Nouvelles

recommandations
de la SSGO

S.-C. Renteria

Avril 2010
Mifégyne®
Swissmedic
• Mifépristone (RU 486) autorisé en juillet 1999
sous le nom de Mifégyne®.

Lettre d’expert, no 15, 16.12.2008

• Auteurs: J. Bitzer, P. De Grandi, U. Haller, J. Pok
• Révision: Judith Pok (Remplace l’avis no 8) 22.04.2010
AE no15 - Mifégyne® - mode d’action
Inhibition compétitive des récepteurs à la progestérone.

Augmentation de l’efficacité par l’administration séquentielle

d’un traitement à base de prostaglandines.

Actuellement principalement: prostaglandines E1,

misoprostol (ou rarement géméprost), par voie orale ou
vaginale.

« Association recommandée »: misoprostol (Cytotec®).

AE no 15 - Age de la grossesse et
indication à la Mifegyne
kompendium.ch:
mifépristone indiquée pour les interruptions de
grossesse médicamenteuses de grossesse
jusqu’au 49 jour suivant la date du premier jour
des dernières règles (= CRL mesure 8 mm)

« Dans certains pays utilisation par ex. jusqu’au

63e jour. » (UK (1991), Schweden (1992), Norwège (2000)

« En Suisse, cette utilisation est laissée à

l’appréciation du médecin traitant. »
AE 15 - Efficacité - âge de la grossesse?

• En association avec une prostaglandine:

Avant 7 semaines de grossesse: 95%
d’avortements complets

• « ensuite, plus l’âge gestationnel avance, plus

l’efficacité diminue »

cependant …….
Efficacité et administration du misoprostol
966 femmes, randomisées:
Mifepristone 200mg, 24-36 h plus tard:
Misoprostol 800µg oral ou buccal, follow-up 7-14 j

• Résultat: oral: eff. 91.3% (389/426); buccal: eff. 96.2%

(405/421) (P=.003; RR 0.95, 95% IC 0.92-0.98).
– 49j, efficacité idem oral ou buccal
– 57-63 j, efficacité: oral 85.1% [97 sur 114], buccal
94.8% [109 of 115], P=.015, RR 0.90, 95% CI 0.82-
0.98).
– Grossesses persistantes: oral 7,9% > buccal 1.7%
Two distinct oral routes of misoprostol in mifepristone medical abortion: a randomized controlled trial. Winikoff B, Dzuba IG,
Creinin MD, Crowden WA, Goldberg AB, Gonzales J, Howe M, Moskowitz J, Prine L, Shannon CS. Gynuity Health Projects, New
York, New York 10010, USA. Obstet Gynecol. 2008 Dec;112(6):1303-10.
Doses et schéma – AE15
• Mifégyne® dose maximale de 600 mg (3 cpr. à
200 mg) = dose recommandée
Efficacité également démontrée à des doses inférieures (200-400
mg)
36 à 48 heures plus tard:
• Misoprostol, dose unique de 400 µg, par voie
orale, sublinguale, buccale ou vaginale (2 cpr. à
200 µg).
(« Plus l’âge gestationnel est avancé, plus la dose doit
être élevée (±). »)

• Ne pas dépasser la dose de 800 µg.

 AE 15 - limitations
CI à l’IG par Myfégine®:
• Suspicion de grossesse extra-utérine.
US considéré comme indispensable avant toute
interruption médicamenteuse de grossesse.
• Insuffisance rénale chronique, asthme
bronchique sévère et non contrôlé et allergie
connue à la mifépristone.

CI aux prostaglandines: hypersensibilité connue

au misoprostol ou complications lors d’un
traitement antérieur par prostaglandines.
Règles de prescription selon
Kompendium.ch
• L’interruption médicamenteuse de grossesse ne
peut être effectuée qu’en clinique ou dans un
centre médical, dans lesquels sont également
pratiquées les interruptions chirurgicales de
grossesse et qui disposent des moyens de
surveillance et de réanimation cardio-respiratoire
appropriés.

• Le traitement sera administré en présence du

médecin.
 AE15 - établissements et surveillance
1. « L’interruption médicamenteuse de grossesse peut
être
effectuée en milieu hospitalier ou dans des structures
pratiquant des interruptions chirurgicales… »

Intérêt selon AE15

« Un court séjour en observation en milieu
hospitalier permet de mettre en œuvre le suivi
médical et l’accompagnement nécessaires et
d’administrer des analgésiques en cas de besoin. »
AE15 - Collaborations entre les établissements
2. « … ou (structures) qui coopèrent avec des
établissements pratiquant ces interventions et pouvant être
mobilisés à tout moment en cas d’urgence. »

Confirmation AE15

• Le Cytotec® peut également être administré à

domicile lorsque la situation personnelle de la
femme le permet et que la bonne utilisation du
médicament est garantie. (expérience en Europe depuis 2004)
VD?
 Directives cantonales VD 1.6.2008
• Sont habilités à pratiquer l'interruption de grossesse les
établissements hospitaliers et cabinets médicaux qui
remplissent les conditions nécessaires à la pratique de
l'interruption de grossesse au sens de l'art. 119 al. 4 CP.

