Goitres et nodules thyroïdiens

Journée de Médecine de famille

Dr Wafa Alaya
MCA d’Endocrinologie
 CAS CLINIQUE
• Mme ZT âgée de 41 ans, sans antécédents pathologiques
particuliers, vous consulte pour une tuméfaction cervicale
notée par sa sœur lors d’un déjeuner en famille.
• Mme ZT est anxieuse, on lui a dit que cette tuméfaction
correspond probablement à un nodule thyroïdien, et elle veut
s’assurer, il peut s’agir d’un cancer??
 CAS CLINIQUE
• Quelles sont les données cliniques qui permettent de
rattacher cette tuméfaction à la thyroïde?
A. Situation à la face antérieure du cou
B. Situation à la partie moyenne de la face antérieure du cou
C. Mobilité à la déglutition

D. Mobilité avec les mouvements de la langue

E. Caractère ferme à la palpation
 CAS CLINIQUE
• Quelles sont les données cliniques qui permettent de
rattacher cette tuméfaction à la thyroïde?
A. Situation à la face antérieure du cou
B. Situation à la partie moyenne de la face antérieure du cou
C. Mobilité à la déglutition

D. Mobilité avec les mouvements de la langue

E. Caractère ferme à la palpation
Cartilage thyroïde

Cartilage cricoïde
Goitre
 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Circonstances de découverte
• Fortuite
– Par le patient, ou son entourage
– Examen clinique systématique
– Echographie doppler cervicale, radio du thorax
• Dysfonctionnement thyroïdien
• Signes locaux: douleurs cervicales, signes de compression
• Bilan étiologiques d’adénopathie cervicales
 CAS CLINIQUE
• Quels sont les objectifs de la démarche diagnostique devant
ce nodule thyroïdien?

Caractère bénin ou malin Retentissement sur le

fonctionnement thyroïdien
 NATURE DES NODULES THYROIDIENS

Fonctionnalité
variable
(scintigraphie)
 NATURE DES NODULES THYROIDIENS

Fonctionnalité
variable
(scintigraphie)
 NATURE DES NODULES THYROIDIENS

Fonctionnalité
variable
(scintigraphie)
 CAS CLINIQUE
• Quelles données recueillir à l’examen clinique ?
 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Examen clinique
a. interrogatoire
– Origine géographique
– Antécédents familiaux de maladies thyroïdiennes ou
auto-immunes
Terrain

– Antécédents d’irradiation cervicale

– Antécédents familiaux de cancer thyroïdiens
– Facteurs favorisants: grossesse, puberté, choc affectif
– Date d’apparition et évolutivité
lui-même

– Signes compressifs: dysphagie, dyspnée, dysphonie

Nodule

– Douleur cervicale

– Signes de dysfonctionnement thyroïdien

 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
b. Examen physique
b- 1- Région cervicale • préciser les caractères de la
masse
– Consistance, Sensibilité
– Limites, localisation,
nombre, taille
Inspection – Fixité aux plans
profonds ou superficiels
– Palpation des aires
ganglionnaires

b- 2- Examen général
• Signes de dysthyroïdie
• AEG
palpation
 III- DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

b. 2- Signes de compression
• Syndrome cave supérieur
• Syndrome de Claude-Bernard-Horner

b- 3- Examen général
• Signes de dysthyroïdie
• AEG
 CAS CLINIQUE
• Notre patiente
– Originaire de Sidi Bouzid

– Sœur ayant un goitre nodulaire

– Pas d’antécédents de cancer dans la famille ni d’irradiation cervicale
– Pas de signes d’hypo ni hyperthroidie

– Pas de signes de compression cervicale

– Examen physique: 2 nodules thyroïdiens lobaires gauches

centimétriques et 1 droit de ֘ 2,5 cm, tous fermes indolores bien
limités mobiles. Adénopathies infra-centimétriques jugulaires droites.
 CAS CLINIQUE
• Quels sont les arguments en faveur de la bénignité de ces
nodules thyroïdiens
A. Caractère multi-nodulaire du goitre
B. Ethyroïdie clinique
C. Absence d’antécédents familiaux ou personnels à risque

