HEMOGLOBINOPATHIES ET

GROSSESSE
D.E.S 1 / 2022 - 2023
Pr R Konan-Blé
 INTRODUCTION

• Association morbide fréquente en zone

intertropicale.
• Anémie chronique et souvent sévère.
• Grossesse à risque élevé
• Prise en charge multidisciplinaire
 PLAN
• Introduction
• 1 – Généralités
• 2 – Physiopathologie
• 3 – Etude clinique
• 4 – Diagnostic
• 5 – Interactions
• 6 – Traitement
• Conclusion
 1 - GENERALITES
• 1 – 1 Définition

• 1 – 2 Intérêt

• 1 – 3 Rappels
 1 – 1 Définitions

• Les hémoglobinopathies sont des maladies

génétiques qualitatives et ou quantitatives de
l’hémoglobine, responsables d’anémies
hémolytiques congénitales.

• Les plus fréquentes qui ont une influence sur la

gravido-puerpéralité sont les drépanocytose et
les thalassémies.
 1 – 1 Définitions

• La Drépanocytose:

– Hémoglobinopathie qualitative et héréditaire

caractérisée par la présence d’une
hémoglobine S dans le globule rouge.

– Encore appelée anémie falciforme ou

Sicklanémie.
 1 – 1 Définitions

• les Thalassémies:
– Hémoglobinopathies quantitatives dont les
chaines de la globine sont normales dans leur
composition mais produites en quantité
moindre. On distingue 2 groupes:
• Alpha thalassémie
• Béta thalassémie
 1 – 1 Définitions

• La grossesse:
– est définie comme l’union de deux gamètes
avec constitution d’un œuf
• C’est un état physiologique qui s’étend de la
fécondation – nidation à l’accouchement
• Elle dure en moyenne 287 jours.
 1 – 2 Intérêt

• Épidémiologique:
– Pathologies génétiques les plus rependues
– Prévalence: 10 à 40% population
• Pronostique:
– Grossesse à haut risque – Anémie chronique
• Diagnostique:
– Diagnostic anténatal possible
 1 – 3 Rappels
• Ceinture Sicklémique de
LEHMANN:

• 10° parallèle latitude

Sud – 15° parallèle
latitude Nord

• Du sud du Sahara à la
rivière Zambèze

• Aire à haute fréquence

drépanocytaire Figure 1 : répartition géographique hémoglobine S
 1 – 3 Rappels

Figure : répartition de l’hémoglobine S

1 – 3 Rappels
Structure de l’hématie

Figure 2 Structure de l’hématie

 1 – 3 Rappels

• Hémoglobine normale:
– Principal constituant du globule rouge
– Structure:
• Hème: groupement tétrapyrolique + atome fer ou
se fixe l’oxygène
• La globine: 2 paires de chaines polypeptidiques
identiques 2 à 2.
– 2 Chaine alpha: 141 AA; 2 chaine béta: 146 AA
• Reliées entre elles par la 2-3 DPG
Structure de l’hémoglobine
Structure de l’hémoglobine

Figure 3: Structure de l’hémoglobine

 1 – 3 Rappels

• Hémoglobine normale:
– Propriété:
• déformabilité, élasticité

– Rôle:
• Hématose: transport des gaz du sang
 1 – 3 Rappels

• Utérus gravide et échanges materno-fœtaux:

Rappel utérus gravide

Figure : Utérus gravide, fœtus et annexes

 2 - PHYSIOPATHOLOGIE

• 2 – 1 Pathogénie

• 2 – 2 Différentes formes de drépanocytose

• 2 - 3 Facteurs de risque de falciformation

 2 – 1 Pathogénie

• Drépanocytose:
– Anomalie de structure causé par mutation
génétique
• Chaine béta de la globine: 6e AA l’Acide
Glutamique remplacé par la Valine
• Formation hémoglobine S
– Modification des propriétés physico-chimique
• Perte de la déformabilité et élasticité
– Déformation en faux: Falciformation
Falciformation
 2 – 2 Différentes formes de drépanocytose

• La formes homozygotes:
– forme SS ou drépanocytose majeure SSFA2
– formes associées à l’hémoglobinopathie C (SC) ou
– Formes associées à la β thalassémie (SFA2) et (SAFA2)

