ALLO IMMUNISATION FOETO-

MATERNELLE

Pr TOURE ECRA Ana

DES 1ère année
 INTRODUCTION

• Alloimmunisation foeto-maternelle érythrocytaire (AIFME) =

présence sur le GR fœtal d’alloAc maternels transmis in utero, la cible
antigénique étant les antigènes de groupes sanguins des hematies
fœtales
• Ces Allo Ac sont la réponse immunitaire liée au passage
transplacentaire d’hematies fœtales dans la circulation maternelle.
 PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ALLO-
IMMUNISATION Rh D
• Primum movens : contact entre Ag de groupe sanguin du fœtus (RH1)
et mère « réactive » (RH -1) qui ne le possède pas
• Circonstances :
- transfusion de sang RH1 incompatible (exceptionnel)
- grossesse (passage des hématies fœtales à travers le placenta,
hémorragie FM)
 PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ALLO-
IMMUNISATION Rh D
• Etapes de l’AIFME :
* Contact Ag fœtal / sang maternel
* Production d’Ac maternels RH1 et transfert transplacentaire avec
fixation sur GR fœtal
* Formation de complexes immuns
* Réponse immunitaire primaire
* Réponse immunitaire secondaire
 CONTACT Ag fœtal / sang maternel

• Fréquence et quantité ↗ en fonction de l’AG : point culminant =

accouchement

• Possibilité de contact dès 8 SA

• Capacité de développer Ac RH1  selon femmes

 CONTACT Ag fœtal / sang maternel

• volume de l’hémorragie FM généralement faible

• Certaines s’immunisent pour des quantités très faibles (0,1 ml),

d’autres jamais
 PRODUCTION d’Ac ET TRANSFERT
TRANSPLACENTAIRE
• Le plus souvent, pas d’immunisation au cours de la gestation du 1 er
enfant RH1, car la quantite d’AC produite n’est pas suffisante pour
avoir des consequences nefastes sur la grossesse en cours

• 6 mois après accht, % ↗ en fonction du volume de l’hémorragie (4 à

9%

• En l’absence de prévention → 20 %
REPONSE PRIMAIRE ET SECONDAIRE

• Fixation des Ac sur les GR (complexes immuns) = étape importante du

processus hémolytique des GR fœtaux
• 1ers Ac = Ig M progressivement remplacés par Ig G (= réponse
primaire)
• Processus lent : apparition exceptionnelle avant 4 SA; habituellement
8-9 SA; parfois 6 mois après 1er contact
REPONSE PRIMAIRE ET SECONDAIRE

• Réponse secondaire lors d’une nouvelle exposition : rapide et de type

Ig G
• Fixation des Ac sur Ag correspondants avec destruction des GR dans
le système réticuloendothélial (rate+++)
• Au cours d’une 1ère grossesse, réaction possible du fait de la
répétition des HFM
 CONSEQUENCES
PHYSIOPATHOLOGIQUES

Hémolyse foetale hyperbilirubinémie

Augmentation des
produits de
dégradation de
l’hémoglobine
 CONSEQUENCES
PHYSIOPATHOLOGIQUES
• Incidence moindre au cours de la vie fœtale car bilirubine éliminée
par organisme maternel
• A la naissance, si capacité du foie pour glycuronoconjugaison de la
bilirubine dépassée ictère « hémolytique »
• Si hyperbilirubinemie > 200 mg/ l  fixation sur les noyaux gris
centraux  toxicite extreme = ictere nucleaire
 CIRCONSTANCES DES HFM

• Environ ¼ des AIFM surviennent au decours d’une hemorragie foeto

maternelle sans FR identifiable surtout au 3eme trimestre 
Echappent a une prevention ciblee
• En effet, passage spontane d’hematies foetales dans la circulation
maternelle :
* 4 % au premier trimestre
* 12 % au deuxieme trimestre
* 45% au troisieme trimestre


3/4 restants identifies
 CIRCONSTANCES
Risque modéré de passage
DES HFM
Risque important

TRIMESTRE I FCS ou menace, avortement, GEU,

TRIMESTRE II ET III
grossesse molaire
Métrorragies
Chorio et amniocentèse
Réduction embryonnaire
Traumatisme abdominal
Cerclage cervical
Amniocentèse Interruption de grossesse
Métrorragies MFIU
Cerclage VME
MAP nécessitant TTT Traumatisme abd ou pelv
Intervention chirurg
Prélèvements ovulaires
Accouchement qq soit la voie
 DEPISTAGE DES AIEFM

