MANUEL DIAGNOSTIQUE ET

TRAITEMENT
écrit 2017
révisé 2020
Alors, les justes lui demanderont: “Mais, Seigneur, quand
t’avons-nous vu avoir faim, et t’avons-nous donné à manger? Ou
avoir soif, et t’avons-nous donné à boire? Ou étranger et t’avons
nous accueilli? Ou nu, et t’avons-nous vêtu? Ou malade ou
prisonnier, et sommes-nous venus te rendre visite?”
Et le roi leur répondra: “Vraiment, je vous l’assure: chaque fois
que vous avez fait cela au moindre de mes frères que voici, c’est à
moi-même que vous l’avez fait.” —Matthieu 25:37-40

L’Hôpital Espoir de Kibuye est une institution de l’Université Espoir

d’Afrique et l’Eglise Méthodiste Libre du Burundi

MISSION
Être une source de glorification de Dieu à travers:
- Les soins physiques et spirituels de qualité accessible à tous et
- La formation des professionnels de santé et des disciples de
Jésus-Christ

VISION
Développer un hôpital universitaire chrétien d’excellence où l’amour
de Dieu se manifeste envers ses créatures

VALEURS FONDAMENTALES
1. Le Patient premièrement: se sacrifier, se donner aux patients
2. L’amour pour Dieu et pour nos prochains: respect mutuel,
compassion, bienveillance
3. L’excellence: dans tous qu’on fait
4. L’intégrité: honnêteté, sans corruption, sans vol, vigilance
5. Le diligence: régularité du travail, assiduité
6. La responsabilité: intendance, respect des biens de l’hôpital
7. La technologie appropriée: soutenabilité
8. L’inspiration de la Bible

2
Edité par (classé par ordre alphabétique)

Dr. BANKS Logan, Médecine de Famille

Dr. FADER Jason, Chirurgie Générale
Dr. HARLNG Jennifer, Pédiatrie
Dr. HARLING Michael, Chirurgie Générale
Dr. JOHN Théodore, Chirurgie Générale
Dr. MASHIMANGO, Ladislas, Généraliste
Dr. MCLAUGHLIN Eric, Médecine de Famille
Dr. MCLAUGHLIN Rachel,
Obstétrique-Gynécologie Dr. NIYUKURI Alliance,
Chirurgie Générale
Dr. PFISTER Alyssa, Pédiatrie et Médecine Interne
Dr. WENDLER Carlan, Médecine d’Urgence

REMERCIEMENTS
- A la direction et tout le personnel de l’Hôpital Espoir de Kibuye,
pour leurs soins continuels de nos patients
- A tous nos collègues, les médecins, pour leurs contributions à ce
manuel

3
 4

TABLE OF CONTENTS
GENERAL 8 1.1 LES PARAMETRES VITAUX NORMAUX 8 1.2 LES
PERFUSIONS INTRAVEINEUSES 8 1.3 LES ANTIBIOTIQUES 9 1.4
MEDICAMENTS COURAMMENTS UTILISÉS 11 1.5 LES ANTALGIQUES 11
1.6 EXAMEN NEUROLOGIQUE 12 1.7 PALUDISME 18 1.8 ANEMIE 19 1.9
MORSURE DE SERPENT 19

MEDECINE INTERNE 20 2.1 SYNDROME OEDEMATO-ASCITIQUE

20 2.2 INSUFFISANCE RENALE 20 2.3 INSUFFISANCE CARDIAQUE 21 2.4
INSUFFISANCE HEPATIQUE 22 2.5 HYPERTENSION ARTERIELLE
MALIGNE 22 2.6 HYPERTENSION ARTERIELLE: SUIVI EN AMBULATOIRE
23 2.7 FIBRILLATION AURICULAIRE 23 2.8 RHUMATISME ARTICULAIRE
AIGU 24 2.9 AVC 24 2.10 DIABETE DECOMPENSE 25 2.11 DIABETE: SUIVI
en AMBULATOIRE 25 2.12 SYNDROME NEPHROTIQUE / NEPHRITIQUE 26
2.13 CRISE D’ASTHME / CRISE DE BPCO 26 2.14 GASTRITE/UGD 27 2.15
ARVs 27 2.16 TUBERCULOSE 28 2.17 MENINGITE 28

PEDIATRIE 29 3.1 GASTROENTÉRITE ET DYSENTÉRIE 29 3.2

BRONCHIOLITE 29 3.3 PNEUMONIE 30 3.4 CROUP (LARYNGOTRACHEITE)
30 5
3.5 ASTHME 31 3.6 OTITE MOYENNE AIGUË 31 3.7 CONVULSIONS 31 3.8
MÉNINGITE 32 3.9 INFECTION URINAIRE 32 3.10 SEPTICÉMIE ET CHOC
33 3.11 DRÉPANOCYTOSE 33 3.12 CARDIOPATHIE CHEZ LES ENFANTS
34 3.13 SYNDROME OEDEMATO-ASCITIQUE 34 3.14 DIABÈTE TYPE 1 34
3.15 MALNUTRITION AIGUE SEVERE 34

NEONATALOGIE 35 4.1 ADMISSION 35 4.2 ANTIBIOTIQUES 35 4.3

AMINOPHYLLINE 36 4.4 L’ALIMENTATION 36 4.5 CONSTIPATION 36 4.6
VOMISSEMENTS 37 4.7 CONVULSIONS 37 4.8 DETRESSE
RESPIRATOIRE 37 4.9 CONGESTION NASALE 37 4.10 JAUNISSE 38 4.11
SORTIE 39

OBSTETRIQUE 40 5.1 TRAVAIL PRÉMATURÉ 40 5.2 RUPTURE

PRÉMATURÉ DES MEMBRANES AVANT TERME 41 5.3 RUPTURE
PRÉMATURÉ DES MEMBRANES À TERME 42 5.4 DÉCLENCHEMENT DU
TRAVAIL 42 5.5 PTME PENDANT LE TRAVAIL ET L’ACCOUCHEMENT 43
5.6 PRÉ-ÉCLAMPSIE ET ÉCLAMPSIE: 44 5.7 SAIGNEMENT VAGINAL EN
 DÉBUT DE GROSSESSE: 46 5.8 SAIGNEMENT VAGINAL EN FIN DE
GROSSESSE 47 5.9 HÉMORRAGIE POST-PARTUM 48 5.10 INDICATIONS
POUR LES CÉSARIENNES 49

6
5.11 FIÈVRE PENDANT LA GROSSESSE / LE TRAVAIL 49 CHIRURGIE

50 6.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES SERVICES 50 6.2

INFORMATIONS GENERALES SUR LE PATIENT 52 6.3 PAROLES DE
SAGESSE 53 6.4 EVALUATION PREOPERATOIRE 53 6.5 EVALUATION DES
TRAUMATISMES 54 6.6 LACERATIONS 55 6.7 SUTURES 55 6.8 FLUIDES
ANTISEPTIQUES 55 6.9 TRAUMATISME CRANIEN 56 6.10 EVALUATION DE
LA DOULEUR ABDOMINALE 56 6.11 ENDOSCOPIE 57 6.12 HERNIE 58 6.13
FIEVRE POST-OPERATOIRE 59 6.14 BRÛLURES 59 6.15 GREFFE DE PEAU
60 6.16 SOINS AUX PARAPLEGIQUES 60 6.17 VP SHUNTS 60 6.18
PROSTATE 61 6.19 MALFORMATION ANORECTAL 61

ORTHOPEDIQUE 62 7.1 LIRE UNE RADIOGRAPHIE 62 7.2

FRACTURES OUVERTES 62 7.3 CLASSIFICATION SALTER-HARRIS 62 7.4
GESTION GENERALE DES FRACTURES 63 7.5 TRAITEMENT SPECIFIQUE
DES FRACTURES 64 7.6 OSTEOMYELITE 66

GENERAL
1.1 LES PARAMETRES VITAUX NORMAUX
FC FR TA(S) TA(D)

Prematuré 120-170 40-75 55-75 35-45

nouveau-né

0-3 mois 100-150 35-55 65-85 45-55

3-6 mois 90-120 30-45 70-90 50-65

 6-12 mois 80-120 25-40 80-100 55-65

1-3 ans 70-110 20-30 90-105 55-70

3-6 ans 65-110 20-25 95-110 60-75

6-12 ans 60-95 14-22 100-120 60-75

>12 ans 55-85 12-18 110-135 65-85

1.2 LES PERFUSIONS INTRAVEINEUSES

Quel soluté?
G10 ou G5: avantages: éviter hypoglycémie, perfusion de choix pour administration de
Quinine IV; inconvénients: sans tonicité adéquate pour remplissage, peut causer
hyponatrémie dangereuse. NE PAS DONNER en flash.
NS ou RL: avantages: isotonique pour élever TA/remplissage adéquate; inconvénients: RL
peut causer hyperkalémie si anurie (ex. IR sévère)
Sang: en cas d’anémie sévère, normalement Hb<5 ou signes de décompensation
(10-20cc/kg pour les enfants) (Hgb <6 si drépanocytose ou MAS, ou <7 si femme
enceinte)

Combien?
- Remplacement: si ↓TA/choc, donner NS/RL en flash jusqu’à stabilisation des
paramètres (souvent 1 à 2 litres chez les adultes, 20cc/kg chez les enfants, répéter si
nécessaire) (voir Gastroentérite pour Plan A/B/C)
- Maintenance (besoin de base): Pour éviter déshydratation si le patient ne bois pas bien
- Calculer 4cc/kg/h pour 0-10kg, 2cc/kg/h pour 11-20kg, 1cc/kg/h pour >20kg - ex.
poids de 17kg=54cc/kg/h (40+14) ou 432cc ⩝8H
- ex. poids de 43kg=83cc/kg/h (40+20+23) ou 500 ⩝6H
- Besoin de base augmente en cas de ↑perte (diarrhée, vssts, fièvre, tachypnée…),
↓ en cas de surcharge
- Choix de soluté: Normalement G10/NS (ou RL) alterné/mixed
- Surveiller (débit urinaire, poids, signes de déshydratation/surcharge) et adapter -
Urine normale: ≥0.5cc/kg/h pour adulte, ≥1cc/kg/h pour enfant, ≥2cc/kg/h pour
nouveau-né
- Si le patient a besoin de Nutrition, considérer sonde NG avec administration de
l’alimentation (NB. G10 n’évite pas malnutrition, seulement hypoglycémie)
8
1.3 LES ANTIBIOTIQUES
Ampicilline
• Adultes: 2g toutes les 6h
• Enfants: 150mg/kg/jour divisé q8h
• Bon pour la plupart des infections gram positives sauf Staphylococcus
Amoxicilline
 • Adultes: 500mg deux fois par jour
• Enfants: 90mg/kg/jour divisé deux fois par jour
• Bon pour la plupart des infections gram positives sauf Staphylococcus
Cotrimoxazole (Bactrime)
• Adultes: 80/400 deux comprimés deux fois par jour
• Enfants: 10mg/kg/jour divisé deux fois par jour (basé sur le molécule TMP)
(sirop 40mg TMP/ 200mg SMX/ 5mL)
• Bon pour la plupart des infections gram positives y compris Staphylococcus
Céfotaxime
• Adultes: 1-2g q 8h
• Enfants: 100 ou 200 mg/kg/jour divisé toutes les 8 heures
• Doses plus élevés pour méningite
• Bon pour des infections gram positives et gram négatives
Ceftriaxone
• Adultes: 1-2g toutes les 24h (ou 2g toutes les 12h pour méningite) • Enfants: 50
ou 100mg/kg toutes les 24h (risque d’hyperbilirubinémie néonatal) • Doses plus
élevés pour méningite
• Bon pour des infections gram positives et gram négatives
Ciprofloxacine
• Adultes: 500mg deux fois par jour par voie oral ou 400mg par voie IV deux
fois par jour
• Enfants: 30mg/kg/jour divisé deux fois par jour
• Bon pour des infections gram positives et gram négatives, bon contre
Pseudomonas
• L’éviter si possible chez les enfants
Cloxacilline
• Adultes: 500mg toutes les 6h
• Enfants: 100mg/kg/jour divisé toutes les 6h
• Bon pour des infections gram positives y compris Staphylococcus
Doxycycline
• Adultes: 100mg deux fois par jour
• Contre-indiqué pour les enfants moins de 8 ans
Erythromycine
• Adultes: 500mg trois fois par jour
• Enfants: 50mg/kg/jour divisé toutes les 8h

9
Gentamicine
• Adultes: 6mg/kg toutes les 24 heures
• Enfants: 7.5mg/kg toutes les 24 heures
• Enfants atteints de malnutrition aiguë sévère: 5mg/kg toutes les 24 heures •
Nouveau-nés < 1 mois: 4mg/kg toutes les 24 heures
• Bon pour des infections gram négatives
Métronidazole
 • Adultes: 500mg toutes les 8h (par voie IV ou par voie orale)
• Enfants: 15mg/kg toutes les 8h
• Bon pour des infections anaérobiques et pour amibiase
Pénicilline V
• Adultes: 500mg toutes les 6 heures
• Enfants: 50mg/kg divisé deux fois par jour
• Bon pour des infections gram positives

Usage Typique des Antibiotiques

• Abcès dentaire: Métronidazole plus Péni V
• Perforations intestinales/opérations abdominales:
o Ceftriaxone et Métronidazole OU
o Céfotaxime et Métronidazole OU
o Ampicilline plus Gentamicine plus Métronidazole
• Infections urinaires: Cipro ou Genta
• Ostéomyélite: Cloxacilline ou Cotrimoxazole (Bactrime). Ajouter gentamicine
si drépanocytaire (pour couvrir les germes gram négatives)
• Fractures ouvertes: Voir 7.2 FRACTURES OUVERTES
• Fracture ouverte de crâne ou risque de méningite: céphalosporine de 3ème
génération (Céfotaxime, Ceftriaxone) parce qu’ils peuvent traverser la barrière
hémato-encéphalique
• Pneumonie: Ampicilline plus erythromycine

Durée des Antibiotiques:

• Plaie propre: Pas d'antibiotiques nécessaire (fermer la peau avec une suture
continue)
• Plaie propre-contaminée: Antibiotiques avant l’opération (fermer la peau avec
des sutures à points séparés)
• Plaie contaminée : Antibiotiques avant l’opération et 24heures après
l'opération (fermer la peau avec des sutures à points séparés)
• Plaie sale: Antibiotiques avant l’opération et pendant 5-7 jours après
l’opération (laisser la plaie ouverte à guérir par seconde intention) •
Ostéomyélite aiguë: 4 semaines
• Abcès dentaire: 7-10 jours. Abcès cutané: 3-5 jours
• Fractures ouvertes: Voir 7.2 FRACTURES OUVERTES

10
1.4 MEDICAMENTS COURAMMENTS UTILISÉS
Albendazole: 400 q12h ou 15 mg/kg divisé q12h
Biscodyl: 5 mg 1-2 fois/jour
Cimétidine: 400 mg toutes les 8 heures
Diazépam: 0,1 à 0,2 mg/kg IV/IM pour les enfants; 5-10 mg IV/IM adultes
Fersefol: 1 comprimé par jour ou 7mEq/kg/jour
Kétamine: 1-2 mg/kg IV ou 3-4 mg/kg IM
Oméprazole: 20 à 40 mg le matin 30 minutes avant le petit déjeuner
Paracétamol: 500-1000 mg toutes les 6 heures ou 10 mg/kg toutes les 6h. La
dose maximale est de 4 g par jour pour un adulte et de 60 mg/kg pour un
enfant

1.5 LES ANTALGIQUES

11

1.6 EXAMEN NEUROLOGIQUE

(https://www.cen-neurologie.fr/premier-cycle/examen-neurologique)

Usage: Tous les patients ayant un problème neurologique (ex. coma,

confusion, agitation, céphalée intense, paralysie, traumatisme significatif) ont
besoin d’un examen neurologique.