• La forme hétérozygote AS ou drépanocytose

mineure
 2 – 2 Différentes formes pronostiques

• Formes majeures anémiques:

– forme SS ou drépanocytose majeure
– Forme SSFA2 ;
– Formes SFA2
• Formes majeures non anémiques
– Forme SC
– Forme SAFA2
• Forme asymptomatique: AS
 2 - 3 Facteurs de risque de falciformation

• L’Hypoxie
• La déshydratation
• L’hypertonicité (sérums…)
• L’acidose
• L’hyperthermie (paludisme)
• L’hypothermie
• Le stress
• L’effort physique prolongé
• L’intoxication alcoolique
• La gravido-puerpéralité
 Falciformation
• Sous forme oxygénée, l’hémoglobine S garde les
propriétés d’une hémoglobine normale.
• En cas d’hypoxie, polymérisation puis
cristallisation de l’hémoglobine avec formation
d’un globule rouge particulier : le drépanocyte ;
globule rouge devient spiculé, irrégulier, et rigide.
Aspect en faucille, d’où le nom de falciformation
• La falciformation altère les propriétés
rhéologiques de l’hématie : élasticité,
déformabilité.
 Falciformation
• Durée de ces hématies: 30 à 60 jours (nl:100 jrs) d’où
hémolyse et anémie hémolytique
• Déformation rigide des hématies, augmentation de la
viscosité et perte de l’élasticité entrainent
ralentissement du flux sanguin au niveau de la
microcirculation.
• Les occlusions vasculaires se produisent ainsi là où le
débit sanguin et la faible pression d’oxygène favorisent
la falciformation.
• Ces occlusions touchent préférentiellement la rate et
la moelle osseuse.
 Falciformation

• Elles engendrent ainsi des douleurs

locales et des perturbations
fonctionnelles.
• Ischémie et infarctus peuvent également
intervenir, créant localement le cercle
vicieux de la falciformation : anoxie-
falciformation- thrombose-anoxie
favorisera:
 Falciformation

• Infarctus osseux
• Infarctus pulmonaire
• AVC
• Rétinopathie
• Greffe bactérienne
 3 – ETUDE CLINIQUE

• 3 – 1 TDD

• 3 – 2 Formes cliniques
 3 – 1 Type De Description

• Crise vaso-occlusive et anémique

survenant au 3e trimestre de grossesse chez
une drépanocytaire homozygote SS
 CDD

• Consultation d’urgence

• CPN recentrée

• Découverte fortuite
 Interrogatoire

• Retrouve:
– Syndrome Douloureux aigu:
• Ostéo-articulaires aigues
• Douleurs osseuses profondes
• Thoraciques ou abdominales
– Dysurie
 Interrogatoire
• Recherche aussi:
– ATCD médicaux:
• Crises douloureuses depuis enfance
• Facteurs déclenchant
– ATCD obstétricaux:
• Gestité; parité;
– Histoire de la grossesse:
• DDR; AG; TP; pathologies signalées
• Bilan prénatal: électrophorèse hémoglobine
 Examen général
• Constantes: T°, TA,
• Conjonctives: pales (anémie)
• Ictère
• Protéinurie
• Glycosurie
• Morphotype particulier: maigreur; retard staturo
pondéral
• Poids: prise pondérale IMC
• OMI
 Examen Obstétrical

• Inspection: Grand axe abdomen

• Mensuration: HU / PO (HU réduite)
• Palpation: type de présentation et dos fœtal
• Auscultation: BDCF (fréquence cardiaque)
• Speculum: aspect col utérin et vagin
• TV: état du col utérin; segment inférieur; bassin
 Autres appareils

• Ostéo-articulaire: œdème, inflammatoire

• Spléno-ganglionnaire: splénomégalie

• Hépato-digestif: hépatomégalie

• Cardiovasculaire: souffle anémique

 Examens complémentaires
• Diagnostique:
– Test d’Emmel
• basé sur la précipitation de l’hémoglobine S
lorsque hématies sont mises en atmosphère
désoxygénée.
• Il en résulte une déformation des hématies.
• Test simple, rapide, mais ne permet pas de
distinguer forme homozygote et hétérozygote.
• ne permet pas de quantifier le pourcentage
d’hémoglobine S.
 Examens complémentaires
• Diagnostique:
– Électrophorèse de l’hémoglobine
• Procédé de choix sûr et rapide
• Permet de séparer toutes les fractions de
l’hémoglobine en utilisant leurs propriétés
migratrices.
• Préciser les pourcentages des différentes
hémoglobines en présence.
Électrophorèse de l’hémoglobine