D. Caractère bien limité

E. Pas de signes de compression cervicale

 CAS CLINIQUE
• Quels sont les arguments en faveur de la bénignité de ces
nodules thyroïdiens
A. Caractère multi-nodulaire du goitre
B. Euthyroidie clinique
C. Absence d’antécédents familiaux ou personnels à risque

D. Caractère bien limité

E. Pas de signes de compression cervicale

 Marqueurs cliniques de risque de malignité en présence
d’un nodule thyroïdien

Marqueurs en rapport avec le Marqueurs en rapport avec le

terrain
• Âge < 16 ans ou > 65 ans
• Sexe masculin
• Antécédents familiaux de
cancer de la thyroïde
• Antécédent personnel
d’irradiation cervicale
nodule
• Nodule récemment apparu
ou rapidement évolutif
• Nodule dur, irrégulier ou
fixé
• signes de compression
cervicale
• Adénopathie satellite
 CAS CLINIQUE
• Quels examens complémentaires demander systématiquement
en première intention chez notre patiente?
A. Echographie cervicale
B. TSH
C. Ac anti R-TSH

D. Scintigraphie thyroïdienne Tc99

E. Cytoponction nodulaire à l’aiguille fine

 CAS CLINIQUE
• Quels examens complémentaires demander systématiquement
en première intention chez notre patiente?
A. Echographie cervicale
B. TSH
C. Ac anti R-TSH

D. Scintigraphie thyroïdienne Tc99

E. Cytoponction nodulaire à l’aiguille fine

Étiologies des nodules thyroïdiens avec TSH normale ou
augmentée
 CAS CLINIQUE TSH normale
Echographie cervicale

- Thyroïde augmentée de taille, multi-nodulaire avec deux nodules

centimétriques spongiformes lobaires gauches et un nodule lobaire
droit solide de 2,8 cm de grand axe hypo-echogène, hétérogène,
bien limité, entouré d’un halo hypo-échogène complet, à double
vascularisation centrale et périphérique

-Adénopathies jugulo-carotidiennes droites infra-centimétriques

d’allure inflammatoire

Conclusion Trois nodules lobaires gauches EU TIRADS 2 et un nodule

lobaire droit EU TIRADS 4
 CAS CLINIQUE
• Quelles sont les données échographiques qui font suspecter la
malignité du nodule lobaire droit?
A. Caractère solide
B. Caractère hypo-échogène
C. Taille

D. Vascularisation centrale et périphérique

E. Adénopathies satellites d’allure inflammatoire

 CAS CLINIQUE
• Quelles sont les données échographiques qui font suspecter la
malignité du nodule lobaire droit?
A. Caractère solide
B. Caractère hypo-échogène
C. Taille

D. Vascularisation centrale et périphérique

E. Adénopathies satellites d’allure inflammatoire

 Signes échographiques en faveur de la malignité d’un
nodule thyroïdien

• Hypoechogénicité

• Microcalcifications

• Contours flous ou pas de halo

• Plus haut que large

Signification du score EU TIRADS et stratification du risque de malignité
Signification du score EU TIRADS et stratification du risque de malignité
Signification du score EU TIRADS et stratification du risque de malignité
Signification du score EU TIRADS et stratification du risque de malignité
Tableau I : signification du score de TI-RADS et stratification du risque
de malignité
 CAS CLINIQUE
• Goitre multinodulaire, nodule prédominant EU TIRADS 3 /

TSH normale
• Quelle est l’étape suivante?
A. Traitement chirurgical
B. Dosage de la calcitonine

C. Scintigraphie thyroïdienne Tc99

D. Cytoponction nodulaire à l’aiguille fine

E. Dosage des anticorps anti-TPO

 CAS CLINIQUE
• Goitre multinodulaire, nodule prédominant EU TIRADS 3 /

TSH normale
• Quelle est l’étape suivante?
A. Traitement chirurgical
B. Dosage de la calcitonine: discutable, systématique si chirurgie prévue

