Neurologie

E. Carrera J. Bogousslavsky
Rev Med Suisse 2005; volume 1. 30005

Résumé
Dans cet article, nous présentons les nouvelles études ainsi que les nouvelles recommandations permettant
d'envisager une prise en charge plus rationnelle des patients souffrant de pathologies neurologiques.

Dans le domaine des maladies cérébrovasculaires, plusieurs stratégies sont discutées afin d'augmenter le nombre
toujours insuffisant de patients thrombolysés en phase aiguë alors qu'en prévention secondaire, il n'y pas
d'évidence pour l'association de clopidogrel et d'aspirine versus clopidogrel seul. Dans la maladie de Parkinson,
l'expérience actuelle nous permet de mieux juger du bénéfice ainsi que des indications de la stimulation profonde
sous-thalamique. De nouvelles cibles de thérapies géniques sont découvertes dans le domaine des myopathies
laissant entrevoir de nouvelles perspectives thérapeutiques.

MALADIES CÉRÉBROVASCULAIRES
Traitement de la phase aiguë

Depuis plusieurs années, le bénéfice de la thrombolyse intraveineuse1 et de la thrombolyse intra-

artérielle2 respectivement dans les trois et six heures suivant un accident vasculaire cérébral (AVC) aigu est
reconnu. Cependant, dans la pratique quotidienne seuls 10% environ des patients consultant aux urgences du
CHUV pour un accident ischémique aigu dans les 24 heures après le début des symptômes bénéficient de ce
traitement. La principale limitation est la fenêtre de temps limitée à trois heures après l'événement aigu pour une
thrombolyse intraveineuse et à six heures pour une thrombolyse intra-artérielle. Plusieurs méthodes sont
actuellement étudiées pour étendre cette fenêtre thérapeutique. Tout d'abord par utilisation d'autres molécules
comme l'abciximab dans les cinq heures suivant l'atteinte aiguë (étude AbESTT 3 : Abciximab in Emergent Stroke
Treatment Trial, phase III). On espère que ce traitement sera bénéfique par analogie avec les résultats connus en
cardiologie. D'autres études, comme DIAS-II (Desmoteplase In Acute Stroke) et des protocoles propres au
CHUV utilisant le rt-PA, étudient, à l'aide du scanner de perfusion ou de l'IRM, la pénombre cérébrale, c'est-à-
dire la zone ischémique potentiellement récupérable non infarcie, afin de sélectionner les patients pouvant le plus
bénéficier d'une thrombolyse. Cette approche est particulièrement utile pour les patients arrivant tardivement
dans un centre universitaire ou dont le début des symptômes est inconnu.

Pour le médecin installé ou de garde, il est indispensable d'acheminer le patient le plus rapidement possible vers
l'hôpital le plus proche par le biais du 144. Un tri rapide est alors fait pour diriger le patient pouvant bénéficier
d'une thrombolyse vers une «unité cérébrovasculaire» (stroke unit) universitaire. Une visite à domicile risque de
faire perdre de précieuses minutes. L'équipe neurologique universitaire se chargera de lui administrer le
traitement le plus approprié. Une étude récente rappelle que plus le délai entre le début des symptômes et le
traitement est court, plus l'efficacité de la thrombolyse est grande même et surtout dans la fenêtre de trois
heures.4

Parmi les autres études étudiant la phase aiguë publiées récemment, on peut mentionner l'inefficacité de
l'administration intraveineuse du neuroprotecteur magnésium dans les douze heures suivant le début des
symptômes.5

Prévention primaire

Une réduction importante du risque d'AVC par traitement de l'hypertension a été confirmée récemment, la
réduction de la TA étant probablement plus importante que le type d'antihypertenseur utilisé.6 Les résultats des
études évaluant le bénéfice de l'utilisation de statines chez les patients présentant de multiples facteurs de risque
sont à l'heure actuelle contradictoires. Une étude7 suggère une réduction du risque d'AVC même en l'absence
d'hypercholestérolémie alors qu'une autre8 ne retrouve aucun bénéfice significatif.

Prévention secondaire

Deux études concernant la prévention secondaire d'AVC ont marqué l'année 2004.

