¶ Autres localisations
Elles sont plus rares : tubercules quadrijumeaux, corps calleux,
amygdales cérébelleuses, plexus choroïdes, 3e ventricule, espace
sous-dural, cavités mastoïdiennes ou du sinus caverneux.
Un tuberculome en plaque sur la méninge corticale faisant discuter
le diagnostic de méningiome ou un empyème sous-dural chez un
sujet traité pour une tuberculose pulmonaire ont été rapportés. [12, 83]
EXAMEN PAR TOMODENSITOMÉTRIE [68]
ET PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE
Le tuberculome caséifié est la forme la plus classique. Il apparaît en
TDM isodense, discrètement hypodense par rapport au parenchyme
cérébral. Après injection, il ne prend pas le contraste à l’exception
de sa périphérie, la partie granulomateuse du tuberculome, ce qui
lui donne un aspect en couronne, très évocateur, sans être pour
autant spécifique. Quelquefois, on peut observer des calcifications
dans la partie centrale.
En RMN, sur les images pondérées en T1, le tuberculome donne un
signal iso-intense à hypo-intense par rapport au parenchyme
cérébral, en T2, un signal hypo-intense par rapport au cerveau tandis
qu’il existe, à l’intérieur de la lésion, plusieurs hypersignaux
punctiformes. Le tuberculome est entouré d’une zone irrégulière
d’hypersignal en T2 correspondant à un œdème.
Après gadolinium et en T1, on observe une prise de contraste
intense périphérique et circulaire. Le diagnostic se pose avec un
abcès à pyogènes, un granulome fungique, une tumeur en partie
nécrosée, des métastases, un gliome, un lymphome et surtout un
kyste de neurocysticercose dans les régions parasitées.
À un stade plus précoce, avant caséification, on peut observer en
TDM une image iso- ou discrètement hyperdense entourée d’une
 Neurologie Tuberculose du système nerveux central
zone hypodense correspondant à l’œdème et après injection, une
prise de contraste d’aspect nodulaire, irrégulière de la lésion.
En RMN et en T1, les lésions donnent un signal iso- ou hypo-
intense par rapport au parenchyme, et en T2 un hypo- ou un
hypersignal. Après injection de gadolinium, il y a une prise de
contraste intense et homogène. À ce stade, le diagnostic se pose avec
celui d’autres granulomes, d’une sarcoïdose par exemple ou avec
celui d’une tumeur non nécrosée en son centre, gliome ou métastase.
L’artériographie peut aider à différencier le tuberculome d’un gliome
hypervascularisé.
ARTÉRIOGRAPHIE
D’intérêt limité, l’artériographie met en évidence une image
avasculaire et c’est en ce sens qu’elle peut contribuer au diagnostic
en éliminant un glioblastome hypervascularisé. En revanche, elle ne
permet pas de faire la différence avec un astrocytome peu ou pas
vascularisé dans la mesure où, dans quelques tuberculomes, il a été
décrit une très fine revascularisation de la coque à la limite de la
visibilité. Lorsque le tuberculome est très superficiel et adhérent à la
dure-mère, le diagnostic peut aussi se poser avec un méningiome
peu vascularisé. Au voisinage ou plus souvent sur les vaisseaux de
la base, l’existence d’irrégularité de calibre, témoin d’une vascularite,
surtout chez un sujet jeune, peut être un argument indirect pour
une tuberculose.
SCINTIGRAPHIE ISOTOPIQUE
Elle donne, pour le tuberculome, une image d’hyperfixation
apparaissant dès la première heure, mais surtout nette sur les clichés
tardifs. Elle n’est pas capable d’en préciser la nature et ne visualise
pas de masse inférieure à 1 cm de diamètre ; dans 10 à 15 % des cas,
elle serait en défaut.
[46, 87]
ABCÈS TUBERCULEUX
C’est une éventualité rare, 87 cas ont été relevés 87 . L’image
hypodense en TDM, cerclée par une fine prise de contraste n’est en
rien distinguable d’un abcès à pyogènes, voire de certaines tumeurs
primitives ou métastatiques ou encore d’un hématome en voie de
résolution. En RMN, il existe un hyposignal en T1 et un hypersignal
en T2 dans la zone centrale avec une prise de contraste en couronne
comme dans un abcès à pyogènes. Le parenchyme avoisinant
montre habituellement un œdème moins marqué que dans un abcès
à pyogènes. [63] La RMN, en faisant appel à une technique de
transfert d’aimentation (MR imaging) ou par spectroscopie pourrait
aider à la différenciation, la composition chimique du pus n’étant
pas la même. [36]
L’intérêt de cette entité est de savoir qu’une lésion cérébrale en tout
point semblable à un abcès à pyogènes peut être exceptionnellement
d’origine tuberculeuse, justifiant la recherche de BK dans le pus,
l’histologie évocatrice de tuberculose étant en défaut.
ÉVOLUTION SOUS TRAITEMENT
Les méthodes non invasives d’imagerie médicale ont modifié
l’approche thérapeutique des tuberculomes permettant d’en suivre
régulièrement l’évolution et d’en éviter le traitement chirurgical à
quelques situations anatomiques près, en particulier celles faisant
craindre une compression des voies optiques, une hydrocéphalie
aiguë, par un tuberculome du 4e ventricule par exemple, et obligeant
à une dérivation en urgence.
Sous l’effet du traitement médical, l’involution du tuberculome se
fait lentement, sur plusieurs mois, et la résolution définitive n’est
souvent obtenue que très tardivement. La régression en taille est
lente dans le premier mois (7,3 %) puis rapide de 15 à 20 % par
mois. [5] L’œdème disparaît progressivement en 6 mois.