C. Scintigraphie thyroïdienne Tc99

D. Cytoponction nodulaire à l’aiguille fine

E. Dosage des anticorps anti TPO

 CAS CLINIQUE
• La cytoponction à l’aiguille fine d’un nodule thyroidien
A. Permet une étude histologique de ce nodule

B. Est systématique devant tout nodule thyroidien

C. Est indiquée si nodule> 2cm
D. Est indiquée devant un contexte à risque

E. Est indiquée devant un nodule à risque

 CAS CLINIQUE
• La cytoponction à l’aiguille fine d’un nodule thyroïdien
A. Permet une étude histologique de ce nodule

B. Est systématique devant tout nodule thyroïdien

C. Est indiquée si nodule> 2cm
D. Est indiquée devant un contexte à risque

E. Est indiquée devant un nodule à risque

 Tableau 2 : système de Bethesda 2010
Terminologie Risque de cancer

Non diagnostique ?

Bénin 1. 3%

Lésion folliculaire de signification indéterminée 1. 15%

Néoplasme folliculaire/ néoplasme folliculaire à Cs 15- 30%

oncocytaires
Suspect de malignité 60- 75%

malin 97- 99%

 CAS CLINIQUE
• Chez notre patiente, la cytoponction était « non diagnostique »

Que faire?
2ème Cytoponction echoguidée à 3 ou 6mois
 CAS CLINIQUE
• Chez notre patiente, la cytoponction échoguidée a montré

Un aspect bénin
 CAS CLINIQUE
• Dans notre contexte, la cytoponction échoguidée ou non n’est
pas toujours disponible
Que faire?
Surveillance
clinique 1 fois tous les six mois puis tous les ans
échographique 1 fois à 6 mois puis tous les deux à trois ans
 CAS CLINIQUE
• Goitre multinodulaire, nodule prédominant EU TIRADS 3 /

TSH normale
Quels diagnostics étiologiques évoquer?
✔ Thyroïdite de Hashimoto
✔ Goitre endémique par déficit en iode
 IV- ÉTIOLOGIES

❖ Goitre simple (grossesse, puberté)

❖ Goitre endémique (carence iodée)

❖ Thyroïdites

❖ Maladie de Basedow

❖ Cancer thyroïdien

❖ Troubles de l’hormonosynthèse
 CAS CLINIQUE

Le caractère bénin ou malin d’un nodule thyroidien

✔ Diagnostic de PRÉSOMPTION sur des arguments cliniques,

échographiques et cytologiques
✔ Le diagnostic de certitude est HISTOLOGIQUE
✔ Cette démarche permet de réduire les interventions chirurgicale
• Devenir des nodules thyroïdiens

▪ Taille

Diminution spontanée du volume dans 30 % des cas

Stabilisation dans 30 % des cas
Augmentation de volume dans 30 %, après au moins 3 ans

▪ La transformation maligne d’une tumeur bénigne

• Incertaine et rare
• Prise en charge d’un nodule plutôt bénin, TSH normale

– Surveillance au long cours clinique, échographique et

hormonale (TSH) ± cytologique

– Le traitement freinateur par la Lthyroxine

• Objectif: réduire la taille du nodule, prévenir l’apparition d’autres nodules
• Non systématique
• Objectif: TSH: 0,3- 0,6 mU/l
• À arrêter au bout de 6 mois si objectif non atteint
• EI: cardiaques et osseux
• CI: ostéoporose, pathologie cardiaque

– Si nodule > 3cm→ chirurgie vue le risque de compression

• Indications du traitement chirurgical
▪ La chirurgie est indiquée devant

• un nodule malin ou suspect de malignité

• Signes de compression

• l’apparition secondaire de signes cliniquement,

échographiquement ou cytologiquement suspects.
 CAS CLINIQUE
• Si: Nodule thyroïdien / TSH basse

• Quelle est l’étape suivante?

