Consultation

prénatale.
Surveillance de la
grossesse normale
Razvan Socolov
Objectifs pour la suivie de la
grosesse:

 D’arrêter ou modifier un traitement ou prévoir une consultation de pharmacovigilance.

 De savoir momentanément différer la grossesse.
 De pratiquer un bilan complet après certains accidents médicaux ou obstétricaux qui
peuvent déboucher sur un conseil de génétique et un DAN (diagnostic anténatal) ou
définir une stratégie thérapeutique pré ou périconceptionnelle.
 L’examen clinique et gynécologique (Frottis cervico-vaginal, mammographie),
 De prescrire les sérologies ou vacciner,
 De donner des informations sur la nocivité de l’alcool et du tabac,
 De prescrire de l’acide folique 0.4mg/j(ou 5mg/j en cas des antécédents d’anomalie de
fermeture du tube neural).
 Legislation francaise
Nature Durée totale Période Période
de la grossesse, du congé prénatale postnatale
situation (semaines) (semaines) (semaines)
Principes législatifs du suivi de la grossesse familiale
normale
< 2enfants à 16 6 10
La loi française numéro 2004-806 du 9.08.2004 art. charge
101 du Code de la santé publique stipule que toute >2enfants à 26 8b 18
charge
femme enceinte bénéficie d'une surveillance médicale de
Gémellairea 34 12 c 22
la grossesse et des suites de l'accouchement qui Triple ouplusa 46 24 22
comporte, en particulier, des examens prénataux et a=ilfaut établir un certificat médical attestant de la grossesse
postnataux obligatoires pratiqués ou prescrits par un multiple ;
b=peut être augmente de 2 semaines sans justification
médecin ou une sage-femme. médicale, aux dépens de la
Sept consultations médicales obligatoires sont Période postnatale qui sera réduite d’autant;
c= peut être augmenté de 4 semaines sans justification
prévues (article L. 2L22-1 et article R. 534-2 du Code de médicale aux dépense de la
la Sécurité sociale). Périodepostnatale.
Tableau - Congés maternité des salariées (réglementation française)
Legislation francaise

Certaines situations peuvent moduler la durée du congé de maternité:

 La patiente peut bénéficier de 14 jours supplémentaires de repos pour une grossesse
pathologique (à indiquer sur un certificat d'arrêt de travail);
 en cas d'accouchement prématuré, la durée totale du congé n'est pas réduite (le congé
prénatal est rajouté au congé postnatal);
 en cas d'accouchement tardif, le congé prénatal se poursuit jusqu'à l'accouchement et le
congé postnatal n'est pas réduit;
 en cas d'hospitalisation de l'enfant de plus de 6 semaines postnatales, la mère peut reprendre
son travail et conserver les jours de congé lors de la sortie de son enfant.
 Le père bénéficie de 3 jours accordés par l'employeur auxquels peuvent s'ajouter 11 jours
ouvrables consécutifs. Il bénéficie d'une semaine supplémentaire en cas de naissance multiple.
Ces congés doivent être pris dans les 4 mois qui suivent la naissance.
Consultation du I trimestre

Objectifs:
 Confirmer la grossesse, dater son début et le terme théorique;
 Evaluer les facteurs de risque;
 Prescrire les examens biologiques et la première échographie;
 Donner des conseils d'hygiène de vie;
 Etablir un plan de surveillance adapté au contexte.
 Il faut bien connaitre les données de physiologie: ovulation,
fécondation, implantation, la hCG et sa dynamique
 Examen de datation
 La datation de la grossesse en semaines d'aménorrhée (SA) se définit par le premier jour
de la date des dernières règles.
 Le début supposé de grossesse est au 14-e jour chez les femmes ayant un cycle de 28
jours, et la date du terme est 9 mois plus tard (41 semaines d'aménorrhée), bien que la
durée moyenne de la gestation soit en fait 40 SA et 4 jours, soit 284 jours d'aménorrhée.
 Datation de la grossesse: autres techniques:
 Première perception des mouvements fœtaux:
 à 16-18SA pour les multipares
 à 18-20SA pour les nullipares
 La mesure de l’hauteur du fond utérin: l’hauteur utérin+4cm= âge de grossesse (en
semaines d’aménorrhée)
 L’échographie mesure:
 la LCC (longueur cranio-caudale) (dans le premier trimestre)
 Le DBP-diamètre bipariétale, CC-circonférence crânienne, CA - circonférence
abdominale, LF-longueur du fémur, le diamètre transverse du cervelet, longueur
du rein) (dans le 2ème et 3ème trimestre)
Deffinition pour grossesse en évolution