Les tuberculomes d’un diamètre inférieur à 1 cm régressent
beaucoup plus rapidement en 4 à 10 semaines alors que l’on compte
entre 5 et 8 mois pour les lésions de l’ordre de 2,5 cm de diamètre.
Lorsqu’il existe une réponse atypique, il n’est pas rare de devoir
prolonger le traitement jusqu’à 30 mois.
Le développement paradoxal de multiples tuberculomes cérébraux
au cours du traitement d’une méningite tuberculeuse, le plus
PDF Creator Trial
17-054-A-10
souvent associée à une miliaire tuberculeuse pulmonaire, se voit en
particulier chez l’enfant. Il est d’autant mieux documenté
aujourd’hui que les techniques de RMN sont plus sensibles.
L’augmentation de taille d’un tuberculome et l’apparente non-
réponse au traitement dans les premières semaines malgré un
traitement bien adapté sont une éventualité non exceptionnelle
justifiant une surveillance attentive par TDM car ils peuvent être à
l’origine de l’aggravation d’une hypertension intracrânienne ou
d’une compression.
Étant donné le mécanisme immunopathologique à l’origine de ce
phénomène, après s’être assuré de la sensibilité de MT et de la bonne
observance du malade au traitement, il est habituellement bénéfique
de faire appel à l’effet anti-inflammatoire des corticoïdes. Si la
corticothérapie n’a pas été engagée, il faut le faire, si elle a été
diminuée ou interrompue, il faut la reprendre et si elle est
maintenue, augmenter les doses en s’étant assuré qu’il n’y a pas de
contre-indication par ailleurs. [1]
À distance, des calcifications séquellaires, voire une atrophie de la
zone parenchymateuse adjacente sont des constatations relativement
rares. Dans la majorité des cas, il n’y apas de séquelle après
traitement médical mais il est prudent de faire un
électroencéphalogramme pour éliminer un foyer électrique
épileptogène résiduel.
Les abcès tuberculeux surviennent habituellement dans un contexte
sévère et nécessitent d’associer au traitement médical une évacuation
du pus, soit par simple ponction, drainage fractionné ou continu,
soit par une excision de l’abcès en sachant le risque d’une
dissémination foudroyante de la tuberculose neuroméningée. Le
pronostic est sévère, la mortalité importante. [46]
TUBERCULOSE MILIAIRE DU NÉVRAXE
Elle doit être distinguée des aspects cliniques précédents. Dans les
formes typiques, le LCR est normal, tout au plus y a-t-il une
élévation de la protéinorachie en rapport probablement avec une
hypertension intracrânienne débutante. Les lésions cérébrales
s’apparentent plus à celles observées dans la miliaire pulmonaire,
elles diffèrent de tuberculomes multiples, d’où le terme de granulie
subaiguë du névraxe employé par Garcin qui rapporte en 1952
plusieurs observations associées à une miliaire pulmonaire. [31]
La sémiologie est souvent peu bruyante, évoluant sur plusieurs
mois. Dans une observation, la TDM visualise des opacités de 2 à
3 cm de diamètre au nombre de 12, superficielles et profondes,
réparties dans les deux hémisphères, dans le tronc cérébral et le
cervelet, sans effet de masse. [23] La curiosité de cette observation,
comme de celle rapportée en 1979, est qu’elle n’est pas accompagnée
d’une miliaire pulmonaire, mais de lésions sous-cutanées abcédées
où il a été possible microscopiquement de mettre en évidence des
structures épithélio-giganto-cellulaires. [78] Dans l’un et l’autre cas, la
guérison a été obtenue par la chimiothérapie.
Atteinte myéloradiculaire
tuberculeuse [20, 39, 64]
RADICULOMYÉLITE TUBERCULEUSE
Elle intéresse la méninge spinale et s’exprime par des signes de
souffrance médullaire ou médulloradiculaire. Elle peut s’étendre
secondairement à l’ensemble des enveloppes méningées, réalisant
alors un tableau de méningite tuberculeuse classique. Pendant
longtemps, ces atteintes médullaires au cours de la tuberculose ont
été considérées comme la complication d’une tuberculose vertébrale
et c’est en 1947 que Ransome et Montiro ont rapporté les premiers
cas de myélopathie tuberculeuse survenus sans mal de Pott.
¶ Anatomie pathologique
Cliniquement, il existe un exsudat très important pouvant occuper
tout l’espace entre la dure-mère et la leptoméninge engainant
partiellement ou complètement la moelle épinière et les racines. Au
sein de cet exsudat inflammatoire, il y a une réaction
 17-054-A-10 Tuberculose du système nerveux central
granulomateuse de la leptoméninge et certains de ces granulomes
peuvent aggraver la compression. Aux lésions méningées peuvent
s’associer des lésions ischémiques de la moelle épinière, les
vaisseaux étant le siège à la fois d’une vascularite spécifiquement
tuberculeuse et de lésions inflammatoires et mécaniques
consécutives à l’exsudat méningé les engainant. Ces lésions sont le
plus souvent observées dans la région lombosacrée mais des
atteintes dorsales et surtout cervicales ont été rapportées. [13]
¶ Clinique
Le début est souvent progressif sur 1 ou 2 mois, marqué par
l’apparition d’une paraparésie lentement évolutive : douleurs
radiculaires, faiblesse musculaire, paresthésies, troubles
sphinctériens, troubles mictionnels précédant la paralysie qui se
développe habituellement en quelques jours.
À l’examen, souvent, les réflexes ostéotendineux sont absents, le
cutané plantaire en extension.