Au minimum, l’examen neurologique général comprend 4 éléments: 1. Score

de Glasgow
2. Réflexes pupillaires
3. Chercher raideur de la nuque
4. Motricité des 4 membres

Un examen complet comprend 7 domains principaux:

1. Examen Mental (Glasgow + orientation à personne/lieu/date)
2. Nerfs Crâniens
3. Motricité (des articulations majeurs, voir l’échelle + tonus général) 4.
Réflexes :
Ostéotendineux : bicipital (C5), stylo-radial/brachioradialis (C6), tricipital (C7),
rotulien/patellaire (L4), achiléen (S1)
Cutanés : Babinski
5. Sensibilité (au moins des 4 membres)
6. Tests de fonction du cervelet (équilibre, coordiation)
7. Marche (test du fonction global)

Un examen neurologique spécifique peut être mérité par le contexte

 clinique 12

1.6.1 EXAMEN MENTAL

ECHELLE DE GLASGOW ADULTE
Ouverture Réponse Réponse motrice Points
des yeux verbale

Aux ordres 6

Normale Orientée 5

Spontanée Confuse Evitement 4

A la demande Innapropriée Flexion stéréotypée 3
(rigidité de décorBcaBon)
A la douleur Incompréhensibl Extension 2
e stéréotypée (rigidité
décérébrée)
Nulle Nulle Nulle 1

ECHELLE DE GLASGOW ENFANT

 Ouverture Réponse Réponse motrice Points
des yeux verbale

Spontanée 6

Normale Evitement au toucher 5

(babillage)
Spontanée Irritable Evitement à la douleur 4
Au bruit Pleurs à la Flexion stéréotypée 3
douleur (rigidité de décorBcaBon)
A la douleur Grognements à Extension 2
la douleur stéréotypée (rigidité
décérébrée)
Nulle Nulle Nulle 1

13
1.6.2 NERFS CRANIENS
n° Nom du nerf crânien Fonction

1 Olfactif Odorat

2 Optique Vision, champs visuel, sensibilité de réflex pupillaire

3 Nerf Oculomoteur Motricité oculaire, contraction pupillaire

4 Trochléaire (Pathétique) Motricité oculaire (oblique supérieure)

5 Trijumeau 3 branches (ophtalmique, maxillaire,

mandibulaire), sensibilité du visage, muscles de
mastication

6 Abducens Motricité oculaire (droit externe)

7 Facial Motricité du visage, goût antérieur

 8 Vestibulocochléai Audition, équilibre
re (auditif)

9 Glossopharyngien palais, goût posterieur

10 Vague plusieurs, palais

11 Accessoire motricité de sterno-cléido-mastoïdien, trapèze

12 Hypoglosse motricité de la langue

1.6.3 MOTRICITE
Racin Muscle Group Racine Muscle Group
e

C5 Flexion du coude L2 Flexion de la hanche

C6 Extension du poignet L3 Extension du genou

C7 Extension du coude L4 Dorsiflexion de la cheville

C8 Flexion des doigts L5 Extension du grand orteil

T1 Abduction des doigts S1 Plantarflexion de la cheville

Echelle de la force musculaire

0 : aucune contraction musculaire, paralysie totale
1 : contraction musculaire palpable/visible sans mouvement
2 : mouvement actif dans le plan du lit, mail is ne peut pas résister à la pesanteur 3 :
mouvement actif, Plage de mouvement complète contre la pesanteur 4 : mouvement
actif, Plage de mouvement complète contre résistance modérée 5 : force musculaire
normale, Plage de mouvement complète contre la pleine résistance

14
Examen neurologique de la main
- Nerf radial (Extension du pouce, “levez le pouce”) - Nerf
médian (Flexion des doigts, “saisissez mon doigt”) - Nerf ulnaire
“cubital” (Abduction des doigts, “écartez les doigts”)

1.6.4 REFLEXES
Evaluation de la qualité du réflexe
Pas de réponse, absent 0+

Un peu diminué 1+

Normal, moyen 2+

Hyperactif 3+

Clonus 4+

15
1.6.5 SENSIBILITE
Dermatomes
 16
1.6.6 COORDINATION MOTRICE
Tests de fonction du cervelet (équilibre, coordiation)

Membres Supérieurs
• On demande au sujet de mettre le
bout de son index sur le bout de
son nez (ou sur le lobe de son
oreille) en partant de loin et le
plus
vite possible.

Membres Inférieurs
• On demande au sujet allongé de
mettre son talon d'un côté sur le
genou de l'autre, le plus vite
possible, puis de descendre le
long
de la crête tibiale.

1.6.7 LA MARCHE
Chercher une ataxie, spasticité,
hémiplegique, myopathique, chorée,
etc.
 17
1.7 PALUDISME
(voir Protocole National pour détails)
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/9789241549127_eng.pdf?
sequence=1)

Diagnostic
- GE ou TDR + avec un signe de gravité (ci-dessous). Si patient est gravement malade,
T3 peut être permis même si GE/TDR est négatif.
- Autres tests (ex. NFS, Créat) ne sont pas obligatoires, mais indiqués selon la
présentation
- Si GE/TDR négatif et pas de signe de gravité, T3 n’est pas recommandé
Critères de gravité: (selon MSPLS Burundi 2019)
PEC
- T3 de 1ère intention: Artesunate 2,4mg/kg IV à 0h, 12h, 24h, puis ⩝24h si >20kg, 3,0
mg/kg pour <20kg
- Surtout pour les cas de coma et hémoglobinurie (plus de risque de Quinine) - T3 de
2ème intention: Quinine 20mg/kg pdt 4h dans G10 (dose d’attaque, si pas de quinine
PO/IV depuis 24h), puis 10mg/kg pdt 4h dans G5 (dose d’entretien) ⩝8h.

18
- Relais PO: Après minimum de 24h, si le patient peut prendre PO
- 1ère intention: Coartem (artemether/lumefantrine) pdt 3j (sans tenir compte de durée
d’antipalustre IV)
- dose 2x/j: 20/120mg (5-14.9kg), 40/240mg (15-24.9kg), 60/360mg (25-34.9kg),
80/480mg (35kg ou plus)
- 2ème intention: DHA-PPQ (en cas de contre-indication ou échec)
- Alternatifs: ASAQ pdt 3j: 2-11mo (<9kg)= 1cp de 25/67.5mg; 1-5ans (9-17kg)= 1cp de
50/135kg; 6-13ans (18-35kg)=1cp de 100/270mg; >35kg=2cp de 100/270mg - 2ème
intention: Quinine pour compléter 7j (IV + PO), associé à Doxycycline 100mg
2x/j pdt 7j (sauf pour les femmes enceintes/allaitantes et les petits enfants) - Pour
 les femmes enceintes de 1er trimestre: APS: Quinine + Clindamycin (ou Quinine seule
s’il n’y a pas de Clindamycin); APG: Artesunate IV
- Pour APS causé par non-falciparum: Coartem (ou DHA-PPQ ou ASAQ)

1.8 ANEMIE
(http://www.fmpc.ac.ma/cours/hematologie/A3.1.pdf)

Clinique
- Microcytaire (VGM<80): Ferriprive (perte du sang chronique, nutritionnel, vers
intestinaux, malabsorption), thalassémie, anémie d’une maladie chronique (anémie
inflammatoire)
- Normocytaire (VGM 80-100): Hémorragie aiguë, hémolyse (palu, drépanocytose, G6PD,
CIVD…), anémie d’une maladie chronique, insuffisance rénale, aplasie médullaire,
leucémie, hypersplénism
- Macrocytaire (VGM>100): Carence en B12/Acide Folique, AZT, réticulocytose

PEC
- Selon l’étiologie (ex. Fer, Acide Folique, albendazole, Tri-thérapie, endoscopie, etc…) -
Transfusion: en cas d’anémie sévère, normalement Hb<5 ou signes de décompensation
(10-20cc/kg pour les enfants) (Hb<6 si drépanocytose ou MAS, ou <7 si femme enceinte)

1.9 MORSURE DE SERPENT

• Traiter les symptômes en offrant notamment une assistance respiratoire. Surveiller
l’examen neurologique souvent en cherchant évidence d’une paralysie. • Chercher les
signes de choc (notamment hypotension) et hémorragie et traiter avec NS ou RL en
flash (bolus) et avec des transfusions du sang total selon le besoin • Surveiller la diurèse
et évaluer pour une insuffisance rénale
• Nettoyer la plaie pour réduire le risque d’infection (soins locaux)
• Considérer une injection de sérum antivenimeux
• Administrer le vaccin anti-tétanique avant la sortie

19

MEDECINE INTERNE
2.1 SYNDROME OEDEMATO-ASCITIQUE
(http://cuen.fr/manuel/IMG/pdf/09-nephrologie_8e-edition_chap9.pdf)

Diagnostic différentiel
- ↑ Pression Hydrostatique (calibre du Veine Cave ↑)
- Insuffisance Cardiaque: OMI > ascites, TVJ, hépatomégalie, dyspnée, souffle,
déviation du choc de pointe, hyper- ou hypotension
 - Insuffisance Rénale: Anasarque, HTA, oligurie, anémie (aussi ↓ oncotique suite à
protéinurie)
- ↓ Pression Oncotique (calibre du Veine Cave ↓)
- Insuffisance Hépatique: ascites > OMI (suite à hypertension portale), ictère, circulation
collatérale, atcd d’alcool ou hépatite virale, hypotension, splenomégalie, +/-
hépatomégalie
- Syndrome Néphrotique: Anasarque, protéinurie
- Kwashiorkor

2.2 INSUFFISANCE RENALE

(http://cuen.fr/umvf/IMG/pdf/14_item_343_insuffisance_renale_aigue_ellipses_7e_ed.pdf)

Diagnostic
Utiliser la Créatinémie pour faire le calcul de Cockcroft-Gault afin d’estimer le “Clairance
de la Créatinine” (pareil à “DFG”), ce qui est la fonction rénale:

Normal > 90 cc/min; IR légère 60-90 cc/

min; IR modérée 30-60 cc/min; IR
sévère 15-30 cc/min; IR términale < 15
cc/min
N.B. Ces formules et ses designations
sont pour IR chronique, mais on peut
estimer sévérité d’IRA, même si c’est
moins précis

Etiologies:
- Pré-Rénale dite “fonctionnelle”: Trouble circulatoire comme hypotension, choc, IC,
déshydratation
- (Intra-)Rénale dite “organique”: HTA, Diabètes, Méds (Gentamycin, AINS),
Glomérulonéphrite, hémoglobinurie, aucune étiologie fonctionnelle ou obstructive qui
n’est pas bien traitée rapidement
- Post-Rénale dite “obstructive”: Retention urinaire (ex. adénome ou cancer du prostate),
cancer du col avancé, calculs urétéraux seulement si bilatéraux
- Démarche étiologique: penser à TR, TV, mise d’une sonde urinaire, échographie rénale,
Rapport Urée/Créat (si > 50, penser à étiologie fonctionnelle)

20
PEC
- Penser d’abord à corriger les étiologies pré- ou post-rénale:
- Donner un remplissage vasculaire adequate chez tout le monde sauf si surcharge est
déjà installé ou l’étiologie est déjà connue d’être irreversible
- Mettre une sonde urinaire si globe vésicale ou une suspicion d’une retention urinaire
- Usage de Lasix:
- Test au Lasix: Si remplissage est adequate ET le patient reste oligurique, donner Lasix
 80mg IV (et répéter une fois 6h plus tard) afin d’essayer de déclencher la reprise de la
diurèse. Si réussite, la diurèse va revenir même après l’action de Lasix
- Traitement des complications d’IR: (usage palliatif) pour traiter la présence de
surcharge, HTA, et/ou Hyperkaliémie
- Divers:
- IEC (ex. Captopril) pour nephro-protection si IRC est modérée (Clairance >30cc/min);
si plus sévère, IEC peut protéger mais ↑ risque d’hyperkaliémie
- Changer la posologie des médicaments si nécessaire selon la Clairance de Créatinine
- Eviter les médicaments nephro-toxique (AINS, aminosides)
- Si IR est sévère, éviter K+ dans l’alimentation (bananes, avocats)

2.3 INSUFFISANCE CARDIAQUE

(https://www.cmaj.ca/content/cmaj/suppl/2016/07/04/cmaj.140430.DC2/jamc-five
moayedi.pdf)

Diagnostic
- IC Gauche (pression ↑ en amont du coeur gauche): RESPIRATOIRE, dyspnée,
orthopnée, râles crépitants
- IC Droite (pression ↑ en amont du coeur droite): PERIPHERIQUE, OMI, ascites,
hépatomégalie, TVJ, reflux HJ
- IC Globale (la plus fréquente, ICD + ICG)
- Etiologies: HTA, valvulopathie (RAA), IDM, alcoolisme…
- Examens: Echo-coeur (peut confirmer et caractériser, voir si FEVG↓), alternatif:
Radiothorax pour chercher cardiomégalie

PEC
- Tout le monde: ↓sel, <2L fluide/jour, Lasix si surcharge (↑ si la diurèse n’est pas ↑↑↑),
quantifier diurèse, peser quotidiennement
- FEVG réduite: IEC, B-bloquants (metoprolol, carvedilol quand la crise sera finie) et
Spironolactone ↓ mortalité, Digoxin réservé pour TA↓ et fonction rénale est assez bonne
(Clairance >30)
- Cardiopathie rhumatismale: Voir 2.5 ci-dessous
- Coeur pulmonaire: ICD isolée causée par une maladie pulmonaire (ex. BPCO); donner
Lasix pour surcharge et traiter la cause pulmonaire

21
2.4 INSUFFISANCE HEPATIQUE
(http://campus.cerimes.fr/hepato-gastro-enterologie/enseignement/item228/site/html/
cours.pdf)

Clinique
Ictère, ascites/OMI, circulation collatérale, hépatosplénomégalie
Etiologies: Alcool, Hépatite B/C, Stéatose, etc.
Diagnostic: Principalement clinique par l’exclusion des autres causes. Cirrhose/IH est
possible avec une échographie normale. GOT/GPT non-spécifique, non-sensible.