Définitions Terme Pourcentage du nombre

total des grossesses

FCS Précoce < 15 SA

FCS Tardive 15 SA-21 SA + 6J
Prématurité Extrême 22 SA-27+ 6 J 1.5%
Grande Prématurité 28SA -32 SA+ 6J
Prématurité 33 SA-36SA + 6 J 6%
Grossesse à terme 37SA-41 SA+ 6 J
Post terme > 42 SA 0,2%
 Examen clinique

Interrogatoire
 Il comporte d'abord le recueil des antécédents personnels et familiaux pouvant retentir sur la grossesse:
 âge, contexte socio-économique et conjugal, expositions professionnelles, traitements en cours, conduites additives (tabac, alcool, drogues);
 déroulement de précédentes grossesses et leurs issues, y compris les interruptions de grossesses;
 antécédents familiaux (hypertension artérielle (HTA), diabète, maladies thromboemboliques, maladies génétiques).
Examen clinique
 L'examen physique commence par la mesure de la taille, du poids, de la pression artérielle.
 L'examen gynécologique est indispensable:
 il confirme la grossesse: utérus augmenté de volume, globuleux;
 il s'assure de l'absence de douleur ou de métrorrhagie.
 En l'absence de tels signes cliniques, d'antécédents gynécologiques ou obstétricaux particuliers (grossesse extra-utérine, fausse-couche
spontanée, stérilité) ou d'un doute sur la datation, il n'y a pas lieu de compléter l'examen clinique par une échographie ou un dosage sanguin
de β-HCG.
 L‘inspection recherche des lésions (condylomes, herpes), cicatrices et mutilations.
 L‘examen au spéculum recherche une vaginite et permet de réaliser un frottis cervical si ce dernier date de plus de 2 ans.
Analyses laboratoire usuelles
Examens biologiques obligatoires
 groupe sanguin (ABO, Rhésus complet et Kell) : deux déterminations; recherche d'agglutinines irrégulières; si le
dépistage est positif, il faut identifier et titrer les anticorps;
 sérologie de la toxoplasmose (immunoglobulines G et M [IgG et IgM]) s'il n'existe pas un résultat écrit prouvant
l'immunité acquise de la patiente ; en cas de présence d‘Ig M, un avis spécialisé est nécessaire pour déterminer
s'il s'agit ou non d'une séroconversion récente;
 sérologie de la syphilis : Treponema pallidum hemagglutination(TPHA), veneral disease research laboratory
(VDRL);
 sérologie de la rubéole s'il n'existe pas un résultat écrit prouvant l'immunité acquise de la patiente ; en cas de
sérologie positive, il s'agit habituellement d'une immunité ancienne, mais il faut répéter l'examen plus tard en
cas de doute, notamment si la femme n'a jamais été vaccinée, ou en cas d'éruption ou d'un contage récent, si
besoin avec recherche d'IgM;
 glycosurie et albuminurie;
 recherche de l'antigène HBS; Obligatoire au 6 mois, elle peut être réalisée lors du premier trimestre.
 numération globulaire (NFS)
 Sérologie du virus de l'immunodéficience humaine; elle doit être obligatoirement proposée (loi no 2004-806 du
09.08. 2OO4 art. 101). Cette première consultation est l'occasion d'informer sur les facteurs de risque de
contamination par le VIH et de proposer aussi un séro-dépistage au conjoint. Le dépistage peut être répété en
cours de grossesse en cas de situation de risque (conjoint séropositif, partenaires multiples, toxicomanie).
Autres analyses