Les symptômes peuvent apparaître d’emblée ou venir compliquer
une méningite tuberculeuse diagnostiquée et traitée. Certes, il peut
s’agir d’une méningite insuffisamment ou mal traitée mais l’atteinte
myéloradiculaire peut aussi se développer au cours de l’évolution
d’une tuberculose neuroméningée correctement traitée, l’importance
de la réaction inflammatoire évoquant une réaction retardée
d’hypersensibilité aux antigènes mycobactériens. Les troubles de
conscience retardent le diagnostic de l’atteinte médullaire et les
mesures thérapeutiques nécessaires. Cette atteinte
radiculomédullaire peut encore survenir très à distance d’une
méningite tuberculeuse (Voir chapitre « Complications à distance et
séquelles »).
¶ Myélographie et myéloscanner
La myélographie montre un blocage total ou partiel, le liquide de
contraste s’écoule difficilement, le fourreau dural est irrégulier et les
racines paraissent épaissies. Les lésions sont souvent étendues et
obligent à injecter par voie haute, cisternale et basse, lombaire. Le
myéloscanner montre également un remplissage irrégulier des
espaces sous-arachnoïdiens, des racines épaissies et éventuellement
un ou des tuberculomes intramédullaires associés. Ces examens sont
invasifs, outre le risque infectieux, ils risquent d’exacerber la réaction
inflammatoire et, dans la mesure du possible, il faut leur préférer la
RMN.
¶ Résonance magnétique nucléaire
C’est l’examen de choix. Les séquences pondérées en T2 montrent
une oblitération inhomogène de l’espace sous-arachnoïdien et une
perte du contour de la moelle dans son segment cervicodorsal et
lombaire, un aspect d’enchevêtrement des racines. Sur les séquences
pondérées en T1, après injection de gadolinium apparaissent des
images nodulaires, un épaississement de l’espace méningé et une
prise de contraste intradural occupant tout l’espace sous-
arachnoïdien, engainant les racines qui ont un contour irrégulier et
paraissent épaissies et comme enchevêtrées. Ces images peuvent
survivre à la guérison clinique.
La prise de contraste de la méninge spinale est un élément fort de
diagnostic pour s’orienter vers une infection neuroméningée.
La RMN permet de bien visualiser la moelle épinière et
éventuellement de mettre en évidence une zone d’ischémie, des
tuberculomes intramédullaires ou une lésion épidurale ou osseuse.
Elle est un élément de surveillance important au début du traitement
où l’on peut observer une aggravation nécessitant, dans quelques
cas exceptionnels, une laminectomie de décompression. Elle permet
de suivre l’évolution et de détecter éventuellement la constitution
d’une cavité syringomyélique à distance.
TUBERCULOMES INTRAMÉDULLAIRES [64, 75]
Ils sont beaucoup plus rares que les tuberculomes intracrâniens, le
ratio est de l’ordre de 1/42. Ils s’observent plus volontiers chez les
sujets jeunes. L’expression clinique est celle d’une compression
médullaire lente avec un déficit neurologique progressif.
10
PDF Creator Trial
Neurologie
La myélographie ne permet pas habituellement le diagnostic et
l’examen de choix est la RMN.
Sur les images pondérées en T1, la lésion est marquée par un signal
hypo-intense en périphérie et par un signal iso- ou hypo-intense
également sur les images pondérées en T2. Après gadolinium, il y a
une prise de contraste en périphérie. La caséification est visualisée
par un ou plusieurs hypersignaux ponctuels au centre de la lésion.
Ces images de tuberculome peuvent être associées à celles d’une
arachnoïdite spinale.
Le fait évolutif majeur est l’aggravation brutale possible à
rapprocher des lésions vasculaires constatées opératoirement alors
que le tuberculome lui-même apparaît comme une lésion bien
limitée. Cette vascularite associée, d’autant plus conséquente que la
vascularisation de la moelle est précaire, rend probablement compte
des paraplégies flasques observées sans blocage manométrique.
La myélographie confirmerait l’existence d’une tumeur
intramédullaire, la TDM et surtout la RMN localisent mieux la lésion
intrarachidienne, sans pour autant réunir tous les arguments qui
permettraient d’en préciser la nature.
Dans la mesure du possible, le traitement est médical, une
intervention chirurgicale est réservée à un déficit neurologique
important, une mauvaise réponse ou une aggravation clinique sous
traitement, voire une expansion paradoxale de la lésion entraînant
des conséquences mécaniques. [64]
ÉPIDURITE TUBERCULEUSE
Au sens strict, ce terme doit être réservé aux épidurites postérieures
ou postérolatérales où ni les examens radiologiques ou
tomographiques, ni les constatations opératoires ne parviennent à
mettre en évidence une destruction ostéoarticulaire. La plupart des
auteurs incluent dans ce cadre nosologique les épidurites associées
à une tuberculose vertébrale de l’arc postérieur. L’important est, en
fait, de savoir l’existence de manifestations de souffrance médullaire
possible en dehors de tout signe d’atteinte osseuse, au moins
clinique ou radiologique.
L’épidurite a été décrite comme une gangue rougeâtre, grenue, plus
ou moins hémorragique, de 5 à 15 mm d’épaisseur, recouvrant un
ou plusieurs segments, contenant parfois quelques microabcès,
développée en arrière de la dure-mère et ne l’envahissant pas. Les
lésions sont habituellement dorsales ou dorsolombaires.
L’épidurite survient fréquemment dans un contexte de maladie
tuberculeuse ganglionnaire, argument pour une dissémination
lymphatique causale. Les sujets africains de race noire semblent
particulièrement sensibles, ils représentaient 11 de 13 cas rapportés
en 1968 et dans 10 des 13 cas, il y avait une autre localisation
tuberculeuse. [16]
Cliniquement, l’affection débute par des douleurs rachidiennes
localisées durant 2 semaines à 1 mois, pouvant en imposer pour une
étiologie discale, puis apparaissent en 8 à 15 jours des troubles
moteurs. L’aggravation et la constitution de la paraplégie se font
très brutalement en l’espace de quelques jours, parfois favorisées,
semble-t-il, par la ponction lombaire. La rétention d’urine peut être
le premier signe révélateur de la souffrance médullaire.
