Maladies trophoblastiques

gestationnelles

Pr A Diouf
Dr A C Niassy-Diallo
 GENERALITES
• Définitions

Situations pathologiques liées à la fécondation et à la grossesse

Môle hydatiforme
Néoplasies trophoblastiques gestationnelles
 GENERALITES
• Définitions
Môle hydatiforme: dégénérescence kystique des villosités choriales +
prolifération tumorale du trophoblaste

Complète: PAS D’EMBRYON

Partielle: EMBRYON ou FOETUS en voie de lyse

 GENERALITES
• Définitions

Néoplasies trophoblastiques gestationnelles: cancérisation à partir de

la greffe trophoblastique

Môle invasive, choriocarcinome, tumeur trophoblastique du site

d’implantation, tumeur trophoblastique épithélioide
 GENERALITES
• Intérêt

Rares (fréquences variables)

Risque vital

Hautement curables (prise en charge précoce et adaptée)

 GENERALITES
• Rappels

Zygote
2n chromosomes
 GENERALITES
• J6 Trophoblaste périvillositaire
Trophoblaste extravillositaire
- Cytotrophoblaste
- Syncitiotrophoblaste (hCG)

Tumeurs
Mole complete
trophoblastiques
Mole partielle
du site d’implantation
Choriocarcinome
Mole invasive

Tumeurs trophoblastiques
épithélioides
 GENERALITES

Mole hydatiforme
Complète: SANS EMBRYON
ovule anucléé fécondé par 1 ou 2 spermatozoides normaux
DIPLOIDE

Partielle: AVEC EMBRYON

ovule nucléé fécondé par 2 spermatozoides ou 1 spermatozoide diploide
TRIPLOIDE
 Formes cliniques
• Môles hydatiformes
Complète ou partielle

• Néoplasies trophoblastiques gestationnelles (très métastatiques +++)

Mole invasive
Choriocarcinome
Tumeurs trophoblastiques du site d’implantation
Tumeurs trophoblastiques épithélioides
 MÔLE HYDATIFORME
Métrorragies capricieuses
Taille de l’utérus non en rapport avec l'âge (utérus accordéon)
Exacerbation des signes sympathiques de grossesse (hyper émésis
gravidarum)
Prééclampsie sévère et précoce
Hyperthyroidie
Hyperstimulation ovarienne
Echographie
 Môle hydatiforme
• Echographie pelvienne: +++
Flocons de neige – Nids d’abeilles
Placenta vacuolaire – Fœtus malformé

Dosage βHCG: Très élevés Evolution: expulsion spontanée vers 16 SA

formes malignes (10 à 20%)
Peut dépasser les 400 000 UI/l

NFS GsRH et Radiographie pulmonaire systématiques

 Môle hydatiforme
• Evacuation utérine par aspiration (Ocytociques, antibiotiques,
transfusion, sous contrôle échographique)

• Immunoglobulines antiD si Rhésus négatif

• Examen anatomopathologique

• Contraception (1 an)
 Môle hydatiforme
- Contrôle de vacuité utérine 1 à 2 semaines après (Plus de 16 – 17 mm, réaspiration)

- dosage des hCG hebdomadaire jusqu’à négativation complète.

J1 J7 J14

- dosage mensuel à partir de la négativation

- surveillance mensuelle pendant un an en cas de môle complète

- surveillance mensuelle pendant 6 mois en cas de môle partielle.

 Cas particuliers
Kystes ovariens : expectative ou chirurgie (torsion)

Grossesse gémellaire: poursuite grossesse si fœtus viable

Patiente ne souhaitant plus de grossesse: hystérectomie abdominale

 Néoplasies trophoblastiques gestationnelles
• Critère histologique

Examen anatomopathogique du produit d'aspiration ou de fausse-

couche : choriocarcinome ou TTI ou TTE.

La biopsie des sites métastatiques ne doit pas être systématique (risque

hémorragique +++)
 Néoplasies trophoblastiques gestationnelles
• Critères biologiques
Evolution anormale des hCG après évacuation d'une grossesse môlaire
ou fausse-couche.

- Ré ascension des hCG de 10 % ou plus, sur 3 dosages consécutifs à

une semaine d’intervalle (de J1, J7, J14).
- Stagnation (variation ≤ 10 %) du taux des hCG sur au moins 4 dosages
consécutifs à une semaine d’intervalle (de J1, J7, J14, J21).
 Néoplasies trophoblastiques gestationnelles
• Critères cliniques
- Métrorragies persistantes dans le post-partum ou le post-abortum, ou
redevenant abondantes après une diminution normale.

- Apparition de signes d'hyperthyroïdie sans cause apparente chez une

femme jeune.

- Troubles respiratoires en rapport avec des métastases pulmonaires

sans primitif connu chez la femme.
 Néoplasies trophoblastiques gestationnelles
• Critères cliniques

- Troubles neurologiques en rapport avec des métastases cérébrales

sans primitif connu chez la femme.

- Syndrome hémorragique aigu sur un site métastatique :

hémopéritoine, hémothorax, hématome rétro péritonéal.
Particularités des tumeurs trophoblastiques
du site d'implantation et épithélioides

• Rares
• dilatation et curetage secondaires à une rétention foetale,
• suite de grossesses à terme et môle hydatiforme.
• La plupart des cas se résolvent spontanément.
• Métastases: poumon, foie, cavité péritonéale et cerveau
HISTOLOGIE: cellule trophoblastique intermédiaire
Particularités des tumeurs trophoblastiques
du site d'implantation et épithélioides
- saignements irréguliers survenant après une période plus ou moins
longue d'aménorrhée,

- tumeur utérine ou pelvienne d'évolution progressive

- signes indirects : galactorrhée, virilisation, syndrome néphrotique,

polycythémie
- évolution métastatique,
- persistance de taux d'hCG faibles mais positifs.
En résumé: Diagnostic de NTG
- Histologie

- Réascension des hCG sur 3 dosages consécutifs à une semaine d'intervalle

(J1-J7-J14).

