Cas clinique

Résident senior
Histoire de la maladie
 H, 60 ans consulte pour dysphagie évoluant
depuis 6 mois , d’abord intermittente , elle est
devenue quotidienne depuis 15 jours et
prédomine pour les solides .
 Pas de régurgitations , ni hypersialorrhée , ni

douleurs thoraciques , ni fausses routes , ni

toux nocturne .
 EG conservé malgré amaigrissement de 6kg ce

dernier mois .
 Il fume un paquet de cigarettes brunes par jour

depuis 30 ans.
Examen physique
 Poids 58 kg pour une taille de 1,62 m
 Pas d’ADP sus claviculaire
 Lobe droit du foie légèrement augmenté de

volume , bord inf. un peu mousse de

consistance normale , débordant de 3cm le
rebord costal sur la ligne médioclaviculaire .
 Pas de signes d’insuffisance hépatocellulaire,

ni d’HTP.
 TR normal .
1/Quel examen complémentaire
faut-il faire pour confirmer le
diagnostic probable ?

2/Quels renseignements peut-il

apporter en plus de ce diagnostic?
 Réponse
 1/ le seul examen à pratiquer est une FOGD.
Devant cette symptomatologie de cancer déjà
évolué, elle trouvera aisément la lésion et
recherchera une 2ème cancer.
 2/Elle appréciera :

◦ la distance entre les arcades dentaires et les pôles

sup et si possible inférieure de la tumeur.
◦ une fistule avec les voies aériennes peut également
être découverte .
◦ Elle permettra surtout de réaliser des biopsies
multiples .
 Résultats de la FOGD
 Lésion partiellement obstructive laissant une
lumière de 12 mm franchissable par
l’endoscope .
 Pôles sup et inf. sont situés à 27 et 31 cm des

arcades dentaires. Pas de lésion associée .

 Histologie : cancer épidermoïde moyennement

différencié.
3/ Quel est la prévalence du cancer épidermoïde parmi les tumeurs malignes de l’œsophage ?

4/Quels sont les agents étiologiques?

5/Existe-t-il dans certains cas une possibilité de prévention ou de dépistage précoce ?

 Réponse
 3/Le cancer épidermoïde de l’ œsophage représente
75à 95% des TM de cet organe .
 4/ Les facteurs étiologiques sont l’alcool et le tabac. Il
existe une relation linéaire entre le logarithme du RR
de cancer de l’œsophage et la consommation d’alcool
d’une part, et celle de tabac d’autre part . Les deux
risques ne s’additionnent pas , mais se multiplient.
 5/Dépistage précoce :
◦ Surveillance FOGD annuelle des patients opérés d’un cancer
ORL.
◦ Lésions caustiques de l’œsophage : risque de carcinome
épidermoïde après un délai moyen de 40 ans .
◦ Syndrome de Plummer-Vinson ( dysphagie sidéropénique) se
complique dans 5% des cas de cancer épidermoïde de
l’œsophage.
◦
Explorations
 Le malade est hospitalisé et les examens
suivants sont entrepris :
1. Hémogramme, groupage, azotémie , glycémie,
cholestérolémie, bilan hépatique , uricémie ,
ionogramme sanguin, ACE, crase sanguine,
2. Radio thoracique face et profil,
3. TDM thoraco-abdominale
4. Examen ORL complet avec pharyngoscopie et
laryngoscopie ,
5. bronchoscopie , dosage des gaz du sang et
EFR.
6. ECG + échocœur.
6/Classez les examens précédents
en fonction de la catégorie des
renseignements qu’ils apportent ?
Réponse
 Les examens demandés visent à préciser :
◦ L’extension locorégionale et métastatique de la
tumeur ;
◦ À rechercher une autre tumeur épidermoïde
◦ À pratiquer un bilan général comportant en
particulier une évaluation de l’état hépatique,
nutritionnel et immunitaire ainsi que l’état
respiratoire.
 Réponse
 Les examens jugeant l’extension locorégionale sont :
◦ Outre l’existence d’une paralysie récurrentielle
◦ Radio du thorax F+P ( élargissement médiastin,
épaississement espace rétrotrachéal , masse ganglionnaire
médiastinale, épanchement pleural ou M+ pulmonaires).
◦ Fibroscopie trachéobronchique ( refoulement ou
envahissement de l’arbre trachéobronchique)
◦ TDM thoracique recherche :
 la disparition du plan graisseux entre T et structures
adjacentes .
 Bourgeon tumoral dans la lumière trachéobronchique ;
 Épaississement de la paroi de l’AO et de l’oreillette gauche
 ADP médiastinales et sus-mésocoliques.
 L’exploration de la fonction respiratoire se justifie également
par le tabagisme du patient et l’abord thoracique en cas
d’intervention chirurgicale.
 Réponse
 Les examens jugeant l’extension métastatiques sont :
◦ En dehors des localisations pulmonaires
◦ L’ETG et/ou la TDM abdominale . Cette dernière
recherchera des ADP cœliaques, des M+ hépatiques.
◦ Autres M+ fonction des données cliniques
(scintigraphie osseuse, TDM cérébrale).
◦ Dosage ACE
 Autre tumeur épidermoïde ( 12 à 20%) :
◦ Examen ORL complet + clichés thoraciques
 Bilan général recherchera :
◦ Tares cardiaque, rénale, un diabète ,état hépatique +++
◦ État nutritionnel et immunitaire car répercussion sur
morbimortalité opératoire .
 7/ Doit-on pratiquer
d’autres explorations
dans le cadre
du bilan préthérapeutique ?
 Réponse
 T.O.G.D : localise la tumeur par rapport aux repères anatomiques (qui sont
l’orifice sup du thorax à 21 cm des arcades, le bord sup du bouton Ao à
24 cm, la veine pulmonaire inf à 31-32cm) , permet la mesure de sa
longueur, note une désaxation éventuelle (signe péjoratif), apprécie les
dimensions de l’estomac.