Les radiographies du squelette ne montrent théoriquement pas de
lésions osseuses, quoique que dans trois des observations de la série
sus-citée, il existait des images ostéolytiques sur l’arc postérieur,
avec disparition du pédicule dans deux cas ou d’une lame dans un
autre.
La ponction lombaire met en évidence une dissociation
protéinocytologique évoquant un blocage mais elle n’est pas sans
risque, une compression médullaire étant évoquée, il est préférable
de s’abstenir ou de ne l’envisager que dans un temps
potentiellement préopératoire.
La myélographie, de préférence par voie sous-occipitale, montrerait
l’arrêt en dents de peigne ou deux coulées latérales. La RMN
objective la compression à partir du foyer duremérien.
Le diagnostic est celui d’une compression médullaire pour laquelle
une pathologie discale en raison de l’antécédent de douleurs
radiculaires ou une tumeur maligne, surtout s’il s’y associe une
 Neurologie Tuberculose du système nerveux central
image osseuse ostéolytique, peuvent être envisagées. MT est
rarement mis en évidence et le diagnostic est porté par l’examen
histologique extemporané. S’il existe des signes de souffrance
médullaire, le traitement chirurgical est urgent, il consiste en une
laminectomie postérieure décompressive.
NEUROMYÉLITE OPTIQUE AIGUË OU TUBERCULOSE
La neuromyélite optique aiguë de Devic a une définition clinique :
c’est l’association d’une papillite ou d’une névrite optique
rétrobulbaire et d’une atteinte médullaire. La baisse de l’acuité
visuelle est le plus souvent le premier signe de la maladie allant
jusqu’à la cécité, l’atteinte médullaire conduisant à l’installation en
quelques semaines d’une paraplégie ou d’une tétraplégie.
L’évolution peut être spontanément favorable en quelques semaines
ou mois. L’étude neuropathologique met en évidence des lésions
nécrotiques et démyélinisantes, localisées aux voies optiques
antérieures et à un segment médullaire, voire à toute la moelle, mais
jamais de façon disséminée et anarchique. Dans sept cas, ce
syndrome était associé à une tuberculose extraneurologique. [6]
Pronostic et évolution [55, 71, 72]
Le pronostic de la méningite tuberculeuse est, dans l’ensemble, assez
sévère, la mortalité est évaluée entre 15 et 40 % et les séquelles aux
alentours de 15 %. La gravité de l’atteinte neurologique initiale est
déterminante, qu’il s’agisse d’un coma ou de signes déficitaires. Les
images tomodensimétriques d’hypodensité périventriculaire ou les
lacunes dans le diencéphale correspondant à des accidents
ischémiques cliniquement latents sont de pronostic défavorable. Le
retard au traitement, les âges extrêmes, les pathologies associées sont
également des éléments défavorables.
La guérison est plus lente à obtenir qu’au décours des autres
méningites bactériennes, elle dépend pour beaucoup de la sévérité
de l’atteinte neurologique initiale, elle est variable d’un cas à l’autre
et s’étend sur plusieurs semaines. La correction de l’hypoglycorachie
demande 15 à 20 jours.
Une aggravation en cours de traitement doit faire rechercher :
– une hypoxie, une hyponatrémie ;
– une hydrocéphalie ;
– un nouvel accident vasculaire cérébral ischémique ;
– une aggravation des phénomènes inflammatoires et
immunopathologiques dans les premiers jours du traitement,
entraînant le développement ou l’expansion d’un tuberculome
intracrânien, la constitution de granulomes dans les espaces
méningés ;
– une inefficacité du traitement :
– par inadaptabilité aux données de l’antibiogramme en cas de
tuberculose multirésistante ;
– par sous-dosage consécutif à une interférence, en particulier
avec les antirétroviraux chez les sujets VIH-P, ou par défaut
d’observance.
L’examen tomodensitométrique devant toute aggravation clinique
inexpliquée a amélioré le pronostic amenant à un traitement
rapidement adapté devant la constatation d’une hydrocéphalie,
d’une arachnoïdite ou le développement de tuberculomes ayant des
conséquences mécaniques. L’examen du LCR permet, devant une
élévation anormale de la protéinorachie, de suspecter une
arachnoïdite débutante.
Complications à distance et séquelles
HYDROCÉPHALIE
Elle est la complication la plus fréquemment observée. Le plus
souvent, il s’agit d’une hydrocéphalie communicante constituée à la
phase aiguë, plus rarement par obstruction dans le 4e ventricule ou
PDF Creator Trial
17-054-A-10
l’aqueduc de Sylvius. Elle peut être présente dès le début de la
maladie ou se constituer 1 ou 2 mois plus tard, justifiant de la
rechercher devant une aggravation ou un arrêt de la progression
dans une évolution jusque-là favorable. [60]
ARACHNOÏDITE
Elle se manifeste par des signes de souffrance médullaire
apparaissant en cours de traitement ou plusieurs mois, voire années
après la méningite. Elle se révèle par une paraparésie où s’intriquent
des troubles moteurs et des signes de souffrance des cordons
postérieurs ou des voies spinothalamiques ; les lésions sont
maximum à hauteur de la moelle dorsale. Les signes de souffrance
médullaire peuvent s’aggraver brutalement lorsque l’arachnoïdite
comprime la moelle et retentit sur sa vascularisation, pouvant
conduire à une myélopathie ischémique et à la formation ultérieure
de cavités intramédullaires. La RMN est l’examen de choix.
