CAT

devant
une hématurie
Présenté par: Trigui Houaida
Encadré par: Dr.Samet Ahmed
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Mr.M âgé de 59 ans, teinturier, tabagisme active à 40 PA consulte pour urine
rougeâtre évoluant depuis 3 mois.
A l’examen, Température à 36.9°, TA à 13/80mmHg, pouls 86 bpm, reste de
l’examen sans anomalie.
Biologie: Hb à 11,5 g/dl
Creat à 77 µmol/l
CRP négatif
Aspect des urines:
Quel(s) examen(s) indiqué(s) de 1ere intention :
A. Echographie pelvienne
B. Arbre urinaire sans préparation
C. ECBU
D. Bandelette urinaire
 Quel(s) examen(s) indiqué(s) de 1ere intention :
A. Echographie pelvienne
B. Arbre urinaire sans préparation
C. ECBU
D. Bandelette urinaire

BU : Hématurie ++++
Protéinurie -
ECBU :
01
Confirmer
le diagnostic
de l’hématurie
Définition
Emission de sang en quantité
anormalement élevée dans les urines au
moment de la miction .

L’hématurie microscopique : invisible à

l’œil nu, présence des hématies ≥ 10/mm3
(ou 10000/ml), détecté par la BU

L’hématurie macroscopique :visible à l’œil,

émission d’urine sanglante liée à la
présence hématies ≥ 500/mm³, ≥ 500000/ml)
Diagnostic positif de l’hématurie
 Bandelette urinaire
Détecte la présence de sang dans les urines (≥ 5 hématies/mm3).

Sensibilité : 90 %

Faux positifs : myoglobinurie, hémoglobinurie…

 Examen cytologique quantitatif des urines lors d'un ECBU

Confirme le diagnostic de l’hématurie ( présence≥ 10 hématies/mm3 )
Continuité du cas clinique:

BU : Hématurie ++++
Protéinurie -
ECBU :

Hématurie macroscopique

Examen indiqué de 1ere intention devant cette hématurie ?

A. Arbre urinaire sans préparation
B. Cystoscopie
C. IRM pelvienne
D. Echographie abdomino-pelvienne
Continuité du cas clinique:

BU : Hématurie ++++
Protéinurie -
ECBU :

Hématurie macroscopique

Examen indiqué de 1ere intention devant cette hématurie ?

A. Arbre urinaire sans préparation
B. Cystoscopie
C. IRM pelvienne
D. Echographie abdomino-pelvienne
L’échographie a mis en évidence une lésion polypoïde de la face latérale gauche
de la vessie

1er diagnostic à suspecter ?

A. Infection urinaire
B. Diverticule vésical
C. Tumeur vésical
D. Tuberculose urinaire
L’échographie a mis en évidence une lésion polypoïde de la face latérale gauche
de la vessie

1er diagnostic à suspecter ?

A. Infection urinaire
B. Diverticule vésical
C. Tumeur vésical
D. Tuberculose urinaire

Vous complétez par ?

A. IRM pelvienne
B. Biopsie vésicale par voie endoscopique
C. Uroscanner
D. Cystoscopie diagnostic
E. Résection endoscopique complète de la tumeur avec épreuve anapath
L’échographie a mis en évidence une lésion polypoïde de la face latérale gauche
de la vessie

1er diagnostic à suspecter ?

A. Infection urinaire
B. Diverticule vésical
C. Tumeur vésical
D. Tuberculose urinaire

Vous complétez par ?

