Instruction Doc.

N° : IGYO012B
Date : 15/02/2018

Gynéco-obstétrique Menace d’accouchement Prématurée à Page : 1 / 5

membranes intactes
Référence à la procédure : PGYO024

CIRCUIT DE VALIDATION
Fonction : chef de service gynécologie obstétrique
Pr. DE TAYRAC Renaud

ONT PARTICIPE A L’ELABORATION DE CE DOCUMENT

Rédacteur(s) Vérificateur(s)

PH Service de Gynécologie Obstétrique – Pr PH Service de Gynécologie Obstétrique –

Vincent LETOUZEY Dr Mousty

1. .QUELQUES RAPPELS ISSUS DES MÉTA-ANALYSES

Les tocolytiques ne sont efficaces que 48h/par rapport à un placebo,

Les tocolytiques ont pratiquement tous la même efficacité. Les bêtamimétiques qui comportent le plus de
risques ne doivent pas etre utilises
Le délai de 48h donné par les tocolytiques permet :
• la maturation fœtale et le transfert in utero
• la concertation obstétrico-pédiatrique (estimation des chances de survie des situations de prématurité
et une information adaptée aux parents

2. DIAGNOSTIC

• LES CU
o douloureuses, rapprochées, persistantes
o Associées a des modifications du col utérin
o Et dont l'issue est un accouchement prématuré en l'absence d'intervention médicale
o Avant 37 SA
o Mais valeur prédictive insuffisante de ces signes (50%)

• L’échographie du col par voie vaginale vessie vide : principal examen (reco HAS 2009)
La mesure de la longueur fonctionnelle du col avec un seuil communément admis de 25 mm (VPN excellente
mais VPP l'est beaucoup moins) est le critère le plus déterminant, plus que :
La largeur de l’OI
La protrusion des membranes
Ces deux critères devant être pris avec prudence dans les décisions (reco HAS 2009)

• La fibronectine QUANTITATIVE fœtale. Sa VPN est supérieure à 90 %, mais sa VPP ne dépasse pas 40
%. Test a faire autant que possible avant toute manipulation du col : rapport, écho, TV et vaginite
traitée ou non par ovules.

• Le toucher vaginal : NON préconise.

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• L’Association Echo + fibronectine :

Chez les patientes symptomatiques : recherche négative de fibronectine + longueur du col supérieure à 25
mm : VPN de travail prématuré> 95 %.

3. Bilan
BILAN
• Clinique :
 Pouls, pression artérielle, température
 Interroger la patiente sur les facteurs de risques environnementaux : précarité, pénibilité,
violences, alcoolisations, tabagisme, cannabis.

• Echographie autre que le col

 Vérification de la quantité de liquide amniotique
 Re-calcul du terme
 Croissance fœtale et PFE
 De la localisation placentaire

• Monitoring : tocographie + RCF pendant 30 minutes

• Biologique :
 Groupe Rhésus, RAI, NFS-plaquettes, CRP, féritinémie.
 Bilan hémostase selon les données de l’anamnèse
 Prélèvement vaginal
 ECBU, bandelette urinaire, +/- recherche de toxiques dans les urines (cocaïne, héroïne), CO
 Recherche d’une RPM par Promtest ou Amnisure si doute sur RPM
 Hémoculture si fievre

• Prévoir consultations si MAP sévère

 avec l'anesthesiste
 avec le pediatre

4. CONDUITE A TENIR
CONDUITE A TENIR
a) SI COL LONG > 25 MM, O.I. FERME, SANS FACTEURS DE RISQUE
Pas d'hospitalisation (sauf si violences conjugales, addictions, femme seule…)
Pas de test a la fibronectine ( sauf si CU ATCD particuliers)
o Pas de prescription de tocolyse per os en ambulatoire
o Arrêt de travail, repos (non strict au lit)
Surveillance possible mais non systématique par une sage-femme à domicile (libérale ou PMI) : passage 1 a 2
x/semaine + aide a domicile.
Traiter si infection urinaire et vaginose (PV, ECBU)

b) SI COL RACCOURCI 15MM< < 25MM

Faire test a la fibronectine QUANTITATIVE :
- Si positif >50ng/ml : hospitalisation 48h +MPF + Tocolyse.
- Si négatif <50ng/ml :
Retour à domicile (en l’absence de facteurs environnementaux et /ou médico-sociaux défavorables)
Contrôle du col 15 jours au plus tard en HDJ.

 Avec avis du CDG (note ICOS).

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o Pas de tocolyse systématique

o Maturation fœtale. (cf. protocole specifique)
o Pas de prescription de tocolyse per os en ambulatoire
o Arret de travail, repos (non strict au lit)
o Surveillance par une sage-femme à domicile (libérale ou PMI) : passage 1 à 2 x /semaine + aide
à domicile ou dans le cadre de l’HAD.
o Traiter si infection urinaire et vaginose.

si il demeure nécéssaire de tocolyser / douleur : Hospitalisation 48h

c) SI COL < 15MM

Faire test a la fibronectine QUANTITATIVE Hospitalisation
48h +MPF + Tocolyse.
SI fibronectine negative (<50ng/ml) : preferer tocolyse par Adalate®
SI fibronectine positive (>50ng/ml): preferer tocolyse par Tractocile®.
MAP qui échappe au Tractocile® = suspicion de chorio-amniotite ne
pas retocolyser et faire pratiquer NFS, CRP en urgence

Antagonistes de l’ocytocine = Tractocile®, ou Atosiban-sun : Peu d'effets secondaires

• Injection d'un bolus IV de 6,75 mg = 7O% de l’efficacite
• Relais necessaire par la perfusion a 300mg/min

- Arrêt de la tocolyse au bout de 3 heures de perfusion si arrêt des C.U.(cliniques et tocométrie) -

continuer 24 h si persistance de l’activité contractile.
- possibilité de relais par Adalate à l’arrivée si pas de CU ou col inchangé.
• Durée d’utilisation de 48 h = temps pour maturation fœtale. Aucun bénéfice d’un traitement
d’entretien démontré au-delà.
• Réévaluation à 24h : si arrêt CU proposer relais chronadalate LP 30mg/12h.
• Pas de traitement relais systématique
• si récidive de la MAP : Echo col + fibronectine il est possible de répéter le traitement par
Tractocile® selon le même protocole
• à 48h de traitement : fibronectine (sauf si col> 25mm) + écho col.

