Grossesse extra-utérine (Dr lahmar)

Rappel : Histoire naturelle de grossesse

Le début de grossesse passe par trois étapes:
1) L'ovulation a j14 de cycle = la rencontre entre l'ovule et le spermatozoïde = la fécondation au
niveau des 1/3 externe de la trompe (la durée de vie de l'ovule 24h/spermatozoide 72 h)
2) La migration (grâce à la motilité tubaire
physiologique) et la transformation de
œuf fécondé dans la trompe en arrivant a
j6 à la cavité sous forme de blastocyste
3) La nidation/l'implantation du
blastocyste a j7 (quelque
soit l'endroit où se trouve l'oeuf.)
Suivi par t le début de sécrétion de BHCG
a j9 par les trophoblaste du blastocyste

I. INTRODUCTION:
-La grossesse extra-utérine est une
urgence thérapeutique : l'implantation et
le développement d'une grossesse en dehors de la cavité utérine
- La fréquence est en augmentation progressive parallèlement avc l'augmentation de fréq des FDR
(Salpingite, la chirurgie tubaire, tabagisme) 1 à 3 % des grossesses = Soit 14000 Cas/an en France
- Le dg et la PEC sont devenu précoce ce qui permet le recours à des moyens thérap moins invasifs
contrairement au Dg tardive qui impose des moyens plus invasifs.
- L'évolution :
1/Avortement tubaire : (exceptinnelle)
-sans implantation = Guérison spontané
-implantation (épiplon/intestin:tres vascularisé) = évolution de grossesse
2/Distension progressive de la trompe et érosion des vaisseaux tubaires  hématosalpinx
3/Rupture tubaire : # Dilatation massive due à l'hématosalpinx
# Envahissemnt de la paroi tubaire par le trophoblaste
Hémorragie interne
↓
Un choc hypovolémique : hémopéritoine = Péritonite
les signes généraux Ballonnement et dlr Abdominal
hypotension pincée, poul rapide et filant Douleur scapulaire
défense suspubiene sans contracture
les extrémités froides, agitation et angoisse ↓ TV très douloureux
Engagement de pronostic vital
-Le pronostic : EPV + infertilité ultérieure du patiente
Les formes topographique:
-GEU tubaire (la trompe) :
-GEU ovarienne (ovaire) par : retard de captation /passage rétrograde de l'œuf fécondé
-GEU abdominal (cavité abdominale: foie , rate) : cette forme peut évoluer jusqu'à terme (espace
suffisant) avec un accouchement par césarienne sans enlèvement du placenta et CO puisque ça peut
endommager les viscères on les laisse jusqu'à leur disparition spontanée
-GEU cervicales(col) : des hémorragies surtout au tv
-GEU sur isthmocele (cicatrice d'une césarienne)
FDR :
IST salpingite les endométrite: Rx6 Par la déciliation du trompe → arrêt de migration→ GEU
Le Chlamydia trachomatis est le germe le plus fréquent et le plus destructeur à l'origine des lésions
tubaire irréversible plus importante que la symptomatologie est souvent des secrète

Par la formation des adhérences tubaire obstructive

Par obstruction tubaire

Compression tuber extrinsèque :(ADP pelvienne) : Par obstruction tubaire
→FDR de lésion tubaire Organique :
Le tabagisme actif/ passif : le second facteur de risque après les facteurs de lésion tubaire
par la diminution de mobilité de la trompe
-Il existe une relation dose effet
-facteur évitable contrairement aux facteurs précédents+++
→FDR de lésion tubaire Fonctinnelle
Le dispositif intra-utérin DIU (Stérilet): moyen contraceptif qui empêche la nidation mais pas
l’ovulation et la fécondation: Rx3 Par rapport au patient sous contraception orale

La fécondation in vitro (FIV) /transfert de l'embryon :Ce facteur augmente le risque de GEU surtout
interstitial par passage rétrograde de l'ovule fécondé dans la trompe
le taux de GEU aprés FIV Reste toujours stable à 4,5 % malgré les progrès techniques
Et aussi le risque de grossesse hétérotopique AssociationGEU +GiU
Certains médicaments:
-La pilule contraceptive : *microprogestative au Levonorgestrel (pratiquement plus prescrite) par
ralentissent la motilité tubaire
*Les oestrogenes (pilule de lendemain) Par des spasme tubaires
-Le distilbene (Indiquer pour la prévention des fausses couches)
-Les inducteur de l'ovulation et en particulier le citrate de clomifène( clomid , pergotime)
L'âge maternelle élevé > 35 ans
ATCD de GEU
ATCD de stérilité