• Groupage systématique des femmes prégnantes

• Recherche de facteurs d’exposition en dehors et au cours des
grossesses antérieures
• Connaissance du status (RAI) des grossesses antérieures
• Connaissance et respect scrupuleux du calendrier de RAI
 PREVENTION

• N’est possible que dans le systeme RhD

• Principe = Administration d’Ig anti D qui vont détruire les hématies Rh
D d’origine foetale et les éliminer de la circulation maternelle 
prévention de l’immunisation
• S’adresse aux femmes prégnanes Rh- non immunisées ayant
été exposées à une immunisation
• Par injection IM ou IV de  globulines anti-D pour neutraliser
les GR Rh +
• IV = la voie la mieux adaptée pour :
prophylaxie post exposition
Delai de 72 heures proche
HFM averee ( Test de Kleihauer > 0)
 PREVENTION PRIMAIRE

• Calendrier des RAI :

• Toujours s’assurer de l’absence d’immunisation anti
D par une RAI < 1 semaine

* 1er trimestre : si Rh D < 0, suivi , prevention +++

* Determination du groupe rhesus du conjoint ou

idealement du genotype Rh D du fœtus +++ ( PCR
sur sang maternel des 11 a 12 SA
 PREVENTION PRIMAIRE

• Calendrier des RAI :

* 6ème mois (entre 26-28 SA)
- Si paternite certaine (??) ou si fœtus RhD : pas de
prophylaxie
- Si conjoint RhD positif ou inconnu et/ou RhD
positif : prophylaxie
* 8ème mois si Anti D 300 g non fait à 28 SA
* 4 dernières semaines : sécurité transfusionnelle
 PREVENTION SECONDAIRE

• Possibilité de quantifier la dose de 2 façons :

- Test de Kleihauer permet évaluation du passage d’hématies
fœtales dans la circulation (operateur-dependant, faux positifs lies a
la persistance de l’Hb F maternelle comme dans les
hemoglobinopathies)
- Test de coombs après la prévention
 Dose de 100 µg* Dose de 200 µg* Dose de 300 µg
KLEIHAUER
Voie d’administration
(HF / 10.000 HA) Doses Doses µg Doses µg
µg

0-4 1 100 1 200 1 300

5-24 2 200 1 200 1 300 IV directe

25-44 3 300 2 400 1 300

45-64 4 400 2 400 2 600

65-84 5 500 3 600 2 600

85-104 6 600 3 600 2 600

PERFUSION
105-124 7 700 4 800 3 900
sur 4 heures
125-144 8 800 4 800 3 900 Dilué dans 250 ml de NaCl à 9 pour

145-164 9 900 5 1000 3 900 mille

165-184 10 1000 5 1000 4 1200

185-204 11 1100 6 1200 4 1200

205-224 12 1200 6 1200 4 1200

225-244 13 1300 7 1400 5 1500

245-264 14 1400 7 1400 5 1500

265-284 15 1500 8 1600 5 1500

285-304 16 1600 8 1600 6 1800

* La dose la plus basse actuellement commercialisée en France est de 200 mg. Dans les cas où une dose de 100 mg serait suffisante, il est recommandé
de ne pas fractionner les doses.
 PREVENTION : MESURES GENERALES
AU COURS DE LA GROSSESSE
• Abstention possible lors d’une nouvelle exposition anténatale après
immunoprophylaxie si dose antérieure de 200 g < 9 SA , et < 12 SA si
300 g
• Abstention pour toutes les situations à risque modéré
• Abstention si seulement test de kleihauer négatif dans situations à
haut risque
• Sinon dans les situations d’urgence, le resultat ne doit pas etre
attendu pour realiser l’injecftion.
 PROPHYLAXIE AU TRIMESTRE I

• Prévention ciblée
• Injection unique de 200 g par voie IM ou IV pour toutes les
situations à risque (ref : tableau)
• Test de Kleihauer pas nécessaire avant injection
• Pas de limite inférieure d’AG
• En cas de grossesse molaire incomplète : sérum anti D
• Si GEU : sérum anti D
 PROPHYLAXIE AU TRIMESTRE II

