Université Saad Dahlab – Blida 1

Département de pharmacie
Cours de pharmacie clinique – 5ème année Pharmacie
2019 – 2020

Pharmacie clinique en
neuropsychiatrie
Épilepsie

Dr Djellouli .S
Maitre assistant en pharmacologie

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 Plan

I. Introduction / généralités
II. Aspect clinique.
III. Physiopathologie.
IV. Médicaments antiépileptiques.
V. Critères de choix thérapeutique.
VI. Prévention des effets iatrogènes.
VII.Conseils au patient.

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 I. Définitions / Généralités

Définition de l’Epilepsie :

Récurrence périodique de crises avec ou sans

convulsions. Une crise résulte d’une décharge
excessive des neurones corticaux et caractérisés
par des changements de l’activité électrique
mesurée par l’électro-encéphalogramme (EEG).

Une convulsion implique des contractions

violentes, involontaires des muscles à contraction
volontaire.
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II. Aspect clinique

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 II. Aspect clinique

Classification des crises:

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 II. Aspect clinique
Classification internationale des crises épileptiques (ILAE 1981)
I. Crises partielles

A. Crises simples (sans troubles de la conscience):

1. Avec signes moteurs .
2. Avec symptômes sensitifs et sensoriels.
3. Avec symptômes végétatifs.
4. Avec symptômes psychiques.
B. Crises complexes (avec altération de la conscience):
1. Début partiel simple suivi d’une altération de la conscience.
2. Début par une altération de la conscience.
C. Crises partielles secondairement généralisées.
II. Crises généralisées

A. Absence.
B. Crises myocloniques.
C. Crises cloniques.
D. Crises toniques.
E. Crises atoniques.
F. Crises tonico-cloniques.
G. Spasme infantiles.
III. Crises inclassables

IV. État de mal épileptique

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 II. Aspect clinique
• Absences (petit mal) :
– Suspension brève de la conscience totalement amnésiques (<20s).

• Crises tonico-cloniques générlisées (grand mal):

– Perte de connaissance brutale avec chute. Comporte une phase tonique (10-15s) avec
contracture de l’ensemble des muscles et phase clonique (30s) avec des secousses musculaires
des membres et de la face. Accompagnées de tachycardie, d’HTA et d’hypersalivation

• Myoclonies :
– Secousses musculaires brèves, bilatérales et symetriques pouvant entrainer la chute, la
conscience est en générale préservée.

• Crises toniques :
– Plus brèves que les crises tonico-cloniques et surviennes au cours du sommeil.

• Crises atoniques :
– Perte brutale du tonus postural entrainant la chute avec suspension brève de la conscience.
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II. Aspect clinique
Étiologie et facteurs favorisants
I. Causes mécaniques

A. Traumatisme crânien.
B. Blessure néonatale.
C. Tumeur.
D. Anomalie vasculaire.
II. Causes métaboliques

A. Électrolytes
B. Eau.
C. Glucose.
D. Acides aminés.
E. Lipides.
F. pH.
III.Sevrage brutal d’un principe actif psychotrope

A. Alcool.
B. Stupéfiants.
C. Antipsychotiques.
D. Antidépresseurs.
E. Antiépileptiques.
IV. Causes toxiques

A. Fièvre.
B. Infection
V. Hérédité

VI. Idiopathique (70%) 8

III. Physiopathologie

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 III. Physiopathologie

Les crises d’épilepsie sont dues à un

déséquilibre de la transmission neuronale par:

– Soit une augmentation des systèmes excitateurs

(Glutamate, Aspartate  Na+, Ca2+) ;

– Ou une diminution des systèmes inhibiteurs

(GABA :principal neurotransmetteur inhibiteur
 Cl-).
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IV. Médicaments antiépileptiques

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IV. Médicaments antiépileptiques
Classification des antiépileptiques:

1. Médicaments bloquant les canaux ioniques

voltage dépendant

2. Médicaments interférant avec la neuro-

transmission

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IV. Médicaments antiépileptiques
Classification des antiépileptiques:

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 IV. Médicaments antiépileptiques

1. Médicaments bloquant les canaux ioniques voltage dépendant

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 IV. Médicaments antiépileptiques
1. Médicaments bloquant les canaux ioniques voltage dépendant

• Ces médicaments sont classés en:

A. Bloqueurs des canaux sodiques :
– Carbamazépine.
– Phénytoïne.
– Acide valproïque.
– Lamotrigine.

B. Bloqueurs des canaux calciques :

– Ethosuximide.
– Prégabaline.
– Lévétiracétam.
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 IV. Médicaments antiépileptiques
1. Médicaments bloquant les canaux ioniques voltage dépendant