A. IRM pelvienne
B. Biopsie vésicale par voie endoscopique
C. Uroscanner
D. Cystoscopie diagnostic
E. Résection endoscopique complète de la tumeur avec épreuve anapath
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Mr.H agé de 31 ans, suivi pour tuberculose pulmonaire active sous Rifampincine
600mg 1cp/j, consulte pour coloration rougeâtre des urines d’apparition
récente, sans autres signes urinaires.
Aspect des urines :

BU : Hématurie +
Protéinurie -
ECBU :
Quel est votre diagnostic ?
A. Hématurie d’origine vésicale
B. Infection urinaire
C. Tumeur vésicale
D. Coloration liée à la prise de rifampicine
Quel est votre diagnostic ?
A. Hématurie d’origine vésicale
B. Infection urinaire
C. Tumeur vésicale
D. Coloration liée à la prise de rifampicine
 Diagnostics différentiels de l'hématurie
Hémorragie de voisinage
Urétrorragie (persistance d'un saignement en dehors des mictions)
Génitale (menstruations, métrorragies), hémospermie.

Coloration d'origine alimentaire

Betteraves, mûres

Coloration liée à une prise médicamenteuse

Antibiotiques : rifampicine, érythromycine, métronidazole.
Anti-inflammatoires : salazopyrine, ibuprofène.
Vitamine : B12.

Origine métabolique
Hémoglobinurie par hémolyse.
Myoglobinurie par rhabdomyolyse.
Urobilinurie, porphyrie.
Intoxication : plomb, mercure.
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Melle. A., âgée de 33 ans, sans ATCDs particuliers , a été admise en urgence
dans un tableau clinique fait de : pâleur cutanéo-muqueuse, une tension
artérielle à 90/70 mmHg, une fréquence à 118 bpm sans œdèmes des membres
inférieurs, une hématurie macroscopique importante et caillotante. Par ailleurs,
l'examen clinique a objectivé des lésions dermatologiques sur tout le corps
évocatrices de la sclérose tubéreuse de Bourneville avec sensibilité lombaire
bilatérale et des masses palpables donnant le contact lombaire. Le reste de
l'examen était sans particularité. Sur le plan biologique, l'Hb à 4,2 g/dl, l'Ht à 16.

Quel est votre diagnostic ?

Melle. A., âgée de 33 ans, sans ATCDs particuliers , a été admise en urgence
dans un tableau clinique fait de : pâleur cutanéo-muqueuse, une tension
artérielle à 90/70 mmHg, une fréquence à 118 bpm sans œdèmes des membres
inférieurs, une hématurie macroscopique importante et caillotante. Par ailleurs,
l'examen clinique a objectivé des lésions dermatologiques sur tout le corps
évocatrices de la sclérose tubéreuse de Bourneville avec sensibilité lombaire
bilatérale et des masses palpables donnant le contact lombaire. Le reste de
l'examen était sans particularité. Sur le plan biologique, l'Hb à 4,2 g/dl, l'Ht à 16.

Quel est votre diagnostic ?

Etat de choc hémorragique lié à une hématurie abondante

Votre conduite à tenir ?
Votre conduite à tenir ?
Urgence Vitale Mesures de réanimation +++

• En urgence, il faut demander: le groupe sanguin, NFS, un cross match,

reste du bilan d’urgence
• Sondage vésical à double courant
• Remplissage, Transfusion
• Drogues vasoactifs (Noradrénaline) en attendant le geste d’hémostase .
Après stabilisation du patient, on a fait une
échographie abdominal qui a objectivé un processus
tumoral rénal bilatéral à échostructure mixte mal
limitée.

L'uroscanner a objectivé deux masses rénales

bilatérales hyperdenses,hétérogènes (une densité
graisseuse), ne se rehaussant pas après injection du
produit de contraste. Ceci associé à un épanchement
péritonéal de moyenne abondance.

Aspect scannographique évoque en premier lieu?

Après stabilisation du patient, on a entamé par une
echographie abdominal a objectivé un processus
tumoral rénal bilatéral à échostructure mixte mal
limitée.

L'uroscanner a objectivé deux masses rénales

bilatérales hyperdenses,hétérogènes (une densité
graisseuse), ne se rehaussant pas après injection du
produit de contraste. Ceci associé à un épanchement
péritonéal de moyenne abondance.

Aspect scannographique évoque en premier lieu?