A. Traitement chirurgical
B. Dosage de la calcitonine

C. Scintigraphie thyroïdienne Tc99

D. Cytoponction nodulaire à l’aiguille fine

E. Dosage des anticorps anti-TPO

 CAS CLINIQUE
• Si: Nodule thyroïdien / TSH basse

• Quelle est l’étape suivante?

A. Traitement chirurgical
B. Dosage de la calcitonine

C. Scintigraphie thyroïdienne Tc99

D. Cytoponction nodulaire à l’aiguille fine

E. Dosage des anticorps anti-TPO

 DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Scintigraphie thyroïdienne
– Technétium 99 (moins irradiant et moins cher) ou Iode 131
– Mesure du taux de fixation du radiotraceur
Teste la fonctionnalité de la thyroïde
Nodule chaud non extinctif
 Évaluation initiale des nodules thyroidiens

ou aigue
 Évaluation initiale des nodules thyroidiens

ou aigue
 Comparaison des différents cancers thyroidiens
K papillaire K vésiculaire CMT K anaplasique
Fréquence +++ ++ + +/-
Symptômes Flush,
particuliers diarrhée
Calcitonine → → ↑ →
Scintigraphie Froid Froid Froid Froid
Cytologie Oui Non Oui Oui
contributive
Traitement Chirurgie, IRA Chirurgie, IRA Chirurgie Chirurgie,
radiothérapie,
chimio
Pronostic Bon Bon Moins bon Effroyable
Surveillance Tg, Tg, calcitonine
scintigraphie scintigraphie
 Comparaison des différents cancers thyroidiens
K papillaire K vésiculaire CMT K anaplasique
Fréquence +++ ++ + +/-
Symptômes Flush,
particuliers diarrhée
Calcitonine → → ↑ →
Scintigraphie Froid Froid Froid Froid
Cytologie Oui Non Oui Oui
contributive
Traitement Chirurgie, IRA Chirurgie, IRA Chirurgie Chirurgie,
radiothérapie,
chimio
Pronostic Bon Bon Moins bon Effroyable
Surveillance Tg, Tg, calcitonine
scintigraphie scintigraphie
 Comparaison des différents cancers thyroidiens
K papillaire K vésiculaire CMT K anaplasique
Fréquence +++ ++ + +/-
Symptômes Flush,
particuliers diarrhée
Calcitonine → → ↑ →
Scintigraphie Froid Froid Froid Froid
Cytologie Oui Non Oui Oui
contributive
Traitement Chirurgie, IRA Chirurgie, IRA Chirurgie Chirurgie,
radiothérapie,
chimio
Pronostic Bon Bon Moins bon Effroyable
Surveillance Tg, Tg, calcitonine
scintigraphie scintigraphie
 Comparaison des différents cancers thyroidiens
K papillaire K vésiculaire CMT K anaplasique
Fréquence +++ ++ + +/-
Symptômes Flush,
particuliers diarrhée
Calcitonine → → ↑ →
Scintigraphie Froid Froid Froid Froid
Cytologie Oui Non Oui Oui
contributive
Traitement Chirurgie, IRA Chirurgie, IRA Chirurgie Chirurgie,
radiothérapie,
chimio
Pronostic Bon Bon Moins bon Effroyable
Surveillance Tg, Tg, calcitonine
scintigraphie scintigraphie
 CONCLUSION
• Nodules thyroïdiens: motif fréquent de consultation,
prédominance féminine, bénin dans la majorité des cas
• Démarche diagnostique:
– déterminer le caractère bénin ou malin de la lésion,
– rechercher une dysfonction thyroïdienne.

• Les éléments d’orientation sont: cliniques, échographiques et

cytologiques.
• La décision thérapeutique repose sur un faisceau d’arguments.
• Une surveillance prolongée est nécessaire aussi bien pour les
nodules non opérés que pour les cancers thyroïdiens opérés.