Oncologie médicale

M. S. Aapro
Rev Med Suisse 2005; volume 1. 30044

Résumé
Les progrès en oncologie médicale semblent s'accélérer. Les nouveaux médicaments développés ces dernières
années ont été soumis à l'épreuve des études comparatives et de nombreux résultats permettent d'espérer des
améliorations dans le traitement des patients atteints de tumeurs solides. Ces progrès, indiscutables dans certains
domaines, sont malheureusement parfois marginaux dans d'autres. Les avantages en terme de survie ne sont pas
toujours bien établis, et face aux coûts de la médecine qui explosent, il devient parfois difficile de vouloir utiliser
certains produits prometteurs. Cette revue présente les résultats des études comparatives les plus importantes, en
essayant de mettre les données dans un contexte utile pour le clinicien.

CANCER DU SEIN
Le traitement local du cancer du sein reste primordial, preuve en est les résultats à long terme d'une étude qui a
comparé l'utilisation du tamoxifène seul au tamoxifène + chirurgie chez des patientes âgées de plus de 70
ans.1 Au total 455 patientes ont été incluses et suivies durant 12,7 années. La survie sans rechute était nettement
raccourcie, 4,4 fois plus faible, chez les patientes non opérées, différence qui n'est devenue évidente qu'après
trois ans de suivi de ces patientes. Cette étude souligne d'autre part l'importance, dans le cadre du cancer du sein
hormono-dépendant, d'un suivi suffisamment long afin de déterminer la réalité des observations. La
radiothérapie est un autre élément essentiel du contrôle local. Elle est difficile à éviter chez des patientes de
moins de 70-75 ans,2,3 même si leur tumeur a des caractéristiques favorables. Chez les patientes de plus de 70 ans
dont la tumeur exprime les récepteurs pour les œstrogènes, un traitement par chirurgie conservatrice et
tamoxifène seul semble adéquat lorsque la tumeur est de moins de 2 cm, car les rechutes locales s'observent
seulement chez 4% des patientes n'ayant pas été irradiées, contre 1% chez les patientes ayant été irradiées
;4 toutes ces patientes reçurent du tamoxifène. Cette différence en terme de rechute locale, statistiquement
significative, ne se traduit pas par une différence de survie, qui est de 87% pour le groupe avec irradiation, et de
86% à cinq ans pour le groupe non irradié. Notons ici que le suivi est encore précoce par rapport à l'étude
initialement citée, et qu'il n'est donc pas entièrement certain que l'absence de cette radiothérapie n'ait aucune
influence sur la survie à long terme.

Traitement adjuvant

Les résultats actualisés de l'étude IBCSG IV5 ont été publiés après un suivi de vingt et une années, mettant en
évidence chez des patientes de 66 à 80 ans avec des ganglions positifs, qu'un traitement à court terme avec
prednisone et tamoxifène seulement pendant une année (alors que le standard actuel est de cinq ans) a permis
d'obtenir un bénéfice en terme de survie. L'enseignement complémentaire important de cette étude est qu'il est
possible de suivre des femmes âgées pendant suffisamment longtemps pour confirmer des résultats précoces,
indiquant par là que les esprits chagrins qui estiment que l'on ne peut pas faire de véritables études de traitement
adjuvant chez la femme âgée ont parfaitement tort.

Des résultats du groupe IBCSG confirment des observations faites auparavant par le groupe autrichien, indiquant
qu'un traitement de chimiothérapie «classique» appelé CMF (carboplatine méthotrexate fluorouracile) améliore
la survie sans rechute des patientes dont les tumeurs ne présentent pas de récepteurs hormonaux, mais est
relativement équivalente à une ovariectomie chimique par la goséréline,6 chez des femmes préménopausiques.

