PARIS IV MÉDECINE SORBONNE

UNIVERSITÉ RONÉOS 2022-2023

Rédactrice : Inès El Moussaed

Relecteur : Lucille Trioche

Date du cours : 12/05/23

Professeure : Anne-Gael Cordier

SÉMIOLOGIE CHIRURGICALE 3 :
Sémiologie obstétricale

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Sommaire :

I) L’interrogatoire (p.2-9)

1) Motifs de consultations
2) Antécédents personnels et familiaux de la patiente
3) Dater la grossesse
4) Définitions
5) Histoire de la grossesse actuelle
6) Symptomatologie fonctionnelle
7) Examens complémentaires

II) L’examen physique (p.9-10)

1) Installation en position gynécologique

2) Examen vaginal

III) Grands syndromes (p.10-11)

IV) Définitions (p.11-13)

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I-L’Interrogatoire

4 objectifs

1) Déterminer le ou les motif(s) de la consultation

2) Répertorier les antécédents personnels et familiaux de la patiente
3) Déterminer le terme de la grossesse
4) Décrire la symptomatologie fonctionnelle de la patiente

1) Motifs de consultations

Il existe différents motifs de consultation tels que :

- Première consultation de début de grossesse
- Consultation systématique de surveillance (mensuelle)
- Signes fonctionnels amenant la patiente à consulter aux urgences :
 Au premier trimestre :
- Douleurs pelviennes
- Métrorragies
 Aux deuxièmes et troisièmes trimestres :
- Contraction utérine
- Douleur pelvienne
- Métrorragies
- Écoulement de liquide (liquide amniotique = rupture de la
poche des eaux)
- Diminution des mouvements actifs fœtaux
- Fièvre

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 2) Antécédents personnels et familiaux de la patiente
Antécédents personnels :
- Médicaux
- Chirurgicaux (chirurgie pelvienne notamment : si précédentes IVG
chirurgicales alors zones de l’utérus plus fragiles)
- Gynécologiques :
 Puberté : âge de survenue, troubles éventuels, traitements reçus
 Description des cycles : régularité, abondance des règles,
syndromeprémenstruel (SPM)
 Contraception : nature, durée, tolérance
- Obstétricaux :
 Nombre de grossesses, gestité (grossesses), parité (accouchements),
dates des accouchements, pathologies des grossesses
 Interruptions volontaires de grossesses (IVG) (modalités :
médicamenteuse ou par aspiration)
 Fausses couches spontanées
 Grossesses extra-utérines (GEU)

Antécédents familiaux :
 Maladies générales (diabète, HTA, maladie thromboembolique)
 Cancer
 Pathologies en rapport avec une maladie génétique

Informations concernant le conjoint :

 Maladies
 Traitements (ex : méthotrexate a un impact sur les spermatozoïdes)
 Antécédents familiaux

Habitudes et mode de vie :

 Niveau socio-économique
 Profession : pénibilité du travail, durée des transports
 Tabac, alcool, drogues
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3) Dater la grossesse

- À partir du premier jour des dernières règles (PDR)

Terme en semaines d’aménorrhée (SA)

- Echographiquement : par la mesure de la longueur cranio-caudale

o Échographie entre 7 et 14 SA
o Moyen le plus fiable : précision de +/- 3 jours

- Durée d’une grossesse : 41 SA (39 semaines d’aménorrhée + 15 j entre les

dernières règles et l’ovulation=41)
- Accouchement « à terme » : entre 37 et 41 SA
- Accouchement post terme : après 41 SA
- Accouchement prématuré : avant 37 SA

- Menace d’accouchement prématuré : contractions utérines douloureuses,

rapprochées,persistantes et efficaces = modification du col

 Mène à l’accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale

4) Définitions
- Terme de viabilité : terme ≥ 22 SA et/ou poids fœtal ≥ 500g (OMS)
- Gestité : on compte le nombre de toutes les grossesses y compris les fausses
couches (FC), IVG, GEU
- Parité : nombre de naissances après le terme de viabilité (22 SA) quelle que soit
l’issue de la grossesse (vivant ou mort)
ATTENTION : Ne pas confondre terme de viabilité et terme à partir duquel une prise
en charge médicale d’un nouveau-né est possible (24 SA) : si un enfant est né
vivant ou mortà 22 SA, il doit être déclaré (mais prise en charge médicale possible
qu’à 24 SA)
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Exemples :

