Diagnostic de la grossesse à son début et consultations prénatales

GROSSESSE NORMALE

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE
À SON DÉBUT ET
CONSULTATIONS PRÉNATALES

Section 1 : Diagnostic de la grossesse

Section 2 : Consultations prénatales

OBJECTIFS
 Établir le diagnostic d’une grossesse à son début.
 Déterminer l’âge de la grossesse et la date prévue
d’accouchement.
 Connaître les modifications physiologiques au cours de la
grossesse.
 Identifier, lors de la première consultation prénatale, les
femmes à risque.
 Planifier un suivi optimal d’une grossesse normale.
 Poser les indications d’offrir des tests de dépistage ou de
diagnostic de la trisomie 21.
 Reconnaitre les indications de prescrire des suppléments de fer
et d’acide folique.
 Procéder à un examen clinique adéquat, à chaque consultation
prénatale, lors de la surveillance d’une grossesse normale tut
en interprétant les résultats de cet examen en fonction du
terme.
 Prescrire et interpréter les examens complémentaires de base
lors de la surveillance d’une grossesse normale.
 Diagnostic de la grossesse à son début et consultations prénatales

CAS CLINIQUE
Une femme de 25 ans, G0P0, vient vous consulter pour un retard des règles de 2
mois. Ses cycles étaient réguliers auparavant. Elle se plaint aussi de nausées
matinales fréquentes, associées à quelques épisodes de vomissement. La
patiente rapporte une sensation de tension mammaire, une asthénie qui persiste
même après un sommeil prolongé et elle a remarqué qu’elle était devenue irritable
depuis un certain temps. Elle vous rapporte aussi un changement de son transit
intestinal marqué par une constipation plus fréquente. Son examen physique
général est sans particularité, ses paramètres hémodynamiques sont normaux.
Vous procédez à un examen gynécologique : Au spéculum, vous trouvez un col
violacé, mou et macroscopiquement sain. Au toucher vaginal couplé au palper
abdominal, vous retrouvez un utérusramolli, antéversé et augmenté de taille
comme 10-12 semaines d’aménorrhée (SA).

Diagnostic de la grossesse

La grossesse n’est pas une maladie, il s’agit d’un phénomène naturel, Le diagnostic est
clinique plutôt que biologique.
La qualité de la surveillance prénatale est importante pour permettre le dépistage des
grossesses à risque élevé et diminuer ainsi la mortalité et la morbidité materno-fœtale.
Depuis 1990, la Tunisie dispose d’un programme national de périnatalité, la consultation
prénatale représente un pilier important de ce programme. La dernière mise à jour de ce
programme date de janvier 2006 (circulaire du ministère de la santé N° 085/2006).

Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique.Le diagnostic est facile dans la plus part des
cas.
2 types de signes :
 Fonctionnels
 Physiques

Signes fonctionnels
La grossesse entraîne une augmentation des taux d’œstrogène, de progestérone et
de béta-HCG qui vont être responsables de ces signes fonctionnels.

L’aménorrhée
Le retard des règles est le signe fonctionnel principal qui évoque la grossesse. La valeur de ce
signe est importante à condition que les cycles de la patiente soient réguliers. En effet ce signe
devient difficile à interpréter lorsque les cycles sont irréguliers ou dans le postpartum, en
période d’allaitement ou à l’arrêt d’une contraception orale.

Les signes « sympathiques » de la grossesse

Ils sont inconstants et peuvent exister en dehors de la grossesse (ex : période prémenstruelle).
 Signes digestifs : nausées, vomissements surtout matinaux, disparaissent après le
3èmemois de grossesse.,Anorexie ou boulimie, dégoûts et « envies » pour certains
aliments, Hypersalivation, Constipation
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 Tension mammaire
 Signes urinaires : pollakiurie
 Signes nerveux : modification du caractère avec irritabilité, somnolence, asthénie

Les petits « maux » du premier trimestre

 Asthénie du fait de l’hyperprogestéronémie
 Nausée, vomissements
 Ptyalisme : Hypersalivation
 Anorexie, boulimie
 Hypersomnie
 Constipation (hyperprogestéronémie)
 Tension mammaire
 Douleurs « ligamentaires » comme des règles du fait de la distension de l’utérus

Signes physiques

Examen des seins

 Seins augmentés de volume
 Aréoles bombant avec une pigmentation accentuée
 Accentuation du réseau veineux sous cutané avec saillie des tubercules de
Montgomery.

