Signes- diagnostic- traitement

d’un placenta prævia

SOMMAIRE
• INTRODUCTION
• SIGNES
• DIAGNOSTIC
• BILAN
• EVOLUTION
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
INTRODUCTION

• Le placenta prævia est la localisation anormale du placenta qui peut être

responsable d’hémorragies sévères le plus souvent au cours du 3ème
trimestre de grossesse.
• Elle peut recouvrir totalement ou partiellement l’orifice interne du col
utérin.
• On en distingue 3 types :
■ latéral, dont l’extrémité reste un peu à distance du col,
■ marginal, dont le bord inférieur affleure l’orifice interne sans le recouvrir,
■ recouvrant, dont le bord recouvre partiellement ou totalement le col
utérin.
INTRODUCTION
• Intérêts:
• Épidémiologique: Quatrième cause de mortalité maternelle des
hémorragies T3 après la rupture utérine, l’hémorragie de la délivrance
et l’hématome rétro placentaire
• Diagnostique: c’est une urgence médico-chirurgicale. Suspecté
cliniquement et confirmer par l’échographie
• Thérapeutique: La prise en charge est adaptée à l’importance de
l’hémorragie
• Pronostic: Le risque principal du placenta prævia est l’hémorragie qui
peut engager le pronostic maternel voire fœtal.
INTRODUCTION
• Facteurs de risques
• augmente avec l’âge maternel (x 3 après 35 ans),
• la parité (x 4 après la 3 e grossesse),
• Utérus cicatriciel (x 3 avec risque accru de placenta accreta),
• les grossesses multiples (x 2),
• les antécédents de placenta prævia,
• la consommation de tabac ou de cocaïne,
INTRODUCTION
• Malformations utérines.
• Fibromes sous muqueux.
• ATCD de manœuvres endo-utérines (curetage, RU, IVG).
SIGNES
Clinique
Circonstances de découverte
-Fortuite
-Ecoulement sanguin provenant de la cavité utérine
Signes généraux
- Hypotension artérielle
- Pâleur muqueuse et des téguments
- Froideur des extrémités
SIGNES
Signes physiques
 Métrorragies fait de sang rouge avec des caillots, souvent
abondantes, de début soudain, indolore.
 Utérus souple et indolore (en dehors des contractions) à la palpation
abdominale
 TV prudent ++++: peut sentir parfois le matelas placentaire entre les
doigts et la présentation et essaie d’apprécier une dilatation
éventuelle.
 Syndrome douloureux ou contractions utérines pouvant évoquer un
début de travail dans 10 % des cas.
SIGNES
Paraclinique
ECHOGRAPHIE : voie abdo ou EEV +++
• Localise le Placenta et précise sa situation par rapport au col de
l’utérus : latéral, marginal, couvrant.
Peut apprécier la longueur du col.
CARDIOTOCOGRAPHE: Evaluation du bien être fœtal : RCF, score
de Manning.
• Recherche de la participation fœtale à ces hémorragies : test de
Keliher (sang recueilli au speculum).
SIGNES
• BIOLOGIE: évaluation du retentissement maternel.
DIAGNOSTIC
Positif
• Présence de facteurs de risque
• Métrorragies fait de sang rouge venant de cavité utérine.
• TV prudent ++++: peut sentir parfois le matelas placentaire entre les
doigts et la présentation et essaie d’apprécier une dilatation
éventuelle.
• ECHOGRAPHIE : Localise le Placenta et précise sa situation par rapport
au col de l’utérus
DIAGNOSTIC
Différentiel
• Hémorragie en cours de G :
-Rupture utérine.
-RPM
-HRP : hématome décidual basal.
-Hématome décidual marginal.
• Hémorragie au cours de l’Accouchement :
– Rupture utérine.
– HRP.
– Hémorragie de Benckiser.
DIAGNOSTIC
Etiologique
• l’âge maternel
• la parité
• Utérus cicatriciel
• les grossesses multiples
• les antécédents de placenta prævia,
• la consommation de tabac
DIAGNOSTIC
• Malformations utérines.
• Fibromes sous muqueux.
• ATCD de manœuvres endo-utérines (curetage, RU, IVG
BILAN
• Bilan du malade
• NFS, groupe-rhésus
• TP-TCA
• hématocrite
• Bilan de la maladie
• Echographie endovaginale
• Cardiotocographe
EVOLUTION
COMPLICATIONS
• la prématurité
• la rupture prématurée des membranes avec risque de procidence du
cordon
• CIVD
• une hypoxie fœtale
• césarienne transplacentaire
SURVEILLANCE
• Paramètres vitaux
TRAITEMENT
BUT
Préserver la vie de la mère et de l’enfant
Moyens
 Moyens généraux:
• Position allongée, si possible en décubitus latéral pour prévenir le
syndrome cave.
• Antibioprophylaxie
• Gamma globuline anti-D si rhésus négatif de la mère
TRAITEMENT
 Moyens médicaux:
• ringer lactate;
• geloplasma;
• SG 5%;
• transfusion sanguine/plaquettes;
• tocolyse
 Moyens chirurgicaux: césarienne
TRAITEMENT
• Les éléments à prendre en compte pour la prise en charge :
• – L’état maternel.
• – Le terme de la Grossesse.
• – La localisation du placenta : PP latéral, marginal, couvrant.
• – L’état de l’enfant : MFIU, enfant vivant avec analyse du RCF
(recherche d’anomalies témoignant d’une SFA )
TRAITEMENT
• L’état maternel
Symptomatologie grave
• Prise de 2 vvp ou d’une voix de gros calibre
• Remplissage vasculaire adapté à l’intensité de l’hémorragie : solutés cristalloïdes
(objectif de Pam > 65 mm Hg),
• transfusion si anémie < 70 g/L ou mauvaise tolérance
• Monitorage : FC, PNI, SpO2, température.
• Oxygénothérapie si besoin pour SpO2> 94 %.
• Quelque soit le terme nécessité d’ « évacuer » l’utérus Le plus souvent par
césarienne sauf dans certaines circonstances particulières.
• Si patiente RH négatif : SAD
TRAITEMENT
• En cas de symptomatologie modérée :
• temporisation et hospitalisation de la patiente pour mise au repos,
• tocolyse, surveillance
• Maturation pulmonaire fœtale avant 34SA.
• Si patiente RH négatif : SAD
• À distance de l’épisode de métrorragies : le mode d’accouchement
dépend de la position du placenta
• P couvrant césarienne
• P non couvrant : possible par voie basse
TRAITEMENT
• Une césarienne est envisagée sans délai en cas de terme > 36-37 SA,
travail spontané et terme > 34 SA, hémorragie massive persistante,
hypoxie fœtale.
conclusion
• Le placenta prævia est une urgence obstétricale ou le pronostic
materno-fœtal dépend de la rapidité de la prise en charge