Tout d'abord l'étude MATCH9 (Management of AtheroThrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with
recent transcient ischemic attack or ischemic stroke) comparant l'efficacité de l'association clopidogrel (Plavix ®)
75 mg/j et aspirine (ASA) 75 mg/j versus clopidogrel 75 mg/j seul chez les patients victimes dans les trois mois
précédents d'un AVC ou d'un AIT et présentant un risque élevé de récidive (au moins un des cinq facteurs de
risque supplémentaires). Cette étude n'a pas montré d'efficacité supérieure de l'association d'ASA et de
clopidogrel. On assiste au contraire à une augmentation des hémorragies. La combinaison clopidogrel-ASA ne
peut donc actuellement pas être recommandée à long terme pour la prévention secondaire d'AVC.

Le ximelagatran, nouvel inhibiteur oral de la thrombine non encore disponible sur le marché, a pour but de
remplacer le traitement par acénocoumarol (Sintrom®) chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Ce
traitement semble montrer une efficacité comparable au traitement par acénocoumarol, les seuls inconvénients
étant une augmentation des transaminases hépatiques chez 6% des patients mais surtout un prix qui sera
nettement plus élevé.10,11

En revanche, une étude prospective récente n'a pas permis de confirmer un rôle positif de l'adjonction de hautes
doses de vitamines dans la prévention secondaire d'AVC.12

Carotides : une nouvelle méta-analyse d'études concernant les sténoses carotidiennes symptomatiques montre
que le bénéfice d'une endartérectomie est augmenté si l'intervention a lieu dans les deux semaines suivant
l'événement ischémique, si le degré de la sténose est très important et si le patient est âgé de moins de 75
ans.13 Pour les sténoses asymptomatiques, le bénéfice d'une endartérectomie pour une sténose supérieure à 60% a
été confirmé récemment, surtout pour les patients de moins de 75 ans opérés par des chirurgiens expérimentés
avec un taux de complications bas.14

MOUVEMENTS ANORMAUX
Maladie de Parkinson

Neuroprotection

Aucun traitement n'a démontré d'effet neuroprotecteur dans la maladie de Parkinson à ce jour, notamment la
sélégiline, l'amantadine, le tocophérol (associé ou non au coenzyme Q), la rasagiline, ou les agonistes
dopaminergiques. L'utilisation de lévodopa dans les phases précoces de la maladie de Parkinson avec suivi
clinique et avec SPECT n'a pas permis de conclure à un effet protecteur ou au contraire toxique de cette
médication.15

Recommandations

Les recommandations actuelles pour le traitement de la maladie de Parkinson ont récemment été publiées par la
Société suisse de neurologie.16 Le traitement ne sera débuté que si les symptômes entraînent un degré d'incapacité
fonctionnelle significatif. Pour les patients âgés et/ ou présentant des altérations cognitives et/ou pour les patients
polymorbides, on débutera le traitement par lévodopa et inhibiteur de la décarboxylase (IDC). Pour les patients
jeunes, on débutera en principe le traitement avec les agonistes dopaminergiques. Lorsque apparaissent les
problèmes liés au traitement au long cours, une collaboration étroite avec un neurologue devient indispensable.
Lorsque les fluctuations motrices surviennent (plus fréquemment avec un traitement de lévodopa et IDC), on
tentera l'utilisation de lévodopa + IDC à libération contrôlée, des inhibiteurs de la catéchol-o-méthyl-transférase
(COMT), ainsi que des agonistes dopaminergiques de longue demi-vie, alors qu'en cas d'apparition de
dyskinésies, on favorisera un fractionnement des doses médicamenteuses, une réduction de la dose de lévodopa
+ IDC associée à l'introduction, respectivement l'augmentation des agonistes dopaminergiques.