• Possibilité de transport urgent n'excédant pas 30

minutes vers un établissement hospitalier en cas
de complications

• « Pratique médicale et surveillance de la patiente

dans le respect des bonnes pratiques et du
devoir de diligence. »
AE15 - IG médicale à domicile
« Lorsque la situation personnelle de la femme le permet et
que la bonne utilisation du médicament est garantie? »
– Compréhension: intellectuelle, linguistique
– Conditions de vie, distances moyen de transport, réseau
social
encadrement/ soutien et aide = sécurité?

– Capacité de discernement suffisante (adolescentes?)

– Compliance
– Autonomie

Condition: Demande et motivation cohérente!

AE15 – Informations (consentement éclairé)

« Informations détaillées sur les possibilités

d’interruption de grossesse »

– déroulement de chaque type d’intervention

– risques et effets secondaires possibles
– contre-indications et les aspects psychologiques

– Une brochure d’information doit lui être remise lors

de l’entretien d’information.
AE15 – Informations détaillées
 Information - complications
Interruption de grossesse médicamenteuse chirurgicale
Echec (poursuite de la grossesse et avortement incomplet) 4%
Poursuite de la grossesse 1% <0,3%
Avortement incomplet 3% 0,3-1,3%
Hémorragies 0,8%
Hémorragies nécessitant une transfusion 0,1% 0,3-1,3%
Infection (endométrite, salpingite) 0,3% 0,1-1,3%
Contractions ou douleurs abdominales 80%
Vomissements et diarrhées 15%
Troubles cardio-vasculaires 0,3%
Complications liées à l’anesthésie générale/ locale 0,6/100 000
0,15/100 000
Perforations utérines / Hémorragie extériorisée lors de 0,01-0,4%
l’interruption
Béance cervico-isthmique
MATWEB 11.11.2008
IG médicamenteuse à domicile
395 cas (203 <49 j/192 50-63j),
• Mifepristone 200 mg ambulatoire (nurse, clinique de PF)
• Misoprostol 800 mg vaginal 36 – 48 h à domicile
• Diclofénac 100mg, paracétamol 500mg, dihydrocodéine 10mg. Réserve:
paracétamol et dihydrocodéine (1-2cp/3-6h)

Résultats:
• Efficacité 97.5% inchangée (IG chir. 10 cas)
• Préférence pour IG à domicile en cas de nouvelle IG
(92.3 and 86.6%)

Conclusions: sûre et acceptable (autonomie +)

Home self-administration of vaginal misoprostol for medical abortion at 50 – 63 days
compared with gestation of below 50 days H. Kopp Kallner, C. Fiala 2, O.
Stephansson and K. Gemzell-Danielsson. Human Reproduction, Vol.00, No.0 pp1-5, 2010
AE15 - Soutien et délai de réflexion
– « La femme doit avoir la possibilité de
demander des précisions et bénéficier d’un
soutien dans le cadre de sa prise de
décision. »

– « Si la patiente opte pour une interruption

médicamenteuse après un délai de réflexion
raisonnable … » (cf. CNGOF)

11 février, 2010
Parlement européen : adoption du rapport Tarabella
pour un « accès aisé à l'avortement» 381 pour/ 253 voix contre
 AE15 - Contrôle après IG
« US de contrôle 14 jours après l’administration de
Cytotec® pour vérifier que l’avortement est
complet. »
• Avortement incomplet (4 % des cas):
nouveau contrôle 14 jours plus tard ou év. curetage.

• Grossesse se poursuit (1 % des cas):

intervention chirurgicale

Contraception orale: à partir du 3e jour suivant

l’administration de Cytotec®, ou du 1er jour des
règles suivantes.
Contrôle US précoce, si aucun
saignement après 3 jours!
 AE15 - Contrôle après IG médicamenteuse
US de contrôle
J12-14 après Cytotec®

Persistance de la grossesse Plus de grossesse

ou endomètre 15 mm

Endomètre 10mm Endomètre <10mm

Ad curetage
Méthergine
TT terminé
Contrôle à 4-6 sem
Vérifier et assurer
HCG la contraception

HCG > 5 UI/L HCG 5UI/L

Echographie
SCR, Y.V., févr. 2010
 Avis d’expert no 15
Nouveautés et clarifications

• Extension de l’indication à 63 j

• IG médicamenteuse à domicile

• Pas de limite d’âge (adolescence)

• (Application buccale)

• « Organisation » en réseau
Conclusion

Options

Choix

Responsabilité
Options au choix en fonction de l’âge gestationnel
Grossesse de 7 sem Interruption de grossesse médicamenteuse à
domicile ou surveillance à l’HDJhosp.

