GEU

I/ INTRODUCTION – DEFINITION :
- définition : c’est l’implantation et le développement d’une grossesse en dehors de la cavité utérine.

- c’est une urgence diagnostique et thérapeutique.

- première cause de mortalité maternelle au premier trimestre (rupture de la GEU)

- toujours à évoquer devant des métrorragies ou algies pelviennes chez la femme en période d’activité génitale

- la GEU représente 1 à 2 % des grossesses

II/ FACTEURS DE RISQUE / ETIOLOGIES :

1- séquelles inflammatoires d'infection génitale haute ‘SALPINGITE CHRONIQUEQ+‘ (chlamydiae trachomatis
ou de tuberculose).

2- une endométriose tubaireQ+ et non ovarienne Q (hypoplasie, sténoseQ).

3- malformation congénitale tubaire.

4- ligature des trompes

5- chirurgie abdomino-pelvienne R+++ (appendicectomie++) et plastie tubaireQ++ responsables d’adhérence

6- ATCD de GEU, de stérilitéQ++ mais l’ABRT non.

7- les progestatifs microdosés R+++ (et non pas les Œstro-Progestatifs R+++) en prise continue augmentent le
risque de GEU en raison de leur action inhibitrice sur les contractions musculaires tubaires sans inhiber
l’ovulation.

8- pilule de lendemain ; la même chose

9- les DIUQ++ R+++ multiplient par 10 le risque de GEU (micro traumatisme, infections)

10- fibrome de la corne utérine (reflux tubaire)

11- la FIVQ++ : 5-10 % des GEU (passage rétro grade dans les trompes)

12- l'âge avancé (>35 ans)

13- le tabagisme R+++ actif ou passif par diminution de l’activité contractile des trompes
III/ PHYSIOPATHOLOGIE : la GEU résulte d'un :
* retard de captation embryonnaire : la fécondation ait lieu dans le cul de sac de douglas par défaut de
captation de l'ovocyte au moment de l'ovulation expliquant les GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.

* retard de migration : la trompe n'assure pas son rôle de transport de façon correcte de tel sorte qu'au 4 à 5 j
après l'ovulation, l'oeuf est toujours dans la trompe.

* reflux tubaire : le blastocyste après avoir atteint la cavité utérine est rejeté dans les trompes, soit par suite
d'anomalies hormonales, soit lors des FIV.

IV/ ANATOMOPATHOLOGIE ; localisation

* grossesse TUBAIRE est la plus fréquente (96 %)

- 75 % : ampullaire, la rupture est tardive et précédée de signes cliniques.

- 3-5 % : pavillon ‘infandibulaire’, son évolution se fait vers l'avortement tubo-abdominle et parfois la
guérison.

- 20 % : isthme, l'évolution se fait rapidement vers la rupture ‘hémorragie cataclysmique’.

- les autres localisations sont rares : interstitielle = intra murale, l'évolution vers la rupture très
hémorragique de la corne responsable.

* grossesse ovarienne 0.5 %

* grossesse abdominale 0.5 %

* grossesse cervicale 0.5 %

V/ ETUDE CLINIQUE :
I-TDD: GEU non rompue hematosalpinx

1) signes fonctionnels
- retard des règles (aménorrhée)element anamenestiq le plus import DDR
- douleurs hypogastriques basses, à type de pesanteur vers
les OGE volontiers unilatérales R+++ ou a type de colique ou
de torsion, accompagnées de lipothymie (96%).
- des métrorragies (83%) peu abondantes faites de sang
noirâtres R+++.
- signes sympathiques de grossesse : inconstant

*toute femme en Age de procréer ayant des mitrorragies et/ou des

douleurs pelviennes à une GEU jusqu’à preuve du contraire

2) l'interrogatoire :
- preciser les facteurs de risque : ATCD d'IVG, traitement pour stérilité, GEU antérieur……..