PEC
PEC Générale: ↓Na, ↑protéine, <2g paracetamol/jour, éviter alcool
Complications (avec PEC):
- Encéphalopathie: T3 de facteur déclenchant, SNG et possiblement lactulose 30cc 3x/j
- Rupture de varices oesophagiennes: endoscopie, cipro ou ceftriaxone/cefotaxime x 7j
systématique, propranolol 40mg 2x/j)
- Ascites (ponction, lasix/spironolactone, ceftriaxone ou cipro si surinfection) - Syndrome
hépatorénal, Carcinome hépatocellulaire, hypoglycémie, dérangement de la coagulation

2.5 HYPERTENSION ARTERIELLE MALIGNE

(Voir Protocole aux Urgences)
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3192101/pdf/057e363.pdf)

Clinique
Définition: HTA + atteinte d’organes cible
• Indications: céphalées sévères, nausées/vomissements, défecit neurologique,
alteration d'état général, douleur thoracique, dyspnée (œdème pulmonaire), signes
d'infarctus, lombalgie atroce, oligo-anurie, urine mousseuse, épistaxis sévère
• Contre-indications: enceinte? (penser à pré-éclampsie), syndrome de sevrage,
allergie à clonidine, suspicion d'un AVC ischémique
Complications: Cardiaque (IDM, IC), Neuro (AVC, visuel), Rénale (IR, hématurie)

PEC
- Traiter avec perfusion uniquement si dommages aux organes. Sinon, donner PO
- Objectif: ↓15% pdt 1ère heure, Total ↓ de 30% pdt 24 heures
- Clonidine (Catapresan) IV (1 ampoule = 150mcg)
- Commencer avec 1 ampoule dans 500mL NS si <50kg, 2 ampoules si >50kg
- Posologie: 1mcg/kg/hr
- sous Clonidine, surveillance ⩝1H: TA et Gouttes/min (N.B. 20gtt=1mL) - Si TA ↓
jusqu’à l’objectif, ↓ Clonidine à la moitié pdt >4h de plus avant relais PO - Si TA reste ↑
pdt >4h, doubler dose (2mcg/kg/min, ex. 2A/500cc à la même vitesse) - TA ⩝4H après
l’arrêt de Clonidine pdt 48H
- Relais PO: Nifedipine si sans comorbidités; IEC si IR, IC, DBT; Lasix si oedème; Autres
possibilités: HCTZ, Atenolol, Aldomet (moins préféré)

22
2.6 HYPERTENSION ARTERIELLE: SUIVI EN AMBULATOIRE
(https://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/structures/medecine_de_premier_recours/
Strategies/strategie_hta.pdf)
Définition: >14/9 (selon European Society of Cardiology), objectif <13/8 pour DBT, IRC
sévère, IDM
Complications: Cardiopathie, Néphropathie (Bilan Rénal), AVC/Rétinopathie

PEC
- SUIVI REGULIER primordial pour tout patient hypertendu - donner RDV
- Surveiller pour des facteurs de risque cardiovasculaire
- MHD: ↑Potassium/Activité, ↓Sel/Surpoids/Alcool, Arrêt Tabac
- Pour <16/10 et ↓risque CV, considérer surveillance et MHD
- Si IC→IEC/B-bloquants/HCTZ; si IDM→B-bloquants/IEC, si IRC/DBT→IEC
- Si enceinte: Nifedipine jusqu’à 120mg/j
- En absence des autres indications: HCTZ (25-50mg/j) et Nifedipine (20-120mg/j) 1ère
intention. Captopril (25-150mg/j) 2ème intention. Atenolol 100mg/j 3ème intention - Si
échec après plusieurs associations, considérer Spironolactone pour
hyperaldosteronisme primaire

2.7 FIBRILLATION AURICULAIRE

(https://www.aafp.org/afp/2017/0901/p332.html#afp20170901p332-c1)

Clinique/Complications
Palpitations, tachycardie non-contrôlé, AVC embolique, souvent asymptomatique, pouls
irrégulier
Etiologies: toute maladie cardiaque, B-mimétiques, BPCO, embolie pulmonaire,
hyperthyroïdie, idiopathique
Diagnostic confirmé par: ECG qui montre rythme irrégulièrement irrégulier sans onde-P

PEC
- PEC de la cause sous-jacente, s’il y en a
- Anticoagulation pour prévenir AVC, au moins Aspirin 75mg/j, antagonist de VitK si
disponible et indiqué par score de CHADS2 ou CHA2DS2-VASc
- Beta-bloquant (alternative: Digoxin) pour maintenir FC au repos <110bpm -
Pas d’évidence que le contrôle du rythme est supérieur au contrôle de la FC

23
2.8 RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU
(http://www.institutpasteur.nc/wp-content/uploads/2012/09/2008-WHF-Diagnos
tic-et-Prise en-charge-du-RAA-et-des-CRC.pdf)

“J♡NES”: Joints, Carditis, Nodules, Erythème Marginé (rash), Syndenham’s

Chorea

-Erythème marginéDiagnostic
Premier épisode de RAA peut être confirmé par :
• 2 critères majeurs OU 1 critère majeur + 2 critères mineurs
• PLUS la preuve d'une infection préalable à streptococcique du groupe A
PEC
- Aspirine 20-25mg/kg ⩝6H si RAA est actif (c-à-d critères de Jones +) ou
Prednisolone - pdt 3 semaines sans maladie cardiaque, pdt 3-6 moins si
cardiaque - Lasix si surcharge, si FEVG↓, voir PEC selon 2.3 ci-dessus
- Prophylaxie sous Benylpenicillin pour ralentir progression de la maladie - 0.6
MU ⩝4semaines si <27kg; 1.2 MU ⩝4semaines si >27kg, pdt au moins 5 ans

2.9 AVC
(http://campus.cerimes.fr/medecine-vasculaire/enseignement/vasculaire_133/
site/html/ cours.pdf)

Clinique
Parésie de MI ou MS, déviation de la bouche, aphasie, moins fréquemment
céphalée ou coma, normalement début soudaine
Ischémique ou Hémorragique? 70% Ischémique (dont 75% embolique avec
début soudaine et 25% thrombotique avec début plus lente) et 30%
Hémorragique (avec plus de céphalées). Impossible à distinguer sans
Scanner Cérébral. Traiter comme Ischémique sauf en cas exceptionnel (ex.
jeune patient avec bcp de céphalée)

PEC
- Aspirine 75mg/j immédiatement et 1x/j
- HTA permise jusqu’à 220/120 pdt premiers 3-5j
- Précautions pour éviter une fausse route / inhalation, Kiné pour rééducation
 physique 24

2.10 DIABETE DECOMPENSE

(https://www.huderf.be/fr/edu/diabeto/pdf/rmb2010_suppl_diab_9.pdf)

Clinique
Polyurie (primaire à cause d’une diurèse osmotique), polydipsie (secondaire à cause de
déshydratation), hypovolémie, flou visuel, coma, hyperpnée (kussmaul)

PEC
- Hydratation: toujours très déshydraté, donner beaucoup de fluid isotonique (NS/RL),
peut mettre 2ème voie veineuse si nécessaire
- Insulinothérapie: Essentiel, même si le patient ne mange pas. (Ajouter G10 si
nécessaire pour éviter l’hypoglycémie chez les comateux.) 0.7-1.0 unités/kg/j -
Insuline ordinaire: Divisé en 3 parties majeures et 1 partie à demi (à minuit) -
ex. 41 kg x 1 u/kg/j = 41 unités/j = 12/12/12/6
- Insuline semi-lente: Quantité pareille: 2/3 le matin, 1/3 le soir (ex. 27 matin / 14 soir) -
Surveillance: quantifier la diurèse, Glycémie capillaire 2x/j si hospitalisé sous IO - Relais
PO: Essayer si la possibilité de DBT type II reste. Peut associer plusieurs ADOs
- Glibenclamide (Daonil): max 10mg 2x/j, plus de risque d’hypoglycémie - Metformin:
max 2500mg/j, moins de risque d’hypoglycémie, mais contre-indiqué en cas d’IR
(Clairance <45 pour débuter ou <30 pour continuer)

2.11 DIABETE: SUIVI en AMBULATOIRE

(https://www.hug-ge.ch/sites/interhug/files/structures/medecine_de_premier_recours/
Strategies/strategie_diabete_t2_1.pdf)

Plan pour la fréquence de surveillance et des interventions pour la suivi de DBT en ambulatoire
 Tous les 3-4 TA (<13/8 normalement), Hb glyquée (7% normalement), regarder les pieds
mois si neuropathie, confirmer observance de T3

Chaque année Fond d’oeil, bilan rénal, bilan lipidique, tester/regarder les pieds sans neuropathie

Ne jamais renforcer régime, arrêt tabac, considérer aspirinothérapie, éducation

oublier

25
2.12 SYNDROME NEPHROTIQUE / NEPHRITIQUE
(http://cuen.fr/manuel/IMG/pdf/08-nephrologie_8e-edition_chap8.pdf)

Syndrome NéphrOtique
- Perte massive de protéines dans les urines; >3g/24h ou bandelette 3+/4+ - SN “pur”
- protéinurie seule; SN “impur” - avec HTA, hématurie, IR organique - Peut être due à
“SN à lésions glomérulaires minimes” (SNLGM), qui est sensible aux corticoïdes
(fréquent chez les enfants, et rare chez les adultes)
- Peut être secondaire à HepB, HepC, IRC, VIH, etc. sans sensibilité aux steroïdes
- Clinique: anasarque massive, possiblement TVP à cause d’hypercoagulabilité -
CAT:
- EC: VIH, AgHBS, AcHVC, Créatinémie, test de 10 paramètres; biopsie mérité chez
l’adulte mais pas souvent possible
- Lasix/Spironolactone pour les oedèmes, considérer aspirin 75mg/j pour prévenir TVP -
En absence de cause secondaire identifiée, et avec peu de signes “impur”, considérer
corticothérapie pour la possibilité d’avoir SNLGM: Essai de Prednisolone 1mg/kg/j pdt 3
semaines, puis contrôler protéinurie (évolution des oedèmes pas fiable) - Contrôle
protéinurie toujours 3+/4+ = échec de corticoïde → diminution progressive puis arrêt de
corticoïdes sans essayer encore
- Contrôle protéinurie 0/1+ = réussite de corticoïde → continuer à Prednisolone
0,5mg/kg/j pdt 3 mois puis contrôler encore

Syndrome NéphrItique
- Constellation de protéinurie (2+/3+), hématurie, HTA, IR organique - Plusieurs
causes, souvent glomérulonéphrite post-streptococcique - En absence de biopsie,
traiter HTA et oedème symptômatiquement: préference pour IEC en cas d’IRC pour
néphroprotéction

2.13 CRISE D’ASTHME / CRISE DE BPCO

(https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/09/WMS-French-Pocket-Guide
GINA-2016.pdf)

Clinique
Dyspnée, toux, depuis l’enfance (asthme) ou début plus tard (BPCO), wheezing surtout
expiratoire, facteurs déclenchants: fumée, infections, allergens, climat. EP: rales sibillants
expiratoires avec détresse respiratoire et hypoxie, ↓ de transmission de murmures
vesiculaires
PEC
- Oxygénotherapie (cible 88-92% pour BPCO), hydratation si nécessaire - Salbutamol en
nebulisation/spray (1 boufée/min X4, répéter après 20min), Stéroïdes (ex. Hydrocortisone
200mg IV ⩝12H), Sulfate de Magnésium 1-2g IV si sévère - Antibiotiques: pas
systématique pour l’asthme, mais chercher pour infection comme facteur déclenchant.
Pour BPCO, donner systématiquement pour crise en hospitalisation (ex. Ceftriaxone)
- Aminophylline: Utilisable si Salbutamol pas disponible et autre traitement ne suffit pas
26

2.14 GASTRITE/UGD
Clinique
Epigastralgie post-prandiale, nausée, vomissements, prise d’alcool, prise d’AINS, perte du
poids; signes de saignement digestif: hématémèse, méléna, selles sanglantes, pâleur

PEC
- Hydratation, surveillance de diurèse
- Antacids: Cimetidine IV, Omeprazole PO
- Anti-émetiques: Metoclopramide (Primperan) 10mg IV/PO ⩝8H, Promethazine PO
25mg ⩝6H, Ondansetron 4mg ⩝8H
- Endoscopie: Nécessaire pour cas d’échec thérapeutique, suspicion d’un cancer,
suspicion d’une obstruction gastrique. Autrement, pas obligatoire avant de commencer
T3
- T3 de H. Pylori: Plusieurs régimes existent. Exemple: “4-T3”: Amoxicillin 1g 2x/j pdt 10j,
Metronidazole 500mg 3x/j pdt 10j, Doxycycline 100mg 2x/j pdt 10j, Omeprazole 20mg
2x/j pdt 30j (30 min avant de manger). Généralement, on veut plus que Amox/Metro et
au moins 10j d’antibiothérapie.

2.15 ARVs
(voir Protocole National pour détails)

Schéma Thérapeutique des ARVs:

- 1ère ligne: TLD: TDF 300mg + 3TC 300mg + DTG 50mg 1cé/j
- Pour tous sauf <10 ans
- TDF + 3TC + EFV (600mg) pour nouveau ARVs si femme enceinte (femme sous TLD
qui devient enceinte peut continuer mais supplementer en acide folique) - pour enfant <
10 ans, consulter le service de PEC
- Si sous RHZE, débuter/continuer TDF/3TC/EFV. Si déjà sous TDF/3TC/DTG, ajouter
50mg de DTG pour la durée de rifampicin
Prophylaxis de Cotrimoxazole et Isoniazide:
- Cotrimoxazole (protection contre Pneumocystose, Isosporose, Toxo, Dysenterie, Palu):
recommandé pour tout enfant/adulte (posologie 960mg/j chez l’adulte) sauf en cas des
effect indésirables, quoi que ce soit le CD4; recommandé pour toute femme enceinte
sauf si sous TPIG (Fansidar)
- Isoniazide (protection contre l’évolution vers la TB maladie): Isoniazide 10mg/kg jusqu’à
300mg/j pendant 6 mois pour tout enfant/adult VIH+ qui avait un questionnaire négatif
pour les signes de TB maladie
- Effects Indésirables des ARVS: Tenofovir (TDF): Toxicité rénale; Lamivudine (3TC):
rarement hépatoxicité, Zidovudine (AZT): anémie, neutropénie, acidose lactique,
hépatotoxicité; Nevirapine (NVP): réactions allérgiques, hépatotoxicité; Efavirenz (EFV):
réactions allérgiques, toxicité nerveuse centrale; Dolutégravir (DTG):
hypercholestérolémie
Suspicion d’échec thérapeutique: En cas de nouvelle infection opportuniste (stade 3/4)
aussi qu’un charge virale toujours détectable après 6m de T3, constatez la bonne prise
des ARVs, mais aussi consultez le service PEC pour évaluer pour un échec éventuel.