Le choix du traitement hormonal complémentaire chez les femmes postménopausiques dont la tumeur présente
des récepteurs hormonaux est récemment devenu encore plus vaste. A côté du tamoxifène, qui conserve toute sa
valeur, et de l'anastrozole qui a montré des avantages en terme de survie sans rechute par rapport au tamoxifène,
dans l'ensemble des patientes évaluées mais pas dans certains sous-groupes importants comme celui représenté
par des patientes ayant reçu une chimiothérapie nous avons maintenant le létrozole, dont l'adjonction au
tamoxifène après cinq ans de traitement avec ce dernier agent, permet d'augmenter la survie sans rechute dans
une étude incluant 5187 femmes. Un suivi médian de 2,4 années a indiqué que 132 femmes recevant un placebo
et 75 femmes recevant du létrozole avaient eu une rechute, et que 42 femmes recevant un placebo étaient
décédées, par rapport à 31 femmes recevant du létrozole (différence statistiquement non significative).7 Mais
peut-être vaut-il mieux intervenir avec une antiaromatase plus tôt, à l'exemple de l'étude qui a évalué
l'exemestane8 administré après deux à trois années de tamoxifène. Il est donc raisonnable de conclure, comme le
fait une analyse de ces différentes études publiée par le groupe de l'Hôpital M.D. Anderson, 9 que ces différentes
alternatives au tamoxifène présentent toutes des avantages par rapport à l'utilisation du tamoxifène seul.
Cependant, à cause des implications économiques que représente l'utilisation des nouveaux agents, il convient
d'insister pour vérifier s'il n'existe pas parmi toutes ces femmes certaines pour lesquelles le tamoxifène seul serait
suffisant, par exemple celles dont les tumeurs sont très fortement positives pour l'expression des récepteurs aux
œstrogènes et à la progestérone, sans surexpression du récepteur HER-2. La situation se compliquera sans doute
dans le futur par la nécessité d'évaluer le rôle en adjuvant du fulvestrant, un antagoniste du récepteur aux
œstrogènes qui en même temps diminue l'expression de ces récepteurs, sans aucun effet agoniste, effet qui est la
cause du risque de carcinome de l'endomètre que présente le tamoxifène. 10 Certaines des questions les plus
importantes par rapport au traitement adjuvant pourraient être bien plus rapidement résolues par l'utilisation à
bon escient d'approches dites néoadjuvantes, où le traitement médical est appliqué avant le traitement
locorégional, la tumeur en place pouvant être à ce moment-là étudiée par rapport à sa réponse au traitement
appliqué. C'est ainsi qu'une étude a montré à nouveau l'importance de l'utilisation de régimes de chimiothérapie
sans résistance croisée,11 et nous attendons au moment où ces lignes sont dictées la présentation au début
décembre 2004 des résultats en terme de survie d'une telle approche employant des anthracyclines et du
docétaxel, dans une grande étude du NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bourd Project). Cette étude
devrait confirmer les résultats précédemment discutés, présentés par un groupe écossais qui avait déjà montré un
avantage en terme de survie lors de l'utilisation du docétaxel après l'utilisation des anthracyclines dans une
approche néoadjuvante.

Alors qu'une étude nord-américaine n'a pour le moment été présentée qu'à une réunion de la Société américaine
d'oncologie clinique (ASCO), une étude européenne a été publiée récemment, 12 suggérant qu'il ne faut pas
associer le tamoxifène à la chimiothérapie, dans le cadre des traitements adjuvants, mais bien l'employer dès la
fin des chimiothérapies.

Maladie métastatique

Plusieurs travaux viennent conforter l'attitude prévalente, à savoir l'utilisation séquentielle d'agents cytotoxiques
chez les patientes dont la maladie métastatique ne répond pas à un traitement hormonal. Une étude de la
vinorelbine intraveineuse associée à l'épirubicine a montré une augmentation du taux de réponse avec
l'association, mais le résultat à long terme n'est pas significativement meilleur qu'avec l'utilisation de
l'épirubicine seule.13 L'une des difficultés que rencontrent les oncologues est de savoir pour quelle patiente il est
important d'obtenir rapidement une réponse et de ce fait d'utiliser les associations, et s'il existe des patientes pour
lesquelles la réponse obtenue par des associations se transforme en un bénéfice en terme de survie. L'association
d'adriamycine + docétaxel a été précédemment démontrée comme étant plus active en taux de réponse
immédiate que l'utilisation d'adriamycine seule, mais l'approche séquentielle permet d'obtenir des réponses
complémentaires chez les patientes initialement traitées par adriamycine, et le taux de réponse global après
évaluation de six cycles de traitement au total ne montre aucun avantage pour l'association. Le traitement
séquentiel commençant par l'anthracycline reste valable aussi sur le plan de la survie sans rechute (10,5 mois vs
9,2 mois pour l'association immédiate) et la survie globale (22,3 mois vs 21,8 mois pour l'association
immédiate).14 Le grand avantage du traitement séquentiel est la diminution de la toxicité. Des résultats
semblables ont été obtenus par un autre groupe avec l'utilisation de l'épirubicine et du paclitaxel, 15 où la séquence
ne différait pas en résultat à long terme de l'approche avec une combinaison simultanée. Une question importante
est posée par l'évaluation à très long terme de deux études adjuvantes,16 l'une où a été étudiée la séquence de
CMF suivie par adriamycine, l'autre où a été étudiée une séquence d'adriamycine suivie par du CMF. Ces études
n'étant pas simultanées ni randomisées, la discussion n'est pas parfaitement valable, mais il est intéressant de
remarquer que le résultat à long terme est nettement en faveur de l'utilisation immédiate d'anthracycline, suivie
par le CMF. Ceci est conforme à la théorie de Norton-Simon, et pose la question de savoir s'il ne serait pas
important de commencer d'abord par les taxanes, médicaments apparemment plus efficaces que les
anthracyclines dans les traitements séquentiels.
Bien que la cardiotoxicité à long terme des chimiothérapies adjuvantes semble être devenue nettement moindre
grâce à l'utilisation de l'épirubicine,17 elle est tout de même encore présente. C'est pour cela qu'il est important de
suivre de développement des anthracyclines dont la forme galénique a été modifiée par un enrobage dans des
liposomes, rendant ces médicaments moins cardiotoxiques, tout en leur conservant une efficacité indiscutable
comme démontré par la publication des études qui ont permis leur enregistrement par les autorités de tutelle.18,19