Angiomyolipome rénal rompu
• Le geste d’hémostase:
artériographie avec embolisation
sélective.
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Mr.M consulte pour des douleurs abdominales évoluant depuis le début d’après
midi. Ce patient âgé de 53 ans, tabagique, présente comme une ACFA sous AVK
et amiodarone. L’interrogatoire retrouve plusieurs épisodes d’hématurie
terminale macroscopique depuis 1an. Il a présenté une hématurie totale avec
caillots ce matin et n’a plus réussi à uriner depuis.
A l’examen, TA à 135/80mmHg, pouls 82 bpm. A la palpation : une voussure
hypogastrique douloureuse, fosses lombaires indolores
Biologie: Hb à 11 g/dl
Creat à 89µmol/l
CRP négatif
TP à 49 %
INR à 5.2
Quel est votre diagnostic ?
A. Infection urinaire
B. Rétention aigue d’urine sur hypertrophie prostatique
C. Rétention aigue d’urine sur rétrécissement de l’urètre
D. Rétention aigue d’urine sur cailloutage intravésical
E. Tumeur rénale nécrosée
 Quel est votre diagnostic ?
A. Infection urinaire
B. Rétention aigue d’urine sur hypertrophie prostatique
C. Rétention aigue d’urine sur rétrécissement de l’urètre
D. Rétention aigue d’urine sur cailloutage intravésical
E. Tumeur rénale nécrosée
Quelle est votre conduite à tenir immédiate ?
A. Mise en place d’une sonde vésicale à double courant
B. Mise en place d’irrigations/lavages en continu associés à des décaillotage à la seringue
si nécessaire
C. Mise en place d’un cathéter sus pubien si le sondage est impossible
D. Arrêt des AVK et relais par héparine si nécessaire
 Quel est votre diagnostic ?
A. Infection urinaire
B. Rétention aigue d’urine sur hypertrophie prostatique
C. Rétention aigue d’urine sur rétrécissement de l’urètre
D. Rétention aigue d’urine sur cailloutage intravésical
E. Tumeur rénale nécrosée
Quelle est votre conduite à tenir immédiate ?
A. Mise en place d’une sonde vésicale à double courant
B. Mise en place d’irrigations/lavages en continu associés à des décaillotage à la
seringue si nécessaire
C. Mise en place d’un cathéter sus pubien si le sondage est impossible
D. Arrêt des AVK et relais par héparine si nécessaire
Quelle est le 1er dignostic à suspecter devant cette hématurie ?
A. Surdosage en AVK
B. Hypertrophie bénigne de la prostate
C. Tumeur vésicale
D. Tumeur rénale
Quelle est le 1er dignostic à suspecter devant cette hématurie ?
A. Surdosage en AVK
B. Hypertrophie bénigne de la prostate
C. Tumeur vésicale
D. Tumeur rénale
 Rétention aigue des urines sur cailloutage
Urgence urologique
I. Drainage des urines :
-Mise en place d’une sonde vésicale double courant
-Décaillotage manuel à la seringue
-Mise en place d’irrigation lavage au sérum physiologique

II. Evaluer le retentissement de l’hématurie

-Examen clinique : TA, FC, signes cliniques de l’anémie
-Bilan biologique : NFS, fonction rénale

III. Hydratation ,Transfusion si nécessaire

IV. Surveillance : volume de la diurèse, coloration des urines.

Contre-indication au cathéter sus-pubien. Toute hématurie pouvant révéler
un cancer urothélial, la pose d'un cathéter pourrait aggraver le stade d'une
éventuelle lésion en réalisant une dissémination le long de son trajet.
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Un homme de 32 ans d’origine sénégalaise, consulte aux urgences pour une
douleur lombaire gauche irradiant dans le flanc gauche, d’apparition brutale,
associée à des nausées et vomissement .
A l’examen : Température :37,1° ,TA 12/7, FC 92 bmp ,une douleur à la percussion
de la fosse lombaire gauche. L’interrogatoire retrouve plusieurs épisodes
d’hématurie terminale macroscopique depuis 3 mois.
La bandelette urinaire montre : Leucocyturie -
Hématurie +++
Protéinurie-
Les examens complémentaires: ● ECBU
● NFS

● Echographie abdominale : dilatation des

● Fonction rénale : normale
cavités pyélocalicielles gauches, sans
● CRP : négatif
lithiase visualisée.
Quels sont les arguments en faveur de l’origine urologique de cette hématurie ?