 Une électrophorèse de l'hémoglobine pour les patientes d'origine africaine ou antillaise ou d'autres régions
à risque d’hémoglobinopathie.
 Le dépistage des infections urinaires et bactériuries par bandelette est réalisé par beaucoup d'équipes, car
elles sont associées) à un risque augmenté d'accouchement prématuré.
 Le prélèvement vaginal
 chez les femmes ayant des antécédents ou facteurs de risque d'accouchement prématuré.
 Le dépistage de la vaginose bactérienne (disparition de la flore lactique de Doderlein associée à la
prolifération d'une flore de substitutionfacteur risque d'accouchement prématuré. Son traitement
(métronidazole ou clindamycine) réduit ces risques.
 Il faut faire un prélèvement vaginal en cas de symptôme (leucorrhées épaisses et malodorantes), mais la
vaginose peut être asymptomatique.
 Le prélèvement vaginal du streptocoque B-recommandé à 34-35SA; si positif, il est recommandé de faire la
prophylaxie de l’infection néo-natale à l’Augmentin® ou Ampicilline en début de naissance ou 30 minutes
avant la césarienne.
 Les indications de la sérologie de cytomégalovirus (CMV) demeurent controversées, malgré un consensus
des sociétés obstétricales pour ne pas faire de séro-dépistage en pratique courante.
 Le dépistage de l‘hépatite C est à demander en cas de facteur de risque (transfusion antérieure,
toxicomanie, professionnels de santé etc.).
 Dépistage de la trisomie 21

 Le médecin ou la sage-femme doit toujours proposer un dépistage volontaire de la trisomie 21.

 La trisomie 21 affecte une grossesse sur 700, ce qui la situe parmi les premières causes de retard mental. Elle est par ailleurs la plus
accessible au diagnostic anténatal.
 C'est le seul dépistage génétique sanguin anténatal systématiquement proposé aujourd'hui. Le dépistage est éminemment
facultatif, car il est sous-tendu par la possibilité d'interrompre la grossesse si le fœtus est porteur d'une trisomie.
 Il doit être accompagné d'une information
 En l'absence d'antécédent, le dépistage est fondé sur plusieurs facteurs de risque
 Âge maternel;
 Mesure de la clarté nucale entre 11 et 13+6 SA;
 Marqueurs sériques maternels: PAPPA-1 et free B-hCG entre 11 et 13+6 SA (double test)-qui a une sensibilité de 95%;
 Marqueurs sériques maternels: β-hCG, AFP et oestriol entre 14 SA et 17 SA + 6 jours (triple test), qui a une sensibilité de 60-70%.
 L’examen doit être effectué dans un laboratoire agrée et nécessite le consentement écrit sur un formulaire spécifique (décrets
no 95-559 du 6 mai 1995 et 97-596 du 28 mai 1997).
Dépistage de la trisomie 21

 Le risque de trisomie sera calculé en fonction des différents éléments pour discuter d'une éventuelle
amniocentèse (voire d'une biopsie de trophoblaste ou choriocentèse) pour caryotype fœtal.
 Les indications prises en charge par la Sécurité sociale sont les suivantes :
 âge maternel supérieur à 38 ans au moment de l'amniocentèse,
 antécédent d'anomalie chromosomique chez un enfant précédent, anomalie équilibrée du
caryotype chez un des membres du couple,
 risque supérieur ou égal a 1/250 pour les marqueurs sériques,
 anomalie échographique (quel que soit le trimestre).
 en dehors de ces indications, l'amniocentèse reste intégralement dans la charge de la patiente
(environ 400 euros).
Dépistage de la trisomie 21

HAS- depuis 2019- Cf. Décret publié dans le journal officiel : inscription des tests le 27 décembre 2018 sur la liste
des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie. Remboursement effectif le 18 janvier 2019
En synthèse, les étapes du dépistage:
1. Au premier trimestre de grossesse, le dépistage combine trois éléments :
 mesure de clarté nucale du fœtus, grâce à une échographie ;
 dosage de marqueurs sériques grâce à une prise de sang ;
 âge de la femme enceinte.