En 1990, il a été rapporté une observation d’arachnoïdite ossifiante
révélée par une paraparésie spastique 20 ans après une méningite
tuberculeuse correctement traitée. [84]
[61, 73]
SYRINGOMYÉLIE OU SYRINGOBULBIE
Elles peuvent apparaître 1 à 20 ans après une méningite
tuberculeuse, se révélant habituellement par une paraparésie
spastique progressive, des troubles de la sensibilité à la température
et à la douleur. La RMN permet d’objectiver les cavités qui sont
quelquefois multifocales, d’apprécier l’état de la moelle et
l’arachnoïdite potentielle qui l’entoure. La cause la plus fréquente
semble en être l’arachnoïdite spinale par ischémie vasculaire
artérielle ou stase veineuse des vaisseaux compris dans la gangue
méningée à l’origine d’une hypoxie médullaire. La communication
possible de la cavité avec le 4e ventricule a laissé supposer dans
quelques cas le rôle d’un facteur mécanique à l’origine de la
cavité, [73] celui d’une hémorragie par infarctus veineux a également
été avancé.
COMPLICATIONS VISUELLES
Elles sont rares et se traduisent par une baisse de l’acuité visuelle
apparaissant habituellement au décours de la phase aiguë vers la 4e
semaine mais quelquefois beaucoup plus tard alors que la guérison
clinique semble obtenue.
À l’examen, la papille est pâle par atrophie optique, la cause en est
habituellement une arachnoïdite mais il faut toujours s’assurer qu’il
n’y a pas un tuberculome du chiasma associé. La baisse de l’acuité
visuelle peut être la première manifestation d’une hydrocéphalie.
COMPLICATIONS ENDOCRINIENNES
Elles surviennent au décours de la maladie ou plus souvent des mois
ou des années après l’épisode aigu. L’obésité en est la manifestation
la plus fréquente ; plus rarement, il s’agit d’un retard de croissance
ou d’un hypogénitalisme, le diabète insipide ou une puberté précoce
étant exceptionnels.
Quelques observations de panhypopituitarisme ont pu être
rapportées. L’origine du déficit est hypophysaire dans la majorité
des cas, hypothalamique quelquefois. La cause en est une
arachnoïdite ou une ischémie secondaire à une artérite dans les
territoires des artères perforantes, voire d’un tuberculome.
L’apparition de signes endocriniens à distance de l’épisode aigu
justifie une surveillance sur le long terme. Les dosages radio-
immunologiques ont mieux fait connaître le déficit hormonal et mis
en évidence des déficits thyroïdiens ou surrénaliens latents. La
constatation de calcifications suprasellaires fait redoubler de
vigilance. Un traitement hormonal de substitution est nécessaire. [48,
54]
Une hypothermie chronique a été rapportée au décours d’une
méningite tuberculeuse chez une jeune infirmière et attribuée à une
probable souffrance diencéphalique. [22]
Traitement antituberculeux
ANTIBIOTIQUES ANTITUBERCULEUX
Il est nécessaire de prendre en compte la qualité de la diffusion des
antibiotiques dans les espaces neuroméningés, leur activité sur les
différentes populations de bacilles tuberculeux et les phénomènes
11
 17-054-A-10 Tuberculose du système nerveux central
de résistance. La population de bacilles tuberculeux la plus
importante est faite de bactéries se développant en présence
d’oxygène et d’un pH neutre, se multipliant rapidement. C’est dans
cette population qu’apparaissent les mutants résistants conduisant à
l’échec thérapeutique par résistance acquise. Une seconde
population correspond à des MT intramacrophagiques se
multipliant lentement en milieu acide dont on peut rapprocher celle
des bacilles inclus dans le caséum, pouvant rester quiescents et peut-
être responsables de rechutes. Un antibiogramme est nécessaire de
façon à ne pas méconnaître un MT multirésistant.
¶ Isoniazide
L’isoniazide (INH) est bactéricide pour les MT en phase de
croissance. L’INH est bien absorbé per os, il le serait moins bien
toutefois chez les sujets VIH-P ; il diffuse très bien dans le LCR, sa
cinétique est retardée de 3 heures par rapport à celle du plasma dont
il atteint alors un taux voisin. Un dosage de l’INH sérique, 3 heures
après la prise orale, permet de bien évaluer la concentration dans le
LCR qui se trouve être, indépendamment des phénomènes
d’acétylation, toujours très largement supérieure à la concentration
inhibitrice minimum (CMI) de MT. La corticothérapie n’a pas
d’incidence sur la diffusion de l’INH.
Les effets adverses de l’INH sont :
– l’hépatotoxicité. Elle est liée au dérivé acétylé de l’isoniazide et
elle est potentialisée par la rifampicine. Le risque est augmenté par
l’âge, l’intoxication alcoolique chronique, une lésion hépatique
préexistante, mais une hépatite chronique n’est pas une contre-
indication formelle, elle nécessite seulement une attention
particulière ;
– la neurotoxicité. Elle est à craindre chez les patients dénutris,
insuffisants rénaux, diabétiques ou éthyliques. Elle se traduit par une
neuropathie périphérique prédominant aux membres inférieurs et à
expression surtout sensitive, une névrite optique, voire des crises
convulsives. Elle est prévenue par une vitaminothérapie B6 ;
– rash, fièvre avec arthralgies, syndrome algoneurodystrophique,
pellagre, syndrome lupique ont pu être rapportés à l’INH.
En ce qui concerne les interactions médicamenteuses, l’INH interfère
avec la rifampicine, il potentialise la toxicité des phénytoïnes.
La surveillance biologique porte sur l’évaluation des transaminases,
du taux de thrombine et de prothrombine et une évaluation du taux
d’INH en début de traitement qui apparaît d’autant plus importante
qu’il s’agit d’un sujet acétyleur lent ou d’un patient porteur d’une
insuffisance hépatique sévère.
