CANCER DE

L’OESOPHAGE

Pr Othmane Ould M’HAIHAM

 Le cancer de l’œsophage est un des plus meurtriers du tube digestif
(20% de survie à 5 ans)
Son incidence est en nette progression.

I.GENERALITES:

- L’œsophage est le seul organe digestif s’étendant sur 3 étages , du

cou à l’abdomen.
- Dans 90% des cas, le cancer de l’œsophage est un carcinome
épidermoide.
Il est très lymphophile et envahit précocement les organes de
voisinage situés dans le médiastin (trachée , bronches et aorte).
Ces organes essentiels à la vie sont inextirpables et marquent les
limites de résection d’un cancer invasif.
II.EPIDEMIOLOGIE :
- Représente 15 % des cancers digestifs
- Responsable de 5500 décès/ an en France
- Fréquent en Asie ( Chine et Japon )
- Nette prévalence masculine ( 16/1)
- Pic de fréquence à 50 ans ( 45 – 65 ans)

III. FACTEURS DE RISQUE :

- Classiquement le tabac et l’alcool
- Le tabac plus que l’alcool
- Surtout l’association tabac-alcool
Le cancer de l’œsophage se développe presque toujours sur un terrain
particulier : patient en mauvais état général, cirrhotiques
(alcooliques) , bronchitiques chroniques ( tabac).
Il est de ce fait souvent associé à un cancer ORL ( 17% des cas)
- Comme tous les cancers épidermoides, le cancer de l’œsophage est
radiosensible.
-Les 10% restants représentent les adénocarcinomes qui se
développent sur une métaplasie de la muqueuse œsophagienne
(endobrachyoesophage) secondaires à un RGO.
- Les autres cancers de l’œsophage ( sarcomes) sont rares et ne
seront pas développés dans ce cours.
- Le modèle d’étude sera le carcinome épidermoide
L’adénocarcinome fera l’objet d’un chapitre à la marge de la
question.
IV. FACTEURS PREDISPOSANTS:

Un certain nombre de pathologies bénignes ont un rôle démontré

dans l’apparition du carcinome épidermoide de l’œsophage.
Ce sont des lésions précancéreuses.
a) Achalasie de l’œsophage:

- Le cancer est volontiers bourgeonnant et latent car il se développe

sur un œsophage dilaté.
- La dysphagie préexistante n’est que rarement modifiée , devant
tout megaoesophage, une FOGD + Biopsies est indiquée.
b) Sténose cicatricielle due aux produits caustiques:

- La dégénérescence est tardive et elle n’apparait que sur des lésions

dilatées plusieurs fois.
-La réapparition d’une dysphagie ou son aggravation sur un
œsophage caustique doit faire suspecter la dégénérescence.
c) Diverticule de l’œsophage:

La dégénérescence est exceptionnelle

d) Syndrome de Plummer- Vinson

f) Endobrachy-œsophage: sur œsophage peptique:

-C’est un facteur de risque démontré dans la survenue de
l’adénocarcinome de l’œsophage.
V. DIAGNOSTIC :

A. / CLINIQUE:

a) Signes révélateurs:

La DYSPHAGIE est le maitre symptôme, elle doit alerter et faire

pratiquer impérativement une FOGD + Biopsies.
- Au début:
La dysphagie est insidieuse et progressive
Elle peut être intermittente survenant par accès séparés
d’intervalles libres.
Parfois simple gène à la déglutition.
C’est une gène retro sternale au passage du bol alimentaire avec
accrochage des aliments solides.
- Plus tard:
La dysphagie devient permanente d’abord pour les solides (pain,
viande) , puis pour les aliments pâteux (semi-liquides)
Au stade ultime, seuls les liquides peuvent être ingérés.

b) Signes accompagnateurs:

Ils sont inconstants:

- Régurgitations alimentaires
- Hyper sialorrhée avec haleine fétide
- Douleurs retro sternales spasmodiques
- AEG
- Dysphonie ( envahissement recurrentiel ) et signes broncho-
pulmonaires.
B./EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

a) La fibroscopie avec biopsies:

- Elle seule apporte le diagnostic de certitude.

- La FOGD peut être rendue difficile par l’existence d’une sténose
infranchissable.
- Elle retrouve:
. Une prolifération tumorale: bourgeonnante saignant au moindre
contact.
. Sténose parfois importante imposant des biopsies au pole
supérieur.
. Lésions plus discrètes:
Zone dépolie légèrement verruqueuse
Erosion plane minime , érythémateuse
Ulcération.
 b) TOGD ( transit œsogastroduodénal ):

Examen classique qui reste utile en cas de sténose infranchissable.

Il donne une image de la tumeur et son étendue en hauteur.