2. En fonction du niveau de risque ainsi estimé, trois possibilités :

 si le niveau de risque de T21 est inférieur à 1/1000 : le dépistage s’arrête et le suivi habituel de la grossesse
continue ;
 s’il est compris entre 1/1000 et 1/51 : la femme enceinte se voit proposer le test ADN libre circulant de la
trisomie 21 ;
 s’il est supérieur ou égal à 1/50 : la réalisation d’un caryotype fœtal est proposée d’emblée, tout en laissant
la possibilité pour les femmes qui le souhaitent de réaliser d’abord un test ADN.
Dans tous les cas, la place du caryotype fœtal reste inchangée : seul cet examen permet de poser un
diagnostic.
Dépistage du diabète gestationnel.

Glycémie à jeun

1e trimester
< 0.92 g/l 0.92 – 1.26 g/l > 1.26 g/l Systématique ou ciblé

Diabète
HGPO 75g Diabète 24 – 28 SA
gestionnel
systématique

DG si 1 valeur > seuil

Glycémie à jeun: 0.92 g
1h après charge orale 75g: 1.80 g
2h après charge orale 75g: 1.53 g
 Consultation Examensobligatoires Autresexamens
A chaque visite Albuminurie, glycosurie PA, poids, examen obstétrical, dépistage
des risques de maltraitance
1er trimestre Groupe-Rh, RAI ATCD, anamnèse, mode de vie
Sérologies rubéole Sérologie VIH
toxoplasmose Echographie (11-13 SA)-double test
VDRL-TPHA

Calendrier 4e mois
Déclaration de grossesse
Dépistage T21 triple test

suivi
5e mois échographie (20-22 S A)
6e mois Numérationglobulaire Dépistage sanguine du diabéte
AgHBs,

laboratoire 7e mois Vitamine D

Préparation à l'accouchement
8e mois Echographie (32-34 sa
Prélèvement vaginal (streptocoque B)
Consultation d'anesthésie
9-emois RAI NFS plaquettes, TP, TCA
RAI: recherche d'agglutinines irrégulières; Rh: rhésus; VDRL.:
venerealdiseaseresearchlaboratory; TPHA : treponema pallidum
hémmagglutination; VIH: virus de l'imunodéficience humaine; SA: semaine
d’aménorrhée; ATCD: antécédent;
NFS: numération-formule sanguine; TP: taux de prothrombine; TCA : temps de
céphaline activée
 Echographie pour grossesse

Examen échographique du 1-er trimestre-Objectifs

 Les objectifs de l’examen échographique du premier trimestre sont d’établir :
 Le nombre d'embryons,
 La mobilité spontanée,
 L’activité cardiaque
 La biométrie (en mm): longueur crânio-caudale et diamètre bipariétal
 D’analyser les malformations fœtales:
 Contour de la boite crânienne et absence des éléments de la ligne médiane
 Abdomen: fermeture de la paroi abdominale
 Présence de quatre membres comprenant chacun trois segments
Echographie pour grossesse

Objectifs écho 1er trimestre (cont):