Un homme de 32 ans d’origine sénégalaise, consulte aux urgences pour une

douleur lombaire gauche irradiant dans le flanc gauche d’apparition brutale,
associée à des nausées et vomissement .
A l’examen : Température :37,1° ,TA 12/7, FC 92 bmp ,une douleur à la percussion
de la fosse lombaire gauche. L’interrogatoire retrouve plusieurs épisodes
d’hématurie terminale macroscopique depuis 3 mois.
La bandelette urinaire montre : Leucocyturie -
Hématurie +++
Protéinurie-
Quels sont les arguments en faveur de l’origine urologique de cette hématurie ?

Un homme de 32 ans d’origine sénégalaise, consulte aux urgences pour une

douleur lombaire gauche irradiant dans le flanc gauche d’apparition brutale,
associée à des nausées et vomissement .
A l’examen : Température :37,1° ,TA 12/7, FC 92 bmp ,une douleur à la percussion
de la fosse lombaire gauche. L’interrogatoire retrouve plusieurs épisodes
d’hématurie terminale macroscopique depuis 3 mois.
La bandelette urinaire montre : Leucocyturie -
Hématurie +++
Protéinurie-
Parmi les diagnostics possibles devant ce tableau, vous retenez :
A. Hématurie d’origine vésicale
B. Pyélonéphrite aigue
C. Glomérulonéphrite rapidement progressive
D. Colique néphrétique
E. Bilharziose urinaire
Parmi les diagnostics possibles devant ce tableau, vous retenez :
A. Hématurie d’origine vésicale
B. Pyélonéphrite aigue
C. Glomérulonéphrite rapidement progressive
D. Colique néphrétique
E. Bilharziose urinaire
02
Chercher
l’origine de
l’hématurie
 Hématurie d’origine néphrologique :
● totale
● sans douleur
● sans caillots
● sans brulures mictionnelles.
● souvent microscopique
● associée a une protéinurie.
● Signes associés :HTA,œdèmes…
Hématurie d’origine urologique :
● Peut être isolée
● Ou accompagnée de douleurs, de caillots, de
brulures mictionnelles…
● Elle est: soit initiale
soit terminale
soit totale
Epreuve des trois verres
 Epreuve des trois verres

Hématurie initiale Hématurie terminale Hématurie totale

Origine urétro- Origine vésicale -Origine rénale
cervico-prostatique -hématurie importante
Continuité du cas clinique 3 :
Soulagé efficacement aux urgences, le patient rentre à son domicile avec un
traitement associant des anti-inflammatoires non stéroïdiens des antalgiques
conventionnels .
Il consulte à nouveau le lendemain pour récidive d’une douleur
lombaire gauche intense avec notion d’hématurie macroscopique à l’émission des
urines le matin . L’examen clinique est inchangé. Un uroscanner est demandé à la
recherche d’une colique néphrétique compliquée. Il montre une dilatation des
cavités pyélocalicielles gauches (pyélon à 31 mm) sans calcul visualisé, ainsi
qu’une calcification vésicale et urétérale bilatérale.
Vous évoquez en première intention ?
Vous évoquez en première intention ?
Bilharziose urogénitale

Les examens nécessaires pour établir le diagnostic sont :

A. sérologie bilharziose
B. recherche d’œufs dans les urines
C. cystoscopie avec biopsies vésicales
D. Abdomen sans préparation
Vous évoquez en première intention ?
Bilharziose urogénitale

Les examens nécessaires pour établir le diagnostic sont :

