ACCOUCHEMENT DU GROS ENFANT

DEFINTION
La macrosomie fœtale est définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 g. Certains la
définissent par un poids de naissance au-dessus du 90e percentile pour un âge gestationnel
donné.
Les risques traumatiques au moment de l’accouchement sont liés au poids absolu de l’enfant
et non à son percentile.
La fréquence rapportée est variable selon la population étudiée et se situe en général entre 5
et 10 % des naissances.
FACTEURS DE RISQUES
 les parturientes âgées ;
 La multiparité : les multipares ayant déjà eu des enfants de plus de 4 000 g, le poids de
naissance ayant tendance à augmenter d'une grossesse à l'autre ;
 L’obésité :
 Le diabète mal équilibré
 les femmes qui ont une hauteur utérine supérieure à 36 cm et dont le périmètre ombilical
à 105 cm ( les chiffres seront interprété en fonction de l'obésité) ;
 L’âge gestationnel sup ou égale à 42 semaines

DIAGNOSTIC DE GROS ENFANT

 Rechercher les facteurs de risque
 L'examen clinique :
o Notez le poids de la patiente,
o la mesure de la hauteur utérine est excessive par rapport à l’âge gestationnel.
 L'échographie près du terme :
La constatation d'un diamètre bipariétal supérieur à 100 mm, d'un diamètre abdominal
transverse à 100 mm, d'une circonférence abdominale supérieure à 380 mm ou d'une
longueur du fémur supérieur à 77 mm fait suspecter une macrosomie
 Estimation de poids fœtal selon les courbes du CFEF (formule d'Hadlock 3 paramètres)
avec expression écrite de la marge d’erreur.
 la valeur prédictive de l'échographie est médiocre pour l'évaluation du poids fœtal que l'on
apprécie qu'à 15 % près en plus ou en moins, dans 50 à 70 % des cas
 La mesure d'un périmètre abdominal supérieur à 350 mm à l'entrée en salle de naissance
permet de dépister 100 % des nouveau-nés de plus de 4 250 g (VPP 27,7 %) et donc de
sélectionner une population à risque de dystocie des épaules afin que l'équipe obstétricale
et le pédiatre se préparent à cet accouchement à risque
 Actuellement la prédiction de la dystocie des épaules est difficile, même en utilisant
l'échographie ou la mesure du diamètre biacromial par l'IRM .
 lorsque la différence entre le diamètre abdominal et le diamètre bipariétal est supérieure à
2,6 cm , le risque de dystocie des épaules important .
 Il n'existe donc pas de critères fiables de prédiction de poids fœtal ou de dystocie des
épaules , d’ ou l’intérêt que tout obstétricien ou sage-femme doit connaître les
manœuvres à effectuer en cas de dystocie des épaules.
PRONOSTIC OBSTETRICAL
 Une radiopelvimétrie (pelviscanner) s'impose chaque fois qu'il existe un doute sur la
qualité du bassin
 Il est préférable qu’en cas de doute sur la normalité du bassin , de faire un pelviscanner et une
confrontation aux mensurations échographiques du fœtus
ACCOUCHEMENT DES GROS ENFANTS
La Consultation pré anesthésique est indispensable car les mères sont souvent obèses,
hypertendues ou diabétiques.
LA CESARIENNE PROPHYLACTIQUE
SES INDICATIONS
 en cas d'une pathologie maternelle associée : diabète, hypertension ;
 en cas de fœtus macrosome en présentation du siège ;
 devant un antécédent d'une dystocie des épaules avec ou sans paralysie du plexus brachial lors
d'un précédent accouchement ;
 macrosomie fœtale chez une femme porteuse d'un utérus cicatriciel ;
 un rétrécissement pelvien
L'indication de césarienne prophylactique pour prévenir une dystocie des épaules ne se
discute pas dans les situations extrêmes comme un poids fœtal estimé supérieur à 5 000 g
ou supérieur à 4 500 g chez une diabétique insulinodépendante .
REALISATION
 La péridurale est recommandée chaque fois que possible car il s'agit la plupart du
temps d'une femme obèse, souvent difficile à intuber et à ventiler
 Il faut prévoir une aide supplémentaire et des écarteurs adaptés lorsqu’il s’agit de
femme obèse
 Les suites opératoires doivent être surveillées attentivement au post op car les
infections pariétales ne sont pas rares en cas d’obésité et ou diabète ainsi le risque
thromboembolique
LE DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL
 Le déclenchement du travail peut être justifié par une pathologie associée tel que
hypertension, diabète gestationnel.
 Le déclenchement artificiel de travail ne doit être acceptée que si les conditions
obstétricales sont favorables.
 la surveillance du travail doit être rigoureuse en raison du risque de dystocie
 Le déclenchement prématuré du travail 15 jours à trois semaines avant le terme, afin
d’éviter une aggravation de la macrosomie, ne peut être discuté que chez une
multipare avec un bassin perméable , un col déjà suffisamment dilaté ( bon bishop) et
un terme certain.
 En l'absence de diabète maternel, la suspicion de macrosomie n'est pas une indication
à réaliser un déclenchement du travail.
 on peut proposer un déclenchement d'autant plus facilement que les conditions
locales sont favorables et le terme proche de 39 SA
ÉVOLUTION DU TRAVAIL
SURVEILLANCE DU FŒTUS
Par ERCF , surtout si la patiente est diabétique, hypertendue ou en cas de grossesse
prolongée.
 Il faut prévoir une prise en charge par le pédiatre
SURVEILLANCE DU TRAVAIL
 Le travail est normal dans 80 % des cas si le bassin est correct et le fœtus d'un poids
inférieur à 4 500 g.
  Des anomalies de la dilatation peuvent s’observer dans 20 % des cas .
Elles peuvent être dues à :
o une disproportion céphalopelvienne
 cliniquement, un débord de la présentation sur le bord supérieur
de la symphyse pubienne avec des membranes rompues, signe la
disproportion fœtopelvienne et indique le recours à la césarienne ;