A. Bloqueurs des canaux sodiques :

❖ Carbamazépine: Tegrétol®

 Antiépileptique et normothymique.
 Utilisé dans les névralgies faciales et pour la
prévention des psychoses maniaco-dépressives.
 Inducteur enzymatique.
 Effets indésirables: cutanés, sanguins, syndrome de
Steven-Johnson et Lyell.
 Accidents de surdosage lors de l’association à
l’Erythromycine et le Propoxyphène.
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 IV. Médicaments antiépileptiques
1. Médicaments bloquant les canaux ioniques voltage dépendant

A. Bloqueurs des canaux sodiques :

❖ Les hydantoïnes:
Phénytoïne et Fosphénytoïne

 Antiépileptique et anti-arythmique (effet

stabilisant de membrane).
 Utilisée dans les névralgies faciales.
 Inducteur enzymatique.
 Effets indésirables digestifs, neurologiques,
hématologiques et cutanés.
 Fosphénytoïne est une prodrogue de la
phénytoïne.

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 IV. Médicaments antiépileptiques
1. Médicaments bloquant les canaux ioniques voltage dépendant

A. Bloqueurs des canaux sodiques :

❖ Acide valproïque: Dépakine ®
 Structure: acide gras ramifié.
 Anticonvulsivant et antiépileptique par 2
mécanismes:
 Blocage des canaux Na+.
 Potentialisation de la transmission gabaergique.
 Inhibiteur enzymatique.
 Accidents thérapeutiques: hépatite aigue mortelle,
risque de spina bifida chez le fœtus (femme
enceinte).

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 IV. Médicaments antiépileptiques
1. Médicaments bloquant les canaux ioniques voltage dépendant

A. Bloqueurs des canaux sodiques :

❖ Lamotrigine: Lamictal ®

 Agit par blocage des canaux Na+ et NMDA du

glutamate.
 Réservé aux crises réfractaires aux
antiépileptiques classiques.
 Effets indésirables cutanées: hypersensiblité
(rush, syndrome de Steven-Johnson et Lyell).

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 IV. Médicaments antiépileptiques
1. Médicaments bloquant les canaux ioniques voltage dépendant

B. Bloqueurs des canaux Ca2+ :

❖ Ethosuximide : Zarontin®

 Bloque les canaux Ca2+ au niveau du Thalamus

(origine des absences).
• Effets indésirables:
– Digestifs, neurologiques.
– Cytopénie, leucopénie.
– Lupus, éruption cutanée, Sd de Steven-
Johnson et Lyell.
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 IV. Médicaments antiépileptiques
1. Médicaments bloquant les canaux ioniques voltage dépendant

B. Bloqueurs des canaux Ca2+ :

❖ Prégabaline : Lyreca®

 Bloque les canaux Ca2+ .

 Indiquée dans le trt des crises partielles mais

aussi dans les douleurs neuropathiques.

 Effets indésirables:
– Étourdissement, somnolence, confusion,
altération de la fonction mentale.
– Mésusage et abus médicamenteux.
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 IV. Médicaments antiépileptiques
1. Médicaments bloquant les canaux ioniques voltage dépendant

B. Bloqueurs des canaux Ca2+ :

❖ Lévétiracétam : Keppra®

 Écanisme mal élucidé mais probablement en

Bloquant les canaux Ca2+ intra-neuronaux.

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IV. Médicaments antiépileptiques

2. Médicaments interférant avec la neuro-transmission

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IV. Médicaments antiépileptiques
2. Médicaments interférant avec la neuro-transmission

A. Sur le système gabaergique:

i. Sur les récepteurs GABA :
– Les benzodiazépines (Diazépam, Clonazépam) ;
– Les barbituriques (Phénobarbital) ;
– Progabide (prodrogue) ;
– Acide valproïque.

ii. Interaction avec l’élimination du GABA :

– Vigabatrine (inhibe la GABA transaminase) ;
– Tiagabine (inhibe la recapture du GABA).

B. Sur le système glutamatergique:

– Topiramate.
– Felbamate.
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IV. Médicaments antiépileptiques
2. Médicaments interférant avec la neuro-transmission

A. Sur le système gabaergique:

i. Sur les récepteurs GABA :
❖ Les benzodiazépines:
Diazépam, Clonazépam.

 BZD anticonvulsivants.
 Augmentent l’affinité du GABA vis-à-vis de
son récepteur GABA-A: potentialisation de
l’effet inhibiteur.

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IV. Médicaments antiépileptiques
2. Médicaments interférant avec la neuro-transmission

A. Sur le système gabaergique:

i. Sur les récepteurs GABA :
❖ Les barbituriques:
Phénobarbital, Primidone

 Agonistes allostériques des récepteurs

GABA-A  ouverture du canal Cl- +  la
durée.
 BAB anticonvulsivants.
 Inducteurs enzymatiques.
 Contre-indication: porphyrie intermittente.
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IV. Médicaments antiépileptiques
2. Médicaments interférant avec la neuro-transmission

A. Sur le système gabaergique:

i. Sur les récepteurs GABA :
❖ Progabide (Gabrène®)

 GABA mimétique directe.