Une combinaison de lévodopa/carbidopa/entacapone (Stalevo ®) a été récemment mise sur le marché en un seul
comprimé, permettant de diminuer le nombre total de comprimés quotidiens tout en conservant un effet
comparable sur la maladie de Parkinson par rapport à la même médication prise séparément. 17

Agonistes dopaminergiques

L'efficacité des différents agonistes dopaminergiques est globalement comparable. Néanmoins, des effets
secondaires particuliers sont observés avec l'utilisation d'agonistes dopaminergiques dérivés de l'ergot (fibroses
rétropéritonéale et pulmonaire). Des études récentes18-20 ont mis en évidence la présence d'épaississement
valvulaire cardiaque avec régurgitation chez des patients traités par pergolide (Permax®). L'incidence de cet effet
secondaire doit encore être vérifiée, de même qu'il doit être spécifié s'il s'agit d'un effet de classe des dérivés de
l'ergot ou de l'ensemble des agonistes dopaminergiques. De toute manière, il est nécessaire d'évoquer un tel effet
secondaire potentiel en cas de symptômes d'appel chez tous les patients traités par des agonistes et, si une
valvulopathie est confirmée, l'agoniste doit être interrompu, l'atteinte cardiaque semblant du moins en partie
réversible à l'arrêt de l'exposition. Par contre, les données actuelles sont pour l'instant insuffisantes pour arrêter
une recommandation définitive concernant l'utilisation des agonistes. Par ailleurs, tous les agonistes semblent
provoquer de façon similaire des attaques de sommeil ou de somnolence diurne,21 à prendre en compte en
particulier lorsque se pose la question de la poursuite de la conduite automobile.

Traitement chirurgical

Ce traitement peut être proposé aux patients répondant aux critères suivants : 1) MP typique (répondant à la
lévodopa) ; 2) fluctuations motrices invalidantes ne pouvant être améliorées par ajustement médicamenteux
après amélioration initiale ; 3) absence de comorbidité contre-indiquant une chirurgie ; 4) absence de contre-
indications psychiatriques ou d'atteinte neuropsychologique sévère (démence) et 5) au-dessus de 70 ans, les
bénéfices de la chirurgie semblent moindres.22 Actuellement, on privilégie l'implantation de stimulateurs sous-
thalamiques.23 Un travail important a été publié récemment concernant l'efficacité à cinq ans du traitement de la
maladie de Parkinson par stimulation sous-thalamique regroupant quarante-neuf patients.24 Cette étude a
démontré une diminution des dyskinésies ainsi qu'une amélioration de la fonction motrice pouvant même
permettre un arrêt de traitement, ces effets se maintenant à cinq ans. On assiste par contre à une aggravation de la
parole, de la stabilité posturale et des fonctions cognitives entre la première et la cinquième année après
opération reflétant probablement l'histoire naturelle de la maladie. A long terme, les risques psychiatriques 25 et
l'évolution neuropsychologique nécessitent donc un suivi régulier et multidisciplinaire.

SCLÉROSE EN PLAQUES
Recommandations actuelles

Les recommandations actuelles de l'utilisation des médicaments immunomodulateurs dans la sclérose en plaques
(SEP) ont été récemment publiées par le Conseil médical de la Société suisse de la sclérose en plaques.26 Les
traitements actuellement approuvés sont l'interféron (INF) bêta-1b (Betaferon®, administation s.c.), l'IFN bêta-1a
(Rebif®, s.c., Avonex®, i.m.) et l'acétate de glatiramère (Copaxone®, s.c.). La décision de traitement doit
notamment prendre en compte le type d'évolution de la SEP et sa sévérité (en principe pas de traitement de type
INF ou acétate de glatiramère si le patient ne peut marcher plus de vingt mètres).
Pour les formes rémittentes déclarées (poussées suivies d'un rétablissement complet du status neurologique) sont
acceptés les traitements par INF bêta-1a (30 mg i.m. 1 x/ semaine ou 44 mg s.c. 3 x/semaine), bêta-1b (0,25 mg
s.c. tous les deux jours) et acétate de glatiramère (20 mg s.c. 1 x/j). Après une première poussée faisant fortement
suspecter une SEP, seul l'INF bêta-1a (30 mg i.m. 1 x/semaine ou 22 mg s.c. 1 x/semaine) est reconnu.

Pour les formes secondairement progressives (poussées suivies d'une aggravation progressive du status
neurologique), seul l'INF bêta-1b est accepté sans restriction. En revanche, l'INF bêta-1a (s.c.) n'est accepté que
s'il persiste toujours des poussées.

Pour les formes primairement progressives, aucune étude ne montre une efficacité de ces quatre médicaments.

