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Université Badji Mokhtar

Faculté de médecine
Module d’INFECTIOLOgie
4ème année de médecine
• Un homme de 28 ans, Steward de profession à air
Algérie, résidant à Annaba, consulte en maladies
infectieuses pour ictère avec fièvre apparus il y’a
48H.
• Quels sont les diagnostics à évoquer?
• Que recherchez vous à l’interrogatoire et à
l’examen clinique?
• Que demandez vous comme bilan biologique de
1ere intention?
• Un jeune homme de 28 ans, Steward de profession
à air Algérie, demeurant à Annaba, consulte en
maladies infectieuses pour ictère avec fièvre
apparus il y’a 48H.

• Quel est le 1er diagnostic que vous évoquer ?


Rappel

• Clinique: Coloration jaune des téguments et des


muqueuses

• Biologique: Augmentation du taux de bilirubinémie >


10 mg/dl (20µmol/l)

• Sub-Ictère ou ictère conjonctival: BT 15 – 30 mg/l

• Ictère franc cutanéo-muqueux généralisé :


BT > 30 mg/l
Rappel
Rappel
• Paludisme
• Arbovirose (fièvre Jaune)
• Leptospirose
• Angiocholite
• Hépatite aigue
• Abcès hépatique à pyogène ou amibien
• Tumeur du pancréas, VBH
• Interrogatoire
• Examen clinique
• Examens para cliniques
- Identité du malade
Malade :
- Le malade avant cet épisode : Antécédents, mode de
vie, contexte épidémiologique

Maladie : - L’indice du problème (ictère fébrile)


Antécédents : Personnels puis familiaux
Lithiase de la VB ou VBP, cholécystectomie, déficit en G6PD,
hémoglobinopathie, Syndrome dysentérique
 Antécédents d’ictère
 HTA
Diabète

Contexte épidémiologique
Voyage en zone d’endémie palustre et prise de chimioprophylaxie
 Vaccination contre la fièvre jaune
 Loisirs
 Exposition aux rongeurs
Notion de transfusion, de soins dentaires, piercing, tatouages
 Rapports sexuels non protégés, éthylisme, consommation de drogues injectables
 Cas similaires
Histoire clinique et critères sémiologiques du symptôme
- L’ictère :
 Mode de début : progressif ou brutal
 Date de début
 Phase pré-ictérique : asthénie syndrome pseudogrippal,
colique hépatique, fièvre, frissons
 Intensité : sub ictère ou ictère franc
 Évolution : un seul épisode ou par poussées
 Signes associés :
Fièvre +++, asthénie, amaigrissement, AEG, modification de
la couleur des selles et des urines, prurit, douleur
abdominale
• Eliminer une urgence vitale
• Constantes hémodynamiques : Température +++
• Examen de l'appareil cutanéomuqueux : rechercher une pâleur,
des hémorragies cutanéomuqueuses, Lésions de grattage

• Abdomen : rechercher
 HPM, masse palpable
 Douleur à l’ébranlement
 Signes d’HTP, signes d’IHC
 Ascite
 Syndrome hémorragique
 Toucher rectal
• Autres: Ex neurologique , ganglionnaire
• Biologiques
• Radiologiques
• Sérologiques
• NFS
• VS/CRP
• Glycémie
• Bilan hépatique :
– Dosage de la Bilirubine T (BC, BNC) : permet d'orienter le diagnostic
étiologique et de décider des autres investigations complémentaires.
– ASAT/ALAT, BT/BD, PAL, ɣGT
– TP
• Albuminémie, EPP
• Fonction rénale
• Sérologies : AgHBs, AcVHC, AcVHA (IgM, IgG)
• Frottis Sanguin + Goutte Epaisse
• Hémoculture si fièvre
• Échographie
• A l’interrogatoire vous apprenez que son dernier
voyage était en cote d’ivoire il y’a un mois mais
qu’il a bien pris sa chimioprophylaxie anti palustre
ainsi que le vaccin antiamaril.
• A l’examen clinique : patient fébrile à 39°c, avec
notion de frissons, vomissements, douleurs de
l’HCD, HPM douloureuse à l’ébranlement, Flèche
hépatique à 18cm.

Frottis sanguin-gouttes épaisses : négatifs


• A l’interrogatoire vous apprenez que son dernier
voyage était en cote d’ivoire il y’a un mois mais
qu’il a bien pris sa chimioprophylaxie anti palustre
ainsi que le vaccin antiamaril.
• A l’examen clinique : patient fébrile à 39°c, avec
notion de frissons, vomissements, douleurs de
l’HCD, HPM douloureuse à l’ébranlement, Flèche
hépatique à 18cm.