• Prévention ciblée
• Si risque de passage important, kleihauer
• Pour autres circonstances, kleihauer non indispensable
• 200 g suffisent (en IV dans les 72 h)
 PROPHYLAXIE AU TRIMESTRE III

• Prévention systématique
• 300 g en IM à 28 SA ± 1
• Si injection effective, plus de RAI jusqu’à accouchement car seront
positives
• RAI ultérieures a la recherche d’immunisation autre qu’anti-D = à
visée transfusionnelle
• Si injection non faite, RAI au 8ème mois et prophylaxie ciblée comme
au 2ème trimestre
 ACCOUCHEMENT

• Phénotype Rh D de l’enfant doit être déterminé +++

• Si Rh D positif, kleihauer sur sang maternel prélevé au moins 30
minutes après délivrance
• Prophylaxie anti D
• Posologie et voie d’administration à adapter au test de kleihauer
• En cas d’oubli des Ig dans les 72 h, injection réalisable dans les 30
jours
 ACCOUCHEMENT

• En cas d’injection systématique d’Ig anti D chez la mère à 28 SA, test

de Coombs peut être positif chez fœtus Rh D +
• En absence de symptomatologie associée, pas d’exploration
complémentaire
• Contrôle de RAI recommandée 6 mois plus tard pour rechercher
apparition éventuelle d’Ac
 SURVEILLANCE DES GROSSESSES
IMMUNISEES
• RAI : si positive 
• Titrage et dosage pondéral des Ac de spécificité anti-RH

• La présence de ces agglutinines chez la mère ne prouve pas l'atteinte

du fœtus, qui peut-être compatible. Il faut donc effectuer la
surveillance du fœtus

• sur le plan obstétrical: échographies, doppler

 SURVEILLANCE NON INVASIVE

• Dosage quantitatif automatisé des anti-D: le

risque de mort in-utero est très faible lorsque ce
dosage si taux  1 g/ ml.
• Microtitrage des anticorps anti- D pour des
concentrations faibles d’anticorps anti – RH : les
Ig G1 (Ac immuns) sont plus péjoratives que les Ig
G (Ac passifs)
 ARBRE DECISIONNEL
RAI POSITIVE
GENOTYPAGE DU • TITRAGE ET DOSAGE DES AC
FOETUS ANTI RH
Anti D  1  g/ ml
- Surveillance échographique
standard
- Dosage + titrage anti D tous
les 15 jours à partir de 18 SA
( à adapter en fonction du
niveau de la néo nat)
Anti D ≥ 1  g/ ml
- Surveillance
hebdomadaire dès 18 SA
- Echographie +
vélocimétrie Doppler
- Dosage + titrage anti D
tous les 15 jours à partir
de 18 SA
 SURVEILLANCE NON INVASIVE

• Echographie (ref: physiopathologie)

• Doppler : artère cérébrale +++ pour prédire degré d’anémie = le pic

systolique vélocimétrique de l’A+ cérébrale moyenne (PSV-ACM)

• Cardiotocographie : micro-oscillant, tachycardie, rythme sinusoïdal

 CONSEQUENCES FOETALES
• Trace sinusoidal +++ typique 
anemie severe
• Tachycardie
• Tracé micro oscillant
 CONSEQUENCES FOETALES

• ANEMIE SEVERE
 CONSEQUENCES FOETALES

• ASCITE FOETALE (anasarque

foeto placentaire)
 SURVEILLANCE INVASIVE

• Cordocentèse
• Permet détermination immédiate de l’Hb fœtale et de
réaliser transfusion sanguine in utero

• Objectif des transfusions sanguines itératives = atteindre AG

permettant naissance en évitant trop grande prématurité
 IMMUNISATION CONTRE LES AUTRES FACTEURS DU SYSTÈME RHÉSUS

* Immunisation Anti-D partiel

- Concerne les sujets qui possèdent des antigènes D incomplets.
- Les femmes Rhésus D faible ("Du") n'ont pas cet inconvénient
 IMMUNISATION CONTRE LES
AUTRES FACTEURS DU SYSTÈME RHÉSUS