3) l'examen clinique :
* spéculum : col violacé gravide, saignement endo-utérin
* TV combiné au palpation abdominale :
- utérus légèrement augmenté de volume mais < à l’age gestationnel
- une masse latéro-utérine ‘MLU’ sensible indépendante de l’utérus, mal limitée R++: petite chose de mandore
- empâtement de CDS de douglas ‘cris du douglas’

* la palpation abdominale est legerement douloureuse, mais sans defense

VI/ LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1) Les HCG :
o cinétique des β-HCG a un intérêt diagnostic
o Une grossesse anormale est suspectée si le taux de BHCG ne double pas dans l’intervalle de 48 heures.
dnc grossesse nrml dedouboulmn de Bhcg ds 48h (cas clinique )
o
o s’il est (-) ‘< 5 UIQ après le 9ième jour post fécondation’  éliminer le dgc de GEU
o utérus vide à l’écho + taux De b-HCG >> ou égal à 1500ui = GEU +++++++++++++++

b) L’échographie :pelvienne +endovaginale

a-signes directs : image latéro-utérine :

- un sac gestationnel en latéro-utérine Parfois avec embryon et activité cardiaque (+)

 - sac vide d’écho entouré d’une paroi épaisse
- hématosalpinx (sang dans les trompes) : image hétérogène situé dans l’axe de la trompe

b-signes indirects :

- vacuité utérine : un sac gestationnel intra utérin est normalement visible à la 5ème SA
- endomètre epais, gravide
- Cependant un pseudo-sac gestationnel peut être visible en intra-utérin
- hémopéritoine,
- hématocèle = Accumulation de sang dans le cul-de-sac de
Douglas ‘si rupture’ = image anéchogéne

REMARQUE : Une écho- normale ne permet pas d’exclure le Dgt

de GEU qd les b HCG sont positifs répéter le dosage de β-HCG +++

b) La cœlioscopie ++++ : R+++(3x)

- Examen diagnostique de certitudeQ D R+++(3x) =>Indispensable au Dgt
en cas de doute. Sinon non obligatoire
- En cas de GEU, elle permet le traitement ds le même temps opératoire.

Remaaaaarq : signe échographique évocateur de GEU est l'absence de sac intra-utérin. Cependant un pseudo-sac gestationnel peut être visible en
intra-utérin : il est central entouré d'une couronne endométriale simple
à l'opposé de la grossesse intra-utérine qui est plutôt excentrée avec une double couronne trophoblastique.

En cas de doute, l'aspect échographique doit être confronté au dosage de bêtaHCG.

A partir d'un taux de bêta HCG supérieur à 1500 mUI/ml (grossesse supérieure à 5 semaines d'aménorrhée), un sac gestationnel intra-utérin doit
être visualisé en échographie endovaginale.
Aussi un taux de bêta HCG supérieur à 1500 mUI/ml avec absence de sac intra-utérin est très fortement évocateur de GEU.

VI/ LES COMPLICATIONS :

 HEMOPERITOINE CATACLYSMIQUE = INONDATION PERITONEALE R+++
- Peut se voir à tout moment quelquesoit le stade de la GEU = GEU rompues ou avortement tubo-
abdominal +++
 Début brutal cz une femme jeune par douleur pelvienne atroce en coup de poignard syncopale avec
tableau d’hgie interne
 Etat de choc hypovolémique ‘tachycardieQ, TA imprenable, trouble de la conscience…’
 Sd anémique aigue
 flatulence de duboucher accumulation excessive de gaz dans l'estomac et/ou l'intestin, avec ballonnement
et parfois évacuation de ces gaz par la bouche ou l'anus.

 Sd péritonéal inondation péritonéale (irradiation scapulaireQ liée à l'irritation péritonéale,

Défense hypogastriqueQ sans contractureQ++ R+++; le TV lorsqu'il est possible, retrouve le
classique "cri du Douglas "Q R+++,souvent aucune masse latéro-utérine n'est palpée)
 Ds ce contexte => Aucun examens complémentaires sf β-hCG (=> affirme la grossesse),
l’écho abdominale montrerait une inondation péritonéale. Uterus vide
 Traitement chirurgical en urgence s'impose.