Figure : différentes fractions de l’hémoglobine

Électrophorèse de l’hémoglobine

Figure : hémoglobine normale

Électrophorèse de l’hémoglobine

Figure : hémoglobine anormale

 Examens complémentaires
• Diagnostique:
– Échographie Obstétricale:
• Biométrie fœtale: RCIU si < 10e percentile
• Morphologie fœtale
• Estimation poids fœtal: RCIU si < 10e
percentile
• Annexes fœtales: placenta, LA
• Doppler obstétrical: ombilical (SFC), utérin
 Examens complémentaires
• Pronostique:
– Mère:
• NFS: anémie ++
• Bilirubine
• ECBU: cystite
• Examen sur signe d’appel
– Fœtus:
• Échographie col utérin: MAP si col < 25 mm
• Écho-doppler obstétrical: RCIU, SFC
• Rythme cardiaque fœtal: SFC
• Score de Manning: SFC
 Évolution
• Favorable:
– Prise en charge adapté
– Pathologie chronique +++

• Défavorable:
– Non prise en charge: anémie sévère et
complications
 3 – 2 Formes cliniques
• Formes 1e T:
– Moins graves
• Formes du postpartum
– Crise de séquestration splénique déglobulisation
massive avec anémie aigue rapidement mortelle +++
• Formes majeurs algiques:
– Crise douloureuses aigue sans anémie: SC; SAFA2
– Risque mort fœtale autour du terme +++
 3 – 2 Formes cliniques

• Formes associées à une thalassémie:

– Formes anémiques: SFA2
– Formes algiques: SAFA2

• Forme hétérozygote AS:

– Pas de manifestation cliniques (douleurs, anémie)
– Sauf si taux Hémoglobine S important
 4 - DIAGNOSTIC
• 4 – 1 Diagnostic positif

• 4 – 2 Diagnostic anténatal

• 4 – 3 Diagnostic différentiel
 4 – 1 Diagnostic positif

• Anamnèse:
– Douleurs ostéo-articulaires depuis enfance
– ATCD familiaux hémoglobinopathie
• Signes de présomption:
– Douleurs ostéo-articulaires
– Anémie chronique
• Confirmation:
– Électrophorèse hémoglobine: hémoglobine S
 4 – 1 Diagnostic positif

• Grossesse:
– Aménorrhée
– Utérus augmenté de volume (HU, PO)
– BDCF audibles
– Échographie obstétricale: confirmation
• Échographie datation
• Biométrie fœtale
• Morphologie fœtale
 4 – 2 Diagnostic anténatal

• Amniocentèse

• Cordocentèse: prélèvement sang fœtal

• Biologie moléculaire
 4 – 3 Diagnostic différentiel

• Douleurs ostéo-articulaires:
– Paludisme:
• polyarthralgies, QBC ou GE ++
– RAA:
• arthralgies, ASLO + alpha 1 – 2 globuline
augmentés
– Lithiase vésiculaire:
• douleur HCD, calculs vésiculaire
 4 – 3 Diagnostic différentiel

• Anémie:

– Paludisme

– Carence martiale

– Anémie inflammatoire
 5 - INTERACTIONS

• 5 – 1 Grossesse sur Hémoglobinopathie

• 5 – 2 Hémoglobinopathie sur grossesse

 5 – 1 Grossesse sur Hémoglobinopathie

• Anémie chronique sévère: 5 à 6 g/dl

• Crises de séquestration ou de déglobulisation:
– Anémie aigue par hémolyse massive
– Surtout fin grossesse et postpartum
– Pronostic vital engagé +++
• Crises vaso-occlusives fréquentes ++
– Douleurs: articulaires, abdominales
– Nécroses osseuses (tête fémorale, humérale)
 5 – 1 Grossesse sur Hémoglobinopathie

• Syndrome thoracique aigu:

– Pathologie pulmonaire spécifique drépanocytose
– Fièvre
– Symptômes détresse respiratoire aigue / hypoxémie
– Infiltrat pulmonaire