27
2.16 TUBERCULOSE
(voir Protocole National pour détails)

Clinique et Diagnostic
- Pulmonaire: 3As/3Ts, hémoptysie, durée longue, immunodépression. Examen
crachats: 60% sensible; Radiothorax: cavernes et forme miliaire sont diagnostique mais
rare, autrement semblable à une pneumonie banale, même radio normal (surtout en cas
de VIH);
- Extrapulmonaire: Pleurésie, Péricardite, Méningite (PL: GB 200 à 800, lymphocytaire,
↓glucose, ↑protéine), Ganglionnaire (Aspiration: BK+ pour >50% des cas), Péritonéale
(Ponction: ↑GBs, ↑lymphs) (sauf adénopathie, BK sont trouvés aux autres sources
extrapulmonaire <10% des cas)
- Usage de Gene Xpert (PCR) à HEK: VIH+ ou ? échec. Possiblement des sources
extrapulmonaire (ex. épanchement pleural ou LCR)

PEC
- 2RHZE + 4RH pour tous les nouveaux cas sauf méningite et Mal de Pott avec atteintes
neurologiques (2RHZE + 10RH + corticothérapie)
- H-Isoniazid (hépatotoxicité, neuropathie) R-Rifampicine (hépatotoxicité, urine rouge,
interactions médicamenteuses, rash) Z-Pyrazinamide (hépatotoxicité, goutte, arthralgies)
E-Ethambutol (troubles visuels)

2.17 MENINGITE
(voir Pédiatrie 3.8)
 28

PEDIATRIE
3.1 GASTROENTÉRITE ET DYSENTÉRIE
Diagnostic différentiel
• Considérer des autres diagnostics comme invagination, appendicite, fièvre typhoïde ou
infection urinaire.
• Viral ou Bactérienne: Diarrhée aiguë aqueuse chez les nourrissons normalement est
causée par rotavirus ou une autre cause virale, donc il ne faut pas donner des
antibiotiques. Diarrhée sanglante est plutôt causée par Shigella et doit être traité avec
les antibiotiques. Diarrhée sanglante peut être aussi causée par Entamoeba histolytica,
entérohemorrhagique E. coli, Campylobacter, ou Salmonella enterica.

Traitement
• Réhydratation – réévaluer souvent
• Plan A — pas de signes clinique de déshydratation. Donner SRO (50-100mL après
chaque selle liquide jusqu'à 2 ans, 100-200mL après chaque selle liquide a partir de 2
ans)
• Plan B — agitation, irritabilité, yeux/fontanelle enfoncés, pli cutané s’efface lentement
mais boit avidement, est assoiffé et conscient. Donner SRO ou RL 75cc/kg pendant 4
heures.
• Plan C — léthargie, coma, yeux/fontanelle très enfoncés, pli cutané s’efface très
 lentement, incapable de boire.
• Nourrissons <12 mois: donner RL 30mL/kg pdt 1 heure puis RL 70mL/kg pdt 5
heures.
• Enfants >12 mois: donner RL 30mL/kg pdt 30 minutes puis 70mL/kg pdt 2 ½
hrs. • Zinc 10mg/jour pour nourrissons <6 mois, 20mg/jour pour enfants > 6 mois.
Donner quotidiennement pour 10 jours.
• Antibiotiques — Pour diarrhée sanglante donner ciprofloxacine 30mg/kg/jour divisé deux
fois par jour et faire un examen selle pour chercher Entamoeba, si positive ajouter Flagyl
30mg/kg/j en 3 prises. Si diarrhée aqueuse continue après plusieurs jours, faire un
examen selle et traiter selon les résultats.

3.2 BRONCHIOLITE
Clinique
• Nourrissons moins de 2 ans avec rhinorrhée, congestion nasale, toux, fièvre, sifflement,
rales bilatéraux sibilants, et détresse respiratoire. Examiner les oreilles. • Cause – des
virus comme VRS (virus respiratoire syncytial) ou rhinovirus

PEC
• Oxygène pour but Sat O2 >92%. Fluides (IV ou PO). Désobstruction nasale avec normal
saline ou Physionez. Considérer un essai de salbutamol inhalé (4 bouffées avec
masque/aérochambre) ou nébulisé – si amélioration, donner toutes les 4-6 heures. Ne
pas donner l’antitussif ou de décongestionnant nasal comme Cadistin ou Fluditec aux

29
enfants moins de 6 ans. Ne pas donner des corticoïdes pour la première crise de
bronchiolite aiguë mais considérer pour des crises sifflantes récidivantes (asthma ou
voies respiratoires réactives).
• Considérer des antibiotiques: otite moyenne est une complication courante qui doit être
traité avec amoxicilline 90mg/kg/jour en 2 prises. Si le patient avec bronchiolite ne
s’améliore pas ou s’il continue d’avoir fièvre élevée après 2-5 jours de traitement,
considérer une surinfection (pneumopathie) causée par streptococcus ou mycoplasma
et commencer ampicilline et erythromycine.

3.3 PNEUMONIE
Clinique
• Symptômes - fièvre, toux, détresse respiratoire, douleur thoracique ou douleur
abdominale. Examen complémentaire: leucocytose
• Signes Vitaux: tachypnée (signe sensible et spécifique: âge <2 mois = FR>60, âge 2-12
mois = FR>50, âge 1-5 ans = FR >40, âge >5 ans = FR>20). Hypoxie (évaluer la Sat
d’O2 pour chaque patient avec tachypnée).
• Auscultation pulmonaire: rales crépitants, ou diminution des murmures vésiculaires. •
Cause - plutôt des bactéries gram positive comme Streptococcus pneumoniae ou des
bactéries atypiques comme Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae.
Considérer Bordatella pertussis (coqueluche) chez un nourrisson non-vacciné. Si le
patient est immunodéprimé (VIH, drépanocytose, malnutrition aiguë sévère, etc.) ou si
l’infection est nosocomiale (acquis à l’hôpital), considérer des bactéries gram négative
ou Staphylococcus aureus.

PEC
• Ampicilline (150mg/kg/jour) ou amoxicilline (90mg/kg/jour) pour 7-10 jours. On peut
ajouter erythromycine (40mg/kg/jour) x 7-10 jours si on suspecte coqueluche ou une
bactérie atypique.
• Si le patient est immunodéprimé ou si l’infection est nosocomiale, donner ampicilline
(ou cloxacilline) plus gentamicine.
• O2 pour maintenir Sat d'O2 >92%
• PCT ou ibuprofen pour douleur ou fièvre, fluides.

3.4 CROUP (LARYNGOTRACHEITE)

Clinique
• Signes et symptômes - un stridor inspiratoire, toux aboyante, une voix rauque, fièvre,
détresse respiratoire chez un enfant < 3 ans
• Cause - virale comme le virus parainfluenza

PEC
• Dexamethasone 0.6mg/kg IM ou PO dose unique. Si les symptômes sont graves,
donner adrénaline nébulisée (solution à 1 pour 1000) (0.5mL/kg, max 5mL) et si c’est
efficace, renouveler une fois toutes les heures en surveillant de près.

30
3.5 ASTHME
Clinique
Episodes récurrents de respiration sifflante et toux (maladie chronique)

PEC
• Traitement d’une crise aiguë - bronchodilatateur inhalé (salbutamol spray 2 bouffées
toutes les 2-4 hours) ou nebulisé, plus corticoïdes (prednisolone 2mg/kg/jour x 5 jours ou
dexamethasone 0.6mg/kg IV/IM). Donner oxygène supplémentaire si la saturation d’O2
est < 92%. S’il y a des signes graves de détresse respiratoire, donner sulfate de
magnesium 40mg/kg IV pendant 20 minutes. Assurer hydratation adequate.
• Prise en charge à long terme - salbutamol en flacon doseur pressurisé muni d’une
chambre d'inhalation en cas de besoin plus corticoïdes en inhalation quotidiennement ou
montélukast 5mg/jour; éliminer les facteurs déclenchants (fumée, etc.)

3.6 OTITE MOYENNE AIGUË

Clinique
• Diagnostic - otorrhée purulente ou membrane de tympan bombante, enflammée, rouge,
 ou perforée
• Cause - plus couramment Streptococcus pneumoniae, aussi Haemophilus ou Moraxella

PEC
• Amoxicilline 90mg/kg/jour divisé deux fois par jour pendant 10 jours. Pour des échecs du
traitement, donner amoxicilline/acide clavulinique (Augmentin) - 90mg/kg/jour (dose
basé sur le molécule d'amoxicillin) - ou céfuroxime 30mg/kg/jour pendant 10 jours ou
céfotaxime/ceftriaxone pdt 7 jours. Donner aussi ibuprofen ou paracetamol pour le
douleur.
• Otite moyenne chronique - otorrhée purulente pdt >6 semaines, perte auditive est une
complication courante.
• Traitement: guarder l’oreille sèche par méchage et mettre des gouttes antibiotiques
comme des gouttes de ciprofloxacine deux fois par jour pendant 2 semaines. Si les
symptômes continue, donner ciprofloxacine orale pdt 2-3 semaines ou hospitaliser
l’enfant pour céfotaxime en IV. Considérer une consultation ORL pour évaluer pour
une cholestéatome.

3.7 CONVULSIONS
PEC Urgent
• Diazepam 0.2mg/kg IV/IM ou 0.5mg/kg par voie rectale. Si l’enfant convulse toujours au
bout de 5 minutes, administrer une deuxième dose de diazépam. Mettre le patient dans
la position de securité et ouvre les voies respiratoire en élèvent le mâchoire. Si l’enfant
convulse toujours après 10 minutes supplémentaires, donner une troisième dose de
diazépam OU donner du phénobarbital 20mg/kg IV lentement (en 10 minutes). Surveiller
de près pour signes de dépression respiratoire (bradypnée ou apnée) et être prêt à
réanimer l’enfant avec l’ambu.
31
Diagnostic différentiel
• Chercher une cause réversible - considérer hypoglycémie (traiter avec G10 5cc/kg) ou
une infection neurologique comme méningite ou neuropaludisme.
• Considérer le diagnostic de convulsions fébriles comme une cause possible chez les
enfants entre 3 mois et 6 ans avec une convulsion généralisée qui dure moins de 15
minutes et qui est associé avec une température >38. Il faut toujours éliminer des
causes sérieuses comme paludisme ou méningite.

• Epilepsie = au moins 2 convulsions non-fébriles séparée par au moins 24 heures;

commencer un médicament anti-convulsive quotidien comme phenobarbital 5-8mg/kg/
jour (dose unique chaque soir), phenytoin 5-8mg/kg/jour (divisé un ou deux fois par jour),
valproate (Depakene) 10-60mg/kg/jour (divisé deux fois par jour), ou carbamazepine
10-35mg/kg/jour (divisé deux fois par jour.)

3.8 MÉNINGITE
Clinique
• Tableau clinique est varié y compris fièvre, raideur de la nuque, troubles de la
 conscience (léthargie ou coma), vomissements, céphalées, irritabilité, confusion, ou
convulsions. 60-80% des patients avec méningite bactérienne auront des signes
d’inflammation des méninges au moment de l’arrivée comme raideur de la nuque, signe
de Kernig, ou signe de Brudzinski.
• Causes les plus courantes: Streptococcus pneumoniae ou Neisseria meningitidis •
Ponction lombaire pour méningite bactérienne montre le LCR avec leucocytose (>100/
mm3, plutôt granulocytes), élevée protidorachie, et faible glucorachie.

PEC
• Ceftriaxone 100mg/kg/j pdt 7-14j ou céfotaxime 200mg/kg/j en 3 prises pdt 5-10j

3.9 INFECTION URINAIRE

Clinique
• Fièvre (peut être le seule symptôme chez un jeune nourrisson), douleur à la miction,
polykurie, douleur abdominale, maux de dos
• Diagnostic: Test à 10 paramètres avec leukocytes ou nitrite positive, ECBU avec une
augmentation des GBs (il faut répéter l’ECBU s’il y a beaucoup des cellules épithéliales
parce que l’échantillon est contaminé)
• Cause: Escherichia coli cause 80% des IU

PEC
• Gentamicine ou céfotaxime pour les patients hospitalisés. Cotrimoxazole ou
ciprofloxacine pour les patients ambulatoire (cependant une résistance est courante
pour cotrimoxazole et des fluoroquinolones doivent être évités chez les enfants si
possible.)

32
3.10 SEPTICÉMIE ET CHOC
Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
• Critère : ≥2 signes ci-dessous (voir 1.1 pour les paramètres vitaux normaux)
• Fievre ou hypothermie (>38.5 ou <36℃)
• Tachycardie (ou bradycardie si <1an)
• Tachypnée
• Leucocytose ou leucopénie
• Choc: signes d’une hypoperfusion comme pouls périphériques filants (ou bondissants en
cas de choc chaud), membres froids, hypotension, troubles de la conscience, signes de
déshydratation sévère.
• Sepsis: SRIS secondaire à une infection
• Traiter avec toute vitesse avec les antibiotiques à large aspect (ceftriaxone ou
céfotaxime ou ampicilline plus gentamicine) et remplissage vasculaire (bolus de NS ou
RL 20cc/kg - répéter en cas de besoin). Traiter hypoglycémie avec 5cc/kg de G10.
Donner oxygène supplémentaire.
• Chercher la cause de la septicémie (ex. pneumonie, IU, abcès ou cellulite, etc.)

3.11 DRÉPANOCYTOSE

Clinique
• L'interrogatoire est très importante : antécédents de transfusion sanguine, de dactylite
(syndrome pied-main), de douleurs articulaires, calendrier vaccinale, frères ou soeurs
avec ces symptômes ou qui sont morts
• Diagnostic: Test d’Emmel (spécifique mais pas assez sensible, pas valide si le patient a
reçu une transfusion sanguine pdt les derniers 3 mois) ou électrophorese d’hémoglobine
(à Bujumbura)
• En cas de fièvre: faire GE et NFS. Cherchez des signes d’une infection bactérienne
comme ostéomyélite, syndrome thoracique aiguë avec pneumonie, ou bactériémie.

PEC
• Traitement pour des crises vaso-occlusives: hydratation (1,5x besoin de base) plus
analgesics (ibuprofen ou paracetamol)
• Traiter des infections avec des antibiotiques à large aspect (céfotaxime ou ampicilline
plus gentamicine. Considérer cloxacilline ou erythromycine selon les signes et
symptômes.) Donner des anti-paludéennes si le GE est positive. Donner oxygène plus
antibiotiques pour syndrome thoracique aiguë. Donner hydratation adéquate.
• Anémie: Donner une transfusion sanguine si l’hémoglobine et <6g/dL ou s’il y a des
signes de décompensation. Donner acide folique.
• Traitement à long terme: prophylaxie avec pénicilline V 250mg par voie orale deux fois
par jour (demi-dose si <3ans), acide folique, zinc, hydratation adéquate. • Ne pas donner
une supplementation en fer parce qu’ils ont la risque de surcharge en fer.

33
3.12 CARDIOPATHIE CHEZ LES ENFANTS
(Voir MI 2.3 INSUFFISANCE CARDIAQUE)

Clinique
• Signes et symptômes de cardiopathie congénitale: tachpnée et diaphorèse surtout avec
exercise ou quand le nourrisson tête, refus de téter, cyanose, toux chronique, souffle
cardiaque, cardiomégalie, hepatomégalie, insuffisance pondérale (malnutrition),
œdèmes
• Évaluer le patient avec une saturation d’oxygène de quatres membres et une echo
coeur. Chercher d’autres malformations congénitales.