Résultats du TOGD:

- Lésions évidentes:
. Sténose irrégulière excentrée et rigide
.Dilatation sus jacente se raccordant brusquement avec l’œsophage
normal.
.Lacune marginale, irrégulière
.Niche ulcérée à fond irrégulier (image en ménisque)
-Lésions discrètes:
. Rigidité segmentaire arrêtant l’onde péristaltique
. Accrochage permanent de la baryte en un point
. Interruption du liseret muqueux
. Petite niche ou lacune
VI . BILAN D’EXTENSION:

A. / CLINIQUE:

a) Etat général:
- Recherche d’une AEG
- Amaigrissement dénotant de l’importance du retentissement de la
dysphagie, il sera chiffré .
b) Examen abdominal:
- Palpation du foie :
. Gros foie métastatique ( maronné)
. Cirrhose ou stéatose ( terrain alcoolique)
c) Examen pulmonaire:
- Auscultation ( pathologie pulmonaire)
- Broncho-pneumopathie chronique
d) Creux sus claviculaire gauche
Recherche d’un ganglion de TROISIER
B . / BILAN D’OPERABILITE :

a) Radio thorax:
- Recherche d’une pathologie pulmonaire .
- Recherche de métastases pulmonaires
b) Echographie abdominale:
Recherche de méta hépatiques se présentant sous l’aspect de
nodules hyperéchogenes entourés d’un halot périphérique.
c) Bilan ORL:
- Recherche d’une paralysie recurrentielle , elle signe
l’envahissement du reurrent par une tumeur à développement sus
aortique
- Recherche d’un cancer ORL associé ( 17% des cas)
. Tumeur synchrone
. Tumeur fille de la bouche œsophagienne.
d) Fibroscopie trachéo- bronchique:

- Indiquée dans les cancers du 1/3 sup et du 1/3 moyen

- Recherche une complication ou un envahissement
- Biopsies systématiques.

e) Scanner thoracique:
- Envahissement de la paroi trachéale , d’une bronche ou de
l’adventice aortique.
- Rechercher des ganglions inter-trachée-bronchiques ou de la
chaine recurrentielle.
f) Scanner abdominal:

- N’est indiqué que dans les cancers du 1/3 inferieur ou du cardia.

- Recherche des ganglions cœliaques.
- Recherche des méta hépatiques.
g) IRM thoracique:

Ne semble pas supérieure à la TDM.

h) Echo endoscopie:

- Extension du cancer dans la paroi œsophagienne.

- Visualise les ganglions mediastinaux.
- Condition : tumeur non sténosée , peut être facilité par des
dilatation ou un forage endoscopique.
Les examens du bilan d’extension permettent de prévoir
l’extirpabilité de la tumeur et de la situer dans la classification TNM.

- Néanmoins tous ces examens ont leur limites et seule l’intervention

permet de juger de l’extirpabilité de la tumeur et donner un
classement TNM définitif.

Cela explique le nombre encore élevé d’interventions cliniques

exploratrices et/ou palliatives.

- Au terme de ce bilan seuls, 50% des tumeurs sont extirpables.

VI. TRAITEMENT

1/Buts:

-Supprimer la dysphagie et permettre l’alimentation

-Prolonger la survie
-Améliorer la qualité de la vie

2/ Moyens:

-La chirurgie
-Radiothérapie-radio-chimiotherapie
-Chimiothérapie
-Traitement endoscopique
A/ La chirurgie:

• Référence : oesophagectomie trans thoracique subtotale +curage

mediastinal et coeliaque+ plastie gastrique

*Alternative :

Oesophagectomie sans thoracotomie, oesophagectomie totale + pharyngo-

laryngectomie.

-Mortalité : 5 à 10%

-Morbidité : Complications pulmonaires, infectieuses : 25 à 30

-Résultats :

R0: 30% de survie à 5 ans

Adénocarcinome légèrement meilleur que le carcinome épidermoide
B/ Radiothérapie – radio chimiothérapie :

• Traitement exclusif:

-Cancer non opérable, non résecable, non métastatique

-Radiothérapie exclusive si CI à la chirurgie
-Curiethérapie à haut débit de doses: désobstruction palliative.

*Association Radio chimiothérapie + Chirurgie:

Chirurgie de rattrapage ( formes évoluées)

C/ Chimiothérapie :

- 5 Fluoro uracile, Cisplatine

- Palliative: cancers métastatiques
- Adjuvante: si atteinte ganglionnaire

D/ Traitement endoscopique:

-Curatif:
Résection muqueuse si diamètre inferieur à 2 cm
Cancer superficiel
-Palliatif:
Dilatations, prothèses, destruction ( laser, électrocoagulation)
3/ Indications:

-Œsophage cervical: Radio chimiothérapie

-Cancer inopérable/métastatique:

Radio chimiothérapie exclusive/ Rxt/ CMT

Fistule oeso-trachéale: prothèse, jéjunostomie

Dysphagie ++ : RxCTH

Dysphagie: CHT
CONCLUSION:

-Cancer fréquent

-Diagnostic tardif limitant les chances de survie

-Chirurgie lourde

-Traitement non chirurgical possible dans les stades précoces.