Frottis sanguin-gouttes épaisses : négatifs


1. Kyste hydatique du foie
2. Abcès hépatique amibien
3. Hépatite virale A
4. Cirrhose
5. Abcès hépatique à pyogène
1. Kyste hydatique du foie
2. Abcès hépatique amibien
3. Hépatite virale A
4. Cirrhose
5. Abcès hépatique à pyogène

NB : Abcès hépatique à pyogène (BGN) ou amibien :


À évoquer devant toute hépatomégalie douloureuse et
fébrile
1. Numération da la formule sanguine
2. Taux de prothrombine
3. Bilirubinémie totale
4. Transaminases
5. Vitesse de sédimentation
1. Numération de la formule sanguine
2. Taux de prothrombine
3. Bilirubinémie totale
4. Transaminases
5. Vitesse de sédimentation
1. Anémie
2. Hyperéosinophilie
3. Syndrome mononucléosique
4. Hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles
5. Thrombopénie
1. Anémie
2. Hyperéosinophilie
3. Hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles
4. Syndrome mononucléosique
5. Thrombopénie
Les examens paracliniques de notre patient montrent :
• NFS :
– Hb : 13.5 g/dl
– GB : 14 000 (PNN : 85% - PNEosino : 2% - Lympho : 7% - Mono : 5%)
– Plq : 200 000
• TP : 90%
• CRP : 250 mg/l , VS : 50/92 mm
• ASAT/ALAT : 56/63 UI/l
• BT : 39 µmol/l, BD : 29 µmol/l
• Fonction rénale correcte.
• AcVHA (IgM -, IgG +), AgHbS (-), AcVHC (-)
1. Examen parasitologique des selles
2. Radio du thorax
3. Radio de l'abdomen sans préparation
4. Sérologie amibienne
5. Echographie hépatique
1. Examen parasitologique des selles
2. Radio du thorax
3. Radio de l'abdomen sans préparation
4. Sérologie amibienne
5. Echographie hépatique
1. Examen parasitologique des selles
L’absence de kystes d’Entamoeba histolytica n’élimine pas le diagnostic Leur présence
n’affirme pas le diagnostic
2. Radio du thorax
La surélévation de l’hémi coupole diaphragmatique n’existe que dans le cas d’une
tuméfaction du dôme hépatique
3. Radio de l'abdomen sans préparation : ne montre les abcès
hépatiques
4. Sérologie amibienne
5. Echographie hépatique
CONFIRMATION D’UNE AMOEBOSE HEPATIQUE : Sérologie + échographie ou
scanner hépatique
Alternative : ponction diagnostique et évacuatrice
• ASP : Surélévation de la coupole diaphragmatique
• Echographie A/P: HPM, formation liquidienne
arrondie faisant évoquer un abcès hépatique de
8cm/4,5cm de taille, sans dilatation des VBP
• Sérologie hydatique : négative
• Sérologie amibienne : positive

• Conduite thérapeutique?
• Antibiothérapie :
C3G : Céfotaxime 100 mg/kg/jour IVD 3 – 6 semaines
+ Métronidazole 1,5g/jr 10jours IVL

• Discuter l’indication d’une ponction drainage


• Surveillance : clinique et paraclinique
Homme âgé de 38 ans, demeurant à Annaba, marié
et père d’1 EVBP, pêcheur amateur, fonctionnaire

Consulte pour ictère cutanéomuqueux associé à une


fièvre d’installation aigue, frissons, céphalées,
asthénie, myalgies, vomissements et épigastralgies .

La symptomatologie évolue depuis une semaine


jours.
Homme âgé de 38 ans, demeurant à Annaba, marié
et père d’1 EVBP, pêcheur amateur, fonctionnaire

Consulte pour ictère cutanéomuqueux associé à une


fièvre d’installation aigue, frissons, céphalées,
asthénie, myalgies, vomissements et épigastralgies .
La symptomatologie évolue depuis une semaine jours.

Indice du problème : ictère + fièvre


1. Leptospirose ictéro-hémorragique
2. Angiocholite
3. Hépatites virales
4. cancer de la tête du pancréas
T°39.9°C, TA : 100/60 mm Hg, pouls = 102/min, FR : 20cycles /min
Glascow=15,
Ictère cutanéomuqueux rapidement installé, flamboyant
injection conjonctivale
Bruits du cœur régulier, sans souffle
Auscultation pulmonaire sans particularité
Examen neurologique strictement normal en dehors de céphalées
Abdomen souple, HPM et SPM modérées
Nombreuses excoriatons au niveau des membres inférieurs sans signes
inflammatoire

Quel le diagnostic le plus plausible ?