- 1 patiente avec 1 IVG, 1 GEU, 1 FC, 3 grossesses normales avec naissance à

40 SA d’enfant vivant, 1 grossesse avec naissance à 28 SA d’un enfant mort in

utéro est G7 P4

- 1 patiente actuellement enceinte de jumeaux à 35 SA sans autre grossesse sera G1 P2

>> Si P>G, la patiente a eu une grossesse multiple au cours de son parcours

Avant le terme de viabilité on parlera de fausse couche :

- Fausse couche précoce : avant 14 SA (1er trimestre) = fréquent (20% des

grossesse),conséquence d’une maladie chromosomique dans 80% des cas : loi du
« tout ou rien »

- Fausse couche tardive : après 14 SA jusqu’à 22-23 SA (2e trimestre) = rare,

secondaire le plus souvent à une béance du col (le col n’a pas tenu à la pression
due à la taille du bébé qui grossit), une malformation utérine (utérus incomplet
ou avec une cloison qui vont gêner l’implantation du fœtus et le développement
du placenta) ou une pathologie fœtale grave

- Menace de fausse couche tardive : modification du col avant le terme de viabilité

avec un risque important de fausse couche tardive.
>>On peut proposer à ces patientes de faire un cerclage lors de leur grossesse
qui consiste à mettre un fil autour du col de l’utérus par voie vaginal pour éviter
que le col ne s’ouvre.

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5) Histoire de la grossesse actuelle

- Rechercher les antécédents familiaux faisant craindre une grossesse à risques :

 Accouchement prématuré
 Diabète gestationnel (si la patiente a déjà fait un diabète de grossesse
sur unepremière grossesse, il y a un gros risque de récidive)
 HTA, prééclampsie

 Mort fœtale in utero

 Malformation fœtale, anomalies chromosomiques (trisomie 21)

Différents examens pendant la grossesse actuelle

- Examen clinique déjà réalisé (date, lieu, compte rendu)

- Examens complémentaires déjà réalisés (date, lieu, résultat et compte rendu)
- Groupe rhésus et groupe sanguin : compatibilité mère-enfant
- Numération formule sanguine (NFS)
- Hémostase TP TCA
- Recherche d’agglutine irrégulière (RAI)
- Recherche de sucre et d’albumine dans les urines
- Sérologies toxoplasmose, rubéole, syphilis, hépatite B et C, VIH (accord de la
patiente obligatoire+++) -> éviter les infections transmissibles au bébé
- 3 échographies obligatoires (12-14 SA, 22-24 SA, 32-34 SA) (3ème écho surtout faite
en France pour dépister des problèmes cérébraux et cardiaques + potentiels problèmes
de croissance sur la fin de la grossesse)

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 6) Symptomatologie fonctionnelle (pendant la grossesse)

- Douleurs pelviennes (bas du ventre) : douleurs à cause de postures provoquées par

la grossesse (-> proposer de l’ostéo, faire attention à leur posture, muscler le dos…)

- Contractions utérines (en dehors du travail) : si contractions alors tout le ventre

est tendu et dur (« comme un quadriceps tendu ») sinon l’utérus est normalement
souple

- Métrorragies (1er, 2e ou 3e trimestre) : abondance, aspect, durée (à ne jamais négliger :

aller aux urgences -> peut être signe de saignement plutôt bénin ou de fausse-couche)

/ !\ à la manière de parler aux patientes arrivant aux urgences : vous ne pouvez pas
savoir en avance si ce sont des saignements bénins ou une fausse-couche : ne pas
donner son avis avant de savoir (ça peut parfois révéler un arrêt de grossesse donc
traumatisme potentiel) : faire les examens correctement et jauger ensuite (symptômes
peuvent être les mêmes et résultats complétement différents) -> « asepsie verbale très
importante en obstétrique ».

- Baisse de mouvement actifs fœtaux (MAF) : la patiente ressent vraiment le

bébé au bout de 20 SA, et pour une morphologie assez fine on ne voit presque
pas une différencedu ventre avant 20 SA (vrai pour une première grossesse, pas
pour une deuxième où l’utérus grossit beaucoup plus vite)
>>À partir de 20 SA, la patiente doit sentir les mouvements plusieurs fois par
jour, au début un tout petit peu puis progressivement elle sent des coups et le
bébé qui bougerégulièrement.

- Perte de liquide amniotique (LA)

-> Les sécrétions vaginales pendant la grossesse sont plus importantes :
bien déterminer si physiologique, plutôt infectieux ou liquide amniotique (donc
accouchement).