¶ Rifampicine
La rifampicine a un grand pouvoir de stérilisation des lésions, elle
est bactéricide sur le MT, que celui-ci soit en phase de multiplication
active, quiescent ou intramacrophagique. La rifampicine pénètre très
lentement dans le LCR et n’atteint que des concentrations voisines
de 0,03 µg ml–1, très légèrement supérieures à la CMI de MT. La
pénétration de la rifampicine ne paraît pas affectée par
l’administration de corticoïdes. Si la méninge est très inflammatoire,
la rifampicine atteint dans le LCR un taux moitié de celui du sérum.
L’administration de la rifampicine doit se faire en une fois afin de
saturer les mécanismes d’élimination hépatique et d’obtenir un taux
sérique optimum et par là même efficace dans le LCR.
Les effets adverses de la rifampicine sont :
– l’hépatotoxicité. Elle est propre à la rifampicine et plus marquée
chez les acétyleurs lents et les sujets ayant une insuffisance
hépatique ; elle se traduit par une cholestase intrahépatique à
distinguer de celle d’une tuberculose hépatique ;
– les accidents immunoallergiques. Ils sont rares mais sévères,
observés surtout lors d’une chimiothérapie intermittente ou à la
reprise d’un traitement interrompu plusieurs semaines. Il peut s’agir
d’un choc anaphylactique, d’une anémie hémolytique aiguë, d’une
thrombocytopénie, d’où la nécessité, après une interruption, de
reprendre la rifampicine à doses progressives.
12
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Neurologie
En ce qui concerne les interactions médicamenteuses, la rifampicine
est un inducteur enzymatique, elle potentialise la toxicité de l’INH
et interfère avec de nombreuses substances médicamenteuses.
La surveillance biologique est identique à celle de l’INH.
¶ Pyrazinamide
Le pyrazinamide a une action bactéricide sur les bacilles
intracellulaires et les débris acides du caséum, il n’agit qu’en milieu
acide. Du fait de sa lipophylie partielle, il passe remarquablement la
barrière méningée, le rapport sérum/LCR est de 0,74 à la 2e heure,
de 1,15 à la 5e heure, de 1,09 à la 8e heure. [27]
Le fait que le pH dans le système nerveux central soit voisin de la
neutralité pose question sur l’activité du pyrazinamide dans les
affections neuroméningées. [38] Son activité serait également
fortement altérée chez les sujets atteints de sida ayant un nombre de
CD4 inférieur à 100/mm3.
Les effets adverses sont :
– une hépatotoxicité : elle est dose-dépendante, et contre-indique le
pyrazinamide chez les sujets ayant une insuffisance hépatique ;
– une hyperuricémie : elle est le plus souvent asymptomatique.
Des arthralgies indépendantes de l’hyperuricémie, réagissant bien
au traitement anti-inflammatoire, ont pu être observées.
En ce qui concerne les interactions médicamenteuses, l’association à la
rifampicine et à l’isoniazide n’augmente pas le risque d’hépatite par
le pyrazinamide. Toutefois, pour éviter des signes d’intolérance,
celui-ci doit être administré à une posologie progressive pour
atteindre la dose totale au 4e jour.
¶ Ethambutol
Il est actif sur les bactéries en croissance et celles éventuellement
résistantes à l’INH. Sa diffusion dans le LCR d’un sujet sain est très
variable, mais augmente très fortement au cours de la méningite et
atteint, pour une dose de 25 mg/kg, un taux voisin d’1 mg/l à partir
duquel la plupart des souches sont sensibles.
Les effets adverses de l’Ethambutol sont :
– la névrite optique. Elle se manifeste par une perte de la vision des
couleurs, un scotome central ou plus communément une perte de la
vision périphérique ; l’accident peut être unilatéral ; il est réversible
à l’arrêt du traitement ;
– une élévation de l’acide urique à la troisième semaine,
– des accidents allergiques sont également possibles.
La surveillance porte sur l’étude de la vision des couleurs et du
champ visuel chaque mois si la dose est supérieure à 15 mg/kg. Son
emploi est plutôt déconseillé avant 13 ans.
¶ Autres antibiotiques antituberculeux
Rifabutine
Son mécanisme d’action est identique à celui de la rifampicine. Son
mode d’action sur les souches MT résistant à la rifampicine est
inexpliqué. La CMI de MT est inférieure à 2 µg ml–1 et souvent très
basse, voisine de 0,01 µg ml–1. La biodisponibilité digestive est faible,
de l’ordre de 20 %. Les effets secondaires sont identiques à ceux de
la rifampicine.
Fluoroquinolones : ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine
Ils ont une activité sur MT et il ne semble par exister de résistance
croisée entre les fluoroquinolones et les autres antituberculeux, une
synergie a même été mise en évidence entre la ciprofloxacine ou
l’ofloxacine et la rifampicine ou l’INH. La bonne pénétration
intramacrophagique et l’excellente diffusion neuroméningée des
fluoroquinolones sont des arguments pour les utiliser dans les
méningites tuberculeuses à MT multirésistants.
Aminosides
La streptomycine est actuellement reléguée en raison de sa toxicité
cochléovestibulaire et de l’absence d’action bactéricide sur les formes
extracellulaires en phase active.
 Neurologie Tuberculose du système nerveux central
L’amikacine peut être active sur les bactéries multirésistantes.
La mauvaise pénétration dans le LCR contre-indique l’usage des
aminosides par voie générale mais le recours à la voie intrathécale
peut être envisagé dans des méningites à MT multirésistant. [8]
L’éthionamide est bactéricide et a une bonne diffusion dans les
espaces méningés. Sa toxicité, en particulier neuropsychique, est un
obstacle à son usage.