Les effets du traitement d'interféron au long cours sur plusieurs années sont actuellement entrepris dans plusieurs
études prospectives. Une étude récente27 a mis en évidence une augmentation des poussées et des lésions IRM
chez les patients dont le traitement d'INF bêta-1a était réduit. Le soutien aux patients traités par INF semble
particulièrement important pour une compliance optimale avec enseignement initial adéquat et identification puis
traitement des effets secondaires locaux (site d'injection) et systémiques (syndrome pseudo-grippal). Pour le
syndrome pseudo-grippal, on utilise principalement les AINS.28

Autres traitements

La mitoxantrone est un traitement de seconde intention29 en cas de non-réponse au traitement d'INF ou d'acétate
de glatiramère pour les formes très actives de SEP, secondairement progressive ou évoluant par poussées-
rémissions avec progression du déficit. Cependant ses effets secondaires sérieux potentiels notamment toxicité
cardiaque ou néoplasies (hématologiques principalement) grèvent son utilisation, limitée par la dose totale
administrée.

Recherches en cours

Parmi les nouvelles molécules, on peut citer le natalizumab, anticorps anti-intégrine inhibant l'interaction des
lymphocytes avec certaines molécules d'adhésion cellulaire empêchant le passage à travers la membrane hémato-
encéphalique.30,31 On assiste, après administration de natalizumab à une diminution du nombre de lésions
«actives» à l'IRM et du nombre de poussées, ce qui a motivé une demande (toujours en cours) auprès de la FDA
(Food and Drugs Administration). D'autres études sont en cours pour déterminer l'efficacité et la tolérance au-
delà d'une année de traitement.

Comme autres voies de recherche,32 on peut évoquer les agents cytotoxiques (mycophénolate mofétil (CellCept®)
avec ou sans association avec l'INF33), les agents immunosuppresseurs (comme le daclizumab, 34 anticorps contre
le récepteur à l'interleukine 2 exprimé sur les cellules T activées ou le rituximab, 35 anticorps dirigé contre
l'antigène CD20 sur les lymphocytes B), les antagonistes des chémokines ou encore les plasmaphérèses, les
immunoglobulines ou les statines.

EPILEPSIE
L' «American Academy of Neurology» a récemment publié les recommandations concernant l'utilisation des
«nouveaux» traitements antiépileptiques chez les patients souffrant d'une épilepsie nouvellement
diagnostiquée.36 En résumé, la gabapentine (Neurontin®) est efficace dans le traitement des crises épileptiques
partielles alors que la lamotrigine (Lamictal®), le topiramate (Topamax®) et l'oxcarbazépine (Trileptal®) sont
efficaces dans une population mélangée comprenant des patients présentant des crises partielles ou généralisées.
Plusieurs études ont comparé les «nouveaux» et les «anciens» antiépileptiques. En terme d'efficacité,
l'oxcarbazépine est équivalent à la phénytoïne (Phenhydan®, Epanutin®),37 la carbamazépine (Tégrétol®,
Neurotop®, Timonil®)38 et le valproate (Dépakine®, Orfiril®, Convulex®),39 le topiramate est comparable à la
carbamazépine et au valproate40 tandis que la lamotrigine a montré une efficacité comparable à la
carbamazépine41 et la phénytoïne.42 Par conséquent, chez les patients souffrant d'une épilepsie nouvellement
diagnostiquée, le traitement, si nécessaire, peut être initié par des «anciens» antiépileptiques tels que la
carbamazépine, la phénytoïne, le valproate ou le phénobarbital (Luminal ®, Aphénylbarbit®) ou par les
«nouveaux» antiépileptiques tels que la lamotrigine, la gabapentine ou l'oxcarbazépine. Le choix de
l'antiépileptique dépendra également des caractéristiques du patient au vu des effets secondaires de ces
différentes médications.

Le lévétiracétam (Keppra®) a confirmé une certaine efficacité dans les épilepsies partielles. 43 Plus récemment,
une étude a confirmé son utilité comme add-on (c'est-à-dire dans les épilepsies réfractaires au traitement
classique) dans les épilepsies généralisées.44 Une étude va prochainement débuter pour juger de l'efficacité de ce
traitement en monothérapie. (KOMET : Keppra vs Older Monotherapy in Epilepsy Trial).