PEC
• Traitement de cardiopathie congénitale: bonne nutrition pour stimuler un gain pondérale
(pas de regime sans sel pour les nourrissons), furosemide 1-2mg/kg/dose si évidence de
 surcharge, suivi ambulatoire par le pédiatre
• Pour rhumatisme articulaire aiguë, cardite rhumatismale, et le traitement d’insuffisance
cardiaque, voir les protocoles de MI

3.13 SYNDROME OEDEMATO-ASCITIQUE

(Voir MI 2.1)

3.14 DIABÈTE TYPE 1

(Voir MI 2.10 DIABETE DECOMPENSE)

3.15 MALNUTRITION AIGUE SEVERE

(Voir Protocole National pour détails)
Clinique
• Diagnostic : P/T < -3 OU PB <11.5cm OU œdèmes nutritionnels +++
• Critère d’admission en SST: MAS avec UN des éléments suivants :
• âge < 6 mois OU poids <3kg
• œdèmes nutritionnels +++
• echec du test d’appétit
• complications médicales
• Faire GE et sérorétro systématiques! (dépistage de VIH chez la mère si <18 mois)
PEC
• F75 (ou F100 dilué pour un nourrisson <6 mois ou <3 kg)
• Dose unique de 5mg d’acide folique à l’admission si signe clinique d'anémie
• Antibiotiques
• Ampicilline plus gentamicine si l’enfant est malade
• amoxicilline s’il n’y a AUCUNE évidence d’une complication médicale • Cautions:
traiter hypothermie et hypoglycémie. NE PAS donner des fluides IV sauf en cas de coma
et choc. Donner 10ml/kg culot globulaire ou sang total si l’hémoglobine est <6g/dL ou
Hte<18% dans les 1ères 24 heures. NE PAS transfuser entre 48 heures et J14
d’hospitalisation. Mettre une sonde nasogastrique si l’enfant ne peut pas tolérer ou boire
tout le formule thérapeutique prescrit. NE PAS donner de fer en Phase Aiguê
34

NEONATALOGIE
4.1 ADMISSION
• Admettre tous les nouveau-nés qui pèsent <2 kg au service de néonatalogie. •
Admettre les nouveau-nés qui ont des symptômes ou une anamnèse qui suggèrent une
infection ou détresse foetale.
• Peser quotidiennement chaque nouveau-né sur la balance qui se trouve en
néonatalogie.
• Enregistrer les signes vitaux y compris la température, la fréquence cardiaque, la
fréquence respiratoire, et la saturation d’oxygène. Répéter la prise des signes vitaux
chaque 8 heures. La répéter plus fréquemment s’il y a une anormalité. • Notifier le
médecin de garde si:
• La température est >37.5 ou <36℃
• FC est >160 ou <90
• FR est > 60 ou <30
• Sat O2 est <90%
• Mettre le nouveau-né dans une couveuse. Les plus petits nouveau-nés auront la priorité
pour les couveuses. Il faut désinfecter les couveuses entre chaque patient. • S’il n’y a
pas de couveuse disponible ou s’il y a une coupure de courant, commencer le “Soin
Kangourou”. Verifier si la mère comprend bien la méthode de peau-à-peau. • Faire le
score de Ballard pendant les premiers 24 heures pour déterminer l’âge gestationnel.
• Faire une injection de Vitamine K 1mg intramusculaire et appliquer la pommade de
tetracycline aux yeux de chaque nouveau-né lorsqu’ils arrivent.

4.2 ANTIBIOTIQUES
• Commencer un traitement d’antibiotiques prophylactiques avec ampicilline et
gentamicine pour chaque nouveau-né avec des signes d'une infection néonatale précoce
(INNP) ou des facteurs de risque (RINNP) comme :
• Rupture de membranes >18 heures
• Fièvre maternelle avant ou pendant l’accouchement
• Infection maternelle
• Liquide amniotique purulent ou avec une mauvaise odeur (amniotite) • Pour les
bébés admis avec RINNP qui paraissent bien, on prélève deux CRPs à la
fréquence de 24 à 48 heures. Si les deux CRP sont négatifs, on peut arrêter les
antibiotiques.
• Chaque nouveau-né ayant des symptômes de détresse respiratoire (tachypnée, tirage
sous/intercostal, ou battements des ailes du nez) après 6 heures de sa vie doit
commencer un traitement d’ampicilline et de gentamicine pour 7-10 jours.
• S’il y a l’evidence d’une infection staphylococcique (pustules, abcès, ou omphalite), le
nouveau-né doit commencer un traitement de cloxacilline et de gentamycin pour 7-10
jours.
• Le traitement de deuxième intention pour nouveau-nés qui ont des symptômes
persistants de septicémie néonatale devrait être ampicilline et cefotaxime pendant au
moins 10 jours.

35
Âge Dose (tous IV)

Ampicilline maine de vie 100mg/kg/j, soit 50 mg/kg toutes les12

Semaines 2 à 4 150mg/kg/j, soit 50 mg/kg toutes les 8 heures

>4 semaines 200mg/kg/j, soit 50 mg/kg toutes les 6 heures

Meningite / Listeria 300mg/kg/j, soit 75 mg/kg toutes les 6 heures

Gentamicine maine de vie 4 mg/kg toutes les 24 heures

 >4 semaines 7.5 mg/kg toutes les 24 heures

Céfotaxime maine de vie 100mg/kg/j, soit 50 mg/kg toutes les

>7 jours de vie 150mg/kg/j, soit 50 mg/kg toutes les 8 heures

Cloxacilline 150mg/kg/j, soit 50mg/kg toutes les 8 heures

Métronidazole <1200 grams 7.5mg/kg toutes les 48 heures

>1200 grams 7.5 - 15mg/kg toutes les 12 heures

4.3 AMINOPHYLLINE
• Administrer l’aminophylline 4mg/kg PO/IV toutes les 8 à 12 heures, aux nouveau-nés
pesant moins de 1500gms pour la prevention d’Apnée de Prématurité. • Arrêter
l’aminophylline lorsque le nouveau-né pèse plus de 1500gms et s’il n’a pas d’apnée
ou de bradycardie pour au moins 5 jours.

4.4 L’ALIMENTATION
• Nouveau-nés pesant plus de 1800gms ou plus de 34SA peuvent commencer
l’allaitement exclusif dès le premier jour de la vie.
• Les nouveau-nés pesant moins de 1800gms doivent recevoir G10 PO (taux:80cc/kg/jour)
et lait maternel exprimé (LME) par seringue à 20cc/kg/jour (divisé toutes les 3 heures). • Si
le nouveau-né tolère le LME (sans vomissement ou ballonnement abdominal), on
augmente le taux de LME de 20cc/kg/jour jusqu’au maximum TFI (Total Fluid Intake) de
250cc/kg/jour.
• On arrête le G10 lorsque le LME toléré est au moins 100cc/kg/jour. • Si un nouveau-né
pèse <1000g, OU perd >10% du poids de naissance OU s’il ne gagne pas au moins
20gm par jour (après J7), il faut mettre une sonde nasogastrique et donner le LME par
sonde.
• Il faut aspirer la sonde NG avant chaque alimentation et notifier le médecin si la
couleur n’est pas blanche ou si la quantité est plus que 2cc.
• Lorsque le poids augmente jusqu’à 1700gms, on peut diminuer le taux de LME donné
par seringue jusqu’à ce que le nourrisson allaite exclusivement.

4.5 CONSTIPATION
• S’il n’y a pas de vomissements ou d’aspirations de sonde NG, continuer à allaiter le
nouveau-né et considerer l’augmentation de volume de LME.
• Si la constipation continue, d’abord stimuler le rectum doucement avec le thermomètre.
Puis utiliser un suppositoire de savon ou de glycerine.

36
4.6 VOMISSEMENTS
• Si un nouveau-né commence à vomir à plusieurs reprises OU si le
vomissement a une couleur jaune ou verte, arrêter l’alimentation à cause d’un
risque d’une entérocolite nécrosante.
• Commencer G10 à 5cc/kg/HEURE en IV.
• Examiner le nouveau-né pour l’evidence d’un ballonnement abdominale. •
Traiter la constipation selon le besoin.
• Prendre en considération la radio abdominale et une consultation
chirurgicale si les symptômes persistent.

4.7 CONVULSIONS
• Si un nouveau-né a une convulsion qui dure plus que 5 minutes, administrer
phenobarb IV 20mg/kg et notifier le médecin de garde immédiatement.
• Vérifier la glycémie.
• Considérer de donner du calcium gluconate IV si les convulsions persistent.
• Arrêter l’alimentation jusqu’à l’evaluation du médecin.

4.8 DETRESSE RESPIRATOIRE

• Commencer l’oxygène supplémentaire à 0.5L/min par canule nasale pour un
nouveau-né qui a des symptômes de détresse respiratoire (tachypnée, tirage
sous/intercostal, ou battements des ailes du nez) ou hypoxie (sat d’O2 <90%)
et notifier immédiatement le médecin de garde. Augmenter l’oxygène selon le
besoin afin de maintenir la saturation d’oxygène entre 90 et 95%.

Score de Silverman
+ si ≥4 0 1 2

Battement des ailes du Absent Modéré Intense

nez

Tirage intercostal Absent Modéré Intense et sus-sternal

Entonnoir xiphoïdien Absent Modéré Intense

Balancement thoraco Respirati Thorax immobile Respiration paradoxale

abdominal on
synchron
e

Geignement expiratoire Absent Audible du Audible à l’oreille

stéthoscope

4.9 CONGESTION NASALE

• Si un nouveau-né a une congestion nasale, aspirer le nez avec des gouttes

de saline. 37

4.10 JAUNISSE
• S’il semble qu’un bébé a la jaunisse ou ictère, prélever la bilirubine et
enregistrer l’âge en heures du nouveau-né au moment du prélèvement.
• Regarder le graphique ci-dessous et si le taux de bilirubine est assez élevé
pour nécessiter la photothérapie, il faut la commencer dans le Bili-Hut ou une
couveuse équipée avec les lumières approprié
• Pendant la photothérapie, l’enfant doit être nu avec les yeux couverts. Il faut
enregistrer la température toutes les 2 heures chez les prématurés et toutes
les 4 heures chez les enfants nés à terme. On arrête la photothérapie quand
le taux de bilirubine est tombé ou quand la jaunisse a régressé si le taux de
bilirubine n’est pas disponible.
• Si la photothérapie n’est pas disponible, mettre le nouveau-né nu en plein
soleil ayant les yeux protégés. Quand il est dehors, enregistrer la température
chaque 30 minutes. Mettre le nouveau-né dans la couveuse ou faire le soin
kangourou s’il a de l’hypothermie. • La photothérapie pour les prématurés:
Poids 1000 - 1500g, commencer si la bilirubine totale est > 119mmol/L Poids
1500 - 2000g, commencer si la bilirubine totale est > 170mmol/L
 38
4.11 SORTIE
• On peut faire sortir les nouveau-nés qui pèsent >1800 grams lorsqu’ils ont gagné du
poids d’une façon régulière (au moins 20gms/jour) par l’allaitement exclusif. Ils doivent
aussi avoir une température normale hors de la couveuse pour 48 hours avant la sortie.
• Les nouveau-nés prématurés doivent recevoir un rendezvous pour revenir pour un
contrôle du poids dans les deux semaines qui suivent la sortie.
• Les nouveau-nés à terme admis pour des antibiotiques peuvent sortir lorsqu’ils ont
terminé le traitement d’antibiotiques s’ils gagnent du poids et s’ils allaitent bien. • On
doit informer les mamans des raisons du retour à l’hôpital: mauvais allaitement, fièvre,
hypothermie, convulsion, ou autre changement de condition. Les mères doivent
montrer qu’elles comprennent l’importance du lavage des mains, du réchauffement de
l’enfant, et de la position de sommeil décubitus dorsal avant leurs sorties. • Les
nouveau-nés qui ont plus de 6 semaines doivent être vaccinés avant leur sortie.
 39

OBSTETRIQUE
5.1 TRAVAIL PRÉMATURÉ
Clinique
Chaque femme qui se présente entre 24-34 semaines avec douleur lombo-pelvienne doit
être évalué pour un travail prématuré. Puisque les dates des dernières règles sont
souvent incorrectes, des efforts doivent être faits afin de confirmer l’age gestationelle de
chaque foetus. On peut faire ca en:

• Demandant à la mère le début des signes de grossesse (6-10 semaines d’aménorrhée) •

Demandant à la mère le début des mouvements actifs du foetus (entre 18-20 SA pour les
nullipares et 16-18 SA pour les multipares)
• Mesurant la hauteur utérine en centimètres
• Faisant une comparaison entre la DDR et une échographie faite pendant la grossesse
• Faisant une échographie au moment de la présentation

Après que l'âge gestationnel soit confirmé ou estimé, les contractions, BCF, et dilatation du
col doivent être évalués et documentés dans le dossier. Pensez à une tocolyse si:

• L'âge gestationnel est inférieure à 37 semaines

• La dilatation du col est inférieur à 4 cm
• Le bébé est vivant
• Il n'y a pas de signes de chorioamnionite, de saignement, de pré-éclampsie ou de
souffrance fœtale

PEC
Tocolyse
• Nifedipine 20mg per os toutes les 6 heures. Ne pas donner si la tension artérielle est
inférieur a 9/5 cm Hg. Répéter la dose après 30 minutes si contractions persistent.
Continuer Nifedipine 20mg ⩝6h OU indomethacin
jusqu’a 24 100mg/25mg q6h PLUS
heures après la dernière dose des Dexamethasone 6mg IM ⩝12h pdt 4 doses
PLUS Ampicilline 1g IV ⩝6h
stéroïdes

• Si la TA est inférieur a 9/5 et la grossesse est inferieur a 32 SA, donner indomethacin

100mg per os. Après, répéter avec 25mg toutes les 6 heures jusqu’a 24 heures après
la dernière dose des stéroïdes. Essayer de se renseigner sur la quantité de liquid
amniotique au debut du traitement, car l’indomethacin est contre-indiqué en cas
d’oligoamnios.
• Donner des stéroïdes pour la maturation des poumons fœtals si la grossesse est de 34
SA ou moins: Dexamethasone 6mg IM toutes les 12 heures pdt 4 doses • Répéter
l'examen vaginal deux heures après l’arrivé de la patiente. Si le travail continue à
progresser, administrer des antibiotiques contre l'infection par Streptococcus du groupe B:
Ampicilline 1 g IV toutes les 6 heures

40
5.2 RUPTURE PRÉMATURÉ DES MEMBRANES AVANT
TERME
Clinique
Définition: rupture des membranes avant 37 SA et avant le commencement du travail

Si une patient se présente avec un écoulement vaginal liquidien, il faut songer à une
rupture des membranes. Une histoire attentive doit être prise et documentée, y compris le
moment où les symptômes ont commencé, la couleur du liquide, et la présence de
douleurs ou de fièvres. AVANT l'examen vaginal, effectuer un examen gynécologique à
l’aide du spéculum stérile pour confirmer la rupture.
A l’examen, chercher:
Voir du liquide sourdre du col ou baigner le cul-de-sac postérieur
Demander a la patiente de tousser, ce qui peut provoquer un écoulement de
liquide Le test sur papier réactif a la nitrazine (liquide amniotique a un pH de 7-8)

PEC
Après avoir confirmé la rupture des membranes, ne pas faire de toucher vaginal, car cela
ne permettrait pas d’établir le diagnostic plus facilement mais risquerait plutôt d’engendrer
une infection.

