-CAT devant une grosse jambe aigue-

I. Dc positif: clinique +++ La ≪grosse jambe rouge aigue ≫associe :

•un placard érythémateux assez bien limité, parfois extensif, associé à un œdème, en
général unilatéral ;
•souvent des S. infectieux ;
•d’installation rapide en qq jours voir qq heures
Urgence Dc étio+ thérapeutique

II. Dc étio: éléments du dc :

1. Interro: a) Date de début + modalités évolutives (début brutal/ insidieux, extension rapide
Il fait préciser: ou lente…) ;
b) Sa:
 Frissons, fièvre, douleur locale…
 S. subjectifs locaux (sensation de brulure ou de tension douloureuse, prurit),
aggravés par la position déclive ou par la palpation;
c) ATCD chirurgicaux sur le membre concerné ;
d) Patho récente locorégionale: intertrigo, traumatisme, grattage, patho articulaire,
morsure d’animal, piqure ;
e) Notion d’épisodes identiques dans le passé ;
f) Les maladies associées : diabète, AOMI, obésité ; insuffisance veineuse,…
g) L’existence d’un œdème chronique de jambe par stase veineuse (maladie post
phlébitique…) ou lymphatique, +/ ulcère de jambe ;
h) TRT débutés: ATBie Gale, TRT topiques, AINS (F. d’aggravat° en cas d’érysipèle)
2. Examen a) Siège : uni ou bilatéral des lésions ;
clinique b) Nature des lésions élémentaires cutanées :
locorégional •l’érythème, rouge vif, est associé à un œdème,
++++ •douloureux à la palpation,
•des vésicules et/ou des bulles peuvent être présentes,
•parfois décollements superficiels étendus,
c) bonne ou mauvaise limitation des lésions cutanées ;
d) Présence d’une nécrose cutanée ;
e) Les éventuels signes de collection= S. de gravité.
f) Porte d’entrée potentielle : intertrigo inter orteils, ulcère de jambe, plaie
traumatique, excoriations, lésions de grattage, piqure d’insecte…
g) S. d’insuffisance veineuse chronique
h) S. neurologiques associés (hypo ou anesthésie superficielle) ;
i) Pouls périphériques
j) L’existence d’une lymphangite/ ADie inflammatoire inguinale homolatérale.
3. E.C. général : •une fièvre ;
recherche de •une AEG;
•des S. de sepsis sévère, voire de choc septique

III. Etiologies :
1. Erysipèle :
Définition : •C’est une dermo-hypodermite aigue bactérienne à streptocoque β-hémolytique A (+
rarement B, C ou G) qui se localise à la jambe dans plus de 80 % des cas.
•C’est le 1er dc à évoquer devant une grosse jambe rouge aigue (et fébrile).
•S’observe chez l’adulte après 40 ans (âge moyen = 60ans).
F. favorisant :•Insuffisance veineuse et (ou) lymphatique
•Facteurs locaux :
 lymphoedéme,
 porte d’entrée intertrigo inter orteil,
 ulcère de jambe
•Facteurs généraux :
 Obésité
 Diabète
Clinique : Tableau de «grosse jambe rouge aigue fébrile» unilatérale.
forme •Début brutal, par une fièvre  (39, 40°C) + frissons, précède souvent de qq h
habituelle : l’apparition du placard cutané inflammatoire.
•Plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et
douloureuse à la palpation avec un bourrelet périph (inct)
•Limites initiales de l’érythème à dessiner au feutre
•Parfois : décollements bulleux superficiels ou un purpura
•ADies inflammatoires homolatérales fréquentes.
•Trainée de lymphangite homolatérale possible.
•Porte d’entrée décelable : 2/3
 minime (intertrigo inter orteils, piqure, érosion traumatique)
 évidente (ulcère de jambe).
•Devant un tableau typique et en l’absence de comorbidités, aucun E. complémentaire
n’est nécessaire.
•L’évolution est favorable en 8 à 10 jours sous TRT ATB dans plus de 80 % des cas.
•Une phase de desquamation superficielle secondaire est parfois observée.
Complications: •Locales : 5 a 10 % des cas, surtout en cas de diabète ou d’immunosuppression, de
QE prise d’AINS AINS formellement CI en cas d’érysipèle*****: Abcès localisés
superficiels, + rarement profonds.
•Systémiques très rares (<5 % des cas) :
 septicémie à streptocoque,
 glomérulonéphrite aigue post streptococcique ;
•Récidive (environ 20 % des cas)= conséquence de la persistance des FDR: insuffisance
lymphatique ou veineuse, porte d’entrée chronique (dermatose, ulcère de jambe).