1. Angiocholite
2. Accès pernicieux Palustre
3. Leptospirose
4. Cancer de la tète du pancréas
5. Hépatite virale B fulminante

Sur quels argument vous avez retenu ce


diagnostic ?
1. Fièvre
2. Ictère cutanéomuqueux flamboyant
3. injection conjonctivale
4. Examen neurologique strictement normal
5. Excoriations au niveau des membres inférieurs
sans signes inflammatoire
1. Fièvre
2. Ictère cutanéomuqueux flamboyant
3. injection conjonctivale
4. Examen neurologique strictement normal
5. Excoriations au niveau des membres
inférieurs sans signes inflammatoire
Glycémie= 4.2mmol/l
NFS :
– GB: 13000/mm3 avec 90% de PN, Hb=14.5g/dl, Plq= 90000/ml
TP : 90%
• Bilirubine : 120 mg/l (BC : 68 , BNC : 52 mg/l)
• ALAT/ASAT= 2XN
Créatinine= 185µmol/l, Urée : 9,1 mmol/l
Ionogramme :
– Na+ : 134 mEq/l
– K+ : 2,9 mEq/l
CRP : 64 mg/l
Sérologie des hépatites virales ABC: négative
Sérologie de Martin et Petit : positive avec titre élevé
Échographie abdominale : hépato splénomégalie modérées

Les résultats des investigations paracliniques sont ils en faveur du


diagnostic que vous avez retenu ?
Glycémie= 4.2mmol/l
NFS :
– GB: 13000/mm3 avec 90% de PN, Hb=14.5g/dl, Plq= 90000/ml
TP : 90%
• Bilirubine : 120 mg/l (BC : 68 , BNC : 52 mg/l)
• ALAT/ASAT= 2XN
Créatinine= 185µmol/l, Urée : 9,1 mmol/l
Ionogramme :
– Na+ : 135 mEq/l
– K+ : 3,6 mEq/l
CRP : 64 mg/l
Sérologie des hépatites virales ABC: négative
Sérologie de Martin et Petit : positive avec titre élevé
Échographie abdominale : hépato splénomégalie modérées

Les résultats des investigations paracliniques sont ils en faveur du


diagnostic que vous avez retenu ?
Résultats des examens paracliniques :
NFS : hyperleucocytose avec prédominance PN, pas d’anémie et thrombopénie
modérée (GB: 13000/mm3 avec 90% de PN, Hb=14.5g/dl, Plq= 90000/ml)
• Bilan hépatique :
– hyper bilirubinémie mixte (Bilirubine : 120 mg/l (BC : 68 , BNC : 52 mg/l)
– Cytolyse modérée (transaminases à 2 la norme)
• Fonction rénale
– Insuffisance rénale (Créatinine= 185µmol/l, Urée : 9,1 mmol/l)
• Ionogramme :
– Na+ : 135 mEq/l
– K+ : 3,6 mEq/l
• CRP : élevée (64 mg/l )
Sérologie de Martin et Petit : positive avec titre élevé
Échographie abdominale : hépato splénomégalie modérées
Tous ces résultats sont en faveur du diagnostic de Leptospirose ictéro-
hémorragique
Question Score: si OUI Score: si NON Notre patient
Céphalées brutales 2 0 2

Fièvre 2 0 2
T>39° 2 0 2
Injection 4 0 4
conjonctivale
bilatérale
Signes méningés 4 0 0
Myalgies (mollet) 4 0 4
Si les 3 signes sont 10 0 0
présents
Ictère 1 0 1
Albuminurie ou 0
rétention azotée 2 0
Totale partie A 31 0 15
Question Score: si OUI Score: si non Notre patient
Contact animal à la 0
maison 10 0
Au travail ou au 10
cours des voyages et 10 0
loisirs
Contact avec une 0
eau contaminée 10 O
• Isolement de leptospires sur culture : diagnostic
de certitude
• Sérologie (+) leptospirose non
endémique
Prélèvement Notre patient
unique (+) titre Si OUI=5 Si NON=0
faible
Prélèvement 15
unique (+) titre Si oui=15 Si NON=0
élevé
 Traitement Curatif :
 Antibiothérapie :
Pénicilline G : 100000 UI/kg/j
Aminopénicilline : 4 g/j
Ceftriaxone :
Si allergie aux bêtalactamines:
Cyclines : doxycycline : 200 mg/j
Durée : 10 jours
• Surveillance de la fonction rénale :
prévoir une dialyse si nécessaire

• Ionogramme : natrémie et kaliémie aux


limites inférieures, les contrôler et les
corriger si nécessaire
Conseiller le patient à sa sortie les mesures
préventives lors de la pratique de ses loisirs