- Signes fonctionnels urinaires : brûlures mictionnelles (plus d’IU peu

symptomatiques pendant la grossesse : risque d’infections et pyélonéphrite) :
ECBU par défaut chez patientes avec ATCD infection urinaire.

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 - Nausées, vomissements (1er trimestre +++)

- Troubles du transit : constipation, diarrhées, douleurs spasmodiques (2e et 3e

trimestre) : règles hygiéno-diététiques d’abord et thérapeutiques (médicaments) si
fonctionnent pas.

- Autres signes de grossesse : seins gonflés, douloureux…

- Pression artérielle : systolique > 140 mmHg et/ou diastolique >90 mmHg : urgence et
rechercher complications (HTA)
OU Signes fonctionnels d’hypertension : céphalées, phosphènes (tâches brillantes
devant les yeux), acouphènes, douleurs épigastrique en barre : évoquer HTA voire
prééclampsie
+ Hyperreflexie ostéotendineuse, oligurie, œdèmes des MI ou généralisés : peuvent être
signes de prééclampsie
-> Réalisation systématique d’une bandelette urinaire tous les mois : protéinurie,
glycosurie, natriurie

Examens cliniques pour évaluer d’autres signes fonctionnels :

- Examen abdominal :
 Inspection : cicatrices = utérus cicatriciel +++ (péritonite, appendicite…)
 Palpation
 Douleurs provoquées
 Hauteur utérine (signe de croissance du fœtus)
 Utérus souple ou tonique

- Inspection de la vulve et de la marge anale :

 Lésions cutanées, éruption, irritation, condylomes (contre-
indication àl’accouchements par voie basse), herpès
(traitement pour éviter transmettre au bébé)

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 - Examen au spéculum du vagin et du col :
 Plaies, lésions ulcérées, condylomes
 Frottis cervico vaginal en début de grossesse (FCV) (si après 26 ans : âge début
frottis)
 Prélèvements vaginaux bactériologiques (si nécessaires)
 Prélèvement d’un écoulement de liquide (recherche de liquide amniotique)

- Toucher vaginal (TV) : (pas systématique, on le fait surtout à la fin de la grossesse,

ou si indications particulières ou demande précise de la patiente)
 Position du col normalement : postérieur (loin au fond du vagin), 4cm, dur et fermé
(on ne peut pas rentrer un doigt dedans)

7) Examens complémentaires

Tests de grossesse :

 HCG : Hormone gonadotrophine chorionique détectable dès le 9ème jour suivant la

fécondation

>> Au 1er trimestre, en cas de grossesse intra utérine normalement évolutive, son taux double
toutes les 48h

 Tests urinaires de grossesse : vente libre en pharmacie,très fiable  Dosage

plasmatique en β-HCG

Test lors de la 1ère consultation de grossesse

- Groupe sanguin et rhésus

- Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI)
- Sérologie toxoplasmose, rubéole et syphilis
- Bandelette urinaire
- Sérologie HIV (accord de la patiente obligatoire+++)
- Sérologies hépatite B, C
- Numération formule sanguine (NFS)
- Hémostase TP TCA

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I- Examen physique

1) Installation en position gynécologique

Attention au respect de l’intimité !

- Expliquer le but de l’examen gynécologique

- Demander systématiquement l’accord de la patiente : elle a le droit de dire
non à un ou plusieurs gestes, il faut lui informer pourquoi vous souhaitiez faire le
geste et noter dans le compte rendu que la patiente ne voulait pas se faire
examiner.
!! La patiente a toujours le droit de dire NON, il ne faut pas insister  pas de
gestesans consentement !!
- Ne jamais demander un dénudement complet : pour le TV, garder le haut,
puis remettre le bas et enlever le haut pour la palpation mammaire, garder la
culotte pour la palpation abdominale : ne pas faire de TV non nécessaire/non
justifié (hors 1ère consultation, il n’est pas toujours nécessaire)
- Installation sur la table d’examen

2) Examen vaginal

Utiliser un spéculum :

- Port de gants non stériles

- Détendre la patiente : fesses posées au bord de
la table, cuisses relâchées, lui demander de se
concentrer sur sa respiration abdominale
- Introduction du spéculum orienté vers le cul-de-sac postérieur
- Ouvrir avec douceur une fois au fond du vagin
- Repérer le col de l’utérus
- Si douleur on arrête et on reprend si elle veut, quand
elle est prête
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Toucher vaginal :

- 1 ou 2 doigts
- Permet d’évaluer la taille de l’utérus et du col et mettant l’autre main au niveau sus-
pubien
- gants stériles