Interruption de grossesse chirurgicale (attendre si

possible 7-0 sem pour effectuer l’IG chirurgicale)
CRL 8mm (p50) = 7-0
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Grossesse de >7 - 9 sem Interruption de grossesse médicamenteuse
sous surveillange à l’HDJhosp.

Interruption de grossesse chirurgicale

CRL 22mm (p50) = 9-0
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Grossesse >9 - 14sem Interruption de grossesse chirurgicale
CRL 82mm (p50), Bip 27mm (p50) = 14-0
------------------------------------------------------------------------------------------------
Grossesse > 14sem Interruption médicamenteuse du 2e trimestre
par provocation de l’expulsion
 Nouvelle organisation de la prise en charge des demandes d’interruption de grossesse en « teams complémentaires» sans annotations détaillées

Demande de RV par la patiente/ son gynécologie-médecin traitant ou Profa

Secrétariat consultation HDJ

Critère de tri: Age selon date présumée des
DR?
7 sem selon DR*) (> 7 sem selon DR*)
Formalités d’admission (à l’entrée au 3e) Formalités d’admission (à l’entrée au 3e)
T1 Accueil (secrétariat HDJco) Accueil (secrétariat HDJco)

Gr. Unité Ultrasons: Datation Unité Ultrasons: Datation Gr.

poursuivie poursuivie
Consultation PF: Confirmation de la demande (si néc. Consultation gyn. SF: Confirmation de la demande (si néc.
confirmation test de grossesse). Information, discussion, confirmation test de grossesse). Information, discussion,
consentement à l’IG, choix de la méthode (+ choix consentement à l’IG, choix de la méthode (+ choix
contraception). Evaluation besoins complémentaires. contraception). Evaluation besoins complémentaires.
(Prise de sang à l’HDJ le jour même, si choix IG méd. à Pf/SSR: Entretien complémentaire (Prise de sang à l’HDJ le jour même, si choix IG méd. à
domicile.) PF/SSR
ou/et suivi sur indication domicile.)

7 sem à 9 sem
selon US Service social

9sem mais choix IG > 14 sem

chirugicale ou >9 sem
selon US Service de psychiatrie de liaison
9 sem selon US et choix IG médicale
>9 sem selon US (ou 9sem mais choix IG chirugicale)

T2 7 sem
Ig médicamenteuse à domicile
Anamnèse clinique (év. ex. médical), prise
sang, si pas faite. Consentement au
traitement Remise Mifégyne et Cytotec.
Proph. Rh si néc.
>7 à 9 sem Consultation HDJco: médecin-assistant/ infirmière Pf/SSR: Entretien information CC et/ou suivi
Ig médicamenteuse sous surveillance ambulatoire IG chirurgicale Ig médicamenteuse 2e trimestre, provocation aux prostaglandines, hospitalisation
Anamnèse clinique (év. ex. médical), prise Dossier hospitalier médical, prise de sang,.Consentement à Dossier hospitalier médical, prise de sang. Consentement à l’intervention,
de sang. Consentement au traitement. l’intervention. Remise Cytotec (év. Mifegyne 48h avant, si organisation suite et remise Mifégyne à prendre 48h avant.
Remise Mifégyne. Ordres médicaux à l’att. > 12 sem).
HDJ3e.
Consultation anesthésiste Consultation anesthésiste

T3 Domicile HDJ3e HDJ3e + salle d’op Hospitalisation soins continus

Prise Mifégyne et à 48h d’intervalle prise Cytotec, surveillance 3-4h, proph. Rh si IG chirurgicale, proph. Rh si néc. Rp contraception IG par provocation et expulsion, proph. Rh si néc,
Cytotec néc., Rp contraception Rp contraception

Unité Ultrasons: Contrôle post- Consultation gynécologique chez médecin adressant

IG Légende:
Entretien sur indication
T4
Consultation médicale policlinique
Consultation gyn. SF: Entretien: bilan du vécu, vérification gynécologique: Hospitalisation/ surveillance hosp.
contraception
Entretien, év. examen de contrôle, bilan du vécu, Conseillère en SSR/PF
Echec? Ad CDC poli pour décision suivi vérification contraception (par ex. év. pose stérilet)
Sages-femmes
Médecins HDJ consultation, 2e

Anesthésiste
Unité ultrasons
Médecins policlinique
Consultation et/ou suivi PF/SSR
*Critère (âge gestationnel) modulable en fonction
de l’évolution de la demande
V5, 10.12.2009
 Counseling - definition
- process of enhancing a subject’s ability to assess
and understand the index situation, evaluate
options and make an informed choice or
decision.
- sensitive provision of comprehensive information
in a nondirective or nonjudgmental manner

Three types of counselling

(distinct from simple information exchange):
implication counseling
support counseling
therapeutic counseling
 Manuel pour l’entretien de conseil avant une
interruption de grossesse
Pour la SSGO: J. Bitzer, A. Schwendtke , S. Tschudin

Ursula Steiner-König, membre du Comité central de la FMH,

Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri •2003;84: Nr12 www.saez.ch