 HEMATOCELE retro-uterine : R+++ : AR!!; pas de cri de DEUGLAS

- C’est une forme de plus en plus rare qui correspond à une rupture ancienne à bas bruit ou ABRT tubo
abdominal.
La symptomatologie comporte des douleurs R+++ augmentant régulièrement depuis plusieurs jours ou semaines
exacerbée à la marche, à la miction et à la défécation, accompagnées de :
 Métrorragies
 Petits signes de compression pelvienne : ténesme et épreinte liés à la compression du rectum ‘syndrome
rectal’ R+++, pesanteur pelvienne, dysurie, dyspareunie profonde
  Petits signes irritatifs digestifs : ballonnements, nausées
 Sur le plan général : subictère R+++, asthénie
- Au TV, l’utérus est refoulé en avant ‘col dévié en avant R+++’ par une masse pâteuse rétro-utérine R+++,
bombante, douloureuse dans le cul de sac de Douglas.
- Au TR, on perçoit une masse antérieure sensible.
- Le dosage de ß-HCG plasmatique peut être positif ou même négatif.
- A l’échographie, il existe une masse hétérogène au niveau du cul de sac de Douglas parfois latéralisée.

** si dgt certain à l’écho  cœlioscopie diagnostique et thérapeutique

VII/ FORMES CLINIQUES :

1. forme pseudo abortive
2. forme pseudo- salpingitique
Examen : FNS + hyperleucocytose
3. autres formes:
• forme hétérotopique : rare et spontanées, + fréquentes si fiv
• GEU après hystérectomie.
• GEU bilatérale.
VIII/ TRAITEMENT :
1) moyens :

 a. abstention : 10 à 25% des GEU guérissent spontanément

 b. traitement médical : méthotréxate

• antagoniste de l’acide folique, inhibe la multiplication (antimitotique)
• traitement par injection unique : 50mg/m2 en IM à j1 avec dosage de l’HCG à j4 et à j7 puis une fois par
semaine jusqu’à négativation
• échec définie si diminution des β-HCG de 15 % à j7 par rapport à j4
• une deuxième injection peut être alors réalisée
• traitement par injection in situ de MTX ; écho guidé de 100mg
 c. traitement chirurgicale : laparotomie, cœlioscopie+++

Conservateur :
 Type :
  salpingotomie l ongitudinale : ouverture de trompe et aspiration de grossesse
 avortement tubo-abdominal,
 résection tubaire segmentaire

 Ds ttt conservateur, B HCG à 48 h = si le taux est > 30 % du taux anterieur, l’échec est probable.
Meme si < 30%, surveillance 1x/sem jusqu’à négativation du taux. D

Radical :
 Salpingectomie, annexectomie
**** La CŒLIO CHIRURGIE : traitement de référence de la GEU ****

2) indications : le choix dépend de ;

- les conditions anatomiques de la trompe gravide

- l’état de la trompe contro-latérale
- l’âge de la parité, désir de la femme

** prévention de l’allo immunisation par immunoglobuline anti D si patiente Rh- (72 H après l’opération)

*la piece operaoire est envoyer au anapath

*anesthesie en rachi *important d’informé la malade de risue d sterilité du coté operé

voir hena la taille matkounch kbir max 3cm impossibl kter tesma ki yhalk taille akbar byna louche mchi geu kima l 3am li fet fl cas cliniq

Rappel en radio : Anéchogène : Qui ne renvoie pas les ultrasons (n'entraîne pas la formation d'écho). Habituellement les structures liquidiennes
comme l'urine ou le liquide amniotique sont anéchogènes. Dnc liquide anéchogene cas clinique piege c un kyste et ils ont mis geu lire bien