- Stagnation des hCG sur 4 dosages consécutifs à une semaine d'intervalle

(J1-J7-J14-J21).
- Persistance d'hCG positifs 24 semaines après évacuation d'une môle ou
fausse-couche.

- hCG positifs dans un contexte clinique évocateur, parfois en situation

d'urgence.
Bilan initial d'une néoplasie
trophoblastique gestationnelle
- Dosage des hCG plasmatiques en début de traitement

- IRM pelvienne ou au minimum échographie endovaginale

- IRM cérébrale.

- Radiographie pulmonaire

- Scanner thoraco-abdomino-pelvien.

- Bilan biologique.
Bilan d’extension: calcul du score FIGO
IRM pelvienne ou/et échographie endovaginale.

Radiographie pulmonaire et scanner thoracique.

Scanner abdominal.

La présence de métastases hépatiques, spléniques, rénales ou

péritonéales signe un pronostic péjoratif.
Bilan d’extension: calcul du score FIGO
• Ponction lombaire, TDM ou IRM cérébrale.

• Bilan biologique de faisabilité de la chimiothérapie.

- Numération formule sanguine, bilan d'hémostase
- Ionogramme plasmatique avec créatininémie
- Bilan biologique hépatique avec bilirubinémie
 SCORE FIGO sauf TTI ou TTE
Score 1 2 3 4

Age(ans) <40 >=40

Grossesse précédente Môle hydatiforme Avortement Grossesse à terme

Intervalle grossesse précédente – <4 4–6 7 – 12 ≥13

début chimiothérapie(mois)

hCG total sérique(UI/L) <10³ 10³ - < 10⁴ 10⁴ - 10⁵ ≥10⁵

Taille tumorale la plus grande 3 – <5 cm ≥ 5cm

incluant l’uterus

Sites de métastases Poumons Rate, rein Tube digestif Cerveau ,foie

Nombre de métastases identifiées 0 1–4 5–8 >8

Chimiothérapie antérieure Non Echec de Echec de polychimio

monochimio
 Score des NTG:
- NTG à bas risque: score ≤ 6
- NTG à haut risque: score ≥ 7

Les tumeurs du site d’implantation sont exclues de ce score

Stadification anatomique
• Stade

I  Maladie limitée à l’utérus

II  Maladie dépassant l’utérus restant sur l’appareil génital
III  Métastases pulmonaires avec ou sans atteinte génitale
IV  Autres métastases
 Prise en charge
• Traitement des NTG à risque faible ou moyen.

- Traitement guidé par un dosage hebdomadaire des hCG ou β hCG

plasmatiques.
- Monochimiothérapie.
MTX 1 mg/kg J1,J3,J5,J7en IM et acide folique 0.1 mg/kg per os
J2,J4,J6,J8
 Prise en charge
• Traitement des NTG à risque faible ou moyen.

- Cures répétées tous les 14 jours jusqu'à négativation des hCG.

- Après négativation des hCG, réalisation de 2 cures supplémentaires

identiques
- puis mise en route de la surveillance.
 Prise en charge
• NTG à risque faible mais résistantes au MTX

• Protocole MTG-Actinomycine D
• Actinomycine D seule :
- dactinomycine 10 μg/kg (maximum 500 μg/kg) par voie IV, J1-J5 -
cure suivante identique à J14
 Prise en charge
• Traitement des NTG à risque élevé.
- Traitement guidé par un dosage hebdomadaire des hCG ou β hCG
plasmatiques.

- Polychimiothérapie EMA CO

- Rythme des cures selon le protocole jusqu'à négativation des hCG.

- Après négativation des hCG, consolidation par 2 cures

supplémentaires identiques,
- puis mise en route de la surveillance.
 Prise en charge
• Traitement des NTG résistantes à une polychimiothérapie.
Polychimiothérapie à base de sel de platine

• Métastases cérébrales
EMA CO + MTX en intra thécale ou EMA CO + radiothérapie
 Prise en charge
• Contraception orale toute la durée de la surveillance

• Dosage des hCG ou β hCG plasmatiques

- une fois par semaine jusqu'à négativation.

- une fois par semaine pendant toute la chimiothérapie (y compris la
consolidation).
 Prise en charge
- une fois par semaine pendant les 2 mois suivants la fin de la
chimiothérapie.

- une fois tous les 15 jours pendant les 2 mois suivants.

- une fois par mois jusqu'à 12 mois en cas de NTG à faible risque.

- une fois par mois jusqu'à 18 mois en cas de NTG à risque élevé.
Fertilité après NTG
Grossesse envisageable après dosages négatifs de hCG sérique
- 6 mois en cas de MHP
- 12 mois en cas de MHC
- 12 mois si NTG bas risque
- 18 mois si NTG haut risque
 Prise en charge
• NTG du site d’implantation et épithélioides

Pas de sécrétion hcg

Peu sensibles à la chimiothérapie (EP/EMA)
Hystérectomie +++

traitement conservateur discutable si désir de maternité, en cas

d’évolution favorable clinique biologique, et radiologique
 CONCLUSION
Maladies Gestationnelles Trophoblastiques

Possibilité de diagnostic précoce

Bon pronostic en cas de prise en charge correcte

Essentiellement médicale

Recommandations selon INCa – HAS, Avril 2010 39