Une étude récente45 semble indiquer une relative bonne tolérance de la lamotrigine durant la grossesse. Une étude
prospective avec un plus grand nombre de patients semble néanmoins nécessaire. La prescription de tout
antiépileptique durant la grossesse doit se faire sous la surveillance rapprochée d'un spécialiste neurologue.

Concernant le traitement de l'état de mal épileptique réfractaire, une étude récente confirme l'importance et
l'efficacité du propofol.46

DÉMENCES
Le rôle des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase est actuellement bien reconnu pour les patients souffrant de
maladie d'Alzheimer (MA).47 Une méta-analyse comparant le donépézil (Aricept®), la galantamine (Reminyl®) et
la rivastigmine (Exelon®) montre un effet globalement superposable de ces différents traitements. 48 Cependant,
on assistait à un plus grand nombre de «drop-out» chez les patients traités par galantamine et rivastigmine que
par donépézil. Actuellement, le traitement par inhibiteurs de l'acétylcholinestérase est reconnu en Suisse pour les
patients au stade débutant à modéré de la MA (MMS 25-10). Pour les patients souffrant de déficits cognitifs plus
modérés (mild cognitive impairment), une étude récente semble montrer un rôle de cette médication.49 Parmi les
effets secondaires parfois invalidants des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, on peut mentionner : nausées,
vomissements, diarrhées, insomnie, crampes musculaires, bradycardie, syncope et fatigue. 47 Concernant la prise
en charge de l'agitation et de l'apparition d'une éventuelle psychose, on préfère les antiparkinsoniens atypiques
comme la quétiapine (Seroquel®) ou la clozapine (Léponex®) en raison du risque moins important de survenue
d'un syndrome extrapyramidal. L'efficacité de la mémantine (Axura®, Ebixa®), antagoniste du récepteur au
glutamate de type NMDA, a été démontrée50 en monothérapie pour le traitement de patients souffrant de MA de
forme modérée à sévère (MMS 51

Aucun traitement anti-inflammatoire a prouvé d'efficacité dans la progression de la MA malgré la présence de

signes inflammatoires sur l'examen pathologique cérébral des patients souffrant de MA. 47 En revanche, une étude
présentée récemment semble montrer, chez les patients connus pour une MA traités par clofibrate ou statines, un
ralentissement du déclin du MMS plus modéré que chez les patients souffrant de MA normolipémiques ou
souffrant de dyslipidémie mais non traités.52 D'autres études randomisées en double aveugle doivent être
conduites pour confirmer ces résultats.

Parmi les nouvelles molécules testées, on peut mentionner les essais thérapeutiques avec les inhibiteurs des
gamma et bêta sécrétases, enzymes de dégradation de la protéine amyloïde membranaire provoquant la
formation d'amyloïde pathologique Abeta 42 insoluble. Actuellement ce traitement semble bien toléré mais on
attend des résultats sur l'évolution clinique à moyen et long termes. 53 A noter que la tentative de vaccination par
immunisation par amyloïde bêta a été interrompue après le développement d'encéphalite dans 6% des
cas.54 Concernant la démence vasculaire (VaD), plusieurs études semblent indiquer un bénéfice des inhibiteurs de
l'acétylcholinestérase comme le donépézil, la galantamine et la rivastigmine. 55 Aucun de ces traitements n'est
cependant encore reconnu en Suisse dans cette indication. Par ailleurs, chez les patients souffrant de VaD, un
contrôle rigoureux des facteurs de risque cardiovasculaires en particulier de la tension artérielle pourrait
diminuer les récidives d'AVC mais aussi améliorer les troubles cognitifs dans les formes modérées de VaD.
CÉPHALÉES
Migraine