Inhibiteurs calciques (I.C.) (hors AMM)

Contre-Indications :
HTA, HypoTA, Insuffisance cardiaque secondaire aux s+,
Association au sulfate de magnésie, ATCD d'ischémie myocardique

ADALATER 10mg par voie sublinguale

1 capsule de 10mg à répéter tous les 1/4h pendant 1heure 15min (soit 5 maximum).

A l’arrêt des CU :
CHRONADALATE® 30mg LP Per Os toutes les 12h Dose
maximum : 60 mg / 24h.

Surveillance du traitement : Surveillance de la pression artérielle toutes les 15 minutes pendant

les deux premières heures de traitement - Monitoring à l’initiation, puis deux fois par jour.
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Les β2-mimetiques ne doivent plus être utilisés (Cochrane Database 2004).

• Si la patiente reste allongée :

o Bas de contention + kinésithérapie
o Substituts nicotiniques si patiente dépendante du tabac

ANTIBIOTHERAPIE
Il n'y a pas lieu de prescrire une antibiothérapie systématique dans les MAP a membranes intactes, sans
signes infectieux évidents

PREVENTION DE LA PARALYSIE CEREBRALE PAR LE SULFATE DE MAGNESIE

A entreprendre seulement lorsque l’accouchement est imminent, entre 24 et 33+6 SA (Cf protocole spécifique)

PLACE DU CERCLAGE D’URGENCE

Bénéfice dans les situations < ou égal a24 SA sur col très court, a fortiori sur ATCD. S’assurer
de l’absence de chorio-amniotite. (T°, CRP, NFS, PV…)

5. PRISE EN CHARGE D'UNE MAP SÉVÈRE = HOSPITALISATION

• Transfert in utero selon le terme et le site d’origine

o Soit par contact direct avec l’établissement de type III référent
o Soit par le CROP 04.99.06.66.64
o La tocolyse avant et pendant le transfert se fait par Tractocile (recos Transferts périnatals HAS
2012)
o Puis pourra être poursuivie par Tractocile ou chronadalate, apres l’arrivée dans le centre
référent

• Maturation fœtale = corticothérapie (cf protocole)

• Tocolyse : entre 24 et 33 SA + 6 j o Contre-indiquée en cas

De suspicion de chorio-amniotite
De suspicion d'HRP
D’ERCF pathologique

6. BONNES PRATIQUES DEVANT UNE MAP

1. RE VERIFIER LE TERME ET RANSFERT IN UTERO SELON LE TERME

2. S’ASSURER DU BIEN-ETRE FOETAL ET MATERNEL AVANT LA TOCOLYSE.
3. REEVALUATION REGULIERE DU RAPPORT RISQUE / BENEFICE DE LA TOCOLYSE.
4. DEMARRER LA CORTICOTHERAPIE EN MEME TEMPS QUE LA TOCOLYSE.
5. LES TOCOLYSES SUPERIEURES A 48 H NE SE JUSTIFIENT PAS EN L’ABSENCE DE NOUVELLES
MODIFICATIONS CERVICALES.
6. UTILISER LE TOCOLYTIQUE LE PLUS SUR ET POUR LE MOINS DE TEMPS POSSIBLE
7. UTILISATION DU S04MG ENTRE 24 ET 33 + 6 EN CAS D’ACCOUCHEMENT IMMINENT.
8. PRISE EN CHARGE DE L'ANXIETE DES PARENTS, EVENTUELLEMENT SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE.
9. CONCERTATION OBSTETRICO-PEDIATRIQUE ET RENCONTRE DES PARENTS AVEC LE PEDIATRE SURTOUT
POUR LES SITUATIONS DE GRANDE ET D’EXTREME PREMATURITE
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7. SURVEILLANCE EN COURS D'HOSPITALISATION

MONITORING (VCT)/ERCF DE 30 MINUTES SEULEMENT 1 FOIS PAR SEMAINE +1

CRP/SE. (CNGOF aucune preuve du bénéfice des ERCF sur la prématurité) sauf pathologie materno-foetale
associée.

PAS DE TOUCHER VAGINAL DE PRINCIPE pour ≪ surveiller le col ≫ sauf si mise en travail.

8. CRITÈRES DE SORTIE

Dès la phase aigue passée et selon les facteurs de risque, la sortie peut être envisagée avec un contrôle par
écho du col et fibronectine (sauf si col > 25MM).

• Re-transfert vers un établissement de type I ou II/selon le terme, en accord avec eux :

o Apres contrôle du col a l’écho et un test a la fibronectine, via le CROP ou en direct, avec
courrier détaillé, emmené par la patiente.

• Ou retour au domicile selon le terme et l'éloignement (cf. Critères d’hospitalisation), avec

selon les sites, une hospitalisation à domicile NB :
Le suivi à domicile des femmes traitées et hospitalisées pour MAP ne réduit pas la prématurité (NP1, CNGOF).
Il augmente la satisfaction des patientes.