 Le volume amniotique (subjectif)
 L’aspect du trophoblaste (placenta)
 Les masses annexielles suspectes on malformation utérine
 D’effectuer la mesure de la clarté nucale (en mm et 10" mm) (après information
spécifique, et si la patiente le souhaite). Elle peut être succédée par un calcul de risque
d'anomalie chromosomique).
 Si l’examen est sans particularité : une phrase synthétique de conclusion complète le
compte rendu.
 Le cas échéant: correction de terme exprimée en semaines + jours d'aménorrhée et sous
forme de proposition de date de début de grossesse, proposition d'échographie
diagnostique, difficulté technique rencontrée (préciser laquelle).
 En cas de grossesse multiple, il faut préciser le type de chorionicité
Surveillance 2e trim

 vérifier la bonne évolutivité de la grossesse,

 de prendre les mesures nécessaires en cas d'anomalie,
 de rassurer et de donner des conseils simples.
 les principales pathologies à détecter sont: risque d'accouchement prématuré, HTA, retard de
croissance intra-utérin (RCIU), diabète, macrosomie ou hydramnios.

Interrogatoire
 Les mouvements actifs fœtaux sont perçus à partir du 5e mois (16-18SA chez les multipares; 18-
20 SA chez les primipares).
 Les signes d'appel à rechercher systématiquement sont:
 métrorragies, contractions utérines, fièvre, leucorrhées non physiologiques, symptomatologie
fonctionnelle urinaire.
 une activité utérine perceptible est physiologique à partir du 6e mois et tend à augmenter
jusqu'au terme (ne dépassant pas une à quatre contractions par heure, une douzaine par jour);
Examen du 2e trimestre

L'examen clinique mensuel comporte

 la mesure de la pression artérielle (PA). Une PA supérieure à l40/90 mm Hg, confirmée par
une 2ème prise
 la surveillance du poids maternel.
 l'auscultation des bruits du cœur fœtal, par un stéthoscope de Pinard ou par un appareil
Doppler;
 la palpation et la mesure de la hauteur utérine (vessie vide, entre la symphyse pubienne
et le fond utérin) qui reflète la croissance fœtale. Ses anomalies (augmentation trop
rapide ou insuffisante) doivent conduire à compléter l'examen clinique par une
échographie et un bilan étiologique adapté aux constatations;
 le toucher vaginal systématique, pour le dépistage du risque d'accouchement
prématuré, chez une femme asymptomatique, est remis en cause. Son objectif est de
vérifier la fermeture et la longueur du col utérin (normale > 2 cm) -aussi en echo;
 le dépistage des troubles de l'humeur est fait par un interrogatoire non spécifique.
 Echo du 2e trimestre

 réalisé entre 22 et 24 SA, il porte sur la morphologie fœtale, sa

biométrie (crâne, abdomen, fémur), et les annexes fœtales
(cordon, placenta, liquide amniotique).
 l'objectif principal de l’échographie du 2ème trimestre est de
dépister d'éventuelles malformations fœtales. Le taux de
détection des anomalies majeures a augmenté
considérablement en trois décennies, mais il faut avertir les
parents qu'environ un tiers de ces malformations échappent à
l'échographie morphologique.
 le sexe du fœtus est le plus souvent accessible à un diagnostic
fiable, qui ne doit être annoncé qu'avec l‘accord des parents.
 les mesures Doppler ne sont pas indiquées comme dépistage de
routine. L’examen Doppler des artères utérines est pratiqué chez
les patientes à risque vasculaire, ayant un antécédent de mort
fœtale in utero, ou en présence d'un retard de croissance intra-
utérin.
Surveillance 3e trim

Les objectifs de surveillance du dernier trimestre de grossesse sont:

 de s'assurer que la femme a bien compris les motifs de consultation en vue
d'accoucher, le lieu et les moyens pour s'y rendre;
 d'évaluer le pronostic obstétrical;
 de prévoir les modalités de l'accouchement: spontané, programmé, par voie
basse ou césarienne;
 d'établir un dossier complet disponible pour l'équipe chargéede
l'accouchement.
 Examen 3e trimestre
 Examen clinique
 L'évaluation du pronostic obstétrical de l'accouchement se pose moins pour la multipare, en l'absence d'antécédent
particulier notamment d'utérus cicatriciel, que chez la primipare.
 Il dépend du: mode de présentation, du volume fœtal, du bassin.
 L'élément principal est la présentation. En cas de présentation du siège, les options possibles sont: tenter une version par
manœuvres externes, envisager une césarienne systématique, envisager un accouchement par les voies naturelles, sous
réserve de conditions favorables évaluées par l’échographie et la radiopelvimétrie.
 L'estimation du poids fœtal est d'autant plus imprécise qu'on approche du terme. Elle repose sur l'examen clinique, notamment
la hauteur utérine, autant que sur l'échographie du 3ème trimestre.
L'examen clinique du bassin examine les trois étages du bassin osseux:
 l'exploration d'avant en arrière de la concavité sacrée du coccyx vers le promontoire normalement non atteint, ainsi que la
hauteur et l'ouverture de l'ogive pubienne;
 le détroit moyen: épines sciatiques;
 le détroit inférieur par l'évaluation du diamètre bi-ischiatique.
 En cas d'anomalie de l'examen clinique, la radiopelvimétrie est rarement déterminante; seule l'épreuve du travail permet en
général de conclure sur la possibilité d'accoucher par les voies naturelles.
 La principale indication de la radiopelvimétrie, réalisée habituellement par scanner, est la présentation du siège.
 Examen 3e trimestre

Autres examens nécessaires

 Consultation d'anesthésie: Au cours de la consultation, l'anesthésiste de l'établissement où
la patiente va accoucher vérifie l'absence de contre-indication de l'anesthésie
péridurale.
 Examens biologiques: Un prélèvement vaginal à la recherche du streptocoque B est
recommandé entre 35 et 38 SA.
 Echographie du 3ème trimestre.
 Cardiotocographie.
Echographie 3e trimestre

Les objectifs de l’échographie du 3ème trimestre permet d’évaluer:

 la croissance fœtale;
 la morphologie et la localisation placentaire, par rapport à l'orifice interne du col utérin
(placenta prævia);
 la quantité de liquide amniotique, évaluée en cas de doute selon la méthode de la plus
grande citerne ou des quatre quadrants; une mesure des quatre quadrants supérieure de
25 cm évoque un hydramnios et une mesure inférieure de 5 cm un oligoamnios;
 toutes autres malformations: une brève étude morphologique est réalisée pour écarter
une malformation de diagnostic tardif telle une ventriculomégalie cérébrale, une
cardiopathie, une uropathie obstructive, etc.
 la présentation frontale.
 Les examens Doppler ne sont pas systématiques; ils sont à demander en cas
d’antécédents suivants : grossesse multiple, pathologie vasculaire maternelle ou retard de
croissance intra-utérin.
Terme dépassé

Surveillance du terme dépassé

 Le dépassement du terme augmente le risque de souffrance fœtale, d'inhalation
méconiale ou de mort in utero.
 Toute femme doit donc être informée de la nécessité de consulter le jour du terme si elle
n'a pas encore accouché. Les objectifs de l'examen sont triples:
 vérifier la datation de la grossesse,
 évaluer le bien-être fœtal,
 apprécier les conditions d'un éventuel déclenchement artificiel du travail (l’évaluation du
col utérin par le score de Bishop).
Examen postnatal

 La visite postnatale obligatoire se fait dans les 8 semaines qui suivent l'accouchement.
 Elle aborde différents points tant sur le vécu de l'accouchement que de ses suites :
 la recherche des signes de dépression du post-partum,
 les réponses d'éventuelles questions sur l'allaitement en cours,
 la reprise de la sexualité et d'une contraception en fonction de l’allaitement ou des coutumes de
la patiente,
 la rééducation pelvi-périnéale en fonction de l'examen clinique du tonus musculaire
périnéal,
 la vaccination des patientes non immunisées contre la rubéole, si cela n'a pas été fait à la
maternité ou après la sortie.
Conseils hygiéno-diététique