La cyclosérine a une activité relativement faible sur le bacille
tuberculeux mais elle pénètre bien dans le LCR. Elle a des effets
adverses neuropsychiatriques majeurs : convulsions, état dépressif.
MODALITÉS DE PRESCRIPTION
¶ Traitement antituberculeux
Le traitement doit être engagé le plus rapidement possible, souvent
à défaut d’un diagnostic bactériologique préalable sur des
arguments de présomption, après avoir réuni les meilleures
conditions pour obtenir une réponse à court terme du laboratoire,
non seulement pour confirmer l’hypothèse clinique et justifier la
spécificité et la durée d’un traitement long mais aussi pour
permettre l’étude de la sensibilité de MT aux antibiotiques. Si
secondairement, la preuve bactériologique n’est pas apportée, il ne
faut pas pour autant interrompre un traitement antituberculeux
engagé sur des éléments cliniques présomptifs bien établis, sans
s’être assuré qu’une autre cause peut être formellement avancée à
l’origine du syndrome neuroméningé, une rechute après
interruption erronée du traitement antituberculeux étant souvent
très difficile à maîtriser. L’anbitiothérapie spécifique associe
l’isoniazide (5 à 6 mg kg–1 j–1 chez l’adulte, 10 mg kg–1 j–1 chez
l’enfant où elle a pu être portée à 20 mg kg –1 j –1 sans signe
d’hépatotoxicité), la rifampicine (10 mg kg–1 j–1 en une seule fois,
20 mg kg–1 j–1 pour les enfants de 1 mois à 7 ans), le pyrazinamide
(25 à 30 mg kg–1 j–1 chez l’adulte, 20 mg kg–1 j–1 chez l’enfant),
auxquels on peut adjoindre l’éthambutol de façon systématique ou
seulement chaque fois que l’on craint des bacilles résistants à l’INH
(20 mg kg–1 j–1 chez l’adulte, 25 à 30 mg kg–1 j–1 chez l’enfant).
S’il existe des troubles digestifs, l’isoniazide et la rifampicine
peuvent être administrés les premiers jours par voie intraveineuse.
¶ Durée du traitement
Le pyrazinamide est arrêté à la fin du 2e mois et l’éthambutol à la
fin du 4e. La durée totale du traitement varie de 6 mois à 1 an, voire
18 mois, elle varie selon l’état immunitaire du patient, sa tolérance
aux médicaments et la gravité des lésions initiales.
Chez un sujet immunocompétent, un traitement court, limité à
6 mois, a été validé dans la mesure où à la rifampicine et à l’INH a
été associé d’emblée le pyrazinamide. L’avantage d’un traitement
court est de diminuer la toxicité et de permettre une meilleure
observance. [2, 51]
La fiabilité d’un traitement court a été contestée en soulignant la
gravité des rechutes dont le risque semble plus ou moins dépendant
de l’importance des lésions initiales qu’il semble nécessaire
effectivement de prendre en compte. Par ailleurs, si le traitement est
bien supporté, il est peut-être plus raisonnable et plus prudent de
prolonger jusqu’à 1 an la bithérapie par rifampicine et INH. Chez
l’enfant, la durée recommandée du traitement est de 1 an, mais des
traitements courts de 6 mois ont été proposés avec succès. Chez la
femme enceinte, il n’y a aucune restriction à l’usage de l’INH, de la
rifampicine et de l’éthambutol. Pour le pyrazinamide, également
recommandé dans les formes sévères, il n’y a pas de données
suffisantes pour exclure de façon formelle toute tératogénicité.
Chez les patients VIH-P, étant donné la moins bonne absorption des
antituberculeux pouvant aller jusqu’à 20 % de la dose ingérée, il est
prudent de vérifier les taux sanguins et, au besoin, d’augmenter les
doses. La durée du traitement est au minimum de 1 an. Il est difficile
d’envisager son interruption si le déficit immunitaire est très
prononcé.
Chez les sujets VIH-P, il faut veiller aux interférences entre la
rifampicine, la rifabutine, les antiprotéases et les inhibiteurs non
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17-054-A-10
nucléosidiques. Parmi les premiers, le ritonavir et parmi les seconds,
l’effavirenz sont recommandés pour leurs moindres interférences. Il
n’y a pas d’interférences avec les inhibiteurs nucléosidiques de la
transcriptase inverse.
Pour les patients traités par infliximab qui ne sont pas sous
prophylaxie antituberculeuse et qui développent une méningite
tuberculeuse, le traitement est au moins de 1 an.
¶ « Mycobacterium tuberculosis » résistants
Résistance isolée à l’INH : il semble qu’elle n’obère pas la guérison
si le traitement inclut la rifampicine. [26] Une façon de la prévenir est
d’associer l’éthambutol à la trithérapie par INH, rifampicine et
pyrazinamide de façon systématique ou à chaque fois que l’on craint
un facteur de résistance.
¶ « Mycobacterium tuberculosis » multirésistants [15, 21, 28,
29, 56, 67]
Le niveau réel de résistance dans le monde n’est pas connu. Pour la
résistance primaire, il varie de 0 à 10,8 %, il serait voisin de moins
de 1 % en France mais atteint 14 % en Estonie, 9 % dans deux
régions de Russie. L’évaluation de la menace réelle doit prendre en
compte les flux migratoires possibles. À l’inverse de ce qui se passe
pour l’INH, les souches résistantes à la rifampicine sont
constamment pathogènes. Le traitement, en fonction de
l’antibiogramme, peut associer pyrazinamide, éthambutol et une
quinolone (ofloxacine). En sus de leur prescription par voie générale,
il a été suggéré, à propos d’une observation, l’administration
intrathécale d’amikacine et de l’évofloxacine par un réservoir
d’Ommaya placé en frontal et sous contrôles répétés des taux
intrathécaux à partir de prélèvements recueillis par un drain placé
en lombaire. [8] L’éthionamide, la cyclocérine, la ciprofloxacine
peuvent également être proposées.
