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CAS CLINIQUE

Dr A. Berriche
Service des maladies infectieuses
Hôpital la Rabta
 Mr M.A, âgé de 32 ans
 sans antécédents pathologiques notables
 consulte le 2 Janvier 2010 pour:
Une fièvre non chiffrée
Une céphalée évoluant depuis une quinzaine
de jours ne cédant pas au traitement
antalgique
Une altération progressive de l’état général
 Il est correctement vacciné par le BCG
 Pas de contage tuberculeux
 Consommation de produits laitiers non
pasteurisés
 Rapports sexuels non protégés avec des
partenaires multiples
 Toxicomanie intraveineuse avec échange
de seringues
Examen physique
 Subfébrile à 37,8°C
 Etat général conservé
 Candidose buccale
 Adénopathies jugulo-carotidiennes
 bilatérales
 symétriques
 de 1,5 cm de grand axe
 indolores
 Raideur de la nuque
 Pas de signe de Kernig ni de Brudzinski
 Pas de signes de localisation neurologique
 Pas d’éruption cutanée
 Auscultation cardio-pulmonaire: normale
Quelles sont vos
hypothèses
diagnostiques?
Argumentez
A- Méningite purulente
B- Processus expansif intracérébral
C-Infection opportuniste neuro-méningée
inaugurale d’une infection par le VIH
D- Méningite herpétique
E- Neurobrucellose
A- Méningite purulente
B- Processus expansif intracérébral
C-Infection opportuniste neuro-méningée
inaugurale d’une infection par le VIH
D- Méningite herpétique
E- Neurobrucellose
B-C-E
Quels sont les examens
complémentaires à
demander de 1ère
intention?
A- Sérologie VIH
B- Ponction lombaire
C- Imagerie cérébrale
D- Sérologie de la brucellose
E- Biopsie ganglionnaire
A- Sérologie VIH
B- Ponction lombaire
C- Imagerie cérébrale
D- Sérologie de la brucellose
E- Biopsie ganglionnaire
A-B-C-D
 PL:
Aspect du LCR clair
Pleïocytose à 20 EB/mm3
Glucorachie: 0,3 gr/l et glycémie à 1,2 gr/l
Proteinorachie: 1,7 gr/l
ED et culture négatifs pour les pyogènes
 TDM cérébrale:
Arachnoïdite

Hydrocéphalie triventriculaire modérée


 Sérologie de la brucellose:
Rose Bengal: négatif
Sérodiagnostic de Wright: négatif
IFI: négative
 Sérologie VIH:
Elisa: positive
Western Blot: en cours
Quelles étiologies
peut-on évoquer
devant ces données?
Argumentez
A- Méningite tuberculeuse
B- Encéphalite à VIH
C- Méningite à cryptocoque
D- Leuco-encéphalite multifocale progressive
E- Encéphalite à CMV
A- Méningite tuberculeuse
B- Encéphalite à VIH
C- Méningite à cryptocoque
D- Leuco-encéphalite multifocale progressive
E- Encéphalite à CMV
A-C
 Dans le LCR:

Recherche de BAAR: négative


Recherche de cryptocoque :présence de
nombreux cryptocoques
Antigènes solubles cryptococciques:
positifs à 1/1024
Y-a-t-il d’autres examens
complémentaires à faire?
Si oui lesquels?
A- Hémocultures sur milieu de Sabouraud
B- Rx thorax
C- Biopsie cutanée
D- Prélèvement urinaire
E- Recherche d’Ag dans le sérum
A- Hémocultures sur milieu de Sabouraud
B- Rx thorax
C- Biopsie cutanée
D- Prélèvement urinaire
E- Recherche d’Ag dans le sérum
A-B-D-E
Quelle sera la CAT
thérapeutique?
A-Amphotéricine B 0,7 à 1mg/kg/j +
flucytosine 100 mg/kg/j × 2 semaines
B- Fluconazole 800 mg/j × 4 semaines
C-Fluconazole 800 mg/j + flucytosine 100
mg/kg/j × 6 semaines
D- Amphotéricine B 0,7 à 1 mg/kg/j× 4
semaines
E- Flucytosine 100 mg/kg/j × 12 semaines
A-Amphotéricine B 0,7 à 1mg/kg/j +
flucytosine 100 mg/kg/j × 2 semaines
B- Fluconazole 800 mg/j × 4 semaines
C-Fluconazole 800 mg/j + flucytosine 100
mg/kg/j × 6 semaines
D- Amphotéricine B 0,7 à 1 mg/kg/j× 4
semaines
E- Flucytosine 100 mg/kg/j × 12 semaines
 La culture du LCR était positive avec
identification de Cryptococcus neoformans
dont voici l’antifongigramme:
Amphotéricine B :S
Fluconazole :S
Itraconazole :S
Kétoconazole :S
Voriconazole :S
5-Fluorocytosine :S
 Le patient a reçu 15 jours d’amphotéricine +
flucytosine avec une bonne tolérance clinico-
biologique.
 La PL de contrôle faite à J15 de traitement:
Aspect clair
5 EB/mm3
Glucorachie: 0,3 gr/l (glycémie=1 gr/l)
Protéinorachie: 1 gr/l
ED: présence de cryptocoque
Ag solubles: 1/800
Culture: négative
Quel traitement de
consolidation
proposez-vous?
A- Amphotéricine B 1 mg/kg/j, une
perfusion/semaine × 12 semaines
B- Amphotéricine B + fluocytosine, une
perfusion/semaine×12 semaines
C- Fluconazole 400 mg/j× 10 semaines
D- Voriconazole 400 mg/j× 10 semaines
E- Fluconazole 800 mg/j× 6 semaines
A- Amphotéricine B 1 mg/kg/j, une
perfusion/semaine × 12 semaines
B- Amphotéricine B + 5-fluorocytosine,
une perfusion/semaine× 12 semaines
C- Fluconazole 400 mg/j × 10 semaines
D- Voriconazole 400 mg/j× 10 semaines
E- Fluconazole 800 mg/j× 6 semaines
C-D
 Le patient a reçu un total de 12 semaines
de traitement.
 Un traitement d’entretien a été prescrit:
Fluconazole 200 mg/j
Quelle sera la durée
totale du traitement?
A- 3 mois
B- 6 mois
C- 9 mois
D- 12 mois
E- 18 mois
A- 3 mois
B- 6 mois
C- 9 mois
D- 12 mois
E- 18 mois
C
Critères d’arrêt du traitement
 culture du LCR négative
 antigénémie négative ou un titre stable ou
bas depuis au moins 3 mois
 taux de CD4˃200 cel/µl depuis au moins 6
mois
 réintroduction du traitement: recommandée
si taux de CD4 redevient <200 cel/µl
Y-a-il une indication au
traitement antirétroviral?
Si oui, à quel délai du
traitement antifongique?
A-Avant le traitement antifongique

B-En même temps que le traitement


antifongique

C-8 semaines après l’introduction des


antifongiques

D-12 semaines après l’introduction des


antifongiques

E-Après l’arrêt des antifongiques


A- Avant le traitement antifongique

B-Au même temps que le traitement


antifongique

C-8 semaines après l’introduction des


antifongiques

D-12 semaines après l’introduction des


antifongiques

E- Après l’arrêt des antifongiques

C
MERCI