PLACENTA PRAEVIA

I.Définition:
 C’est l’insertion totale ou partielle du placenta sur le segment inférieur à la seconde partie de la grossesse.
 Le placenta s’insère normalement sur les parois qui entourent la cavité utérine en épargnant le SI.

II-Interet :
 Fréquence:
 1/25 000 à 1/70 000 accouchements
 Plus fréquente dû fait de l’augmentation d’utérus cicatriciel
 30 % des métrorragies du 3ème trimestre
 Diagnostic:
 clinique
 échographique
 Gravité: peut mettre en jeu:
 le pronostic vital maternel dû au saignement .
 une morbimortalité fœtale importante dû aux conséquences de la prématurité.

III.Facteurs de risque:

Les circonstances favorisant la survenue d’une anomalie de l’adhérence placentaire , on décrit:

● Pathologies endométriales:
 Traumatiques: curetage, aspiration, délivrance artificielle, révision utérine, césarienne, synéchies et
cure de synéchies, endométrectomie, thermo-coagulation endométriale , hystéroplastie )
 Infectieuses: endométrite , infection génitale haute
 Tumorales : myome utérin

● Multiparité (altère le site d’implantation)

● Grossesses multiples
● Âge > 35 ans (une sclérose progressive des artères du myomètre)
● Tabac
● Utérus déformé ou malformé

IV. Physiopathologie:
1- Pathogénie:
 Mécanismes de l’insertion basse du placenta sur SI:
• Nidation primitive du blastocyste sur le segment inférieur .
• Extension progressive secondaire d’un placenta normalement inséré vers l’orifice cervical.
 Origine de l’hémorragie:
• Est essentiellement maternelle par l’ouverture des sinus veineux de la caduque .
• Parfois fœtale par déchirure des villosités choriales .
 Mécanismes de l’hémorragie:
● Pendant la grossesse:
• La théorie de tiraillement des membranes :
dû aux contractions de Braxton mettent en tension le petit côté des membranes en
entrainant le décollement de la languette placentaire.
• La théorie de distension du SI :
dû à l’ampliation du SI lors du dernier trimestre qui entraine un clivage entre le placenta et
le myomètre.
● Pendant le travail:
• Théorie de glissement du SI:
qui se fait du bas vers le haut ; par rétraction des fibres myomètriales en entrainant un
décollement placentaire.
2- Variétés topographique:

 Pendant la grossesse: Il existe 4 stades de MACAFEE

• Stade 1: PP latéral dont le bord inférieur reste à distance de l’OCI
• Stade 2: PP marginal qui affleure l’OCI
• Stade 3: PP partiel ou une partie seulement du col est recouverte
• Stade 4: PP central ou total , recouvrant en totalité l’OCI

 Pendant le travail:
Il faut tenir compte de la dilatation du col au moment de l’examen . On distinguera:
• Le PP recouvrant partiellement ou totalement
• Le PP non recouvrant ( ou marginal)

V.Clinique:
1-Clinique:
 Pendant la grossesse:
Sont : Métrorragies brutales ,indolores, faite de sang rouge, d’abondance variable et souvent récidivantes.
● Interrogatoire:
• Recherche des FDR .
●Examen clinique:
• examen général: mesure des constantes vitales (TA,FC)
• palpation de l’abdomen: utérus souple qui se relâche, présentation anormale , mauvaise
accommodation avec le DS
● Auscultation BCF: apprécier la vitalité fœtale
● Spéculum: confirme l’origine endo-utérine des saignements
● TV: sensation de matelas placentaire ou masse spongieuse

 Pendant le travail:
Métrorragies constantes, d’abondance variable, provoquées par des contractions utérines
● Palpation abdominale: apprécie la présentation
● Auscultation BCF et ERCF :apprécie la vitalité fœtale
● TV: très prudent , apprécie le degré de la dilatation cervicale et la hauteur de la présentation,
contre-indiqué dans les variétés recouverantes

 Après la délivrance:
- Risque d’hémorragie de la délivrance
- La délivrance qui s’effectue souvent par glissement (mode de DUNCAN).