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IV. Médicaments antiépileptiques
2. Médicaments interférant avec la neuro-transmission

A. Sur le système gabaergique:

ii. Interaction avec l’élimination du GABA :

– Vigabatrine (inhibe la GABA transaminase) ;

– Tiagabine, Gabapentine (inhibe la recapture du

GABA).

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IV. Médicaments antiépileptiques
2. Médicaments interférant avec la neuro-transmission

Vigabatrine

Tiagabine,
Gabapentine

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IV. Médicaments antiépileptiques
2. Médicaments interférant avec la neuro-transmission

A. Sur le système gabaergique:

ii. Interaction avec l’élimination du GABA :
❖ Vigabatrine: Sabril®

 Inhibe la GABA transaminase.

 Effets II: retressissement du champs visuel.

❖Tiagabine (Gabitril®),
Gabapentine: (Neurontin®)
 Inhibent la recapture du GABA.
 Utilisés en addition des antiépileptiques classiques.

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 IV. Médicaments antiépileptiques
2. Médicaments interférant avec la neuro-transmission

B. Sur le système glutamatergique:

❖ Topiramate (Epitomax®)
 Augmente la stimulation des récepteurs GABA-A.
 Participe au blocage des récepteurs AMPA/Kaïnate
du glutamate (récepteur ionotropique).
 Inhibiteur enzymatique (CYP2C19).
 Réservé aux épilepsies rebelles aux autres
traitements.

❖ Felbamate (Taloxa®)
 Mécanisme mal connu, probablement sur la
transmission glutaminergique.
 Effets II: aplasie médullaire, hépatite.

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IV. Critères de choix thérapeutique

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IV. Critères de choix thérapeutiques

• But du trt:
– Contrôler / réduire la fréquence des crises.
– Améliorer la qualité de vie du patient et
prévenir les anomalies émotionnelles et
comportementales du patient.

• Limite:
– Effets indésirables des antiépileptiques
(chroniques).

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IV. Critères de choix thérapeutiques

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 IV. Critères de choix thérapeutiques
Type de crise 1ère intension 2ème intension
Crises non identifiées Ac. Valproïque Carbamazépine
Crises partielles Carbamazépine Vigabatrine (en
Ac. valproïque association)
Phénytoïne
Absences Ac. Valproïque BZD (appoint)
Lamotrigine
Éthosuximide
Crises tonico-cloniques Ac. Valproïque Carbamazépine
Lamotrigine
Topiramate
Crises myocloniques Ac. Valproïque
Lamotrigine
Topiramate
Crises photosensibles Ac. Valproïque
Clonazépam 35
V. Prévention de l’iatrogénie médicamenteuse

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V. Prévention de l’iatrogénie médicamenteuse

Contre-indications absolues
Situation contre indiquée Antiépileptique
Porphyrie Phénobarbital, Carbamazépine
Anomalie hématopoïétique Carbamazépine, Felbamate
Insuffisance respiratoire Phénobarbital
Insuffisance hépatique Tiagabine
Hépatite et/ou antécédent Ac. Valproïque, Felbamate
Troubles du rythme Phénytoïne, Fosphénytoïne
Allaitement Felbamate

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V. Prévention de l’iatrogénie médicamenteuse

Suivi thérapeutique pharmacologique

– Mdt antiépileptiques  index thérapeutique étroit.

– Corrélation entre les Cp et la réponse clinique.
Antiépileptique Taux Taux toxiques
thérapeutiques (mg/l)
(mg/l)
Ac. Valproïque 50 – 100 150 – 500
Phénobarbital 15 – 30 > 30
Phénytoïne 5 – 15 > 20
Carbamazépine 4 – 12 > 12
Éthosuximide 40 – 80 > 100
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VI. Conseils au patient

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 VI. Conseils au patient
• Objectif: observance, l’efficacité, la sécurité
et éviter les troubles comportementaux.

• Expliquer la maladie et le trt au patient.

• Éviter de se mettre dans des situation qui

favorisent la survenue des crises: surmenage,
manque de sommeil, stress…

• Expliquer à l’entourage la conduite à tenir en

cas de survenue de crises.

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 VI. Conseils au patient
Plan de prise et modalité du trt:

• Respecter la posologie et le nombre de prises

quotidiennes.

• Éviter l’automédication notamment l’Aspirine et les

AINS.

• Risque d’interactions surtout avec les contraceptifs

hormonaux, les antibiotiques (macrolides), …

• Ne pas interrompre le traitement.

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 VI. Conseils au patient

Conseils hygiéno-diététiques

• Pratiquer un sport adéquat (éviter les

sports à risque).

• Éviter l’alcool / mdts contenant de

l’éthanol…

• Avoir un sommeil suffisant et régulier.

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