TRAITEMENT IMMUNOMODULATEUR
L’exsudat méningé inflammatoire et la vascularite qui l’accompagne
sont la conséquence d’un mécanisme immunopathologique
justifiant, en respectant certaines précautions, le recours à la
corticothérapie, voire à d’autres traitements immunomodulateurs.
La corticothérapie, dans plusieurs séries, chez l’enfant et également
chez l’adulte prescrite dès la mise en route du traitement
(prednisone à la dose de 2 mg kg–1), a un effet bénéfique sur la
mortalité qui passe de 17 à 4 % et sur la morbidité, particulièrement
sur l’altération des fonctions supérieures et sur les séquelles
neurosensorielles. [70]
L’exsudat méningé semble plus modéré chez les sujets recevant une
corticothérapie et peut-être les lésions cérébrales, au contact de
méninges moins inflammatoires, sont-elles plus limitées.
La corticothérapie ne semble pas avoir d’effet sur la pression
intracrânienne, elle diminuerait l’incidence et la gravité des
accidents ischémiques, la fréquence de leur survenue après mise en
route du traitement, mais cela n’est appuyé sur aucune étude
randomisée.
La corticothérapie a un effet bénéfique sur la résolution des
tuberculomes par le traitement médical, elle en favorise l’involution
et diminue le risque d’expansion paradoxale dans les premières
semaines du traitement.
Dans toutes ces circonstances, la corticothérapie, pour avoir un
éventuel effet bénéfique, doit être administrée le plus tôt possible,
dans le 1er mois du traitement.
Au cours de l’évolution d’une méningite tuberculeuse traitée, la
survenue d’une arachnoïdite relève d’une corticothérapie par voie
générale, éventuellement intrathécale, jusqu’à obtention d’une
amélioration clinique.
La thalidomide est un inhibiteur du TNF-a, elle pourrait avoir un
effet bénéfique sur les lésions de vascularite induites par les
cytokines ayant un rôle dans l’inflammation. Au cours de la
méningite tuberculeuse expérimentale du lapin, il est observé une
très nette diminution du TNF-a dans le LCR et de la mortalité, une
amélioration plus rapide des survivants. [81] La thalidomide ne
13
 17-054-A-10 Tuberculose du système nerveux central Neurologie

semble pas interférer sur la pénétration et l’efficacité des
antituberculeux. Sur 15 enfants, en association avec la
corticothérapie, l’administration sur 2 jours de doses progressives de
thalidomide a montré, comparé à un groupe contrôle, une chute du
TNF-a dans le LCR et une amélioration clinique. [69] Ces essais
demandent à être confirmés par l’étude de plus grandes séries.
TRAITEMENT DE L’HYDROCÉPHALIE
L’hydrocéphalie obstructive doit être dérivée le plus rapidement
possible par un shunt ventriculopéritonéal. Une hydrocéphalie non
obstructive relève pendant le 1er mois d’un traitement médical par
diurétiques, furosémide et surtout acétalozamide. L’indication d’une
dérivation n’est posée qu’au terme du 1er mois, après échec du
traitement médical, en dehors de complications neurologiques
majeures rendant illusoire toute guérison et si les soustractions de
LCR par ponctions répétées ou par dérivation externe ont entraîné
une franche amélioration clinique. [45]
Dès qu’il y a indication à drainer une hydrocéphalie, quel qu’en soit
le mécanisme, il ne faut pas la différer car l’hypertension
intracrânienne favorise les accidents ischémiques.
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
¶ Correction des désordres hydroélectrolytiques
L’hyponatrémie peut relever de deux mécanismes. Elle peut être la
conséquence d’un mécanisme d’antidiurèse, il s’agit d’une
hyponatrémie de dilution, relevant alors d’une restriction hydrique
absolue, arrêt de toute perfusion et apport au maximum de 500 ml
d’eau par 24 heures par sonde gastrique tant que la natrémie est
inférieure à 125 mEq l–1. Elle peut relever d’une perte anormale de
sodium avec taux élevé d’ANP et contraction volémique demandant
un apport rapide d’eau et de sel sous contrôle de l’hémodynamique
et des pressions intracrâniennes.
Une insuffisance surrénale associée à une méningite tuberculeuse
est une éventualité rare, justifiant dans certaines circonstances le
dosage de la cortisolémie.
¶ Correction des troubles respiratoires
S’il existe des troubles de la conscience, une surveillance très
attentive des fonctions respiratoires est nécessaire pour traiter à
temps un encombrement des voies aériennes, une atélectasie ou
pour corriger une hypoventilation centrale. Des irrégularités du
rythme respiratoire peuvent survenir en dehors du coma au cours
de certaines atteintes basilaires. Il ne faut pas hésiter à avoir recours
à la ventilation assistée pour assurer dans tous les cas une
oxygénation adéquate. [85]
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Les tuberculomes régressent habituellement bien sous traitement
médical. Le risque de compression nécessite un abord chirurgical
dans certaines localisations : pour les tuberculomes péri-
chiasmatiques, dans la mesure où ils risquent de compromettre
définitivement le pronostic fonctionnel et pour les tuberculomes
intramédullaires s’il existe des signes de souffrance médullaire
faisant craindre une ischémie brutale.
La syringomyélie peut relever d’un traitement chirurgical. La
libération des adhérences méningées est insuffisante et doit être
associée à un drainage de la partie supérieure de la cavité. Une
dérivation ventriculaire peut être proposée lorsqu’il y a
communication avec le 4e ventricule. Il est nécessaire de surveiller
ultérieurement par RMN l’évolution de la cavité ou la formation
éventuelle d’une nouvelle cavité.

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