Traitement de la phase aiguë

Tous les triptans disponibles, sumatriptan (Imigran®), naratriptan (Naramig®), zolmitriptan (Zomig®), élétriptan
(Relpax®), rizatriptan (Maxalt®) ont les mêmes contre-indications56 (principalement cardiopathie ischémique
documentée ou suspectée, angine de Prinzmetal, hypertension non contrôlée, migraine basilaire ou hémiplégique
et grossesse). Le choix d'un triptan dépend principalement de la réponse du patient à la médication. En
comparaison, l'élétriptan57 à dose de 40 mg a démontré une efficacité supérieure au sumatriptan 100 mg avec
diminution des céphalées mais également réduction des nausées, de la photo- et phonophobie ainsi qu'une
meilleure tolérance médicamenteuse. Une autre étude58 a permis de mettre en évidence une efficacité supérieure
de l'élétriptan à dose de 80 mg comparé au zolmitriptan à dose de 2,5 mg que ce soit sur la réponse au traitement
après deux heures mais aussi sur l'importance des douleurs après une ou deux heures ou sur le taux de
récurrence. En revanche pour le dosage d'élétriptan à 40 mg, on n'observe pas de différence dans les end-points
précoces mais une diminution du taux de récurrence.

Peu d'études ont étudié l'efficacité et la tolérance des triptans chez les enfants bien que les symptômes sont tout
aussi invalidants que chez les adultes. Une étude, récemment publiée, a démontré l'efficacité du sumatriptan par
voie nasale sans effet secondaire grave rapporté.59 L'utilisation de triptans sous forme nasale permet une
efficacité plus rapide que la forme orale et peut également être tentée chez tous les patients dont l'instauration
des céphalées est très rapide et/ou lors de nausées et vomissements précoces. La forme nasale de zolmitriptan
sera bientôt sur le marché en Suisse.

Prophylaxie

Pour la prévention des migraines, une étude récente en double aveugle regroupant 483 patients a montré une
diminution significative de la fréquence des crises après introduction de topiramate à dose de 100 ou 200
mg/j.60 Les principaux effets secondaires ont été la survenue de paresthésies, de fatigue et de nausées.

Une autre étude61 a comparé l'efficacité du candasartan, un inhibiteur du récepteur de l'angiotensine II versus
placebo pour la prophylaxie des douleurs. Cette étude a montré un effet prometteur avec diminution des
céphalées sans effets secondaires notables.

Les résultats de ces études sont prometteurs mais ces nouveaux traitements n'ont pas démontré une meilleure
efficacité comparés aux autres traitements de fond «classiques» de la migraine 62 comme les bêta-bloquants63 ou
de valproate par exemple. Pour l'heure, on préférera ces derniers médicaments dans un premier temps dans la
prophylaxie des migraines en raison de leur prix réduit et on utilisera les nouveaux traitements dans les cas de
migraines «rebelles» ou lorsque les premiers traitements ont mal été tolérés.

MALADIES NEUROMUSCULAIRES
Sclérose latérale amyotrophique (SLA)

Le traitement de la SLA repose toujours sur trois grands principes : l'aide aux handicaps, la prévention des
dysfonctions motrices et le traitement des symptômes. La prise en charge repose sur une action coordonnée :
neurologue, gastro-entérologue, pneumologue, ORL et généraliste. Divers moyens soulageant la vie quotidienne
sont disponibles aidant tant la fonction motrice qu'alimentaire (sonde gastrique) ou respiratoire (ventilation à
domicile).64 Les causes de la SLA sont inconnues, mais les mécanismes responsables de l'atteinte cellulaire sont
mieux identifiés : excitotoxicité, stress oxydatif, apoptose, rôle possible de facteurs de croissance. 65 Le seul
médicament reconnu comme efficace, le riluzole, agit sur l'excitotoxicité et permet de ralentir le rythme évolutif.
D'autres traitements n'ont pas pu prouver d'efficacité comme la lamotrigine, 66 la créatine,67 différents facteurs
neurotrophiques ou encore l'hormone de croissance.

Myopathies inflammatoires

Depuis les années 80, une nouvelle myopathie inflammatoire a été individualisée et dénommée myosite à
inclusions (MAI) en raison de l'observation d'inclusions de vacuoles intracytoplasmiques des fibres
musculaires.68 Actuellement cette myopathie est considérée comme la myosite la plus fréquente ; elle est
caractérisée par une évolution insidieuse, sans traitement efficace certain, 69,70 au contraire de la polymyosite et de
la dermatomyosite. Actuellement des protocoles visent à bloquer la transduction lymphocytaire T (ciclosporine,
rapamycine), ou l'immunomodulation des cytokines (bloqueurs TNF-alpha et bêta interféron) ou l'inhibition des
molécules d'adhésion (métalloprotéases)71 sont à l'essai. Sur le plan pratique, nous proposons une
immunomodulation au long cours, avec de l'azathioprine (1-2 mg/kg/j) ou du mycophénolate mofétil (2 g/j) avec
un réentraînement musculaire.