Qualité de vie

L'utilisation d'une chimiothérapie basée sur des anthracyclines pendant quatre cycles par rapport à une
chimiothérapie du type CMF pendant six cycles a été démontrée comme ayant le même résultat à long terme, et
de nombreux médecins ont décidé que les patientes avaient avantage à recevoir le traitement plus court, même si
celui-ci avait des effets secondaires parfois plus importants. Une étude de qualité de vie vient mettre en évidence
que les patientes n'ont globalement pas montré de différence entre les deux bras de l'étude et que le choix doit
resté individualisé en fonction du profil d'effets secondaires des deux traitements, quand l'un ou l'autre reste
indiqué.20 D'autres médecins estiment que l'utilisation des taxanes, qui augmentent la toxicité de la
chimiothérapie par rapport à l'utilisation des anthracyclines accompagnées par du cyclophosphamide, est
difficilement acceptable pour les patientes. Ici à nouveau, une étude de qualité de vie globale ne permet pas de
démontrer une différence significative, et seulement certains domaines d'évaluation différaient entre les deux
régimes thérapeutiques, permettant à la patiente de se prononcer par rapport à ce qu'elle estime le plus adéquat, si
on ne retient pas un avantage à l'utilisation des taxanes en combinaison avec les anthracyclines sur le plan de la
survie de la malade.21

CANCER DU POUMON
L'un des domaines de la cancérologie médicale où les attitudes sont en train de se modifier rapidement est bien
celui du carcinome pulmonaire. Les divers résultats rapportés récemment mettent en question certains dogmes, et
il en est de même pour un autre cancer réputé chimiorésistant, le carcinome de la prostate, qui sera discuté plus
loin.

Traitement adjuvant

Les résultats publiés in extenso ou récemment présentés dans des conférences internationales sont suffisamment
impressionnants pour permettre d'indiquer que les patients opérés pour un carcinome pulmonaire non à petites
cellules devraient être informés des possibilités des chimiothérapies adjuvantes. Une première grande étude chez
1867 patients a montré que la survie à cinq ans de ceux recevant une chimiothérapie à base de cisplatine était de
44,5% par rapport à 40,4% pour ceux ne recevant pas de cisplatine. 22 Cette étude internationale a été confirmée
dans ses résultats par d'autres études rapportées ici, mais il faut signaler qu'une évaluation par un groupe italien,
déjà signalée l'année passée, n'a pas montré d'avantage avec l'utilisation d'une chimiothérapie qui est cependant
estimée actuellement comme «dépassée». Le groupe américain dénommé CALGB a ainsi évalué 344 patients
randomisés entre une chimiothérapie à base de carboplatine et paclitaxel, et l'absence de chimiothérapie, tous les
patients ayant été opérés d'un carcinome pulmonaire T2 N0 M0. A quatre ans, la mortalité par carcinome
pulmonaire a été de 26% dans le bras sans chimiothérapie, par rapport à 15% dans le bras avec
chimiothérapie.23 Les Canadiens ont quant à eux évalué du cisplatine et de la vinorelbine chez 482 patients et
démontré une survie à cinq ans de 69% pour les patients traités par chimiothérapie contre 54% pour les patients
ne recevant pas de chimiothérapie.24 Mais il ne faut pas croire que ce sont seulement les traitements à base de
platine qui peuvent amener un bénéfice au malade, car les groupes japonais ont une longue expérience avec
l'utilisation d'une chimiothérapie associant l'uracil et le tegafur25,26 en un seul comprimé (UFT) et ils rapportent
des avantages indiscutables, qu'il est cependant difficile de comparer à ceux rapportés par les autres études, de
même qu'il est impossible de comparer les autres études entre elles, en raison des différences dans les temps
d'observation et la typologie exacte des malades inclus. La conclusion actuelle est qu'un traitement de
chimiothérapie adjuvante, basé sur du cisplatine, semble être le choix à recommander.
Maladie métastatique