Evaluer pour les signes de chorioamniotite: Fievre, Utérus sensible, Liquide amniotique
nauséabonde

Si le diagnostic de chorioamniotite est confirmé, le déclenchement est indiqué, à n’importe

quel âge gestationel

S'il n'y a aucun signe de chorioamniotite:

• Dexaméthasone 6 mg IM ⩝12H pour 4 doses si l'âge gestationnel est inférieur à 34
semaines
• Commencer les antibiotiques pour prévenir l'infection: érythromycine 250mg 3 fois par
jour pendant 10 jours ET amoxicilline 500mg 3 fois par jour pendant 10 jours •
Envisager le déclenchement entre 34-37 semaines de gestation si aucun signe d'infection
• Le BCF doivent être pris au moins deux fois par jour
• Évitez les touchers vaginaux
• Aucune modification de l'activité n'est nécessaire, mais la femme doit rester hospitalisée
jusqu'à l’accouchement

41
5.3 RUPTURE PRÉMATURÉ DES MEMBRANES À TERME
Clinique
Définition: rupture des membranes après 37 SA mais avant le commencement du travail

Si la patiente se présente après 37 semaines d’aménorrhée avec comme plaintes

écoulement liquidien, mais sans contractions, la rupture des membranes doit être
confirmée. Une histoire attentive doit être prise et documentée, y compris le moment où
les symptômes ont commencé, la couleur du liquide, et la présence de douleurs ou de
fièvres. AVANT l'examen vaginal, effectuer un examen au spéculum stérile pour confirmer
la rupture.

Chercher:
Voir du liquide sourdre du col ou baigner le cul-de-sac postérieur
Demander a la patiente de tousser, ce qui peut provoquer un écoulement de
liquide Le test sur papier réactif a la nitrazine (liquide amniotique a un pH de 7-8)

PEC
Si la rupture des membranes est confirmée, et qu’elle n’a pas de travail spontané, le
déclenchement doit commencer dans les 2 à 3 heures avec soit du misoprostol (1/4 pilule
ou 50 mcg) soit de l'ocytocine par protocole. Vérifier que les BCF sont normaux avant de
commencer le déclenchement.

Si les membranes ont été rompues pendant >18 heures, commencer l'ampicilline 1 g IV
⩝6H et continuer jusqu'à l'accouchement. C’est dans l’optique de prévenir l'infection due
qu Strep du groupe B chez le nouveau-né. Si la mère développe la fièvre avant
l'accouchement, présumer qu'elle a une chorioamnionitite et ajouter gentamycine 80 mg
IV ⩝12H immédiatement et continuer jusqu'à 24 heures après l'accouchement.

5.4 DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL

Parfois, le travail ne commence pas spontanément, ou la patiente peut présenter une
indication médicale ou obstétricale nécessitant un accouchement immédiat. Dans ces cas,
le déclenchement doit être envisagé.

Les indications pour le déclenchement comprennent, sans s'y limiter:

• Prééclampsie / éclampsie
• Hypertension chronique
• Diabète
• Maladie chronique comme insuffisance rénale ou pulmonaire
• Chorioamnionite
• Oligoamnios
• Iso-immunisation (incompatibilite de Rhesus)
• Antécédent d’un mort-né ou MFIU • MFIU
• Depassement du term (> 41 SA) 42

Si l'un des critères ci-dessus n'est pas rempli, un déclenchement ELECTIF peut être
envisagée si TOUS les critères suivants sont remplis:
• La grossesse a été confirmée à plus de • Col favorable (Score de Bishop
39 semaines (par DDR, échographie, >6) • Présentation céphalique
et/ ou hauteur utérine) • Pas de cicatrice sur l’utérus
• Multipare • BCF normale

Les contre-indications au déclenchement comprennent:

• Antecedent d’une céphalique • Placenta praevia
césarienne • Présentation non • DDR/term théorique inconnue •
 Toutes les autre indications faisant recours à la césarienne

Le déclenchement décidé, utilisez soit le misoprostol ou protocoles ocytocine

pour commencer le travail. Le diagnostic d’un échec au déclenchement n'est
généralement pas fait jusqu'à ce que au moins 4 doses de cytotec soient
administrées! Si l'indication pour le déclenchement est élective, envisager la
surveillance pendant plusieurs jours, puis répéter le déclenchement après un
autre 3-4 jours si le BCF est normale. Une césarienne n'est pas toujours
nécessaire!

5.5 PTME PENDANT LE TRAVAIL ET

L’ACCOUCHEMENT
Chaque femme doit être dépistée à sa première consultation prénatale et (si
negative) tous les 3 mois pendant la grossesse jusqu’à l’accouchement. Si
elle est VIH+, les ARVs doivent être commencé endéans 7 jours quel que soit
le compte de CD4.

Choisir le traitment pendant la grossesse parmi ce qui suit :

TDF/3TC/EFV ou AZT/3TC/EFV
Si elle est déjà sous traitement aved DTG, continuer DTG mais ajouter
supplementation d’acide folique.

Pour le nouveau-né:
• 12 semaines de NVP 1x/jour et AZT 2x/jour
• La dose est basée sur le poids de naissance
• 2000-2500g - NVP 10mg/j et AZT 10mg 2x/j
• >2500g - NVP 15mg/j et AZT 15 mg 2x/j

Autres choses:
• La voie basse est toujours préférée comme mode d’accouchement
• Désinfecter le vagin avant l’accouchement
• Ne pas faire la rupture des membranes
• Limiter les TV, éviter l’épisiotomie et les extractions instrumentals, ne pas
traire sur le cordon
• Lavage du nouveau-né avec une solution antiseptique et nettoyer les yeux

43

5.6 PRÉ-ÉCLAMPSIE ET ÉCLAMPSIE:

Diagnostic
Grossesse > 20 semaines ET Tension artérielle> 140/90 (après 2 mesures) ET
Protéinurie 1+ ou plus

Une pré-éclampsie sévère est diagnostiquée lorsque:

Pression artérielle > 160/110 ET Protéinurie 3+ ou plus OU
présence d'un des symptômes suivants: céphalée sévère, œdème du visage, vision floue,
douleur abdominale epigastrique
OU devant certaines valeurs biologiques: thrombopénie, GOT élevé, GPT élevé

PEC
Pré-éclampsie légère >37 SA:
• Commander le NFS, la protéinurie, la créatininémie et le GOT
• Déclenchement
• Les antihypertenseurs ne sont pas nécessaires

Pré-éclampsie légère <37 SA:

• Administrer des stéroïdes si moins de 34 semaines
• Surveillance ambulatoire de la tension artérielle et de la protéinurie
• Les antihypertenseurs ne sont pas nécessaires

Pré-éclampsie sévère <34 SA:

• Placer un sonde de foley pour surveiller la diurèse
• Donner des stéroïdes
• Traiter l’hypertension si TA > 160/110
• Première ligne: Nifédipine 20 mg deux fois par jour. Peut augmenter à 2 cp 2x/jour.
• Si le patient ne peut pas avaler ou présente une éclampsie ou une TA continue
d’augmenter malgré le nifedipine, administrer des médicaments par voie
intraveineuse.
• Clonidine 2 ampoules dans 500 mL de NS. Commencer la perfusion à 5 gtts /
min et augmenter toutes les 15 minutes jusqu'à ce que la pression sanguine
soit de 140/90. Continuer la perfusion à cette dose jusqu'à 24 heures après
l'accouchement. Répéter la tension artérielle toutes les deux heures et
augmenter ou diminuer si nécessaire pour maintenir la tension artérielle à
140/90
• 24 heures après la dernière dose des stéroïdes, commencer le déclenchement.
L’accouchement doit être passé dans les prochaines 24 heures, ou dans les 12 heures si
l'éclampsie se développe. Administrer cytotec 50mcg ⩝6H ou oxytocine par protocole.
En cas de déroulement défavorable ou de contre-indication à l'accouchement par voie
basse, effectuer une césarienne. INFORMER l'anesthésie selon laquelle le patient
présente une pré-éclampsie et répéter une NFS avant la chirurgie pour évaluer la
thrombopénie

44
Prééclampsie sévère >34 SA:
Suivre le protocole ci-dessus sauf pour les stéroïdes et commencer le déclenchement ou
effectuer une césarienne immédiatement
Éclampsie: Convulsions en présence d'une pression artérielle élevée sans signes de
paludisme ou de méningite

Protocole pour les convulsions:

• Commencer l'oxygène à 4-6L / minute
• Tourner le patient sur son côté gauche
• Assurer une supervision constante
• Donner du sulfate de magnésium pour le traitement de ses convulsions

Protocole pour le sulfate de magnésium:

• Donner 4g de sulfate de magnésium IV pdt 5 minutes (ne pas donner
rapidement) • Après cette dose est terminée, administrer 10g supplémentaires de
sulfate de magnésium par injection intramusculaire: 5g dans chaque fesse
• Si les convulsions persistent ou se reproduisent, administrer 2g de magnésium sulfate IV
pendant 5 minutes

Avant de répéter l'administration, assurez-vous que:

• La fréquence respiratoire est d'au moins 16 / min
• Les réflexes sont présents
• La diurèse est d'au moins 30cc / heure
• Si ces critères ne sont pas remplis, ne donnez pas de magnésium

En cas d'arrêt respiratoire, assister la ventilation avec le masque du sac ET donner du

gluconate de calcium 1g IV lentement

Si le sulfate de magnésium n'est pas disponible, utiliser le diazépam: Diazépam 10 mg IV

pendant 2 minutes. Répéter la dose si les convulsions retournent. Ne pas donner plus de
100mg en 24 heures

45
5.7 SAIGNEMENT VAGINAL EN DÉBUT DE GROSSESSE:
Clinique
Définition: Un saignement vaginal survient au cours des 22 premières SA.

Diagnostic différentiel: menace de fausse couche, grossesse extra-utérine, avortement

complet, avortement incomplet, avortement inévitable, grossesse molaire, avortement
septique, problèmes cervicaux (polype, cancer, infection), traumatisme

Traitement
• Évaluer rapidement l'état general de la patiente, notamment les signes vitaux • Si le
choc est suspect, immédiatement commencer une voie veineuse et envisager la
transfusion sanguine
• Faire un test de grossesse pour confirmer si le problème du patient est obstétricale •
Effectuer un examen abdominal pour vérifier la distension et la douleur. Si la douleur est
grave et l'abdomen est significativement distendu, envisager une grossesse ectopique •
Examen au speculum et examen vaginal pour évaluer le saignement et la dilatation du
col
• Echographie si disponible pour confirmer le diagnostic

Si le col est dilaté, le diagnostic est soit avortement incomplet soit avortement inévitable.
Si le patient est stable (pas de fièvre, aucun signe de choc hémorragique), placez 1 cp de
cytotec (200mcg) dans le vagin postérieur. Réévaluer après 24 heures et répéter la dose si
nécessaire.

Indications pour D & C:

• Avortement septique (fièvre, sensibilité utérine, écoulement fétide)
• Choc hémorragique
• Échec de la prise en charge médicale - avortment incomplet malgré 2 à 3 doses de
cytotec

Les antibiotiques ne sont indiqués que si une infection est soupçonnée ou si un curetage
ou une révision manuelle est effectuée. Le patient a besoin d'ampicilline 1 g IV ⩝6H
pendant 24 heures. En cas d'infection, ajouter de la gentamycine 80 mg IV ⩝12H.

Si une grossesse extra-utérine ou grossesse molaire est soupçonnée, appeler

immédiatement le Gynécologue pour évaluation

46
5.8 SAIGNEMENT VAGINAL EN FIN DE GROSSESSE
ou pendant le travail
Clinique
Définition: Saignement après 22 SA

Diagnostic: Hématome rétroplacentaire, Placenta praevia, rupture utérine (si le

saignement est minimum, considérer le début du travail)

PEC
• Appeler à l'aide
• Evaluation rapide de l'état clinique du patient (notamment les signes vitaux), évaluation
du choc
• Examen abdominal pour évaluer la douleur, les contractions et la hauteur uterine •
Examen au speculum ou échographie pour évaluer la position placentaire ... ÉVITER
L'EXAMEN VAGINAL jusqu'à ce que le placenta praevia soit eliminee • Chercher BCF

Si la rupture utérine est soupçonnée, s’il y a une détresse fœtale, ou si une hémorragie est
massive, effectuer une laparotomie immédiate / césarienne. Le gynécologue devrait être
informé de tout cas de rupture utérine.

• Considérer la transfusion sanguine si la patiente montre des signes de choc

hémorragique
• Si les saignements sont minimes ou modérés, évaluer l'état maternel et fœtal. Si la mère
et le bébé sont stables, hospitaliser et commencer la surveillance.
• Dexaméthasone si moins de 34 semaines
• Nifédipine si contractions
• Réévaluer au moins 2-3 fois / jour pour les signes vitaux, BCF, et les saignements, mais
éviter les examens vaginaux

Le but du placenta praevia est d’accoucher le bébé à environ 37 SA par césarienne s'il n'y
a plus de saignements majeurs
Le HRP, s'il est stable, peut être traitée par surveillance. Le déclenchement est parfois
indiquée. Si le saignement augmente ou SFA développe, césarienne est nécessaire

47
5.9 HÉMORRAGIE POST-PARTUM
Définition: saignement après l'accouchement (> 500 mL après accouchement vaginal, >
1000 mL après césarienne)
Diagnostic différentiel (en termes de fréquence): atonie utérine, retention placentaire
(complet ou partiel), déchirures cervicales / vaginales / périnéales, rupture utérine,
inversion utérine, coagulopathie

• Appeler à l'aide
• Évaluer l'état général du patient (signes vitaux, choc, etc.)
• Évaluer pour atonie et effectuer un massage utérin
• Evacuer les caillots de l'utérus et du vaginAdministrer des médicaments (oxytocine,
méthérigine, misoprostol) ... répéter la dose ou administrer un médicament alternatif
toutes les 3-5 minutes si aucune réponse

Misoprostol: 800mcg par voie rectal une seul fois (effective après 20-40
minutes) • Re-evaluér pour l’atonie
• Evaluer placenta de rassurer qu’il est complète. S’il y a une retention placentaire
complete ou partielle, faire revision utérine ou curettage
• Evaluer pour les déchirures. Penser d’apporter la femme au bloc pour meilleur
visualisation.
• Si saignement persiste, appeler la gynécologue

48
5.10 INDICATIONS POUR LES CÉSARIENNES
Indications acceptées:
• Disproportion foeto-pelvienne
• Hematome retroplacentaire (avec saignement abondant ou SFA)
• Placenta praevia
• Utérus fraichement cicatricée (<24 mois)
• Uterus bicicatricée ou plus
• Souffrance foetale résistant à la réanimation
• Malprésentation (siège, transverse)
• Obstruction du segment inférieur de l'utérus (fibrome)
• Herpes maternel - infection aiguë
• Rupture utérine
• Dilatation stationnaire avec contractions suffisant

Essayez d'éviter les césariennes pour les MFIU, sauf dans le cas d'une rupture de l'utérus
ou de la DFP absolue
Essayez d'éviter les césariennes pour les déclenchements échouée. Au lieu de cela,
considérer une pause de 2-3jours du déclenchement et répéter le déclenchement
plusieurs jours plus tard
Une crise d'éclampsie n'est pas nécessairement une indication de césarienne sauf que le
patient n'est pas presque d’accoucher

5.11 FIÈVRE PENDANT LA GROSSESSE / LE TRAVAIL

Pendant la grossesse: Paludisme, Infections virales, Cystite / Pyelonephrite, Listeriose,
Pneumonie, Hépatite, Méningite

Pendant le travail: Ci-dessus, plus Chorioamnionite

PEC
Premièrement, rechercher une cause spécifique et traiter
spécifiquement: Histoire détaillée et examen physique, GE, ECBU

Si une cause spécifique n'est pas trouvée, d'abord administrer une dose de dipyrone. Si la
fièvre persiste, traiter avec ampicilline ou amoxicilline pendant 10 jours au total, avec le
paracétamol.