Activité physique
 Les rapports sexuels sont sans danger.
 La plupart des activités professionnelles ne sont pas un facteur de risque d'accouchement
prématuré.
 Les sports sont bénéfiques, à l'exclusion des sports violents, entrainant hyperthermie et
acidose lactique.
 Les voyages usuels sont autorisés.
 La ceinture de sécurité doit être attachée quel que soit le terme de la grossesse.
 L'absence de ceinture augmente non seulement les risques pour la mère, mais multiplie
par 2,8 la mortalité fœtale en cas d'accident de voiture.
Conseils hygiéno-diététique

Règles d'hygiène
 le lavage des mains.
 Les autres préventions sont moins codifiées, mais on peut distinguer deux aspects:
 maladies dites infantiles: le risque fœtal concerne principalement le CMV, le parvovirus
B19 et la varicelle.
 Il est donc raisonnable d'éviter les contacts avec les enfants en bas âge ayant des
maladies éruptives. Le principal conseil en plus du lavage fréquent des mains est
d'éviter le contact avec les urines et salive des enfants de moins de 4 ans;
 infections sexuellement transmissibles: en cas de diagnostic d'une infection chez le
conjoint, la prise en charge est classique (penser particulièrement à l'hépatite B, la
vaccination étant possible pendant la grossesse). La question est posée pour l'herpès
génital et pour le CMV, mais ils sont souvent asymptomatiques.
Conseils hygyéno-diététiques

Alimentation
 Il n'est pas nécessaire de manger pour deux mais il est recommandé de manger mieux:
l'alimentation doit être variée, fractionnée, riche en produits laitiers (calcium) et en fruits et
légumes frais (oligoéléments et vitamines).
 Les besoins caloriques au cours du 1er trimestre sont d'environ 1900 à 2300 kcal/jour et aux
alentours de 2000 à 2400 kcal/jour pour les deux trimestres suivants.
 Les glucides (essentiellement des féculents) doivent constituer 50 % de la ration calorique,
les protéines 20 % et les lipides 30 %.
 L'apport hydrique doit être de 1.5 à 2 litres par jour en prévention des infections urinaires
basses.
 De grandes précautions doivent être prises vis-à-vis de la listériose ainsi que la
toxoplasmose pour les femmes non immunisées.
 Supplementation nutirtionnelle
Compléments alimentaires
 A condition que l'alimentation soit équilibrée, les compléments sont inutiles.
 Le seul apport complémentaire systématique est l'acide folique.
 Le fer est prescrit en cas d'anémie, associé à l'acide folique. En revanche, sa prescription systématique est inutile. Noter que les
suppléments de fer sont souvent mal tolérés sur le plan digestif et que le thé ainsi que le kaolin limitent l'absorption du fer.
 La carence en vitamine D favorise les hypocalcémies néonatales. Un supplément ciblé est recommandé pour les femmes qui
sont peu exposées au soleil, en dose unique de 100 000 unités internationales (UI) au début du 3ème trimestre.
 Les vitamines A, E, K, B6 et B12, ainsi que les oligoéléments n'ont pas fait la preuve de leur intérêt en compléments systématiques
au cours de la grossesse.
 Le magnésium est utilisé dans le traitement des crampes musculaires.
 L'acide folique (vitamine B9) est une des rares vitamines dont l’intérêt est reconnu, en périconceptionnel pour la prévention des
défauts de fermeture du tube neural (spina bifida). Il est prescrit systématiquement:
 devant un antécédent de défaut de fermeture du tube neural, à la dose de 5 mg durant le mois qui précède la
conception, puis durant les 2-3 premiers mois de la grossesse (les défauts de fermeture se constituent à la 4ème semaine d
'embryogénèse)
 chez les femmes épileptiques traitées, car elles ont un risque accru de défaut de fermeture du tube neural;
 dans les situations de risque d’anémie par carence en folates, (par exemple chez des femmes enceintes fumeuses et/ou
alcooliques et/ou ayant des carences alimentaires, mais aussi au cours de grossesses multiples;
Symptomes