• Mort maternelle
 5 – 2 Hémoglobinopathie sur grossesse

• Mère:
– Infections: urinaires, puerpérales
– Prééclampsie
• Fœtus:
– Avortement et accouchement prématuré
– RCIU: 10 à 30%
– MFIU
– Mort périnatale: 8 à 10% (Ségbana)
 6 - TRAITEMENT

• 5 – 1 Traitement curatif

• 5 – 2 Prévention
 5 – 1 Traitement curatif

• But:
– Prévenir les accidents
– Traiter les complications
– Assurer la naissance enfant vivant à terme
 5 – 1 Traitement curatif
• Moyens médicaux:
– Mesures hygiéno-diététiques
• Repos +++
• Eviter les efforts intenses
• Proscrire l’alcool
• Eviter les bains froids et les boissons
glacées
• Porter des vêtements chauds et amples
 5 – 1 Traitement curatif
• Moyens médicaux:
– Traitement martial: 200 mg Fe / j
– Acide folique: 15 à 20 mg /j
– Transfusion préventives:
• Concentrés érythrocytaires
• Maintenir Hémoglobine 9- 11g/dl
– Antalgiques:
• Paracétamol injectable
• Acide Tiaprofénique (Profénid)
 5 – 1 Traitement curatif

• Moyens médicaux:
– Vasodilatateurs: Torental; Praxilène, Tanakan
– Prophylaxie antipalustre: TPI
– Antibiotiques: infection
– Inhibiteurs calcique (Nifédipine): MAP
– Corticothérapie anténatale: Célestène
chronodose
– Réanimation: O2 ; assistance respiratoire
 5 – 1 Traitement curatif

• Moyens Obstétricaux:

– Surveillance: 1 CPNR/mois; 2 à partir de 6 mois

– Surveillance multidisciplinaire: Obst/Hemato
– Accouchement voie basse
– Voie basse spontanée
– Extraction instrumentale (Ventouse, Forceps)
– Césarienne
 5 – 1 Traitement curatif
• Indications:
– Pendant la grossesse:
– Surveillance: 1 CPNR/mois; 2 à partir de 6 mois
• Mesures hygiéno-diététiques et préventives
• Si crises fréq ++: hospitalisation 32 SA, TTT
Med; Transfusion préventive; césarienne à
34 SA en cas de crise ou RCIU
• Si crises moindres: ambulatoire; TTT Med;
Fer Foldine; Accouchement 37 SA voie basse
ou césarienne
 5 – 1 Traitement curatif
• Indications:
– Pendant le travail:
• Surveillance travail DLG: partogramme
• Oxygénothérapie
• Direction travail
• Eviter solutions hypertoniques
• Expulsion: extraction instrumentale
• Délivrance: GATPA: TCC + massage utérin et
surveillance
 5 – 1 Traitement curatif
• Indications:
– Postpartum:
• Surveillance active: recherche crise de
déglobulisation aigue ++++
– Clinique: conjonctives
– Paraclinique: NFS x 2/j les 48 premières heures
– Avoir du sang à disposition pour transfusion
d’urgence si nécessaire
• Prévention: infections; thrombose veineuses

• Contraception: microprogestatifs
 5 – 1 Traitement curatif
• Indications:

• Autres complications: prise en charge

spécialisée
– Syndrome thoracique aigu
 5 – 2 Prévention
• Prévention des accidents (crise):
– Mesures hygiéno-diététiques
• Repos +++
• Eviter les efforts intenses
• Proscrire l’alcool
• Eviter les bains froids et les boissons
glacées
• Porter des vêtements chauds et amples
 5 – 2 Prévention
• Conseil génétique
– Dissuader des unions entre porteurs du trait
drépanocytaires entre eux ou avec des
porteurs d’une autre hémoglobinopathie.

• Diagnostic pré-implantatoire
– Sélection embryons AS et AA au cours d’une FIV
avant transfert
 5 – 2 Prévention
• Diagnostic anténatal:
– Prélèvement:
• Choriocentèse (biopsie trophoblaste): 7 – 9 SA
• Amniocentèse
• Cordocentèse (sang cordon ombilical)
– Techniques:
• Électrophorèse hémoglobine
• ADN fœtal
 CONCLUSION

• Maladies génétique la plus rependue

• Zone intertropicale
• Grossesse à risque fœtal et maternel
• Prise en charge multidisciplinaire
• SONU