Toucher vaginal combiné au palper abdominal

 Volume utérin :
L’utérus est augmenté de volume. Il est proportionnel à la durée des retards des règles. Cette
augmentation est détectable à partir de 6 SA (semaines d’aménorrhée), évidente à 8 SA, au
3éme mois (12SA) le fond utérin dépasse la symphyse pubienne, il atteint l’ombilic à 4 mois
et demi.
 Les formes de l’utérus :
L’utérus gravide prend une forme globuleuse, arrondie, les bords latéraux de l’utérus
deviennent perceptibles au toucher vaginal (TV) dans les culs de sac latéraux du
vaginSIGNE DE NOBLE
 Consistance :
L’utérus gravide est ramolli dans son ensemble (par imbibition hormonale). Leramollissement
est plus important au niveau de l’isthme de telle sorte que le corps utérin parait comme
détaché du col SIGNE DE HEGAR : les doigts Les vaginaux placés au niveau de l’isthme
arrive facilement au contact des doigt abdominaux.

CAS CLINIQUE– SUITE

Au terme de votre interrogatoire et de votre examen, vous suspectez une grossesse.
Vous informez votre patiente qu’elle peut être enceinte et que vous devez procéder à
des examens complémentaires pour confirmer votre hypothèse diagnostique. Vous
lui faites donc passer un test urinaire de grossesse qui revient positif et vous
continuez par une échographie pelvienne qui montre une grossesse intra-utérine
évolutive avec une longueur cranio-caudale correspondant à 10 SA.
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Examens complémentaires
Les examens complémentaires ne sont utiles qu'en cas de doute ou de signes d'appel.
Trois méthodes sont disponibles.

Tests urinaires de grossesse : RIG : Réaction immunologique de grossesse

Dans les urines de la femme, test positif à partir du 7èmejour du retard des règles.
Inconvénients :Il existe des faux positifs et des faux négatifs.

Dosage de l’HCG
La β HCG plasmatique : dosage radio immunologique fiable.
Le dosage quantitatif est plus spécifique.
Elle est détectable dès le 10èmejour après la fécondation (soit 25èmejour du cycle, donc avant le
retard des règles).
Le dosage des β HCG ne permet pas de préciser le siège de la grossesse (intra ou extra-
utérine).

Quelques bases scientifiques

Les tests de grossesse détectent l’hormone chorionique gonadotrope (HCG). Elle est
composée de deux sous-unités : α et β. La β-HCG est la plus spécifique du tissu
trophoblastique. Un test négatif infirme généralement une grossesse. Le dosage peut être
qualitatif ou quantitatif. Le test urinaire est toujours qualitatif avec un seuil de détection
minimum de 25-50 UI/L. Le dosage plasmatique peut être quantitatif ou qualitatif avec un
seuil minimum de 5-10 UI/L. Même si le dosage plasmatique est plus fiable, un test urinaire
est généralement suffisant pour confirmer une grossesse.

Echographie pelvienne
Le sac ovulaire est visible dès 4.5 - 5 SA sous la forme d'une image liquidienne intra-utérine,
entourée d'une couronne échogène (le trophoblaste).
La vésicule vitelline apparait à partir de 5 – 6 SA
L’embryon et son activité cardiaque sont visibles à partir de 5.5 – 6 SA.
Mais il s’agit d’un examen coûteux. Le recours précoce à l’échographie n'est légitime qu'en
cas de doute sur la localisation, la vitalité ou la datation de la grossesse (facteurs de risque de
grossesse extra-utérine).

Une fois le diagnostic de grossesse posé …

 Déterminer le terme précis de la grossesse et la date présumé de l’accouchement

 Informer sur les modalités de surveillance d'une grossesse normale
 Informer sur les mesures hygiéno-diététiques
 Dépister des facteurs de risquemédico-psycho-sociaux
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Evaluer les facteurs de risque

Un facteur de risque significatif exige un avis spécialisé et peut faire discuter des mesures
préventives.
 Âge (< 15 ans ou > 35 ans), IMC (Index de Masse Corporelle), contexte socio-
économique.
 Tabac, alcool, toxicomanies
 Antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, myopathie,
hémophilie, retard mental, anomalie chromosomique, malformations…), HTA,
diabète, MTEV…
 Antécédents médicaux : HTA, néphropathie, thrombophilie, infections urinaires,
diabète, épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité HIV,allergie, transfusion, maladie
auto-immune ou endocrinienne…
 Antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès génital…
 Antécédents obstétricaux :
- Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : FCS, GEU, malformations,
HTA gravidique, RCIU, accouchement prématuré, cholestase, diabète
gestationnel…
- Mode d'accouchement (voie basse ou césarienne), poids de naissance et devenir
néonatal
- Infections materno-fœtales