Une approche volontiers utilisée dans la maladie métastatique est le paclitaxel hebdomadaire, mais son
association avec le cisplatine reste inférieure à l'association avec la vinorelbine. 27 L'association de docétaxel et
vindésine a par contre été démontrée comme supérieure à l'association de vindésine et cisplatine, avec des taux
de réponses de 37 vs 21% et des survies médianes de 11,3 vs 9,6 mois (p = 0,014).28 Même si le cisplatine joue
un rôle important, toutes les études ne confirment pas son importance effective, permettant de ce fait aux
praticiens d'adapter le traitement à la tolérance supposée que présentera le patient, en utilisant par exemple du
docétaxel seul ou une association de gemcitabine et vinorelbine.29,30 Une autre monochimiothérapie fait d'ailleurs
son apparition pour les patients avec carcinome pulmonaire non à petites cellules, à savoir le pemetrexed, qui a
été démontré comme rapportant des résultats semblables chez des patients fortement prétraités, dans une étude
comparative avec le docétaxel.31

Les agents non cytotoxiques commencent à modifier l'approche thérapeutique dans le carcinome pulmonaire,
même si les études avec le gefitinib associé à la chimiothérapie ont été négatives. 32,33 En effet, le bevacizumab
associé à du carboplatine et à du paclitaxel, augmente le taux de réponse de 18,8 à 31,5%, la survie sans
progression de 4,2 à 7,4 mois, et la survie globale de 14,9 à 17,7 mois.34 Ces résultats, issus d'une étude de phase
II, seront discutés de façon extensive après la publication des études de phase III. Mais notons que si le
trastuzumab a révolutionné le traitement du cancer du sein, ce n'est pas parce que quelques tumeurs pulmonaires
présentent des récepteurs à ce produit que l'on a pu pour le moment démontrer chez ces rares malades un
avantage à l'utilisation de ce produit dans cette tumeur particulière. 35

Qualité de vie

Une étude britannique devrait être considérée comme la dernière à être conduite pour démontrer que la
chimiothérapie est utile au patient ayant un carcinome pulmonaire métastatique, par rapport à l'absence de
traitement, puisque la survie médiane est de huit mois contre 5,7 mois, et surtout la qualité de la vie n'est
nullement diminuée par des effets secondaires rencontrés à cause de la chimiothérapie. 36 Cela est d'ailleurs
confirmé par l'évaluation d'une étude du docétaxel vs l'absence de chimiothérapie, qui montrerait même une
amélioration de la qualité de vie des patients.37

CARCINOME COLORECTAL
Plusieurs publications mettent en évidence que la chirurgie assistée par laparoscopie peut être considérée, chez
les patients susceptibles de bénéficier de cette procédure, comme équivalente à une chirurgie par laparotomie
pour le carcinome du côlon. Une évaluation chez 872 patients, traités dans 48 institutions, et suivis pour une
médiane de 4,4 années, a montré que le taux de rechute était de 16% chez les patients opérés par chirurgie
assistée par laparoscopie contre 18% chez ceux opérés par laparotomie. Le séjour hospitalier des patients opérés
par la nouvelle technique était en médiane de cinq jours contre six jours pour ceux opérés par laparotomie. 38 Des
résultats tout aussi favorables pour la chirurgie assistée par laparoscopie ont été rapportés par d'autres groupes
dans des collectifs mono-institutionnels de 403 patients39 et une évaluation des coûts faite en Suède montre un
certain avantage pour l'approche par laparoscopie.40