2-Examens complémentaires:

a- Echographie abdominale puis endovaginale:

● faite avant le TV, permet de confirmer le diagnostic,
● précise la localisation exacte du placenta,
● précise la présentation et la vitalité fœtale
● rechercher un décollement placentaire associer
b- ERFC et le Manning:
● Apprécient la vitalité fœtale.
Classification écho de BESSIS

PP Antérieur:
Type 1: Bord inférieur du placenta atteint le 1/3 supérieur de la vessie
Type 2: Bord inférieur du placenta atteint les 2/3 supérieur de la vessie
Type 3: Bord inférieur du placenta atteint le col
Type 4: Bord inférieur dépasse le col , atteint la face post de l’utérus

PP Postérieur:
Type 1: Bord inférieur est a moins de 4 cm du col
Type 2: Bord inférieur du placenta atteint le col
Type 3: Bord inférieur du placenta atteint le 1/3 inférieur de la vessie
Type 4: Bord inférieur recouvre totalement le dôme vésical

VI.Diagnostic différentiel:

• Hémorragies d’origine extra-utérine: speculum +++

• Rupture de varice vulvaire.
• Cystite hémorragique.
• Lésion vaginale ou cervicale.
• Hémorragies d’origine digestive .

• Hémorragie d’origine endo-utérine:

• HRP: prééclampsie , contracture utérine, métrorragie noirâtre et peu abondante.
• Rupture utérine: petite métrorragie douleur intense, pas de BCF.
• Hémorragie de Benkiser : c’est le fœtus qui saigne avec SFA, la mère est en bon état général.

VII.Evolution :

Sans traitement:
• La mortalité materno-fœtale est importante
Sous traitement:
● Pendant la grossesse:
• Métrorragies ont tendance à se répéter, la RPM n’est pas rare.
● Pendant le travail:
• Dans les placentas non recouvrant, la rupture RAM est indiquée pour arrêter l’hémorragie.
• Dans les variétés recouvrantes, l’hémorragie peut être cataclysmique

VIII.Pronostic:

1) Maternel:
• La mortalité est nulle actuellement
• La morbidité est liée à :
 l’anémie
 Complications infectieuses
 Complications thromboemboliques
2) Fœtal:
• La mortalité est importante
• La morbidité est liée:
 Anémie
 Anoxie
 Prématurité
IX.Traitement:

Pendant la grossesse:
Avant 37 SA:
1. Hospitalisation
2. Repos en DLG
3. Abstention des TV
4. Tocolyse
5. Corticothérapie si < 34 SA
6. Traitement martial
7. Anti-D si Rh négatif
8. Surveillance materno-fœtale: ● Maternelle: constantes hémodynamiques/saignements/bilan FNS.
●Fœtale: MAF/ ERCF/Echo pour croissance .

Après 37 SA:
La terminaison de la grossesse le plus souvent par césarienne en cas:
• De variétés recouvrantes
• Dans les présentations anormales
• Utérus cicatriciel
• Tout autre dystocie

Pendant le travail:

La réanimation s’impose: voie veineuse/oxygène/bilan complet/transfusion

La césarienne est indiquée d’emblée si:
• PP recouvrant
• Hémorragie persistante massive après RAM
• SFA
La Voie basse peut être envisagée si:
• Dans les variétés non recouvrantes
• Le geste a effectuer : la rupture large des membranes
• Surveillance stricte maternofoetale: constantes vitales/ partogramme/ ERCF

Lors de la délivrance:

Délivrance artificielle et injection d’ocytociques afin de prévenir l’hémorragie d délivrance .

X.Conclusion

- Le PP est une pathologie relativement fréquente, source de complications .

Complications hémorragique pouvant compromettre le pronostic tant maternel et fœtal.

l’intérêt d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge adéquate afin d’éviter les complications .