II. Diagnostic : GEU précoce non compliqué:

Devant une femme en âge de procréation qui viens de consulter pour un motif de consultation
évoquant une GEU :
1)Examen clinique :
SF :
Les Signes de grossesse normale :
-Un retard des règles/ cafouillage( règles en date normales avec des anomalies d'abondance ou
durée)/ trouble du cycle
-Les signes sympathique de grossesse : nausée, vomissements, tension mammaire
Les Signes de grossesse coincé:
Sp :
- Palpation : douleur provoquée ± signe d’irritation péritonéale (défense, douleur à la
décompression)
- Examen au spéculum : confirme l’origine endo-utérine des saignements + Col violacé gravide
- TV : Utérus plus petit par rapport au terme théorique
Masse latéro-utérine douloureuse (50%) = Sac gestationnel implanté dans la trompe
Douleur latéro-utérine (90%)(sensibilité CDD)
Empâtement du cul-de-sac de Douglas
Tableau clinique typique: aménorrhée+ douleur+ métrorragie= 50 %GEU
 Une GEU peut être asymptomatique
2) Examen paraclinique :
1) dosage de BHCG (quantitatif) : Grossesse ? (teste immulogique de grossesse)
-le dosage quantitatif : Permet le Dg la grossesse :
*confirmer la GEU >5ng/l = 10UI/mL (+)
*éliminer la GEU <5ng/l = 10UI/mL (-) (Le seul examen qui permet d'éliminer la grossesse)
- le dosage qualificatif : Permet de suivez l'évolution de la grossesse et donc déterminer
approximativement le type de grossesse:
*évolution régulière : dédoublement chaque 48 heures → Grossesse normal
(Absente en 15% des GIU)
*évolution perturbé : stagnation / élévation insuffisante / diminution → GEU
(dédoubelemnt 20% GEU )
*évolution/courbe décroissance → Fausse couche
*évolution/courbe stagnation → grossesse gémellaire/molaire
2)Échographie: Ou ?
écho pelvienne endovaginale : 4.5 SA (obésité abdominale+++)
écho pelvienne abdominale : 5 SA
 Les signes indirects:
1- une vacuité utérine +++
2- endomètre épais
3- épanchement CDD
 Les signes direct:
1-un véritable sac gestationnel :excentré du cavité(GIU)
images anéchogène entouré par un contour hyperéchogène (couronne trophoblastique)

*Le sac intra utérin : GIU/grossesse hétérotopique

*Le sac latero utérine : GEU
2- Un hématosalpinx : masse latéro-utérine hétérogène
3-Un pseudo sac gestationnel: centré dans la cavité
images anéchogène hypotonique entouré par un contour fin irrégulier
anéchogène/hypoéchogene /sans zone hypoéchogene péréphérique = sans couronnes sans
embryon son vésicule vitelline
Forme ovulaire ou aplatie selon le remplissage vésical contenant des sérosité et des cailloux
*accumulation du son dans la cavité utérine

Tableau Paraclinique typique:Utérus « vide » + hCG > 1500 UI / mL = 50 %GEU

Tableau clinique typique + tableau paraclinique typique = 100 %GEU

NB : En cas de GEU asymptomatique ( absence de tableau clinique et presence de tableau PC ) :

-Revois la patiente après 48h avec un avis de spécialiste
-La coelioscopie a visé Diagnostic

III. Diagnostic différentiel:

1- Le kyste du corps jaune gravidique hémorragique
2- L’avortement : douleur médiane, sang rouges
3- L’endométrite
4- Les cancer gynécologique ( Kc col +++)
5-Les ADP

IV. traitement :
Les objectifs du traitement :
- Traitement précoce avant les complications =La rupture tubaire
-
- Privilégier les moyens thérapeutiques moins invasifs = limiter la morbidité thérapeutique
-

Les moyens thérapeutiques :

1- abstention thérapeutique: surveillance très rapprochée et rigoureuse avec dosage itératif
De BHCG Jusqu'à la négativation,hématocrite ,examen échographique
↑/Stagnation = Traitement chirurgical
 Les indications:
-GEU asymptomatique
-Stabilité hémodynamique et hématocrite
-BHCG < 1000 UI/l
-Hématosalpinx < 3cm
-↓ spontané de BHCG a 48h
-Absence échographique de hémopéritoine et de sac ovulaire
-Patiente informée et compliante à un suivi rapproché