A. sérologie bilharziose
B. recherche d’œufs dans les urines
C. cystoscopie avec biopsies vésicales
D. Abdomen sans préparation
03
Chercher
l’etiologie
de l’hématurie
 Etiologies urologiques de l’hématurie
Infections urinaires à germes usuels :
- Cause la plus fréquente chez la femme
- Tableau clinique évocateur
- Diagnostic confirmé par: ECBU
- Germes habituels : Escherichia coli, entérobactéries…

Infections urinaires à germes spécifiques :

 Tuberculose urinaire
- Immunodépression
- Leucocyturie aseptique
- A l’imagerie: Calcifications des parois vésicales ou urétérales (aspect de vessie porcelaine)
 Bilharziose urogénitale:
- Zone d’endémie (Afrique du Nord : bassin du Nil, péninsule arabique)
- Associée à une hyper-éosinophilie
- Diagnostic : examen direct des urines à la recherche d’un œuf
prélèvement de muqueuse vésicale par voie endoscopique
Lithiases urinaires :
- Pauci-symptomatique / épisode de colique néphrétique
- Intérêt du scanner abdomino-pelvien/uroscanner

Tumeurs urothéliales:
 Tumeurs vésicales:
- Premier cancer urologique en Tunisie.
- Facteurs de risque : âge ≥ 50 ans, sexe masculin, tabac, exposition professionnelle (amines
aromatiques…).
- Hématurie : maitre symptôme (typiquement terminale).
- Diagnostic : cystoscopie +++

 Tumeurs des voies urinaires excrétrices supérieures:

- Isolées ou associées à une tumeur vésicale.
- Diagnostic: uro-scanner
Tumeurs rénales :
- Bénigne (angiomyolipome) ou maligne (adénocarcinome).
- Hématurie (totale, indolore, capricieuse) +/-des douleurs lombaires
- L'examen de référence: uroscanner

Origine Prostatique :
- Hématurie est typiquement macroscopique initiale.
- Peut compliquer l'évolution d'une hypertrophie prostatique bénigne,
ou peut être un signe révélateur de cancer de prostate

Hématurie secondaire à un problème vasculaire:

 Hémangiomes: rénal, vésical, urétral
 Télangiectasies de la vessie (cystite radique)
 Thrombose des veines rénales
Origine malformative:
 Fistule artério-veineuse rénale congénitale
 Anomalie de la jonction pyélo-urétérale.

Origine Traumatique :
fracture du parenchyme rénal, atteinte du pédicule vasculaire , une plaie
vésicale…
 Hématurie d’origine néphrologique
 Examen Clinique:

Interrogatoire: ATCDs familiaux, Infection ORL récente, épisodes d’hémoptysie, arthralgie…

Examen physique: TA, recherche des œdèmes
Signes HTA maligne
Biologie: Analyse cytologique des urines: GR déformés, cylindres+++
Fonction rénale
Protéinurie de 24h
 Hématurie d’origine néphrologique
 Les étiologies:

● Néphropathies glomérulaires : glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, maladie de

Berger, syndrome d'Alport
● Néphropathie interstitielle : néphropathie immuno-allergique ;
● Polykystose rénale ;
● Néphropathies vasculaires : nécrose papillaire, infarctus rénale...
 Hématurie de l’effort
● Après une activité physique prolongée (les marathoniens+++)

● Le plus souvent microscopique

● Mécanisme mixte: microtraumatismes rénaux ou vésicaux

(en rapport avec l'exercice) + une perméabilité glomérulaire
accrue pendant l'effort.

● Résolution spontannée après 24 à 72 heures de repos.

● Elle nécessite une enquête étiologique si elle persiste

à distance de l’effort.
● Signe alarmant majeur

● Le diagnostic doit toujours être confirmé par un examen cytologique urinaire

quantitatif.

● Lors d'une hématurie macroscopique isolée, le bilan doit éliminer une origine
urologique avant de s'orienter vers une cause néphrologique.

● Une enquête étiologique recherchant en premier lieu une affection tumorale de

l’appareil urinaire doit être réalisée

● Un traitement anticoagulant n'est jamais à considérer comme responsable de 1re

intention. Il ne doit pas dispenser d'un bilan onco-urologique exhaustif.