 Echoendoscopie ( examen de 2ème intention en l’absence de M+).

L’échoendoscopie par minisonde de haute fréquence permet seule de poser
le diagnostic de cancer superficiel et d’indiquer un traitement endoscopique.

 TEP –Scanner : a une plus grande précision diagnostique que l’association

scanner -échoendoscopie pour la détection des métastases à distance :
Il a sa place lorsque scanner et échoendoscopie concluent à une tumeur non
métastatique, et qu’une résection est envisagée. Il faut essayer de confirmer la
nature métastatique des anomalies repérées seulement par la TEP.
 Laparoscopie +/- échographie per-laparoscopique : son apport n’est pas
démontré pour l’ensemble des cancers de l’œsophage . Elle peut découvrir une
carcinose , une cirrhose ayant échappé aux autres examens.
Cet examen semble intéressant pour les ADK du cardia et du 1/3 inférieur de
l’œsophage.
Rappel des étages œsophagien
 Œsophage cervical :
◦ Du bord inférieur du cartilage cricoïde à l’entrée
dans le thorax, vers 19 cm des arcades dentaires.
 Œsophage thoracique :
◦ tiers supérieur : de l’orifice supérieur du thorax à la
bifurcation trachéale, à 25 cm des arcades
dentaires environ
◦ tiers moyen : sous la bifurcation trachéale, de 25 à
32 cm des arcades dentaires environ
◦ tiers inférieur, incluant l’œsophage abdominal, de
32 à 40 cm des arcades dentaires environ.
 Résultats des explorations
 Les résultats du bilan médico-chirurgical sont les suivants :
◦ Au TOGD : Tumeur sous forme d’une sténose irrégulière , mesurant 4 cm et
siégeant entre le bord sup du bouton Ao et la veine pulmonaire inférieure.
◦ Radio du thorax normales
◦ TDM : pas d’ADP ni de M+ thoracique ou abdominales
◦ Foie stéatosique mais bilan hépatique normal.
◦ Fibro. bronchique et examen ORL ne montrent pas d’envahissement
trachéobronchique ou d’atteinte des cordes vocales , ni de néoplasie
associée .
◦ EFR normale
◦ Examen CV normal
◦ Bilan nutritionnel et immunitaire correctes
◦ Constantes biologiques usuelles normales , ACE normal.
 8/Ce malade doit-il
bénéficier d’un traitement
palliatif ou curatif?

9/Lequel ?
Réponse (1)
 Ce patient qui souffre d’un Kc. épidermoïde du
1/3 moyen peu étendu du point de vue
locorégional, sans extension métastatique , ni
CI du fait du terrain doit subir un traitement
curatif .
 Le seul traitement curatif est chirurgical . Le
but est double :
◦ Guérir le patient de sa maladie cancéreuse en
réalisant l’exérèse de la tumeur et des aires
ganglionnaires éventuellement envahies .
◦ Assurer la survie la plus proche de la normale par un
rétablissement de la continuité digestive permettant
au patient de s’alimenter normalement.
Réponse(2)
 L’œsophagectomie transthoracique subtotale avec
curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire
stomachique) est la technique de référence.
 Le rétablissement de la continuité s’effectue le plus
souvent par gastroplastie isopéristaltique après
tubulisation de la GC et anastomose œsogastrique ,
plus rarement par coloplastie isopéristaltique .
 L'utilité du curage cervical n'est pas démontrée
pour les cancers sous-carinaires
 L'examen d'au moins15 gg dont 6 ganglions
médiastinaux est nécessaire à l'évaluation correcte
du statut ganglionnaire (recommandations UICC).
10/ Citez 3 techniques
d’œsophagectomie ?
Intervention de Lewis-Santy ( temps abdominal)
Intervention de Lewis-Santy ( temps thoracique )
 Intervention de Lewis-Santy
( anastomose oeso-gastrique )
Traitement réalisé chez le patient
 La patient a été opéré : il a bénéficié d’une
œsophagectomie totale avec gastroplastie
isopéristaltique .
 L’exploration peropératoire et l’examen

anatomopathologique concluent à un cancer

stade T1N1M0.
 Curage ganglionnaire

11/Quelles sont les aires

ganglionnaires intéressées
par le curage ?
Envahissement ganglionnaire
selon le siège de la tumeur

Akiyama H, Ann Surg1994

Curage ganglionnaire
Curage ganglionnaire thoracique
Curage ganglionnaire
Chez ce patient qui a bénéficié d’une intervention de Mc Keown,
12/ Quelles sont les complications postopératoires
immédiates ?

13/ Quelles sont les chances de survie ?

 Réponses
•Morbidité :25 à 30 %

•Complications postopératoires précoces:

• Fistules anastomotiques
• Complications pulmonaires
• Chylothorax
• Complications non spécifiques

• Survie globale à 5 ans 30 à 40%

Épilogue
 Suites opératoires marquées par
encombrement trachéo-bronchique
nécessitant broncho-aspiration , ainsi qu’un
épanchement pleural régressif, sans
traitement .
 Après 10 jours en SI et 20 jours dans le

service , le patient est déclaré sortant.

 Suivi régulièrement avec un recul de 2ans , il

n’y pas de signe de récidive.