Messages clés
 La grossesse n’est pas une maladie.
 Toute aménorrhée secondaire chez une femme en période d’activité génitale
doit faire penser à une grossesse.
 Les signes sympathiques de la grossesse et un examen physique peuvent
suffire à porter le diagnostic de grossesse à son début.
 Un test de grossesse positif confirme une grossesse mais ne renseigne pas
sur son siège.
 Les examens complémentaires doivent être réservés en cas de doute ou de
signes d’appel.
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CAS CLINIQUE– SUITE

Vous retenez donc le diagnostic de grossesse normale à son début et vous
annoncez à votre patiente qu’elle est enceinte. Elle est contente et a hâte de
partager la bonne nouvelle avec la famille. Néanmoins, elle vous fait part de son
anxiété concernant le suivi de sa grossesse. Elle désire avoir un suivi complet pour
mener à terme sa grossesse dans les meilleures conditions. Elle vous demande de
lui préparer un plan de suivi de grossesse.

Les consultations prénatales

Le nombre de consultations prénatales ainsi que les examens biologiques et échographiques
obligatoires, varient d’un pays à un autre en fonction des moyens et des priorités de santé
publique de chaque pays.
Depuis 1990, la Tunisie dispose d’un programme national de périnatalité, la consultation
prénatale représente un pilier important de ce programme. La dernière mise à jour de ce
programme date de janvier 2006 (circulaire du ministère de la santé N° 085/2006).

Objectifs des consultations prénatales

 S’assurer de l’évolution normale de la grossesse
 Dépister et traiter les complications ou facteurs de risque qui risquent de mettre en
jeu la santé de la mère et/ou de son enfant à naitre
 Prodiguer à la femme enceinte une éducation sanitaire qui la prépare
àl’accouchement, l’allaitement et aux soins à donner ultérieurement à l’enfant.

Rythme des consultations prénatales

Cinq consultations prénatales sont actuellement obligatoires et recommandées en Tunisie :
 La 1èreconsultation avant la fin du 3ème mois de grossesse.
 La 2èmeconsultation au 4èmemois de grossesse
 La 3èmeconsultation au 6èmemois de grossesse
 La 4èmeconsultation au 8èmemois de grossesse
 La 5èmeconsultation au 9èmemois de grossesse.

La surveillance prénatale sera renforcée en cas de facteurs de risques, de survenue

d’éléments anormaux.
Les consultations prénatales peuvent être réalisées par unmédecin spécialiste, un médecin
généraliste et/ou une sage-femme.

A savoir
L’arrêté du Ministre de la Santé N°085/2006 précise qu’il existe un paquet minimumde
services prénatals, adapté aux réalités tunisiennes (5 consultations dont une est
assuréeobligatoirement par un médecin, 3 échographies : une précoce, une
morphologique à 22semaines d’aménorrhée et la troisième à 32 semaines d’aménorrhée,
dépistage de l’anémie,sérologie de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose,
dépistage du diabète gestationnelpar la GAJ et l’HGPO, etc.).
L’arrêté précise en plus, que les soins inclus dans cette enveloppeseront donnés
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gratuitement dans les structures de santé publique.

La première consultation prénatale

Au 1ertrimestre : avant la fin du 3e mois (10-15 SA)

Objectifs

 Confirmer le diagnostic de la grossesse

 Préciser le terme
 Dépister les facteurs de risque
 Dépister les anomalies de début de grossesse (GEU, grossesse gémellaire, grossesse
molaire)
 Pratiquer les examens paracliniques indispensables :
- Obligatoires
- Orientés
 Carnet de santé mère-enfant à remplir et à donner à la patiente
 Mettre à jour vaccination de la mère (VAT)
 Informer – éduquer – conseils