Traitement adjuvant

Une évaluation à dix ans des résultats de l'étude NSABP C-01 montre à nouveau l'importance d'un suivi à long
terme dans le cadre des études adjuvantes. Le traitement utilisé dans cette étude est actuellement considéré
comme largement insuffisant, et c'est d'ailleurs ce que démontre cette évaluation à long terme dans un collectif
de 1166 patients, l'avantage en terme de survie disparaissant après une longue période d'observation. 41 Une
question souvent posée est celle du rôle, dans les carcinomes autres que rectaux, d'une radiothérapie
complémentaire en cas d'invasion locale, et une évaluation limitée suggère qu'il n'y aurait pas dans ce cadre un
net avantage à une radiothérapie complémentaire à la chimiothérapie. Les auteurs attirent cependant l'attention
sur le fait que leur étude n'a pas été conduite à terme en raison d'un recrutement largement insuffisant et qu'il
n'est pas certain que ses conclusions puissent être retenues comme définitives. 42 Le résultat le plus important
obtenu ces derniers mois dans le domaine du traitement adjuvant du cancer du côlon a été la démonstration de
l'importance de l'adjonction d'oxaliplatine à une chimiothérapie classique basée sur du 5-fluorouracil dans le cas
des traitements adjuvants. Ceci a déjà été démontré dans la maladie métastatique, mais la publication d'une étude
chez 1123 patients suivis pendant trente-huit mois montre que la survie sans rechute est de 78,2% chez les
patients recevant une chimiothérapie comprenant de l'oxaliplatine contre 72,9% chez ceux qui n'en reçoivent
pas.43 Ces données ont permis l'autorisation de l'utilisation de ce régime comme traitement adjuvant par les
autorités de tutelle tant européennes que nord-américaines.

Le rôle de la chimioradiothérapie préopératoire pour le traitement des patients atteints d'un carcinome rectal
avancé a été établi par de nombreuses études et une publication récente confirme sa supériorité par rapport à un
régime de traitement postopératoire sur le plan du contrôle local, sans cependant avoir d'influence sur la survie
globale, comme c'est le cas dans le cadre du cancer du sein où les traitements préopératoires ne sont pas très
différents dans leurs résultats à long terme par rapport aux traitements postopératoires. 44 Une augmentation de
l'importance de la radiothérapie locale en utilisant un boost est suggérée par une étude conduite à Lyon dans un
collectif modeste de 88 malades.45

Maladie métastatique

Après l'approbation de l'Erbitux® (cetuximab), l'anticorps monoclonal qui bloque le récepteur à EGF dans le
traitement du carcinome du côlon, les autorités ont aussi approuvé un inhibiteur de l'angiogenèse, toujours sous
forme d'un anticorps, à savoir l'Avastin® (bevacizumab). Ces deux produits augmentent l'efficacité d'une
chimiothérapie dans la maladie métastatique et sont en évaluation dans le traitement adjuvant du carcinome du
côlon. C'est dans ce cadre que l'on attend bien évidemment les résultats les plus prometteurs, qui permettraient
éventuellement non seulement de prolonger la survie des patients, mais d'augmenter le taux de guérison par le
traitement chimiothérapeutique adjuvant.

CARCINOME DE L'œSOPHAGE
Alors qu'il est très probable qu'une chimiothérapie complémentaire à un geste chirurgical, utilisant des approches
modernes, puisse amener un avantage en terme de survie au patient atteint d'un carcinome de l'œsophage, la
démonstration de cet effet n'est pas simple. Une étude conduite en Corée a dû être interrompue précocement en
raison de la toxicité observée par l'association de chimioradiothérapie préopératoire qui a conduit à un moindre
taux d'opérabilité immédiat chez ces patients.46 Pendant ce temps-là, au Japon, une étude chez 242 patients a été
conduite à terme avec chimiothérapie postopératoire, mettant en évidence une survie sans rechute de 45% chez
les patients opérés, contre 55% chez ceux recevant en complément une chimiothérapie, alors que la survie à cinq
ans était de 50% et 61% respectivement. Le bénéfice le plus important a été observé chez les patients pN1 avec
cette association de cisplatine et 5-fluorouracil.47

Chez les patients qui ne sont pas candidats à un geste opératoire, la palliation peut comprendre une
brachythérapie ou le placement d'un stent. Deux travaux viennent de montrer une relative équivalence sur le plan
des coûts globaux de ces approches, avec un avantage à court terme pour le placement d'un stent et un avantage
probable à long terme pour une brachythérapie sur le plan de la qualité de vie des patients. 48,49

