Cas de pleurésies sérofibrineuses récidivantes

Femme de 22 ans, célibataire, originaire de Casablanca et habitant la même ville. Profession :

commerçante à plein temps depuis toujours. Habite en habitat dur, salubre avec accès à l’électricité.
Pas d’habitudes toxiques. Vaccinée par le BCG.
Aux antécédents :

 Non connue dyspnéique ni bronchorréique chronique

 Jamais traitée pour tuberculose
 Pas de terrain atopique
Affections extra pulmonaires :

 Non connue diabétique ni hypertendue

 Non connue porteuse de cardiopathie ni de néphropathie
 Jamais opérée
Atécédents familiaux :

 Pas de cas similaires dans la famille

 Pas de notion de contage tuberculeux
Entourage : pas de contact avec les animaux
Pas d’exposition professionnelle connue.
L’histoire de la maladie remonte à 2 mois par l’installation progressive d’une dyspnée stage II mMRC
devenant stade III au moindre effort associé à une toux sèche, sans hémoptysie ni aucun autre signe
respiratoire ou extra respiratoire associé le tout évoluant dans un contexte apyrétique et de
fléchissement de l’état général fait d’asthénie, d’anorexie, d’amaigrissement chiffré à 6 kg. Devant
cette symptomatologie, la patiente a consulté chez un médecin généraliste qui a demande une
Radiothorax objectivant l’anomalie puis elle a été adressé au département des maladies respiratoires
pour complément de prise ne charge.
Dans son histoire de la maladie, la patiente a bénéficié de 3 ponctions biopsies pleurales revenues non
concluantes.
Examen clinique montre :
- Concernant l’état général : un score de 0 au Performance Status ; une température à 37,3° ;
une TA à 13/7 ; un pouls à 118 bpm ; une FR à 22 cycle/min ; une SaO2 à 95%. Pas
d’OMI, pas de pâleur cutanéo muqueuse.
- L’examen pleuro-pulmonaire : montre un thorax asymétrique : voussure postéro-latérale
droite ; diminution de la transmission des vibrations vocales ; diminution des murmures
vésiculaires ; matité à la percussion ; absence de râles.
- Au total : un syndrome d’épanchement pleural liquidien droit.
Examen cardio-vasculaire : sensiblement normal avec :
- B1 et B2 bien perçus.
- Choc de pointe en place
- Pas de bruits ni de souffles.
L’examen de l’abdomen montre une sensibilité abdominale diffuse avec :
- Un abdomen souple et absence de masses palpables
 - Une sensibilité abdominale diffuse
- Pas d’HPM ni de SPM
Les aires ganglionnaires : cervicales ; sus-claviculaires ; auxiliaires ; épitrochléennes ; inguinales sont
toutes libres.
L’examen ORL est normal.
L’examens uro-génital comprenant un examen sénologique, un examen des OGE ; un TR et un TV a
été différé.
L’examen neurologique démontre une patiente consciente 15/15 sur l’échelle de Glasgow ; bien
orientée dans le temps et l’espace et pas de déficit sensitivo-moteur.
L’examen de l’appareil locomoteur : articulations libres, pas de douleur ni de craquement à la
mobilisation des membres.
Conclusion clinique :
Syndrome d’épanchement pleural liquidien droit chez une femme jeune de 22 ans sans antécédents
particuliers, et qui présente une altération de l’état général depuis 2 mois avec amaigrissement,
anorexie et asthénie le tout évoluant dans un contexte apyrétique et qui, à noter, présente à l’examen
clinique une sensibilité abdominale diffuse.
Diagnostics à évoquer :
1. Pathologie maligne :
a. Une tumeur pelvienne : de l’ovaire avec atteinte abdominale donnant une pleurésie dans
le cadre du syndrome de Demons Meigs
b. Une origine maligne à rechercher avec détermination pleurale secondaire
c. Une origine maligne primitive de la plèvre : mésothéliome pleurale mais pas d’exposition
à l’amiante.
2. Pathologie infectieuse :
a. Une tuberculose pleuro-pulmonaire avec atteinte digestive
b. Une actinomycose ;
3. Pathologie inflammatoire systémique :
a. Polyarthrite rhumatoïde : arguments en défaveur vu l’absence d’arthrite ou d’arthralgies
ou de signes extra pulmonaires associées et le caractère uni latéral de la pleurésie.
b. Un lupus érythémateux systémique : le faisceau d’arguments selon les critères d’ACR
1987 ne sont pas réunis
c. Une sarcoïdose : cause rare mais possible, absence de localisations cutanée,
ganglionnaire, ORL.
Radiographie standard de face du thorax
Figure 1 Radiographie du thorax de face du 5 mars
Figure 2 Radiographie thoracique de face du 17 mars
Figure 3 Rx Thorax du 30 mars
Figure 4 Rx thorax du 13 avril
Figure 5 Rx thorax du 21 avril

