MTR T1 : Mole invasif !

C’est
rare mais toujours a redouter
Garde du 13 / 06 / 2023
• Madame AL
• 29 ANS
• O positif
• ATCDS:
o Med :Epileptique sous Gardenal et depakine
o Ch :RAS
o G/O =G4P3 ( UTC)
 1 lit:
 2011 : C/s a terme ss incidents PN = 3kg en BESA
 2eme lit :
 2012 : Gsse Gemellaire , c/s au 7eme mois pour MAP ( DCD A J3 et J7 de vie )
 2022 :C/s au 7eme mois pour MAP sever ( DCD Neonatale)
 2023: Actuelle DDR = 04/02/2023

>>> Consulte initialement pour des MTR T1

 1ere Hospitalisation 23/04/2023

Admise pour suspicion de grossesse molaire

Cliniquement : Saignement noirâtre d’origine endo utérine objective au
speculum avec une patiente stable sur le plan HD

Echo : Utérus augmenté du taille siège d’une image hétérogène

anéchogène , plage hypoéchogènes : image floconneuse en grappe de
raisin

BHCG> 30000
>>> Aspiration échoguidé sans incidents et produits adressé a l’anapath
Echographique
-1 à 2 Semaines après évacuation
Taux de BHCG
-1 fois/Semaine jusqu’à négativation (3 contrôles successifs sont
exigés)
Puis
-1 fois/mois pd * 1 an si mole complète
* 6 mois en cas de MHC au cours
desquelles l’hCG totale sérique se négative en moins de 8 semaines
* 6 mois si mole partielle
 Entre Temps….
• Patiente perdue de vue
• Pas de contrôle biologique hebdomadaire
• Pas de contrôle échographique
• Pas de résultat d’anapath

>>> Reconsulte a J53 pour des métrorragies a moyenne abondance

Cliniquement : Stable sur le plan HD ( TA : 12/7 Pouls: 80bpm)
Abdomen souple dépressible indolore
EAS : CMS, Sgt rouge de faible a moyenne abondance
TV: Col a 1 Dgt long postérieur

Echo : Utérus de taille normale , masse utérine hétérogène

multikystique intracavitaire de 5 cm isthmique , Pas de MLU , pas
d’epanchement

BHCG > 30 000

 • Que suspectez vous ?

• Quelle est votre conduite a tenir ?

Devant :
• métrorragies T1
• Utérus plus gros que l'Age gestationnel
• aspect typique d’Echos diffus en « flocons de neige », «
grappe de raisin », «nid d’abeille »
• BHCG très élevé

>> On doit suspecter la grossesse molaire

 LA PATHOLOGIE TROPHOBLASTIQUE
GESTATIONNELLE
Marchand
1895
First description of
hydatidiform mole

MTG

Mole
TTG
Hydatiforme

Tumeur Du
Choriocarcino Site
Complète Partielle Mole Invasive
me D'implantation
Placentaire
 LA MOLE HYDATIFORME
Prolifération trophoblastique anormale d’origine gravidique = œuf pathologique.

Facteurs favorisants:
Fréquence et épidémiologie
• race (asiatique)
• Age maternel (<20 ans, >35 ans)
La forme la plus fréquente • Bas Niveau Socio Economique.
Varie d’une région à l’autre • ATCDS familiaux ou personnels de
mole
(1/200G sud d’Asie, 1/700G
• Multiparité
Tunisie, 1/2000G Europe)
• ATCDS de G gémellaire
• Couples O * O
 ANATOMOPATHOLOGIE :

 Mole complète:

 absence de cavités embryonnaires et d’embryon

 Aspect vésiculaire: petites vésicules « en grappe de
raisin » reliés par des fins filaments villosités
kystiques

 Mole partielle

 Processus dégénératif limité au 1/3 ou 2/3 du placenta +

structures embryonnaires mole embryonnée
  Clinique:

Signes fonctionnels
 Métrorragies
 Exagération des signes sympathiques de la Grossesse

Signes généraux:
 Etat anémique (spoliation sanguine): pâleur, vertige
 Syndrome toxémique particulier par sa précocité
 amaigrissement

Signes physiques
 Spéculum: col violacé, parfois saignement endocavitaire ou vésicules
 Toucher vaginal: utérus plus gros ( > à son terme théorique ), varie d’un examen à l’autre
« accordéon », Kystes Ovariens bilatéraux
 Examens complémentaires

Echographie

 Masse échogène avec petites cavités cystiques de 3-10mm de ∅ aspect typique d’Echos diffus en « flocons de
neige », « grappe de raisin », «nid d’abeille »
 pas de SG, embryons
 Kystes lutéiniques
 Distend la cavité endométriale sans envahir le myomètre

BHCG
 Intérêt: -Dg
-Pc
-Sce
 Svt > 100.000 UI/l

Dg différentiel: Rétention utérine post-partum

→βHCG chutent
Mole partielle=mole embryonnée

Clinique: souvent tableau d’avortement ou rétention fœtale,

parfois Métrorragies.
Echographie:
oeuf clair ou Embryon polymalformé (Môle embryonnée ) +
Aspect vésiculaire du placenta
 TRAITEMENT:

Evacuation utérine
-Sous AG au bloc op par un médecin entrainé
-réserve de sang
-perfusion de syntocinon ( 10UI/250CC sérum physio)
-sous couverture ATB
-sous contrôle Echo +++
-aspiration +++ (NB: curetage CI car risque de perforation; utérus mou et fragile)
-examen anatomopathologique +++
-Prophylaxie Rhésus ++

Hystérectomie totale: peut être proposée si femme > 40 ans ne désirant

pas de Grossesse
 risque de TTG + même Sce
Abstention vis-à-vis des KO sauf si torsion
SCE POST MOLAIRE

Contraception =OP- DIU

Clinique:
-involution utérine et régression des kystes Ovariens
-reprise de Saignement après évacuation?
-recherche de Métastases vulvo-vaginales
Echographique
-1 à 2 Semaines après évacuation
-dépistage des localisations myométriales (mole invasive)
-disparition des KO lutéiniques
Taux des HCG
Tumeurs trophoblastiques gestationnelles
Bilan d’extension
• Extension locale : échographie pelvienne endovaginale accompagnée
d’un doppler couleur;
• Extension locorégionale : IRM pelvienne
• Extension à distance : recherche de métastases pulmonaires par
scanner thoracique. S’il révèle des métastases, la radiographie
pulmonaire est recommandée afin de les dénombrer et les mesurer
pour établir le score FIGO 2000,
recherche des métastases hépatiques par scanner abdominal et des
métastases cérébrales par IRM cérébrale ou à défaut par scanner, que
des métastases pulmonaires aient été identifiées ou pas.
TRAITEMENT :
• Mole Invasif : Hystérectomie

• TTG à bas risque: Monochimiothérapie (MTX +++)

• TTG à haut risque : Polychimiothérapie

 Revenons a notre cas :
• Devant :

Le Cinétique Très Elevé Des BHCG

Un Bilan D’extension : - Echo-pelvienne : RAS
Rx Thorax : RAS
Masse Utérine Hétérogène Multikystique Intracavitaire

>> Le diagnostic le plus probable est celui d’une Mole invasif

 Notre conduite :
• 1- Une deuxième aspiration douce écho-guidée avec vacurette num
10 >> Issu du produit trophoblastique
MAIS devant :
La persistance d’un saignement rouge vif intarissable + pincement du
différentielle + Tachycardie a 110

>>>> UNE HYSTERECTOMIE TOTALE avec UNE TRANFUSION DE 2 CGRS

en peroperatoire