* Immunisation anti-c:
Par grossesse davantage que par transfusion, Forme proche de celle
anti-D
Est le plus souvent associée à l’allo immunisation D
* Immunisation anti-E:
Plus rare, moins sévère, peut être l'objet d'un anticorps naturel
* L'immunisation anti-e, anti-Cw, ...:
rares
IMMUNISATION CONTRE LES AUTRES
FACTEURS DU SYSTÈME RHÉSUS

• Diagnostic de ces formes:

Mêmes techniques, dosage des anticorps impossible.
• Traitement de ces formes:
- Mêmes traitements s'imposent
- Traitement prophylactique impossible, remplacé utilisation de
produits sanguins phénotypés lors d'une transfusion pour éviter
l'immunisation.
INCOMPATIBILITE DANS LE SYSTEME ABO:

• Hétéro-immunisation de type Ig G par antigénémie croisée avec les

antigènes A ou B, entraînée par exemple par une infection, une
vaccination ou une sérothérapie

• Allo-immunisation est beaucoup moins fréquente.

INCOMPATIBILITE DANS LE SYSTEME ABO:

• Différences cliniques avec immunisation anti-D

* Beaucoup plus fréquente que l'immunisation anti-D

* Peut se rencontrer dès la première grossesse, mais moins grave,
* Traduction clinique qu'à la naissance (ictère, anémie hémolytique):
ictère moins patent, et plus tardif (maximal au 5°-8° jour)
* Rarement accompagné d'hépatosplénomégalie.
* Anémie peu marquée.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

• Recherche et dosage des Ac anti-ABO durant la grossesse pas utile

• de même étude du LA
* Groupage sanguin maternel et néonatal:
4 situations possibles, les 2 dernières sont les plus rares:
• la mère est O et l'enfant est A
• la mère est O et l'enfant est B
• la mère est A2 et l'enfant est B
• la mère est A2 et l'enfant est AB.
 * Recherche chez l'enfant des anticorps immuns anti-A ou B:

* Recherche chez la mère des anticorps immuns anti-A ou B après

neutralisation des anticorps naturels:

* Test de Coombs direct chez l'enfant:

 TRAITEMENT ET SURVEILLANCE

• Photothérapie suffit en général

• Recours parfois à l'exsanguinotransfusion (niveau de la bilirubine
libre et de l’hémogramme) avec du sang du groupe O sans anticorps
immuns anti-A ou B de "donneurs universels".
• Aucune prévention possible
• Pronostic pour les grossesses ultérieures non engagé.
 INCOMPATIBILITÉ DANS LES AUTRES
SYSTEMES

• Beaucoup plus rares, résultat d'une immunisation post-

transfusionnelle
* immunisation anti-Kell:

* immunisation anti-k (Celano):

 INCOMPATIBILITÉ DANS LES AUTRES
SYSTEMES

• Immunisation anti-Duffy (anticorps anti-Fya et Fyb):

Post-transfusionnelle, elle est rare et peu sévère.
• Immunisation anti-Kidd (anticorps anti-Jka et Jkb):
Rares et peu sévères, sont autant le résultat de transfusions que des
grossesses.
 INCOMPATIBILITÉ DANS LES AUTRES
SYSTEMES

• Immunisation anti-Lutéran (anticorps anti-Lua et Lub; anti-M; anti-S

et s; anti-N et l'anticorps P1):
Seuls les anticorps anti-M et anti-S ou s peuvent provoquer une
hémolyse, bénigne et rare.
• Immunisation anti-Lewis:
Aucune hémolyse n'est possible car il s'agit d'Ig M (ne passent pas la
barrière placentaire) et que ces antigènes sont absents des hématies
du foetus et du nouveau-né.
 INCOMPATIBILITÉ DANS LES AUTRES
SYSTEMES

• Immunisation anti-antigènes publics ou privés:

• Prévention de ces incompatibilités =

Utilisation de concentrés d'hématies phénotypées avant toute
transfusion chez une fille ou une femme en âge de procréer permet
d'éviter ces cas, toutefois rares.
 CONCLUSION

• Prise en charge clinique, biologique et échographique aide à dépister

les formes graves d’allo-immunisation érythrocytaire et aider ainsi à
la prise en charge
• Si les progrès sont considérables en médecine fœtale, la prévention
rigoureuse reste le meilleur moyen de diminuer ces grossesses à haut
risque