Déroulement
1- Préciser le terme (DDR ou échographie précoce) : Il y a 2 façons pour
dater la grossesse :
 A partir du 1erjour des dernières règles : si DDR précise (cycle régulier)
Terme théorique : Calendrier de grossesse
 DPA (LA RÈGLE DE NÄGELE) = DDR- 3 mois + 10jours
 Datation échographique : mesure de la LCC entre 7 et 12 SA (précision ±
3jours)
2- Interrogatoire :
 Information générale : âge, profession, conditions sociales.
 Etude des antécédents :On recherche les antécédents faisant craindre une
grossesse à risque
- Antécédents familiaux : diabète, gémellité, maladies héréditaires
- Antécédents personnels :
o Médicaux : HTA, diabète, cardiopathie, néphropathie
o Chirurgicaux : traumatisme du bassin
o Gynéco-obstétricaux : gestité, parité, infertilité, FCS
- Les grossesses antérieures (déroulement, diabète, HTA, RCIU)
- Les modalités d’accouchement (césarienne, normal, terme, délivrance …)
- Etats des enfants (PN, pathologie, développement psychomoteur)
3- Examen physique :
 Examen général : Poids, TA, taille, examen cardio-pulmonaire, examen des
seins++, état des membres inférieurs, varices, Albuminurieà la bandelette
urinaire
 Examen de l’abdomen : Cicatrice
 Examen vulve périnée : Condylomes, cicatrice de l’épisiotomie, hémorroïdes,
 Examen au spéculum (frottis de dépistage)
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 Taille de l’utérus, recherche pathologie annexielle

4- Examens complémentaires :
A l’issue de cette première consultation on prescrit les examens complémentaires
 Examens systématiques :
- Groupe sanguin Rh- recherche des agglutinines irrégulières
- Sérologies de la syphilis (TPHA/VDRL)
- Sérologie de la toxoplasmose mensuelle si la femme est non immunisée
- Sérologie de la rubéole si la femme est non immunisée jusqu'à 18 SA
- NFS
- Echographies précoce (Avant 11 SA) et/ou T1(11 SA – 13 SA + 6 jours) qui
permettent :
o Affirmer la grossesse dans les cas difficiles
o S’assurer du siège intra utérin en cas de doute
o Préciser le nombre (1-2-3 ...)
o S’assurer de la vitalité
o Datation de la grossesse (mesure de la LCC)
o Approche morphologique et mesure de la clarté nucale : dépistage de la
T21 : si CN > 3 mm indication d’un caryotype fœtal par amniocentèse.
 Examens complémentaires recommandés :Sont demandés en fonction du
contexte:
- Glycémie à jeun
- Ag Hbs
- HIV
- ECBU
5- Conclusions de la 1ère consultation :
Au terme de cette première consultation soit :
 Que tout est normal : Aviser la femme, donner des conseils pour la motiver à
suivre sa grossesse
 Soit qu’on découvre une anomalie : Prise en charge particulière

Les consultations intermédiaires

Actuellement 3 consultations intermédiaires sont obligatoires :Au 4 ème mois, 6ème mois et 8ème
mois : (16-20 SA) – (24-28 SA) – (32 SA)

La consultation du 4ème mois

Elle se déroule entre 16 et 20 SA. C’est une consultation qui est devenue obligatoire depuis
2006. Elle doit être assurée par un médecin.
Les objectifs de cette consultation :
 Examen médical complet de la patiente en particulier examen cardio-pulmonaire
examen des seins++, état des membres inférieurs, varices examen tête et cou
 Dépistage prénatal par amniocentèse si facteur de risque (caryotype si marqueurs
sériques de la T21 faits entre 14 et 18 SA anormaux ...)
 Prescrire un traitement martial et un supplément en calcium en cas de besoin

Les consultations du 6ème mois et du 8ème mois

1- Objectifs :
 Vérifier la bonne évolution de la grossesse et apprécier le caractère normal ou
pathologique
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 Rechercher une éventuelle affection pathologique et réévaluer le

retentissement materno-fœtal.
 Dépister les premiers signes de prématurité, de RCIU, de toxémie gravidique
2- Déroulement :
 Interrogatoire : on recherche les éléments nouveaux : 6 questions :
- Contractions utérines (CU) ?
- Métrorragies ?
- Ecoulement vulvaire ?
- MAF ?
- Troubles urinaires ?
- Fièvre ?
- Autres plaintes : troubles digestifs, douleurs ligamentaires…
 Examen physique :
- TA, poids, état général
- Recherche de glucosurie et d’albuminurie dans les urines systématiquement à
chaque consultation
- MAF, BDCF (120-160 bat/mn)
- Mesure de la HU :
o 4 mois ½ = HU à l’ombilic
o 7èmemois = 28 cm
o 8èmemois = 30 cm
o 9èmemois = 32-34 cm
Si HU augmentée :Penser à une grossesse gémellaire, excès de LA,
macrosomie
Si HU diminuée : Penser à une erreur de terme, RCIU, LA diminué
- Palpation de l’utérus : tonicité utérine
- Examen au spéculum si pertes anormales
- TV : longueur du col, signes de MAP
3- Examens complémentaires :
 Examens systématiques :
- Agglutinines irrégulières si Rh(-) et père Rh(+) à contrôler 6ème, 7ème, 8ème,
9ème(pour dépister allo-immunisation Rh)
- Sérologie toxoplasmose à refaire tous les mois si elle est antérieurement négative
- Echographies obstétricales :
o Echographie morphologique à 22 SA
o Echographie en fin de grossesse 32-34 SA pour évaluer : Croissance
fœtale, localisation placentaire, quantité de LA, présentation,
o Echo-doppler utéro-placentaire.
 Examens orientés :
- Glycémie à jeun, GP75 si facteurs de risque de diabète
- ECBU pour le dépistage des bactériuries asymptomatiques
- PV à La consultation du 8èmemois recommandé à la recherche de streptocoque B
4- Conclusions de ces consultations :
 Hygiène de la grossesse
 Eventuellement cours de préparation à l’accouchement
 Consultation pour péridurale si besoin
 Début de congé prénatal à 35 SA