II- Grands syndromes

- Métrorragies au 1er trimestre de la grossesse : 3 causes à évoquer

o GEU
o Grossesse normale
o Grossesse arrêtée, fausse couche

- Métrorragies au 3e trimestre de la grossesse : 2 causes à évoquer

 Hématome rétro placentaire (décolle une partie du placenta le bébé ne
reçoit plusde sang et meurt)
 Placenta prævia (placenta proche du col : pas accouchement voie basse possible)

- HTA et protéinurie = prééclampsie

- Femme enceinte rhésus négatif : risque d’alloimmunisation maternel en cas de

saignements ou de choc abdominal (risque de créer anticorps contre le bébé :
complique toute la grossesse) >> injection de ɣ-globuline anti-D

- Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose/listéria (parasite

issu del’alimentation) jusqu’à preuve du contraire (hémocultures +
antibiotiques systématiquement : « les antibiotiques c’est pas
automatique…sauf lors de la grossesse »)
>> surtout dans certains aliments : saumon, crustacés, fromages mous =
déconseillés pendant la grossesse
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  Étiologie la plus fréquente de fièvre au cours de la grossesse : Infection urinaire
haute = pyélonéphrite
 Si rupture de la poche des eaux + fièvre + contraction : Chorioamniotite 
accouchement immédiat

- Hémorragie de la délivrance : hémorragie d’origine utérine > 500 ml survenant

dans les premières 24 heures suivant la naissance

III- Définitions

La notion de percentile : comparaison d’un paramètre d’un individu (clinique, biologique,

morphologique…) à la distribution de ce paramètre dans la population générale. Ce
paramètre suit une loi de Laplace-Gauss où la valeur centrale est la moyenne et
correspondant aussi dans une population normalement distribuée à la médiane : la moitié
des mesures de la variable est inférieure à la médiane et l’autre moitié est supérieure à la
médiane.

 Paramètre < 10ème percentile : 10% de la population est considérée comme ayant un
paramètre trop petit
 Paramètre > 90ème percentile : 10% de la population est considéré comme ayant un
paramètre trop grand

Estimation de la croissance fœtale

- Cliniquement : mesure de la hauteur utérine

- Échographiquement : les biométries fœtales
 Périmètre abdominal et diamètre abdominal transverse
 Périmètre céphalique et diamètre bipariétal
 Longueur du fémur
 Estimation du poids fœtal par des formules utilisant
les différentes biométries de la population)
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Eutrophe : poids entre le 10ème et le 90ème percentile
(Soit 80% d’une population)
Retard de croissance intra utérin (RCIU) / hypotrophie / PAG (Petit pour l’Age
Gestationnel) : poids fœtal ≤ au 10ème percentile (soit 10% de la population)

Macrosomie : poids fœtal ≥ au 90ème percentile (soit 10%

Mesurer le col à l’échographie

Col Placenta Doppler

Exemple de situation : la patiente a contracté : on veut faire une écho de son col en
endovaginal parce que cliniquement on ne sent plus de col postérieur, long, fermé, tonique
(comme il est en temps normal) : on veut mesurer l’ouverture du col
 Sonde qu’on met au contact du cul-de-sac postérieur mesure distance orifice
externe/orifice interne

+ possibilité d’utiliser le doppler pour vérifier la vascularisation correcte du bébé (1 veine :

arrivée du sang et 2 artères : départ du sang)

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 Interruption volontaire de grossesse (IVG)
 Délai légal : avant 16 SA
 Pas besoin d’une raison : choix personnel
 Possible chez les mineures sans autorisation des parents,
mais doit être accompagnée par un/e majeur/e
 IVG médicamenteuse (RU 486) ou instrumentale (aspiration)
 Clause de conscience : un médecin peut refuser de pratiquer une IVG mais doit
orienter vers d’autres soignant.es qui pourront la réaliser

Interruption médicale de grossesse (IMG)

 À tout moment de la grossesse
 « La poursuite de la grossesse met en péril grave la santé des femmes »
 « Il existe une forte probabilité que l’enfant à la naissance soit atteint
d’une affection d’une particulière gravité et incurable au moment
du diagnostic » : pas de liste des pathologies : phrase ouverte pour
jauger en fonction de la gravité de la pathologie (ex : manque un bras au
fœtus : certains parents veulent maintenir la grossesse, pour d’autres
arrêter la grossesse rentre dans les closes de l’IMG
 Discuté par les médecins d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

>>Après 16 SA, accouchement par voie basse pour une IMG

(conséquences psychologiques à prendre en charge)

Bon courage !! :)

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