o une dystocie dynamique ne doit être retenue qu'après avoir éliminé une
disproportion :
 Il peut s'agir d'une hypercinésie due à la lutte de l'utérus contre un
obstacle avec l'apparition d'un anneau de Bandl étape, ultime avant
la rupture utérine , une césarienne s'impose.
 Il peut s’agir d’une hypocinésie de fréquence ou d'intensité qui
justifie un traitement ocytocique.
 La constatation d'une anomalie de la dilatation doit rendre très
prudent pour la suite de l'accouchement car le taux de dystocie
des épaules doublait avec des enfants de plus de 4 500 g et un
arrêt ou une lenteur anormale de la dilatation.
o L'absence d'engagement doit indiquer une césarienne. :
o Le diagnostic d'engagement est difficile en cas de bosse
sérosanguine importante .
o Utiliser le signe de Fabre pour faire le diagnostic de l’absence
d’engagement : un moignon de l'épaule situé à plus de trois
travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne témoigne
du non-engagement .
Les indications de la césarienne prophylactique, ou au cours du travail, doivent être
larges en présence d'une macrosomie.
L'ACCOUCHEMENT
 L’obstétricien, l'anesthésiste et le pédiatre doivent être présents lors de la naissance
d'un enfant suspect de macrosomie
 Le personnel formé doit être présent à la naissance pour aider aux manœuvres sans
perte de temps.
DYSTOCIE DES EPAULES
La dystocie des épaules est définie par le recours à des manœuvres obstétricales autres que la
traction douce sur la tête et/ou la manœuvre de restitution pour dégager les épaules .

FREQUENCE
Elle varie de 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse.
 La fréquence de la dystocie augmente avec le poids des enfants.
 Elle est multipliée par deux à quatre chez les enfants de mère diabétique
 Si l'on a la notion d'une anomalie du travail ou d'une extraction instrumentale, ce
risque est encore multiplié par deux.
La dystocie des épaules se complique dans 10 % des cas d'une souffrance fœtale et dans 10 %
des cas d'une atteinte du plexus brachial.
 Lorsque l'enfant est macrosome , l'amoindrissement du diamètre biacromial peut être
insuffisant pour permettre aux épaules de franchir le détroit supérieur (≥ 120 mm) :
c'est la dystocie vraie.
  si l'épaule postérieure s'engage, elle reste immobilisée dans l'excavation, l'épaule
antérieure étant bloquée sur la symphyse : c'est la dystocie dite fonctionnelle ou
modérée .
DIAGNOSTIC DE LA DYSTOCIE DES EPAULES
 L'expulsion de la tête ayant été spontanée ou instrumentale, la tête reste « ventousée »
à la vulve, immobile sans tendance à faire son mouvement de restitution. Le moignon
de l'épaule antérieure n'apparaît pas à la vulve malgré une traction douce vers le bas et
peut être palpé au-dessus de la symphyse.

CONDUITE A TENIR
LES GESTES A NE PAS REALISER :

 Il ne faut pas tirer sur la tête fœtale. Une traction excessive sur la tête fœtale,
lorsque l’épaule antérieure n’est pas engagée et bloquée par la symphyse pubienne
peut entraîner une paralysie du plexus brachial .
 Il ne faut pas exercer de pression sur le fond utérin, c’est-à-dire ne pas réaliser
d’expression utérine.
 Il ne faut pas faire pousser la patiente lorsque le diagnostic de dystocie des épaules
est posé ;
 Il ne faut pas faire pivoter la tête fœtale. Cette manœuvre peut en effet être source
de lésion neurologique . La rotation « paradoxale », rotation de la tête dans le sens
inverse de la manœuvre de restitution (c’est-à-dire vers le dos fœtal), dans le but
d’engager l’épaule antérieure, n’a jamais été évaluée pour résoudre une dystocie des
épaules.
 Ne pas paniquer, rester calme afin de pouvoir réaliser le plus sereinement possible
les manœuvres nécessaires et de ne pas générer ou intensifier l’inquiétude de la femme
et de l’équipe soignante. Le fœtus est plus à risque de traumatisme que d’anoxie et les
gestes adaptés doivent donc être réalisés, tant que faire se peut, avec douceur et
pondération.
 En cas de dystocie des épaules, il ne faut pas perdre de temps mais savoir agir sans
précipitation.