2-Le traitement médical : chimiothérapie par méthotrexate

 Antinéoplasique cytostatique/ antimitotique de type antifolinique inhibant la synthèse des
acides nucléiques au sein des cellules = Arrête la multiplication des cellules trophoblastique=
arrêt de l'évolution de grossesse
 Voie d'administration : souvent intramusculaire , parfois local (in situ) par coelioscopie/ écho
guidé : GEU interstitielles,cervicales ou sur isthmocèle , Rarement intraveineuse
 Dose unique de 1 mg /1 kg ex : femme de 70 kg = 70mg Ou 5 mg /m2
  EI MTX : leucopénie, anémie, thrombopénie, mucite, nausées, Cytolyse hépatique
(↑ des ASAT/ALAT), Insuffisance rénale , prurit, érytheme, photosensibilisation ,
Pneumopathie interstitiel
 Les Indications:
-GEU précoce non compliqué
-GEU paucisymptomatique
-BHCG <5000 UI/l
-Hématosalpinx de petite taille <de 4 cm
-Progestérone <10 ng/ml
-Score de Fernandez ≤ 13
-Patiente informée et compliante à un suivi rapproché
-CI de trt chirurgicale : Contre-indication à l'anesthésie
Patiente multi-opérée
ATCD chirurgicaux pelviens importants
Obésité morbide
 Les CI :
-Bilan pré thérapeutique perturbé (IR,IH,..)
-Thrombopénie inférieure à 100.000 / mm3.
- Activité cardiaque embryonnaire.
 Méthode:
J1 : 1er Dosage de BHCG + bilan préthérapeutique (FNS+taux des plaquettes, coagulation, bilan
rénal, bilan hépatique)
= 1ere injection + 2eme dosage apr 4j
J4 : 2eme dosage : ↓ 25 % = Efficacité = surveillance prolongée de BHCG jusqu'à sa négativation
↑/Stagnation = échec = 2eme injection + 3eme dosage apr 4j
j8 : 3eme dosage :↓ 25 % = Efficacité = surveillance prolongée de BHCG jusqu'à sa négativation
↑/Stagnation = échec = 2eme injection + 4eme dosage apr 4 j
j12 : 4eme dosage:↓ 25 % = Efficacité = surveillance prolongée de BHCG jusqu'à sa négativation
↑/Stagnation = échec = Traitement chirurgical
 La survillance : 2 types
1)la survillance post injection (efficacité/echec) : dosage BHCG + echo après 4jrs
2)En cas d efficacité (guérison du patiente) : survillance clinique + hebdomadaire de BHCG jsqu a la
négativation , contrôle de fonc rénale et hép , prevention d immunisation si Rh-

DANS LES JOURS SUIVANT L'INJECTION DE MTX, IL EST CLASSIQUE DE VOIR:

- Une augmentation du taux d'hCG pendant les 4 premiers jours.
- Une exacerbation des algies pelviennes est fréquente à J3 (par remaniement nécrotique)
La surveillance est indispensable pour éliminer une fissuration tubaire.
-Le taux d'échec est d'environ 10 à 20 %
- A privilégier dès que possible : risque de stérilité < traitement chirurgical

3-Traitement chirurgical :

sous coelioscopie +++ ou Laparotomie (seulement en cas de CI de coelioscopie)

1/Avortement tubulo-abdominal + extraction :La trompe saine/ progression possible/ préservation
de fertilité
2/Chirurgie conservatrice : mini césarienne: salpingotomie : Grossesse évolutif / saignement
important /progression impossible / préservation de fertilité
→ Dosage de BHCG dans les 48h post-opératoire pour éliminer toute persistance de trophoblaste
actif.
3/chirurgie radicale: salpingectomie : La trompe endommagée / GEU Récidivante
→ Examen anatomo-pathologique systématique de la trompe et de la grossesse.

 Les indications:
-Instabilité hémodynamique
-Défense abdominale
-Hémopéritoine à l’écho
-BHCG > 5000 mUl/ml
-Hématosalpinx > 4 cm
-CI /refus de traitement médical
-Grossesse hérérotonique
-Impossibilité d'un suivi ambulatoire
-Score de Fernandez ≥ 13
 La survillance : surveillance prolongé de BHCG jusqu’ a la négativation
NB : 2 indications de trt méd + 1indication de trt chri → trt chir

V. Le pronostic post-thérapeutique est dominé par:

o Risque élevé de récidives (10 à 30%):
-Sevrage tabagique
-Contraception :1ere /2eme/3eme G : oestroprogestatif (bloque l'ovulation)+++ et éviter le DIU et
les micro-progestatifs
-En cas d'une nouvelle grossesse après 6 mois de traitement (effet tératogene): écho précoce pour
vérifier la position de sac ovulaire des 6 SA
o Risque de stérilité tubaire.

VI. Les formes Compliqué:

1)La GEU rompue : Rupture tubaire (diagnostic tardive)
↓
Hémorragie interne
Un choc hypovolémique : hémopéritoine = Péritonite
les signes généraux Ballonnement et Dlr Abdominal
hypotension pincée, poul rapide et filant défense suspubiene sans contracture
les extrémités froides, agitation et angoisse TV très douloureux
Engagement de pronostic vital
La CAT :
-Correction de la volémie par remplissage puis transfusion + surveillance des constantes
hémodynamiques
-Patiente stable: traitement chirurgical : bilan préopératoire + dosage BHCG (S/U) + salpinglectomie
sous laparotomie
-Sans oublier la prévention d immunisation Rhésus si nécessaire

2)L’hématocele rétro utérine : Rupture tubaire (diagnostic tardive) À bas bruit : accumulation du
sang au niveau de CDD = hématocele qui se traduit par:
Des douleurs augmentant régulièrement au fil des jours et des semaines

TV: utérus refoulé en avant par une masse bonbant douloureuse dans le CDD
TR: masse antérieure sensible
Le dosage de BHCG : négatif mais peut-être positif
à l'échographie : masse hétérogène au niveau de CDD parfois latéralisé