CARCINOME DE L'ESTOMAC
Le geste chirurgical étendu, à savoir une dissection du type dit D2 ganglions lymphatiques a été évalué à long
terme dans un collectif de 1078 patients opérés en Hollande. L'analyse rétrospective complexe de ce collectif
amène les auteurs à conclure que les patients avec extension de la maladie ganglionnaire à distance (N2)
semblent pouvoir bénéficier d'une chirurgie plus étendue, qui comporte cependant des risques de morbidité et
mortalité plus élevés.50 Une telle augmentation de morbidité par une chirurgie plus extensive est confirmée par
une étude de Taïwan51 et nous amène à conclure que l'expérience du chirurgien et son évaluation peropératoire de
la situation sont déterminantes pour la décision quant au geste local le plus favorable pour le malade.

CARCINOME DU PANCRÉAS
L'importance du geste chirurgical est aussi confirmée dans cette affection, où un collectif de 366 patients
diagnostiqués avec un carcinome du pancréas à l'Université de Berne ont été évalués par rapport à leurs résultats
à cinq ans. Dans ce collectif choisi, 58% des patients ont été opérés à but curatif, et la discussion des auteurs
propose que tout patient avec un cancer du pancréas où les examens radiologiques ne mettent pas en évidence de
maladie métastatique devraient être opérés, car seule l'évaluation peropératoire permet d'évaluer la résécabilité
effective et d'obtenir un résultat valable à long terme pour ces malades,52 ce que démontre une petite étude
conduite dans un seul centre au Japon, où vingt patients ont été opérés et vingt-deux ont reçu une
radiochimiothérapie avec un avantage en terme de survie absolument évident pour les patients opérés, dans le
cadre d'une étude randomisée.53

Chez les patients opérés à but curatif, la question de la chimiothérapie par rapport à une chimioradiothérapie
reste encore posée, même si une étude européenne sur un collectif de 289 patients randomisés entre
chimiothérapie, chimioradiothérapie et observation montre que la chimiothérapie permet d'obtenir 21% de survie
à cinq ans par rapport à 8% chez les patients n'ayant pas eu de chimiothérapie. En effet, s'il est indiscutable que
la chimiothérapie amène un avantage, la radiothérapie complémentaire n'était que de 20 Gy sur une période de
deux semaines et ne peut donc être estimée comme vraiment adéquate. 54 Selon certains groupes, l'association
d'oxaliplatine et gemcitabine donne des résultats supérieurs à l'utilisation d'oxaliplatine seul, sans démonstration
qu'une thérapie séquentielle avec ces mêmes agents ne soit pas aussi efficace, tout en montrant une toxicité
moindre. Par contre dans une autre étude, l'association irinotécan et gemcitabine ne s'est pas révélée plus efficace
que l'utilisation de la gemcitabine seule chez les patients atteints d'un carcinome du pancréas avancé. 55

HÉPATOCARCINOME
Une étude conduite chez soixante-cinq patients atteints d'hépatocarcinome avancé avec de l'adriamycine ou du
carboplatine dans du lipiodol a montré une survie de 16,9 mois chez les patients recevant du carboplatine contre
12,1 mois chez ceux recevant de la doxorubicine. Cette différence n'est statistiquement pas significative et les
collectifs rapportés sont extrêmement modestes. Il n'est donc pas possible de conclure à un avantage d'une
approche par rapport à l'autre, et cette étude ne contribue donc pas à notre compréhension de la meilleure attitude
pour cette maladie.56