REALISER LA MANŒUVRE DE MAC ROBERTS

 Elle consiste à exercer une flexion extrême des cuisses de la mère en abduction sur le
thorax (ramener les genoux au niveau des épaules). Cela a pour effet :
 de réduire la lordose lombaire et de basculer la base du sacrum (nutation),
l'angle du pelvis, qui était de 25° en décubitus dorsal, atteint 10° dans la
position de Mac Roberts
 Un aide exerce alors une pression avec le poing sur la face postérieure du moignon de
l'épaule antérieure en appuyant avec douceur au-dessus de la symphyse pubienne sur
la ligne médiane afin de réduire le diamètre biacromial.
EN CAS D'ECHEC DE LA MANŒUVRE DE MAC ROBERTS
Si l'excavation est vide et donc si l'épaule postérieure n'a pas franchi le détroit supérieur, il
faut faire la manœuvre de Jacquemier.

MANŒUVRE DE JACQUEMIER
Les deux épaules fœtales sont donc situées au-dessus du détroit supérieur et il va falloir
intervenir à ce niveau en passant par l'orifice vulvaire obstrué par la tête fœtale.
  La patiente est installée en position gynécologique classique le siège dégagé du plan
de la table. Celle-ci est rehaussée au maximum afin que l'accoucheur, agenouillé,
puisse avoir l'épaule au-dessous du plan de la table.
 Le but de la manœuvre est de saisir la main de l'enfant qui correspond à l'épaule
postérieure et de la tirer en ramenant le bras à l'extérieur, ce qui transforme le diamètre
biacromial en acromio thoracique de 3 cm inférieur.
Elle ne s'improvise pas : c'est pourquoi les exercices sur mannequin sont utiles et diminuent le
taux de lesions du plexus brachial sans diminuer la morbidité maternelle
MANŒUVRES ULTIMES
 LA MANŒUVRE DE ZAVANELLI au cours de laquelle on refoule la tête dans le
vagin puis dans l'utérus pour ensuite extraire l'enfant par césarienne.
COMPLICATIONS DE LA DYSTOCIE DES EPAULES
COMPLICATIONS FŒTALES
le décès ou une asphyxie fœtale grave

les complications les plus fréquentes sont traumatiques :
o fractures de la clavicule ou de l'humérus et atteintes du plexus brachial
L'apprentissage des manœuvres sur des mannequins améliore les résultats .
o Ces complications doivent être recherchées avec attention par le néonatologue.
o Elles seront clairement consignées dans le dossier ainsi que la conduite à tenir
dictée par le chirurgien orthopédiste pédiatrique.
o La kinésie précoce doit être instaurée
o une consultation orthopédique doit être réalisée à un mois afin de déterminer
la nécessité ou non d'un traitement chirurgical à partir de trois mois en cas de
persistance de la paralysie
o Une continuité des soins parfaite et une surveillance étroite sont
indispensables ; les atteintes du plexus brachial peuvent laisser des séquelles
définitives dans 10 à 20 % des cas
o les fractures consolident sans problème en quatre semaines,
 Enfin, le fœtus macrosome, même en l'absence de traumatisme, doit être bien surveillé
car il est exposé à l'hypoglycémie, surtout si la mère est diabétique.
 le pédiatre doit être immédiatement informé de la survenue de la dystocie, des
manœuvres pratiquées de leurs difficultés.
COMPLICATIONS MATERNELLES
 le risque d'hémorragies du post-partum et de lésions périnéales sévères est augmenté ,
un examen soigneux avec des valves du col utérin, des culs-de-sac, du vagin et du
sphincter anal est indispensable, surtout si une manœuvre de Jacquemier a été
nécessaire.
 La surveillance sera soigneuse pour éviter toute hémorragie.
REFERENCES
 C. Le Ray et J.-F. Oury Conduite à tenir en cas de dystocie des épaules
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 2015-12-01, Volume 44, Numéro
10, Pages 1272-1284,
 t. schmitz modalités de l’accouchement dans la prévention de la dystocie des épaules en cas de
facteurs de risque identifiés
journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, 2015-12-01, volume 44, numéro 10,
pages 1261-1271, 2015