Myasthénie

Le traitement repose sur l'emploi des anticholinestérasiques et si nécessaire l'ablation du thymus, la

corticothérapie et les immunosuppresseurs (azathioprine ou myclophénolate mofétil). Les plasmaphérèses et les
cures d'immunoglobulines sont réservées aux formes sévères. Parmi les nouvelles molécules testées, on peut
citer l'efficacité dans une étude préliminaire d'un anti-TNF-alpha dans les formes corticodépendantes.72

Neuropathies inflammatoires

Syndrome de Guillain-Barré (SGB) : cette neuropathie est caractérisée par sa rapidité d'évolution, la paralysie
peut être totale en moins de 24 heures et la sévérité potentielle des complications (mortalité stable de 10%). La
symptomatologie débute souvent par des paresthésies des extrémités et des rachialgies sévères. Dans la moitié
des SGB, une infection à Campylobacter jejuni est observée. Le traitement reste basé sur des immunoglobulines
(Ig) par voie veineuse ou les plasmaphérèses, les deux traitements ayant une efficacité comparable. Le traitement
doit être proposé aux patients non ambulatoires dans les quatre semaines suivant le début des symptômes. 73 En
pratique, on utilise plus fréquemment le traitement d'Ig au vu de la plus grande facilité d'utilisation. Il n'y a pas
d'indication à l'association de ces deux traitements. Une étude publiée récemment74 ne met en évidence aucun
bénéfice à l'association de méthylprednisone au traitement d'Ig comparé au traitement d'Ig seules sur le degré de
handicap à quatre semaines.

Formes inflammatoires chroniques : étudiant vingt et un patients souffrant de polyradiculonévrite chronique, une
étude75 a montré l'utilité du mycophénolate mofétil qui, tout en étant bien toléré, permet de stabiliser la
progression de la maladie et de diminuer la prise de prednisone (effets secondaires) et d'Ig (prix). Cependant,
l'association prednisone et azathioprine reste le traitement recommandé en première intention.

Neuropathie de Charcot-Marie-Tooth

L'utilisation d'acide ascorbique (vitamine C) a récemment été testée 76 chez l'animal comme moyen de ralentir la
progression de cette maladie. L'étape suivante est de procéder à un essai clinique pour confirmer les résultats
obtenus chez l'animal.

Myopathie de Duchenne et autres dystrophies musculaires

Des progrès probants ont été réalisés dans les thérapies géniques, mais encore insuffisantes pour vaincre la
maladie chez l'homme. Un foisonnement de possibles voies thérapeutiques et la multiplication des essais chez
l'homme démontrent bien que nous sommes bien entrés dans une aire de traitement des dystrophies musculaires.

Une revue Cochrane77 des travaux évaluant l'efficacité des corticostéroïdes dans la myopathie de Duchenne met
en évidence un effet bénéfique de ce traitement sur la force musculaire à court terme (six mois à deux ans). La
dose effective de prednisone apparaît être de 0,75 mg/kg/j. Il n'a pas d'évidence sur l'efficacité de ce traitement à
plus long terme, et on ne sait pas si la prednisone pourrait être utile dans la dystrophie musculaire de Becker.

Un travail récent78 suggère un rôle pivot dans l'homéostase musculaire de la myostatine, facteur de croissance
transformant, agissant comme un facteur limitant la croissance musculaire. Le gène de la myostatine pourrait
devenir une cible privilégiée pour le développement de thérapeutiques dans la myopathie de Duchenne ou
d'autres dystrophies musculaires ou consécutives à d'autres pathologies (cancer, sida, etc.).

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Contact auteur(s)
Dr Emmanuel Carrera et
Pr Julien Bogousslavsky
Service de neurologie
CHUV, 1011 Lausanne
Julien.bogousslavsky@chuv.hospvd.ch