Pendant le travail, si la fièvre est diagnostiquée, présumer chorioamniotite et commencer

le traitement avec ampicillin et gentamycin. Continuer le traitement jusqu'à 24 heures
après l'accouchement.

Si les membranes sont rompues > 18 heures, mais aucune fièvre n'a été développée,
traiter avec de l'ampicilline ⩝6H jusqu'à l'accouchement pour prévenir une infection de
Streptococcque group B chez le nouveau-né.
 49

CHIRURGIE
6.1 INFORMATIONS GENERALES SUR LES SERVICES
Tous les patients du service de chirurgie doivent être répartis entre les étudiants en
médecine. L'étudiant doit voir tous ses patients chaque jour avant 7h30 et prendre un
historique, faire un examen physique et écrire une note.

Si votre patient a besoin des ordonnances, d'une radio ou d'autres choses pendant la
journée, assurez-vous que c'est fait. Vous devez rédiger l'ordonnance vous-même, mais
chaque ordonnance doit être signée par un médecin. Si votre patient a besoin d'un
changement de pansement, vous devez le faire. Si votre patient a besoin de kétamine
pour le changement de pansement, cela doit être fait à Petite Chirurgie avec l'infirmière.
Vous devez assumer la responsabilité du bien-être de vos patients. Vous devriez rendre
visite à vos patients 2 à 3 fois par jour. Vous devez tout lire sur la maladie de votre patient
et être en mesure de répondre à toute question sur votre patient et sur sa maladie.
Lorsque les patients quittent l'hôpital et doivent faire un suivi, ils doivent généralement
faire un suivi à la clinique de chirurgie. Tous les patients n'ont pas besoin d'un RDV mais
chaq’un a besoin d’une fiche de suivi avec la résumé de leur hospitalisation.

En règle générale, un étudiant peut assister dans chaque opération. La priorité restant de
prendre soin de votre patient dans le service. Si vous êtes impliqué dans l'opération d'un
patient, vous devez assumer la responsabilité du patient après la chirurgie.

Vous devez être sûr que votre patient comprend les opérations et les tests qu'il subit. Si
vous avez du mal à leur expliquer, demandez à un médecin de vous aider. Assurez-vous
que vos patients comprennent comment prendre leurs médicaments, quand ils doivent
revenir voir le médecin, etc.

Les samedis, dimanches et jours fériés, vous devriez voir vos patients avant 8 h et nous
ferons le tour à 8 h et ferons tous les cas ou changerons de pansement à partir du tour.

N'hésitez pas à poser des questions à tout moment, y compris lors de la visite, lors de
Consultation Externe, ou lors d'une opération. Le but de votre présence ici est d'apprendre
et la meilleure façon d'apprendre est de poser des questions.

Les sorties
Si votre patient est sorti, vous devez vous assurer qu'il y a une note pour chaque jour
qu'il / elle était à l'hôpital et que tous les « vides » nécessaires sont remplis. Lorsque vous
avez rempli le tableau, remettez-le au chirurgien qui l'a fait le tour ce jour-là pour signer et
cacheter. Assurez-vous également que les patients ont le RDV et les médicaments
nécessaires avant de partir.
 50
Note SOAP
Toutes les notes et présentations du patient doivent être faites dans un format de note
SOAP comme suit :
SUBJECTIVE : « Ce que le patient vous ANALYSE : « Résumé du patient » -
dit » Donner une évaluation du patient et du
- Posez des questions au patient diagnostic
concernant sa diagnose ou son opération. - - Quel jour d'hospitalisation, jour post
Nouveaux symptômes ou événements au opératoire, jour des antibiotiques -
cours des dernières 24h Leur état s'est-il amélioré ou empiré ?
OBJECTIF : « Ce que vous trouvez à - Expliquez les résultats anormaux de
l'examen physique » l'examen physique
- Signes vitaux PLAN : « Ce que vous voulez faire pour le
- Résultats d'examen physique liés à leur patient »
maladie, blessure ou opération - Suggérer de nouveaux tests /
- Description de la plaie traitements - Si la gestion est la même,
répétez ce qu'est la prise en charge.

Présentation pendant le tour

Pendant la visite, lorsque nous voyons votre patient, vous devez le présenter de manière
brève mais complète. Par exemple :
« Voici Fodette. Elle a été hospitalisée le 21 janvier pour une pyomyosite de sa jambe
droite et une luxation acromio-claviculaire de son épaule gauche. Elle a subi une incision
et un drainage de la jambe droite et est maintenant postopératoire le 14e jour. Elle subit
des changements de pansements quotidiens et est au 23e jour de 42 jours sur la
cloxacilline. Au cours des dernières 24 heures, elle se plaint de douleurs à la jambe, mais
mange bien. La douleur diminue de moins en moins. Elle est afébrile et ses signes vitaux
sont normaux. J'ai changé son pansement hier et il y avait du pus, mais moins que la
veille. Aujourd'hui, je pense que nous devons continuer à changer son pansement,
continuer les antibiotiques et je reviendrai l'aider à marcher dehors dans l'après-midi. »
« Voici Cherisse. Elle a 4 ans et a été hospitalisée le 14 janvier avec un fémur droit
fracturé. Elle a été placée en traction pendant 4 semaines et la traction a été retirée il y a 2
jours. Elle est maintenant au lit pendant 5 jours de plus avant de marcher. Elle n'a eu
aucun problème au cours des dernières 24 heures. Elle ne ressent aucune douleur, est
afébrile et présente des signes vitaux stables. Aujourd'hui, je pense que nous devrions
continuer l'alitement et qu'elle devrait boire du lait pour le calcium »
Parlez fort lorsque vous présentez et faites face aux autres afin qu'ils puissent
entendre ce que vous dites et apprendre de votre patient. Vous devez écrire
quotidiennement une note sur les dossiers de vos patients et compléter les informations
nécessaires dans le dossier.
Un exemple de note ressemblerait à ceci:
« Aucun nouvel événement au cours des dernières 24 heures. Le patient a cessé de
vomir. Les signes vitaux sont stables. L'abdomen est mou et l'incision ne montre aucun
signe d'infection. Nous prévoyons de continuer les antibiotiques jusqu'au 6 février et de
changer de pansement quotidiennement. »

Présentation d’un nouveau cas

• Faire la présentation juste comme celle de staff maternel
51
6.2 INFORMATIONS GENERALES SUR LE PATIENT
Histoire
• Histoire de la maladie actuelle
• Antécédents médicaux / chirurgicaux
• Histoire sociale (marié / alcool / tabac)
• Médicaments
• Allergies
• Examen des systèmes

Diagnostic Différentiel
Un mnémonique utile pour réfléchir à un diagnostic différentiel :
KIIITTTENS
o Kongenital
o infectieux
o inflammatoire
o idiopathique
o Toxique
o Traumatisme
o Tumeur
o endocrinien
o Neurogène
o pSycho-génique

Examen physique
(voir GENERAL 1.1 PARAMETRES VITAUX)

• Signes vitaux, y compris la saturation en oxygène

• Tête, cœur, poumons, abdomen, bras / jambes, gento-urinaire, examen rectal,
neurologique, résultats spécifiques pour le domaine concerné

Données sur les perfusions et débits urinaires

Taux d’entreOen IV (4mL x 0-10kg) + (2mL x 10-20kg) + (1mL x >20kg)

Bolus de liquide pédiatrique 20mL x weight (kg)

Bolus sanguin pédiatrique 10-20mL per kg (give blood during 4 hours)

Volume sanguin total pédiatrique 80mL x weight (kg)

 ProducOon d’urine adult 0.5mL/kg/hr

ProducOon d’urine pédiatrique 1mL/kg/hr

ProducOon d’urine néonétale 2mL/kg/hr

** Il y a 20 gouttes par mL de NS / RL / D5
*** La meilleure mesure d'une réanimation adéquate est un débit urinaire adéquat. Il est
très important de mesurer avec précision le débit urinaire toutes les 1-2 heures pour les
patients en état de choc afin de les réanimer de manière adéquate sans provoquer
d'œdème pulmonaire en donnant trop de perfusion.

52
6.3 PAROLES DE SAGESSE
• Le bloc est un concert, pas une séance d'entraînement. Si vous voulez opérer, vous
devez lire à propos des interventions programmées, connaître l'anatomie, pratiquer les
nœuds et pratiquer les techniques de sutures.

• « La dilution est la solution à la pollution »

• Vous devriez poser 30 questions à chaque patient, examiner 20 choses à chaque
examen physique et lire 1 heure par jour. Si vous faites cela, les chances que vous
soyez un bon médecin augmenteront considérablement.

• Comment passer votre stage en chirurgie : lire, connaître le manuel, tout savoir sur vos
patients et leurs maladies, être attentif, poser de bonnes questions, donner des
informations pertinentes mais pas superflues, avoir de la compassion pour vos
patients.

• Comment échouer à votre stage de la chirurgie : ne venez pas à l'hôpital, venez à

l'hôpital et restez debout et ne faites rien, n’échangez pas avec vos patients, négligez
vos patients. Votre présence à l’hôpital n’est pas assez pour passer le stage.

6.4 EVALUATION PREOPERATOIRE

• NPO (Nil Per Os)
• Tous les patients doivent être NPO 6-8 heures avant leur opération pour éviter
l'aspiration
• Les bébés qui allaitent doivent être NPO 6 heures avant l'anesthésie • Les
patients endoscopiques (pour FOGD) doivent être NPO 8 heures avant
l'endoscopie
• Examens de laboratoire préopératoires :
• Tous les patients devraient subir un test de dépistage du VIH et un NFS • Les
femmes en âge de procréer devraient subir un test de grossesse • Si une perte de
sang importante est probable, un NFS, GB + Rh, Créatinine / Urée et glycémie
doivent être commandés
• Paiement :
• Tous les patients doivent payer pour leur opération avant qu'elle ne soit faite. Si
l'opération est urgente (par exemple une péritonite), le patient peut payer après.
Assurez-vous que le patient a une ordonnance avec le coût de l'opération si elle doit
être programmée.

53
6.5 EVALUATION DES TRAUMATISMES
Enquête Primaire (Primary Survey)
• Airway : (les voies aériennes du patient sont-elles ouvertes / dégagées) •
Breathing : (le patient respire-t-il normalement)
• Circulation : (le patient a-t-il un bon pouls)
• Disability : (score de Glascow, déficits neurologiques focales)
• Exposure : (retirer tous les vêtements et examiner le patient)
• FAST Exam : (échographie du cœur et de l'abdomen)
Enquête Secondaire (Secondary Survey)
• Ceci est fait après la fin de l'enquête primaire et le patient est relativement
stable • L'enquête secondaire consiste en une histoire complète et un examen
physique comme tous les autres patients non traumatises
• Faites un « catalogue des blessures »
Enquête Tertiaire (Tertiary Survey)
Cela se fait 24 heures après l'enquête primaire et secondaire pour rechercher
les blessures manquées
• Encore une fois, cela implique une histoire de la maladie et un examen
physique, à la recherche de nouveaux symptômes

Étapes du choc hypovolémique

 54
6.6 LACERATIONS
• Laver la plaie avec 1L de solution saline
• Fermer la lacération en deux plans - la couche profonde avec 3-0 Vicryl et la couche
superficielle avec 3-0 Nylon, ou 4-0 Nylon pour le visage.
• Vaccin anti-tétanique et Sérum anti-tétanique, et considerer des antibiotiques
6.7 SUTURES
Absorbable : chromique (1 semaine), Vicryl (6 semaines), Monocryl ou PDS (6 mois),
Ethibond (2 ans)
Non résorbable : Soie, Prolène, Nylon

Plus Grand……………………………………………………Plus Petit

5 2 1 0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0 7-0 8-0 9-0 10-0

Ablation des sutures :

• Visage : 5-6 jours
• Tous les autres : 10-14 jours
• Ajouter une semaine si le patient souffre de diabète ou de VIH
• Ajouter une semaine dans les zones de haute tension (genou, tibia)

6.8 FLUIDES ANTISEPTIQUES

• Betadine: liquide brun; antiseptique puissant; tue presque toutes les bactéries, mais
aussi les bonnes cellules. Trop toxique pour des plaies propres. Utilisé pour préparer le
site opératoire après la chlorhexidine.
• Chlorhexidine: liquide orange. Savon et antiseptique combinés. Utilisé pour laver le site
 opératoire avant la bétadine.
• Dettol: fluide blanc. Antiseptique utilisé pour le trempage des instruments (bistouri
electriques). Nécessite 1 heure de trempage. Également utilisé pour laver les patients
après une opération et pour laver la table et d'autres surfaces après qu'un patient a subi
une opération ou un changement de pansement.
• Alcool: Liquide clair; antiseptique très puissant; tue tous les germes. Utilisé pour
nettoyer le site avant la voie veineuse ou pour tremper les instruments (broches,
bistouris). Nécessite 10 minutes de trempage.

55
6.9 TRAUMATISME CRANIEN
(voir 1.6 EXAMEN NEUROLOGIQUE)
Tous les patients souffrant d'un traumatisme crânien doivent subir une valuation du
traumatisme complet (ABCDE) afin de rechercher les blessures associées et un examen
neurologique approfondi
• À l'examen neurologique, nous faisons un Score de coma de Glasgow et recherchons
les déficits neurologiques focaux (mydriase, asymétrie faciale, faiblesse dans les bras
ou les jambes)
• Si le patient présente des déficits neurologiques focaux, il devra probablement subir une
trépanation. Ne donnez pas de mannitol.
• Les nourrissons ayant une pression intracrânienne élevée auront des vomissements, de
la léthargie et refuseront d’allaiter.
• Si un patient n'a pas de signes neurologiques focaux et que le GCS est inférieur à 10,
donner du mannitol et élever la tête du patient pour diminuer l'œdème cérébral • Dose
de Mannitol : 1g / kg de dose de charge, puis 0,5g / kg toutes les 8 heures • Chaque
patient qui reçoit du mannitol doit également recevoir une solution saline normale et
faire placer un cathéter de Foley
• Les patients qui ont des convulsions doivent commencer une prophylaxie avec
phénobarbital

6.10 EVALUATION DE LA DOULEUR ABDOMINALE

Histoire
Tout patient souffrant de la douleur abdominale doit être évalué avec les questions
suivantes :
• Localisation : où est la douleur
• Qualité : la douleur est-elle aiguë, terne, brûlante, crampeuse, etc.
• Radiation : où a-t-il commencé et a-t-il rayonné
• Sévérité : sur une échelle de 1 à 10, la gravité de la douleur
• Timing : est-il constant, intermittent, combien de temps dure-t-il
• Facteurs associés : qu'est-ce qui le rend meilleur ou pire
• Y a-t-il des nausées / vomissements, diarrhée / constipation, fièvres / frissons ?