2. Dermo hypodermites nécrosantes

•C’est une urgence vitale pec médicochirurgicale rapide en unités de soins intensifs
•Formes cliniques
 « facilite nécrosante »
 gangrène gazeuse,
 dermo hypodermite nécrosante,
•Le rôle déclenchant/ aggravant de la prise d’AINS systématiquement
recherchés et arrêtés.
•Des S. locaux de gravité sont en général présents d’emblée (zones nécrotiques, anesthésie
locale, écoulements fétides, crépitation) avec des signes généraux marqués.
• L’IRM permet d’apprécier l’extension en profondeur de la nécrose.
• Les germes responsables sont le streptocoque (A), le staphylocoque doré, des bacilles
Gram−, des anaérobies.
 3. Dermo hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse  :
•L’insuffisance veineuse chronique altérations cutanées visibles:
 télangiectasies et des varices réticulaires varices de + en +marquées, œdème
 troubles trophiques pigmentation ou dermatite ocre, atrophie blanche
 lipodermatosclérose ulcération en dernier stade.
•Sur ce terrain peuvent apparaitre des poussées inflammatoires, simulant un érysipèle
lorsqu’elles sont unilatérales.
•Ces poussées sont douloureuses non ou peu fébriles.

4. Poussée inflammatoire d’eczéma

•L’eczéma est caractérise cliniquement par
 prurit (+++) ;
 Vésicules sur un placard érythémateux à bordure émiettée
et souvent associé à un œdème local.
•Chez des malades porteurs d’ulcère eczéma autour de la
région péri ulcéreuse qui peut s’étendre donnant une grosse jambe rouge suintante
•Les allergènes le plus souvent rencontrés sont la lanoline, les antibiotiques locaux, les
conservateurs, les émulsifiants, … parfois aussi les AINS topiques (photosensibilisation).

5. Thrombose veineuse profonde de jambe :

•La TVP isolée peut donner (+ rare) un tableau de grosse jambe rouge.
•Dilatation veineuse +++
•Diminution du ballotement du mollet
•Signe de Hommans
•Œdème
•FR de TVP
Diagnostic echodoppler veineux du membre

IV.Explorations devant un tableau de grosse jambe aigue :

•Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires dans un érysipèle typique.
•Dans les formes atypiques intérêt limité (manque de sensibilité et de spécificité) :
 Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile.
 Sd inflammatoire biologique important (CRP souvent >100mg/l).
  Hémocultures sont de faible rentabilité ; elles sont réalisées en cas de S. de sepsis
grave.
 Prélèvement bactériologique : intérêt mitigé
•En cas de suspicion de thrombose veineuse
 Echo-Doppler des MI
 Dosage des D-dimères aucune valeur discriminative lorsqu’ils sont sont en
cas de dermo-hypodermite infectieuse.
•En cas de signes de gravité :
 enzymes musculaires, iono sanguin, créatininémie, acidose métabolique, CIVD.
 imagerie (radiographies, échographie des parties molles, IRM ++++) n’a d’intérêt que
si on suspecte une dermo-hypodermite nécrosante.

V. Pec thérapeutique :
1. Mesures communes :
- Quelle que soit la cause repos au lit avec la jambe surélevée régression des signes
inflammatoires locaux.
- Une hospitalisation ne s’impose que si un TRT parentéral ou une surveillance rapprochée
est nécessaire.
- Doute diagnostique :
 S. généraux très marqués ;
 Risques de complications locales ;
 Comorbidité ;
 Contexte social rendant le suivi difficile en ambulatoire ;
 Echec d’un traitement ambulatoire préalable adapté.
- Il faut identifier les situations urgentes.

2. Mesures spécifiques :
TRT de TRT ATB antistreptococcique.
l’érysipèle - Les β-lactamines sont le TRT de 1ère intention.
- La pénicilline G injectable est l’antibiotique de référence en hospitalisation.
Chez les malades hospitalisés :
- TRT d’attaque : penicilline G  10 à 20MU/j  apyrexie
- Relais par forme orale (ou traitement première intention)
 penicilline V : 3 - 6MU/j en 3 prises,
 amoxicilline 3 - 4,5g/j en 3 prises ;
 pristinamycine : 3g/j.
- La durée totale de TRT est de 10 - 20 jours.
En l’absence de S. de gravité locaux/ généraux TRT est oral d’emblée x 10-15 j ;
Pas d’AINS +++++
TRT d’une porte d’entrée
TRT des autres - L’antibiothérapie est probabiliste et mal codifiée. Elle a initialement une visée à la
dermo- fois antistreptococcique et anti staphylococcique puis adaptée (pvts?) :
hypodermites  Amoxicilline (3g/j per os ou IV) +/- Ac. clavulanique,
bactériennes  Macrolides ou pristinamycine si allergie aux β-lactamines
- l’équilibre glycémique (+++) ;
- porte d’entrée habituelle sur un mal perforant) (+++)
- nécessite éventuelle d’un geste chirurgical (excision, drainage amputation).
 Dermo- *Dermo-hypodermite nécrosante
hypodermite -C’est une urgence médicochirurgicale (+++)  milieu spécialisé.
autres -Exciser toutes les zones nécrosées amputation.
-Antibiothérapie parentérale (adaptée ensuite à l’antibiogramme)
 clindamycine + tazocilline ou amoxicilline + acide clavulanique
 ou céphalosporine + aminoside,
 +/- metronidazole en cas de suspicion de germes anaérobies.
-Une réanimation +++ (hypovolémie, désordres glucidiques et électrolytiques)
*TRT d’une dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse
contention élastique +++
*TRT d’un eczéma nettoyage à l’eau et au savon + application de
dermocorticoides +/- ATB.