Aspect radiologique ( Rx du 21 Avril ) : Opacité de densité hydrique, homogène, à limite supérieure

concave, limite inférieure effaçant la coupole diaphragmatique, à limite externe pariétale, à limite
interne effaçant le bord du cœur, comblant le CDS faisant évoquer une opacité de type pleural.
Conclusion radio clinique :
Pleurésie de grande abondance et récidivante chez une patiente âgée de 22, sans ATCDs pathologiques
particuliers qui s’est révélée il y a 2 mois par l’installation progressive d’une dyspnée stade mMRC
s’aggravant au moindre effort associée à une toux sèche sans aucun autre signe respiratoire ou extra
respiratoire associé, le tout évoluant dans un contexte apyrétique et d’AEG faite d’ashténie, anorexie
et un amaigrissement chiffré à 6 Kg et chez qui l’examen clinique retrouve un syndrome
d’épanchement liquidien pleural droit.
Discussion diagnostique proposée par le médecin :
1. Détermination thoracique d’une hémopathie maligne : LH / LNH
2. Métastase pleurale d’un néo extra thoracique : gynéco ORL
3. Tuberculose pleurale
Suivi de la Prise en charge spécialisée de la patiente :
29 Avril : au cours de sa 4ème PB Pleurale, la patiente a présenté un choc vagal. Le geste a été reporté
pour demain.
30 Avril :
L’étude immunohistochimique de la 2ème PBP montre que les cellules tumorales exprimment le TTF1,
cytokératine AE1/AE3 et n’exprimant ni P4O ni la calrétininte ni le podoplanine.
Conclusion anatomopathologique : localisation pleurale d’un carcinome peu différencie & invasif en
faveur d’un adénocarcinome.
Examen ORL refait : doute sur un nodule lobaire supérieur droit, mobile à la déglutition.
04 Mai : Bronchoscopie souple
Infiltration d’allure tumorale de la lobaire moyenne droite, présence d’une granulation en amont de
l’éperon de la lobaire inférieure qui est épaissie et infiltrée. Par ailleurs, inflammation du 3ème degré
diffuse des bronches gauche et de la lobaire supérieure droite. Carène épaissie et évasée.
05 Mai : Echographie abdomino-pelvienne :
Aspect échographie d’une discrète hépatomégalie homogène, sans autre anomalie décelable sur cet
examen.
Echographie cervicale : aspect échographique d’une glande thyroïde de taille normale, siège
de deux nodules dont le plus péjoratif est lobo-isthmique gauche, pouvant être classé TIRAD 4.
18 Mai :
TEP-Scan : atteinte ganglionnaire : cervicale, médiastinale, axillaire, mammaire interne, intercostale,
lomboaortique et iliaque primitive associée à des lésions pulmonaires bilatérales et pleurales droites
avec un aspect de lymphangite faisant plutôt suspecter un lymphome en premier.
A savoir :
Gene Xpert réalisée : MTB non détecté.
Examen cytobactériologique d’un liquide pleural :

 Examen macroscopique : jaunâtre avec aspect limpide.

 Examen cytologique : hématies > 10 000 ; Leucocytes > 100 ; PNN : 20 %, Lymphocytes :
80%
 Etude biochimique : Protéines : 50,50 g/L ; LDH : 222 UI/L ; Glucose : 0.95 ; Etude
bactériologique : absence de germes, cultures stériles.