Symptômes bénins de la grossesse

 Les petits maux de la grossesse sont fréquents, ils sont liés aux modifications physiologiques, imprégnation hormonale
de l'organisme et augmentation de l'utérus.
 Ils comportent un certain aspect psychosomatique.
 Ils requièrent donc une écoute autant qu'une réponse pharmaceutique.
Nausées, vomissements:
 Ils peuvent apparaitre tôt dans la grossesse, liés à l'augmentation de β-hCG, et disparaissent au 2ème trimestre.
 Les traitements naturels sont recommandés en priorité (gingembre en gélules, stimulation du point d'acupuncture
de Neiguan).
 Si besoin, on utilise les antihistaminiques, voire les antiémétiques de la classe des neuroleptiques. Les vomissements
du 2ème ou 3ème trimestre nécessitent un bilan étiologique.
Le reflux gastro-œsophagien
 La prévention porte sur le régime alimentaire (éviter la caféine, les boissons gazeuses, et les repas gras, fractionner
les repas) et les mesures posturales (position verticale après les repas, surélévation de la tête du lit).
 Les antiacides peuvent être prescrits, après, en cas d'efficacité insuffisante, les anti-H2, les inhibiteurs de la pompe à
protons en ultime recours.
Symptomes

Constipation
 La constipation est fréquente. On propose des mesures diététiques (bonne hydratation,
consommation d'eau riche en magnésium, des fibres végétales, de fruits et légumes),
l'exercice physique quotidien et les laxatifs osmotiques.
Hémorroïdes
 Le premier traitement est de prévenir la constipation. Il faut éviter les aliments épicés, la
caféine, l'alcool et la viande.
 Le traitement local comporte l'application d'une crème anesthésiante, et les
veinotoniques si nécessaire.
Varices
 Les bas de contention de type I ou II peuvent soulager les symptômes, mais ne
préviennent pas la survenue des varices.
 Estimation du risque obstétrical

− Antécédents obstétricaux: prééclampsie, RCIU sévère, hématome retro

placentaire, mort fœtale ou périnatale, prématurité, fausses couches à répétition
− Pathologie médicale: HTA, diabète, néphropathie, lupus, dysthyroidie, épilepsie,
VIII, thrombopénie, hémoglobinopathie, phlébite, troubles psychiatriques, etc
− Alcoolisme et toxicomanie
− Prise de médicaments tératogènes (Roaccutanne®, antiépileptiques, AVK, etc.)
− Antécédents personnels ou familiaux de maladie génétique : mucoviscidose,
myopathie, hémoglobinopathie, malformations et exposition au distilbène in
utero, anomalies chromosomiques.

Situations à risque augmenté détectables dès la première visite (ou en préconceptionnel)

 Estimation du risque obstétrical

− Grossesse multiple.
− Pathologies maternelles: prééclampsie, diabète, ménorragies,
menace d'accouchement prématuré.
− Infections urinaires ou génitales à répétition.
− Séroconversion toxoplasmose, rubéole, iso-immunisation Rh.
− Dépistage montrant un risque élevé d'anomalie chromosomique.
− Pathologies fœtales: anomalie morphologique, hydramnios ou
oligoamnios, retard de croissance intra-utérin.
− Malformation.
Situations à risque apparaissant au cours de la grossesse
Estimation du risque obstétrical

 Tabagisme
 Age < 17 ans et >38 ans
 Primiparité − Placenta bas-inséré
 Multiparité > 4 − Utérus cicatriciel
 Bas niveau socio-économique − Macrosomie
 Célibataire isolée, violence conjugale
− Terme vérifié ≥ 42 semaines
 Intervalle rapproché entre deux grossesses
 Mauvaises conditions de travail
− Présentation transverse ou en siège en fin de
 Mauvaise nutrition grossesse
 Anémie
 IMC < 18ou > 3.5
 Grossesse issue d'une fécondation in vitro
Merci!