La dernière consultation prénatale

Consultation du 9èmemois : 37-41 SA, précise le lieu et le pronostic de l’accouchement

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Objectifs

 Réunir les éléments du pronostic de l’accouchement

 Diagnostic de la présentation
 Evaluer le bassin et les parties molles
 Prendre les dispositions nécessaires selon les anomalies constatées
 Prévoir un dépassement de terme (DDT)

Déroulement

1- Interrogatoire :
 Reprendre les antécédents, surtout le déroulement de la grossesse normale et
les incidents
 Poser les 6 questions habituelles (fièvre, saignement, écoulement ...)
2- Examen physique :
 Examen général- Poids – TA- OMI- Albuminurie à la bandelette urinaire
 BDC – MAF- CU
 Mesure de la HU
 TV
 L’examen obstétrical du 9ème mois permet :
- De préciser la présentation
- Evaluer le volume fœtal
- Apprécier l’état du col
- Evaluer le bassin
- Apprécier les parties molles (souplesse- périnée- état du vagin)
3- Etablir un pronostic de l’accouchement :
Le pronostic de l’accouchement dépendra de l’examen obstétrical du 3èmemois :
 De la présentation et du poids fœtal
 De l’état du bassin
 De l’existence d’une cicatrice utérine
 De l’existence d’une pathologie gravidique
4- Rédaction d’une lettre d’accouchement :
Elle résume les antécédents, déroulement de la grossesse, les résultats para cliniques,
l’échographie, les données du dernier examen obstétrical et proposer un pronostic de
l’accouchement (césarienne, voie basse ou épreuve de travail)
5- Prévoir un dépassement de terme et conseils :
Aviser la patiente qu’elle doit consultersi :
 Diminution des MAF
 Ecoulement ou saignement vaginal
 CU rapprochées
 Elle dépasse 41 SA : pour examen, échographie et surveillance RCF

Messages clés
 Le programme national de périnatalité exige un minimum de 5 CPN pour
assurer un suivi adéquat des grossesses.
 Chaque consultation prénatale a un objectif particulier.
 En cas d’anomalie dans le suivi de la grossesse, le rythme des
consultations doit être plus rapproché.
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Conclusion
Les consultations prénatales occupent une place importante ; elles doivent être adaptées à
chaque femme et à chaque grossesse. Les risques maternels et fœtaux sont évalués tout au
long de la grossesse.
Assurer la qualité de ces consultations est le meilleur garant pour la santé de la mère et de
l’enfant.
Suivi Consultations Niveau de 1ère consultation Niveau de
pré- l’offre Entre 7-11 SA l’offre
conceptuelles
Objectif Prévenir les complications et le Etablir le diagnostic de grossesse
Handicap et dater la grossesse
Examen clinique Recherche de A1 Interrogatoire A1
facteurs de Examen clinique
risques, général et
pathologies gynécologique
associés PA : taille ; poids,
Anomalies TA, examen des
génétiques seins
Facteur de risque
de l’infertilité
Examens Groupe sanguin A1 Groupe sanguin A1
complémentaires Toxoplasmose et A2
rubéole
Recherche A2
d’agglutinines A2
irrégulières,
Recherche de
l’antigène
Hbs, HCV
Examens à proposer Toxoplasmoe et A2 Sérologie VIH 1 A1
rubéole et2 ; NFS
HBS, HCV ECBU
HIV
Informations / L’éducation A1 Alimentation A1
conseils nutritionnelle, Tabac (actif ou
Sexuelle et passif)
reproductive Hygiène de vie.
Prescriptions. Fer et fotales A1