Diagnostics différentiels
• Appendicite aiguë
• Ulcère gastro-duodénal aigu et
ses complications
• Cholécystite aiguë
• Pancréatite aiguë
• Hépatite aiguë
• Ischémie intestinale aiguë
• Acidocétose diabétique •
Gastrite
• Diverticulite aiguë
• Grossesse extra-utérine
rompue
• Torsion ovarienne
• Perforation des intestins •
Coliques urétérales aiguës •
Volvulus intestinal
• Pyélonéphrite aiguë •
Kyste hydatique rompu •
Crise surrénale
• Coliques biliaires
• Anévrisme de l'aorte
abdominale
• Hémopéritoine
• Rupture de la rate/ le foie
56
• Calcul rénal
• Obstruction intestinale
(volvulus, cancer, vers,
sténose, hernie, adhérences,
constipation, malrotation,
atrésie, sténose, invagination,
iléus, TB abdominale…)
• Crise vaso-occlusive
• Cholangite

6.11 ENDOSCOPIE
(Voir 2.14 GASTRITE/UGD)

Diagnostiques différentiels
Gastrite / Duodénite, Ulcère gastroduodenale, Hernie Hiatale, Tumeur (Œsophage,
estomac, duodénum), Œsophagite, Sténose du pylore, Achalasie

PEC
Ulcère perforé
• Patch de Graham pour couvrir la perforation
• Sonde NG x3 jours; Cimetidine, NS, Ampi, Metro
• Autoriser les liquides PO J4
• Oméprazole x6 semaines - FOGD de contrôle à 6 semaines
 57
6.12 HERNIE
• Les hernies sont réductibles ou non réductibles.
• Ceux qui ne sont pas réductibles sont soit incarcérées (contenu ischémique dans le
sac) soit étranglées (contenu nécrotique / non viable dans le sac)
• Les hernies inguinales peuvent être directes ou indirectes
• Autres types: crurale, ombilicale, épigastrique, diaphragmatique, hiatale • Les hernies
inguinales sont traitées en mettant un morceau de mesh de prolène dans le canal inguinal
pour couvrir les défauts des hernies directes ou indirectes. Ces patients reçoivent 5 jours
de cloxacilline en postopératoire.
• Il est très important de s'assurer que les patients ne souffrent pas de maladies qui
augmentent la pression abdominale avant d'effectuer une chirurgie pour hernie (c.-à-d.
Difficulté à uriner, constipation, toux chronique). S'ils ont l'une de ces maladies, elle doit
 être traitée avant d'opérer sur la hernie.
• Pour les hernies inguinales congénital, elles sont programmées pour une opération à 6
mois sauf s'il s'agit d'une hernie non réductible.

58
6.13 FIEVRE POST-OPERATOIRE
Chaque fièvre doit être examinée pour trouver une cause. Il existe 5 causes courantes de
fièvre post-opératoire. Vous devez vous renseigner sur les symptômes / signes de toutes
ces causes pour trouver la source de la fièvre
• Paludisme
• Pneumonie / atélectasie
• Phelebitis / Thrombose veineuse profonde
• Pus (profond ou superficiel)
• Pipi (infection des voies urinaires)

6.14 BRÛLURES
Il y a 4 degrés de brûlures:
• Premier degré: la peau est rouge, l'épiderme intact
• Deuxième degré superficiel: des phlyctenes peuvent être présentes, douloureuses,
rouges, l'épiderme a disparu
• Deuxième degré profond: rouge, douloureux, une partie du derme a disparu
• Troisième degré: peut être blanc et non douloureux, tout le derme est parti

• Les brûlures superficielles du 1er et du 2e degré guérissent d'elles-mêmes. Les brûlures

de 2eme degré profondes et au 3e degré nécessitent une greffe de peau pour éviter les
contractures

• L’évaluation de chaque patient doit

inclure le calcul de la surface
corporelle totale brûlée
• Tout patient avec plus de 15% de
TBSA (2ème degré profond ou
3ème
degré) brûlé à besoin d’un
remplissage (selon la formule de
Parkland) et pose d'un cathéter
urinaire :
• 4 mL / kg /% de BSA
• ½ au cours des 8 premières
heures
depuis la brûlure. Ceci en
comptant
de l’heure de la brulure et tenant
compte des liquides déjà reçues
avant l’arrivée dans nos
urgences.
• ½ au cours des 16 prochaines
heures
• Après les 24 premières heures, la
réanimation est guidée par le débit
urinaire
• Les brûlures sont traitées avec soins
locaux (compresse avec une solution
saline) jusqu'à ce que les brûlures
soient prêtes à être greffées (une plaie propre de granulation ou de tissu musculaire pour
poser la greffe)
59
6.15 GREFFE DE PEAU
Les patients qui ont de grandes plaies ou brûlures nécessitant une greffe de peau doivent
avoir une bonne surface de tissu de granulation propre avant d'envisager une greffe de
peau. Une fois la greffe est faite, le pansement reste en place pendant 4 jours. Le jour 4,
nous enlevons soigneusement le pansement. Si le greffon est bon, il est recouvert avec de
la compresse vaselinée et des compresses avec normale saline pendant 4 jours
supplémentaires. Pour le site donneur, le pansement (à l'exception de la couche de
compresses en proximité de la peau) est retiré le jour 2 après l'opération. Les causes de
l'échec d'une greffe sont un site donneur mal vascularisé, des mouvements, une infection,
un hématome, une malnutrition et un œdème.

6.16 SOINS AUX PARAPLEGIQUES

Souvent, les patients paralysés viennent à l'hôpital après un traumatisme du rachis. Ces
patients ne doivent pas être abandonnés! Il y a beaucoup de choses à faire pour ces
patients pour leur assurer une bonne qualité de vie. Ceux-ci inclus:

• Tourner le patient toutes les 2 heures

• Travailler sur la force des membres supérieurs
• Cathétérisme intermittent toutes les 6 heures
• Encouragement (avec implication du bureau de l’aumôneries)
• Vous cherchez un emploi qui ne nécessite pas de fonction de jambe
• Éviter la constipation (eau, fibres, biscodyl)

6.17 VP SHUNTS
Les patients qui ont besoin d'un shunt ventriculo-péritonéal devraient recevoir des doses
méningées de Cefotaxime ou Ceftriaxone le matin de la chirurgie et pendant 3 jours après
l’opération.

60
6.18 PROSTATE
• Les hommes qui présentent des difficultés à bien uriner souffrent le plus souvent une
hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou un cancer de la prostate ou une sténose
urétrale (d'une infection passée par Chlamydia ou Gonorrhée ou un traumatisme à
l’urètre)
• Un urétrogramme rétrograde montrera une sténose s’il y en a un
• Un examen rectal (touché rectal) montrera une hypertrophie de la prostate lisse chez les
hommes atteints d'HBP ou une prostate nodulaire chez les hommes atteints de cancer
de la prostate
• Un PSA (Prostate Specific Antigen) doit être demandé pour exclure le cancer de la
prostate
• Les hommes qui subissent des prostatectomies pour l'HBP devront faire rincer leur
cathéter avec du sérum physiologique toutes les 1 à 4 heures lorsque l'urine saigne afin
d'éviter les caillots de sang qui bloqueraient le cathéter.
• Le cathéter reste en traction avec un compression du penis pendant 24 heures et le
cathéter reste dans la vessie pendant 6 jours

6.19 MALFORMATION ANORECTAL

• Un bébé qui est né sans anus ou avec une fistule aura généralement besoin d'une
colostomie au jour 2 ou 3 de la vie, puis d'une PSARP (anoRectoPlasty Sagital
postérieur) à 3-5 mois d’âge.
• Les malformations associées sont VACTERL (vertébrale, anorectale, cardiaque, fistule
TE, rénale, limb (membre))

61

ORTHOPEDIQUE
7.1 LIRE UNE RADIOGRAPHIE
Exemple: «Il s'agit d'une radiographie antéro-postérieure mal prise / bien prise du tibia
droit. Il montre une fracture transversale / oblique / spirale / comminutive / comprimée avec
déplacement / angulation. La fracture est localisée dans la partie supérieure / moyenne /
inférieure de la diaphyse. Il y a / n'est pas une extension intra-articulaire »

7.2 FRACTURES OUVERTES

• Toutes les fractures ouvertes sont décrites à l'aide de la classification
Gustillo: o Classe I: blessure inférieure à 1 cm
o Classe II: blessure de 1 à 10 cm
o Classe IIIa: blessure > 10 cm, mais peut être fermé principalement
o Classe IIIb: Grande plaie qui nécessite un lambeau ou une greffe pour la
fermature o Classe IIIc: grande plaie avec lésion nerveuse ou vasculaire
• Les antibiotiques pour les fractures ouvertes sont donnés comme suit:
o Classe I: Cloxacilline et métronidazole x 3 jours
o Classe II: Cloxa et Metro x 7 jours
o Classe III: Cloxacilline / Metro / Gentamycine x 5 jours, puis Cloxa et Metro x 7

jours 7.3 CLASSIFICATION SALTER-HARRIS

• Toute fracture chez un enfant impliquant la cartilage de croissance est classée selon la
classification de Salter Harris:

62
7.4 GESTION GENERALE DES FRACTURES
Gestion initiale
• Toutes les fractures doivent être stabilisées avec une attelle (carton avec bande simple
 ou attelle plâtré avec bande élastique)
• Évaluer l'état neurologique et vasculaire du membre
• Donner des antibiotiques, vaccin anti-tétanique et sérum anti-tétanique s'il y a une
ouverture cutanée
• Toutes les fractures ouvertes doivent être soigneusement lavées dans le bloc ou la
petite chirurgie
• fractures de Gustillo I avec 1 litre NS
• fractures de Gustillo II avec 2 litres NS
• fractures de Gustillo III avec 3 litres NS
• Élevez le membre fracturé pour réduire l’œdème
• Donnez du paracétamol (pas d’ibuprofène)

Gestion définitive
Options
• Plâtre
• Attelle
• Plaque visé
• Traction (1/7 à 1/10 du poids corporel)
• Fixateur externe
• Broche / clou intramédullaire

Suivi des soins

• Tous les patients qui ont une fracture, ainsi que ceux placés en traction, une attelle ou un
plâtre, doivent être évalués pour les signes de syndrome du loges et d'ischémie des
membres:
o Douleur
o Pâleur
o Pulselessness
o Poikilothermie
o Paresthésie
o Paralysie
• Tous les patients atteints de fractures ont besoin de calcium pendant 4 à 6 semaines
(500 mg par jour)

Complications de l'alitement
• Décubiti, pneumonie, rigidité, TVP, constipation, dépression

63
• Tous les patients sous alitement prolongé doivent être sous Aspirin Junior sauf si cela est
contre-indiqué
7.5 TRAITEMENT SPECIFIQUE DES FRACTURES
• Clavicule : la plupart peuvent être traitées dans une écharpe qui supporte le coude ou
un bandage en forme de 8 pendant 4 à 6 semaines

• Humérus : La plupart peuvent être traitées avec une écharpe autour du poignet (pas le
coude) pendant 6 semaines

• Fracture humérale supra condyliennes : nécessite une réduction urgente sous

kétamine, puis placé dans une écharpe avec un angle aigu du coude pendant 3
semaines suivi de 3 semaines avec le coude à 90 degrés. Ces patients doivent être
surveillés pendant 24 heures après la réduction pour s'assurer que l'œdème n'est pas
trop sévère.

•
Avant-bras : ceux-ci sont idéalement traités avec des broches intramédullaires ou des
plaques visé, surtout s'il s'agit des deux os; Les enfants souffrant de deux fractures de
l'avant-bras osseux doivent simplement être réduits et placés dans un plâtre pendant 6
semaines (plâtre long) puis 6 semaines (plâtre court)

• Fracture de pouteau-Colles : s'il y a moins de 15 degrés d'angulation, elle peut

simplement être placée dans une attelle pendant 4 semaines. S'il y a une angulation
importante, elle doit d'abord être réduite.

• Phalanges : peuvent généralement être simplement attaché avec un doigt adjacent

pendant 3-4 semaines

• Côtes : paracétamol/Tramadol/calcium
• Col fémoral : vis si Garden’s I ou II; Prothèse si Garden’s III ou IV

64
• Intertrochantérien : SIGN Hip Construct
• Sous-trochantérien : SIGN nail avec plaque
• Fémur :
• Nouveau-né: bande élastique en position fœtale pendant 2 semaines • <1 an:
traction de Gallow pendant 3 semaines, puis 1 semaine de repos au lit

• 2-4 ans: Traction cutanée pendant 4 semaines puis 1 semaine de repos au lit ou
plâtre pelvi pédieux pendant 5 semaines

• 4-5 ans: Traction cutanée pendant 5 semaines, puis 1 semaine de repos au lit ou
spica (plâtre pelvi-pédieux) pendant 6 semaines.

• 6-12 ans: Broche intramédullaire ou traction cutanée pendant 5 semaines et 1

semaine de repos au lit

• 13+: SIGN nail ou 7 semaines de traction avec une semaine de repos au lit
• Condyles fémoraux : broches pour aligner les fractures, puis un plâtre pendant 6
semaines ; ou plaque visé

• Rotule : câblage de la bande de tension

• Plateau tibial : 6 semaines de traction ou s'étendant ex-fix, 6 semaines sans port de
poids, 6 semaines d’appui progressif ; ou plaque visé

• Diaphyse tibiale : CCM s'il est propre; fixateur externe ou traction s'il est sale ou plâtre
long pendant 6 semaines et 6 semaines de plâtre court

• Fibule (isolée) : broche intramédullaire ou plâtre bot

• Cheville / malléolaire : plâtre pendant 6 semaines
Matériel nécessaire pour monter un plâtre
Roules des plâtre, jersey, Coton, de l’eau tiède

Clou Centromedullaire
• Chaque patient avec un CCM devrait recevoir Cloxacilline pendant 5 jour en post-op.
Cela devrait commencer le jour de l'opération. Si le patient ne peut pas acheter de
comprimés, il doit être sous Cloxacilline IV

• Le premier jour après l'opération, ils devraient marcher avec des béquilles et fléchir le
genou à 90 degrés lorsqu'ils sont assis sur le côté de leur lit.

65
7.6 OSTEOMYELITE
Ostéomyélite aiguë
• Ces patients présentent des douleurs, de la chaleur et des rougeurs localisées autour du
site atteint.

• Le traitement chirurgical est un drainage urgent de l'os en forant un trou dans l'os

Ostéomyélite chronique
• Lorsque les ostéomyélites aiguës ne sont pas traitées de manière appropriée, elles
peuvent évoluer en des ostéomyélites chroniques

• Ces patients ont généralement une fistule drainante avec du pus, une douleur minimale
et aucune rougeur ni chaleur

• Le traitement consiste à retirer le morceau d'os mort (séquestrectomie). Ceci étant fait
une fois que ce séquestre est séparé de l’involucrum environnant et qu’un involucrum
suffisant est présent.

• Les enfants atteints drepanocytose sont sujets à l'ostéomyélite à Salmonella, qui réagit à
Bactrim

66