CARCINOME DE LA PROSTATE
L'importance d'un traitement hormonal en complément à la radiothérapie est à nouveau soulignée par diverses
publications. Si cet élément a été reconnu depuis longtemps, la toxicité d'un traitement hormonal de longue durée
a fait hésiter de nombreux praticiens. Une étude de Harvard chez 206 patients recevant une radiothérapie locale
conformationnelle tridimensionnelle à 70 Gy ainsi qu'un blocage hormonal pendant six mois montre un avantage
à long terme de ce blocage de courte durée.57 Une étude canadienne suggère qu'une période plus courte encore
pourrait être envisagée, chez des patients à bas risque, alors qu'une période de huit mois semble avoir un certain
avantage chez des patients à haut risque se présentant avec des stades T3 ou un score de Gleason 8-10 ou une
PSA de plus de 20 ng/ml.58
Si les patients ne sont pas candidats à un traitement curatif immédiat et qu'ils sont asymptomatiques, l'approche
peut être celle d'une évaluation de la progressivité du cancer par rapport à une intervention immédiate. Un suivi à
long terme de l'étude EORTC 30846 indique un modeste avantage dans un collectif de 302 patients 59 pour une
approche thérapeutique immédiate, alors qu'une étude mono-institutionnelle dans un collectif bien représentatif
des patients avec cancer de la prostate (âge médian 76 ans) 60 a montré que la progression nécessitant une
intervention a été de 58% chez les patients ne recevant pas un traitement immédiat. En d'autres termes, 42% des
patients de ce groupe avec un carcinome de la prostate n'ont pas eu besoin de traitement antitumoral pendant la
durée du suivi de plus de dix ans.

En cas de maladie métastatique hormonorésistante, on avait jusqu'ici montré un certain avantage à l'association
de mitoxantrone à la prednisone chez les patients atteints de carcinome de la prostate. Deux études mettent
maintenant en avant le rôle important du docétaxel qui, par rapport à la chimiothérapie proposée jusqu'ici,
augmente la survie de façon statistiquement significative, et surtout, malgré une toxicité apparente plus grande,
augmente la qualité de vie de ces patients.61-62 Chez les patients dont la maladie est encore hormonodépendante,
l'utilisation du bicalutamide par rapport au leuprolide permet éventuellement de diminuer les risques
d'ostéopénie qu'induit le leuprolide, et une radiothérapie prophylactique de 10 Gy au niveau mammaire diminue
le risque de gynécomastie induite par le bicalutmide.63,64 Les thérapies alternatives ont été abondamment
discutées dans le cadre du carcinome de la prostate, entre autres un supplément appelé PC-SPES, et l'étude
publiée dans le Journal of Clinical Oncology montre la présence d'estradiol dans les préparations de PC-SPES,
sans conduire les auteurs à estimer que cet agent ne soit pas actif en lui-même.65 Enfin, signalons deux études qui
nous rappellent qu'il n'est pas toujours nécessaire d'utiliser les médicaments les plus récents, puisqu'un suivi à
long terme de l'étude EORTC 30892 montre que l'acétate de cyprotérone est équivalent au flutamide. 66

carcinome de la vessie

L'hyperthermie permet de modifier la chimiorésistance des cellules tumorales et cela semble être le cas dans une
étude où des instillations de mitomycine C ont été faites en présence ou en l'absence d'une hyperthermie, mettant
en évidence une toxicité locale augmentée par cette utilisation des micro-ondes, mais un avantage en terme de
survie sans rechute dans un collectif de quatre-vingt-trois patients.67

CARCINOME DE L'OVAIRE
Alors que l'épidoxorubicine à haute dose s'est avérée efficace dans le carcinome de l'ovaire déjà prétraité par
d'autres médicaments, l'association épirubicine + paclitaxel n'a pas montré de supériorité par rapport au
paclitaxel seul dans un collectif de 234 patients suivis en Italie. 68 En cas de résistance à des traitements basés sur
du platine, le paclitaxel ou le docétaxel sont actuellement retenus comme étant des choix de première ligne. Ceci
ne devrait pas nous faire oublier que le topotécan a été évalué dans ce genre de situation dans une étude
randomisée, dont les résultats à long terme récemment publiés montrent une efficacité semblable pour cet agent
par rapport au paclitaxel.69

CARCINOME DE L'ENDOMÈTRE
Deux études attirent l'attention du praticien sur le fait que les carcinomes de l'endomètre peuvent avoir des
comportements cliniques très variables et nécessitent une adaptation extrêmement précise de l'approche
thérapeutique. La première que nous citons70 met en évidence que les carcinomes de l'endomètre stade IC grade 3
ont un pronostic extrêmement défavorable et nécessitent une approche thérapeutique spécifique. En utilisant une
autre méthodologie de classification, une autre étude parvient au même type de conclusion, mettant en évidence
aussi le risque de rechutes à distance.71 Ces études ne permettent cependant pas de conclure que l'utilisation d'une
chimiothérapie adjuvante pourrait être utile, puisque telle n'a pas été la question posée par ces études.

La chimiothérapie a une certaine efficacité dans le cadre des carcinomes de l'endomètre, comme précédemment
démontré par l'EORTC et actuellement confirmé par le GOG nord-américain, qui montre un avantage modeste à
l'association de cisplatine et adriamycine, ce dernier agent restant le traitement le plus efficace pour cette maladie
dans son stade métastatique.72
TUMEURS TESTICULAIRES
Dans de nombreuses maladies, l'utilisation du carboplatine est évaluée comme équivalente à celle du cisplatine,
en raison du caractère purement palliatif du traitement. Cependant, lorsque le traitement est à but curatif, un
avantage du cisplatine par rapport au carboplatine semble indiscutable, et c'est le cas définitivement dans les
tumeurs testiculaires, comme confirmé par une évaluation chez 361 patients, avec une survie de 89% pour ceux
traités par carboplatine, par rapport à 94% pour ceux traités par du cisplatine. 73

MÉLANOME MALIN
L'importance d'une chirurgie adéquate pour diminuer le risque de rechute locale, mais sans influence sur la
survie, est soulignée par une étude britannique chez 900 patients. Une marge de 3 cm est recommandée en cas de
tumeur plus épaisse que 2 mm, par rapport à une marge de 1 cm. 74 Le traitement adjuvant du mélanome malin à
haut risque de rechute reste du domaine de l'évaluation clinique, sans possibilité de donner une recommandation
spécifique, au vu des résultats récemment publiés sur l'interféron alpha, l'interféron gamma, et l'Iscador
M.75,76 Notons d'ailleurs, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif, que le traitement avec l'Iscador M
donnait de loin les plus mauvais résultats.

Dans la maladie métastatique, une confirmation du rôle, modeste, de la fotemustine par rapport à la dacarbazine,
vient d'une étude française77 chez 229 malades.

SARCOMES DES TISSUS MOUS

Notons la publication d'une observation chez 946 patients traités par imatinib pour les tumeurs stromales gastro-
intestinales qui met en évidence que le traitement avec imatinib à 400 mg deux fois par jour permet d'obtenir une
survie sans progression bien plus longue qu'un traitement de 400 mg par jour. 78

TUMEURS CÉRÉBRALES OU MÉTASTASES

CÉRÉBRALES
Une présentation à la Société américaine d'oncologie clinique (ASCO), en session plénière, a montré que le
témozolomide, ajouté à la radiothérapie, permet d'obtenir une prolongation de la survie de ces patients par
rapport à la radiothérapie seule.79

Le type de radiothérapie le plus adapté aux patients âgés de plus de 60 ans reste controversé, vu le mauvais
pronostic de ces patients, et une évaluation canadienne suggère qu'un traitement de 40 Gy aurait le même effet
palliatif qu'un traitement de 60 Gy.80

L'importance d'une radiothérapie ciblée (stéréotactique) chez des patients présentant une métastase cérébrale
unique inopérable, en complément à la radiothérapie cérébrale globale, a été démontrée par une étude chez 333
patients dans 55 centres du groupe nord-américain de radiothérapie RTOG.81
TRAITEMENT OU PRÉVENTION DE LA PERTE OSSEUSE
CHEZ LES PATIENTS CANCÉREUX
De nombreux traitements hormonaux ou cytotoxiques ont été associés à une diminution de la masse osseuse,
conduisant les patient(e)s à l'ostéoporose. Ceci est d'autant plus important que ces traitements sont pratiqués dans
le cadre des traitements adjuvants, ou chez des malades dont l'espoir de survie à long terme est important.
L'utilisation des bisphosphonates est reconnue pour diminuer le risque d'une évolution avec des fractures
supplémentaires chez les patients présentant une maladie métastatique, mais elle reste encore en discussion dans
le cadre des traitements adjuvants. De nombreux travaux mettent en évidence l'efficacité des bisphosphonates par
voie orale ou intraveineuse chez les patients cancéreux, avec un nombre d'études plus important présenté pour
l'acide zolédronique qui recouvre un ensemble d'indications plus large que celui mis en évidence pour
l'ibandronate actuellement.82-86 A côté des bisphosphonates, remarquons un travail intéressant suggérant que le
raloxifène, médicament proposé pour diminuer le risque d'ostéoporose chez la femme, peut aussi être utile chez
les hommes traités par LHRH dans le cadre des carcinomes de la prostate.87

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Contact auteur(s)
Dr Matti S. Aapro
IMO
Clinique de Genolier, 1272 Genolier
maapro@genolier.net